გულ-სისხლძარღვთა სისტემა

მოკლედ

გულ-სისხლძარღვთა სისტემის პრეპარატები (ATC კოდი C) წარმოადგენს ჯანდაცვის ერთ-ერთ ყველაზე ფართო და კლინიკურად მნიშვნელოვან ფარმაკოლოგიურ კლასს. ამ ჯგუფში გაერთიანებულია წამლები, რომლებიც გამოიყენება არტერიული ჰიპერტენზიის, გულის იშემიური დაავადების, გულის უკმარისობის, არითმიების, ჰიპერლიპიდემიის, პერიფერიული სისხლძარღვთა დაავადებებისა და სხვა კარდიოვასკულური პათოლოგიების სამკურნალოდ. საქართველოში გულ-სისხლძარღვთა დაავადებები სიკვდილიანობის მთავარ მიზეზს წარმოადგენს, რაც ამ კლასის პრეპარატების მნიშვნელობას კიდევ უფრო ზრდის. C კლასი მოიცავს ათეულობით ქვეჯგუფს — გულის თერაპიიდან (C01) ლიპიდების მამოდიფიცირებელ საშუალებებამდე (C10), რაც კლინიცისტებს საშუალებას აძლევს, ინდივიდუალიზებული მკურნალობა შეარჩიონ.

ATC კოდირების სისტემა

ATC (Anatomical Therapeutic Chemical) კლასიფიკაციის სისტემა შემუშავებულია ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის (WHO) მიერ და გამოიყენება წამლების სტანდარტიზებული კატეგორიზაციისთვის. სისტემა ხუთდონიანია:

• 1-ლი დონე — ანატომიური ჯგუფი (ასო): C = გულ-სისხლძარღვთა სისტემა
• 2-ე დონე — თერაპიული ქვეჯგუფი (ორნიშნა რიცხვი): მაგ., C07 = ბეტა-ბლოკატორები
• 3-ე დონე — ფარმაკოლოგიური ქვეჯგუფი (ასო): მაგ., C07A = ბეტა-ბლოკატორები
• 4-ე დონე — ქიმიური ქვეჯგუფი (ასო): მაგ., C07AB = სელექტიური ბეტა-1-ბლოკატორები
• 5-ე დონე — ქიმიური სუბსტანცია (ორნიშნა რიცხვი): მაგ., C07AB07 = ბისოპროლოლი

ეს იერარქიული სტრუქტურა საშუალებას იძლევა, ნებისმიერი წამალი ზუსტად განთავსდეს კონკრეტულ ადგილას კლასიფიკაციის ხეში. C კლასი ერთ-ერთი ყველაზე მრავალფეროვანია — მასში შედის ათამდე ძირითადი თერაპიული ქვეჯგუფი, რომლებიც მოიცავს სრულიად განსხვავებული მოქმედების მექანიზმის მქონე პრეპარატებს. საქართველოში ATC სისტემა ფართოდ გამოიყენება როგორც რეგულატორულ დოკუმენტაციაში, ისე აფთიაქებში პრეპარატების კლასიფიკაციისთვის.

რა შედის C-ში

ATC C კლასი — „გულ-სისხლძარღვთა სისტემა" — მოიცავს შემდეგ ძირითად ქვეჯგუფებს:

C01 — გულის თერაპია

გულის გლიკოზიდები (დიგოქსინი), ანტიარითმიული პრეპარატები (ამიოდარონი), ნიტრატები (ნიტროგლიცერინი, იზოსორბიდის მონონიტრატი/დინიტრატი) და სხვა გულის პრეპარატები.

C02 — ანტიჰიპერტენზიული საშუალებები

ცენტრალურად მოქმედი ანტიჰიპერტენზიული პრეპარატები (კლონიდინი, მეთილდოპა), ალფა-ადრენობლოკატორები და სხვა.

C03 — დიურეტიკები

თიაზიდური (ჰიდროქლორთიაზიდი, ინდაპამიდი), მარყუჟოვანი (ფუროსემიდი), კალიუმშემანარჩუნებელი (სპირონოლაქტონი) და ოსმოსური დიურეტიკები.

C04 — პერიფერიული ვაზოდილატატორები

ბენდაზოლი (დიბაზოლი), პენტოქსიფილინი და სხვა პრეპარატები, რომლებიც აფართოებენ პერიფერიულ სისხლძარღვებს.

C05 — ვაზოპროტექტორები

ვენოტონიკური პრეპარატები (დიოსმინი/ჰესპერიდინი), ჰემოროიდის საწინააღმდეგო საშუალებები. ამ ქვეჯგუფში შედის დეტრალექსი და მისი ანალოგები.

C07 — ბეტა-ადრენობლოკატორები

არასელექტიური (პროპრანოლოლი, სოტალოლი) და სელექტიური (ატენოლოლი, ბისოპროლოლი, მეტოპროლოლი, ნებივოლოლი) ბეტა-ბლოკატორები.

C08 — კალციუმის არხების ბლოკატორები

დიჰიდროპირიდინული (ამლოდიპინი, ნიფედიპინი) და არადიჰიდროპირიდინული (ვერაპამილი, დილტიაზემი) კალციუმის ანტაგონისტები.

C09 — რენინ-ანგიოტენზინის სისტემაზე მოქმედი პრეპარატები

აგფ-ინჰიბიტორები (რამიპრილი, ენალაპრილი, კაპტოპრილი), ანგიოტენზინ II რეცეპტორების ბლოკატორები — სარტანები (ვალსარტანი, ლოსარტანი) და მათი კომბინაციები.

C10 — ლიპიდების მამოდიფიცირებელი საშუალებები

სტატინები (ატორვასტატინი, როზუვასტატინი), ფიბრატები, ეზეტიმიბი და ომეგა-3 ცხიმოვანი მჟავები.

ფარმაკოლოგია — მოქმედების მექანიზმები

C კლასის პრეპარატები მრავალფეროვანი ფარმაკოლოგიური მექანიზმებით მოქმედებენ გულ-სისხლძარღვთა სისტემაზე. ქვემოთ განვიხილავთ ძირითად მექანიზმებს ქვეჯგუფების მიხედვით.

ბეტა-ადრენობლოკატორები (C07)

ბლოკავენ ბეტა-1 ადრენორეცეპტორებს მიოკარდიუმში, რაც იწვევს გულის შეკუმშვის სიხშირის (ЧСС) და მიოკარდიუმის ჟანგბადის მოთხოვნილების შემცირებას. სელექტიური ბეტა-1-ბლოკატორები (ბისოპროლოლი, მეტოპროლოლი) ნაკლებ გავლენას ახდენენ ბრონქების ბეტა-2 რეცეპტორებზე, რაც მათ უფრო უსაფრთხოს ხდის ბრონქული ასთმის თანმხლები პათოლოგიის დროს. პროპრანოლოლი (არასელექტიური) ბლოკავს როგორც ბეტა-1, ისე ბეტა-2 რეცეპტორებს.

კალციუმის არხების ბლოკატორები (C08)

ბლოკავენ L-ტიპის კალციუმის არხებს სისხლძარღვთა გლუვ კუნთებში (დიჰიდროპირიდინები — ამლოდიპინი) ან მიოკარდიუმსა და გამტარ სისტემაში (ვერაპამილი, დილტიაზემი). დიჰიდროპირიდინები ძირითადად ვაზოდილატაციას იწვევენ და ამცირებენ არტერიულ წნევას, ხოლო არადიჰიდროპირიდინები ასევე ამცირებენ გულის რიტმს.

აგფ-ინჰიბიტორები და სარტანები (C09)

აგფ-ინჰიბიტორები (რამიპრილი, ენალაპრილი) ბლოკავენ ანგიოტენზინ-გარდამქმნელ ფერმენტს, რაც ამცირებს ანგიოტენზინ II-ის წარმოქმნას და ბრადიკინინის დეგრადაციას. ეს იწვევს ვაზოდილატაციას, ალდოსტერონის სეკრეციის შემცირებას და ნატრიურეზს. სარტანები (ვალსარტანი) პირდაპირ ბლოკავენ AT1 რეცეპტორებს, რაც მსგავს ჰემოდინამიკურ ეფექტს იძლევა ბრადიკინინის დაგროვების გარეშე.

სტატინები (C10)

ინჰიბირებენ HMG-CoA რედუქტაზას — ქოლესტეროლის ბიოსინთეზის ძირითად ფერმენტს ღვიძლში. ეს იწვევს LDL რეცეპტორების ექსპრესიის მომატებას ჰეპატოციტებზე და სისხლში LDL-ქოლესტეროლის კონცენტრაციის მნიშვნელოვან შემცირებას. ატორვასტატინი ასევე ავლენს პლეიოტროპულ ეფექტებს — ანთების საწინააღმდეგო, ენდოთელიუმის ფუნქციის გამაუმჯობესებელ და ანტიოქსიდანტურ მოქმედებას.

ანტიარითმიული საშუალებები (C01B)

ამიოდარონი (III კლასის ანტიარითმიული) ახანგრძლივებს სამოქმედო პოტენციალის ხანგრძლივობას და რეფრაქტერულ პერიოდს ყველა გულის ქსოვილში. მას ასევე გააჩნია ბეტა-ბლოკატორული, კალციუმის არხების ბლოკატორული და ნატრიუმის არხების ბლოკატორული თვისებები.

დიურეტიკები (C03)

თიაზიდური დიურეტიკები (ინდაპამიდი) ბლოკავენ Na⁺/Cl⁻ კოტრანსპორტერს დისტალური კრივ მილაკში, ზრდიან ნატრიუმისა და წყლის ექსკრეციას, რაც ამცირებს მოცირკულირე სისხლის მოცულობას და არტერიულ წნევას.

ჩვენებები

C კლასის პრეპარატები გამოიყენება მრავალფეროვანი კარდიოვასკულური მდგომარეობის სამკურნალოდ:

არტერიული ჰიპერტენზია

პირველი რიგის პრეპარატები მოიცავს აგფ-ინჰიბიტორებს, სარტანებს, კალციუმის არხების ბლოკატორებს და თიაზიდურ დიურეტიკებს. ხშირად საჭიროა კომბინირებული თერაპია. იხ. არტერიული ჰიპერტენზია.

გულის იშემიური დაავადება

ბეტა-ბლოკატორები, ნიტრატები და კალციუმის ანტაგონისტები გამოიყენება სტენოკარდიის სამკურნალოდ. სტატინები — ათეროსკლეროზის პროგრესირების შესანელებლად. იხ. სტენოკარდია, მიოკარდიუმის ინფარქტი.

გულის უკმარისობა

აგფ-ინჰიბიტორები/სარტანები, ბეტა-ბლოკატორები (ბისოპროლოლი, მეტოპროლოლი), მინერალოკორტიკოიდური ანტაგონისტები (სპირონოლაქტონი) და მარყუჟოვანი დიურეტიკები. იხ. გულის უკმარისობა.

არითმიები

ამიოდარონი, სოტალოლი, პროპრანოლოლი, დიგოქსინი და ვერაპამილი სხვადასხვა ტიპის არითმიების დროს. იხ. არითმია, წინაგულების ფიბრილაცია.

ჰიპერლიპიდემია

სტატინები (ატორვასტატინი) პირველი რიგის პრეპარატებია LDL-ქოლესტეროლის შემცირებისთვის. იხ. ჰიპერლიპიდემია.

ქრონიკული ვენური უკმარისობა

ვენოტონიკური პრეპარატები (დიოსმინი + ჰესპერიდინი) გამოიყენება ვარიკოზული ვენების და ქრონიკული ვენური უკმარისობის სიმპტომების შესამსუბუქებლად. იხ. ვენური უკმარისობა.

პერიფერიული სისხლძარღვთა დაავადებები

პერიფერიული ვაზოდილატატორები (პენტოქსიფილინი) გამოიყენება პერიფერიული არტერიების დაავადების სამკურნალოდ. იხ. პერიფერიული არტერიების დაავადება.

ძირითადი წამლები

ამლოდიპინი (C08CA01)

ყველაზე ხშირად დანიშნული კალციუმის არხების ბლოკატორი საქართველოში. ხელმისაწვდომია მრავალი ბრენდის სახით:

• ამლოდიპინი 5 მგ
• ამლოდიპინი 10 მგ
• ამლოკარდი სანოველი 5 მგ
• ამლოკარდი სანოველი 10 მგ
• ამლო-დენკი 5
• ამლო-დენკი 10
• ამლოდიგამა 5 მგ

ბისოპროლოლი (C07AB07)

სელექტიური ბეტა-1-ბლოკატორი ჰიპერტენზიის, სტენოკარდიისა და გულის უკმარისობის სამკურნალოდ:

• ბისოპროლოლი ნორმონი 5 მგ
• ბისოპროლოლი ნორმონი 10 მგ
• ბისოგამა 5 მგ
• ბისოგამა 10 მგ
• Concor

მეტოპროლოლი (C07AB02)

სელექტიური ბეტა-ბლოკატორი, განსაკუთრებით ეფექტური გულის უკმარისობისა და ინფარქტის შემდგომ პერიოდში:

• ბეტალოკი 25 მგ
• ბეტალოკი 50 მგ
• ბეტალოკი 100 მგ
• ბეტალოკ ზოკი
• ბეტამაქსი 50 მგ
• ბეტამაქსი 100 მგ

რამიპრილი (C09AA05)

აგფ-ინჰიბიტორი ფართო ჩვენებებით — ჰიპერტენზია, გულის უკმარისობა, ინფარქტის შემდგომი პროფილაქტიკა:

• ამპრილანი 5 მგ
• ამპრილანი 10 მგ
• ამპრილანი HD

ენალაპრილი (C09AA02)

ფართოდ გამოყენებული აგფ-ინჰიბიტორი:

• ბერლიპრილი 10 მგ
• ბერლიპრილი 20 მგ

ატორვასტატინი (C10AA05)

ყველაზე დანიშნული სტატინი ჰიპერლიპიდემიის სამკურნალოდ:

• ატორისი 10 მგ
• ატორისი 20 მგ
• ატორისი 40 მგ
• ამვასტანი 20 მგ

ამიოდარონი (C01BD01)

III კლასის ანტიარითმიული, გამოიყენება წინაგულების ფიბრილაციისა და პარკუჭოვანი არითმიების დროს:

• ამიოდარონი ტაბლეტი 200 მგ
• ამიოკორდინი 200 მგ

დიგოქსინი (C01AA05)

გულის გლიკოზიდი გულის უკმარისობისა და წინაგულების ფიბრილაციის სამართავად:

• დიგოქსინი 0.25 მგ

პროპრანოლოლი (C07AA05)

არასელექტიური ბეტა-ბლოკატორი:

• ანაპრილინი 10 მგ
• ანაპრილინი 40 მგ

ინდაპამიდი (C03BA11)

თიაზიდმსგავსი დიურეტიკი ჰიპერტენზიის სამკურნალოდ:

• არიფონი რეტარდი

დიოსმინი + ჰესპერიდინი (C05CA53)

ვენოტონიკური პრეპარატი:

• დეტრალექსი 1000 მგ

გვერდითი ეფექტები

C კლასის პრეპარატების გვერდითი ეფექტები ქვეჯგუფების მიხედვით მნიშვნელოვნად განსხვავდება:

ბეტა-ბლოკატორები: ბრადიკარდია, ჰიპოტენზია, თავბრუსხვევა, დაღლილობა, ცივი კიდურები, ძილის დარღვევა, ერექტილური დისფუნქცია. არასელექტიურმა ბეტა-ბლოკატორებმა შეიძლება გამოიწვიოს ბრონქოსპაზმი.

კალციუმის არხების ბლოკატორები (დიჰიდროპირიდინული): შეშუპება ქვედა კიდურებში (ამლოდიპინის ხშირი ეფექტი), სახის სიწითლე, თავის ტკივილი, გულისრევა, ტაქიკარდია.

აგფ-ინჰიბიტორები: მშრალი ხველა (10-15% პაციენტებში), ჰიპერკალიემია, ანგიონევროზული შეშუპება (იშვიათი, მაგრამ სერიოზული), ჰიპოტენზია, თირკმლის ფუნქციის გაუარესება.

სტატინები: მიალგია, კუნთების სისუსტე, ტრანსამინაზების მომატება, იშვიათად — რაბდომიოლიზი. ატორვასტატინის მიღებისას რეკომენდებულია ღვიძლის ფუნქციური ტესტების პერიოდული კონტროლი.

დიურეტიკები: ელექტროლიტური დისბალანსი (ჰიპოკალიემია, ჰიპონატრიემია), ჰიპერურიკემია, ჰიპერგლიკემია, დეჰიდრატაცია.

ამიოდარონი: ფარისებრი ჯირკვლის დისფუნქცია (ჰიპო- ან ჰიპერთირეოიდიზმი), პულმონური ტოქსიურობა, ფოტოსენსიტიურობა, კორნეის მიკრონადები, ღვიძლის ტოქსიურობა, პერიფერიული ნეიროპათია.

უკუჩვენებები + სიფრთხილე

ძირითადი უკუჩვენებები:

• ბეტა-ბლოკატორები: დეკომპენსირებული გულის უკმარისობა, სინუსური ბრადიკარდია (<50 დარტ./წთ), AV ბლოკადა (II-III ხარისხი), ბრონქული ასთმა (არასელექტიურებისთვის), კარდიოგენური შოკი
• აგფ-ინჰიბიტორები: ანგიონევროზული შეშუპების ანამნეზი, ორმხრივი თირკმლის არტერიის სტენოზი, ორსულობა (ყველა ტრიმესტრი), ჰიპერკალიემია
• სტატინები: აქტიური ღვიძლის დაავადება, ორსულობა და ლაქტაცია
• ამიოდარონი: ფარისებრი ჯირკვლის დაავადებები, იოდისადმი მომატებული მგრძნობელობა, მძიმე სინუსური ბრადიკარდია

სიფრთხილის ზომები:

• ხანდაზმულ პაციენტებში ანტიჰიპერტენზიული თერაპიის დაწყება — დაბალი დოზებით
• თირკმლის ფუნქციის მონიტორინგი აგფ-ინჰიბიტორების მიღებისას
• ორმაგი ბლოკადის (აგფ-ინჰიბიტორი + სარტანი) თავიდან აცილება
• ელექტროლიტების კონტროლი დიურეტიკების ხანგრძლივი გამოყენებისას
• ამიოდარონის მიმღებ პაციენტებში ფარისებრი ჯირკვლის ფუნქციის რეგულარული შემოწმება

პრესკრიფციული გამოცდილება

საქართველოში C კლასის პრეპარატების აბსოლუტური უმრავლესობა რეცეპტით გაიცემა (Rx). ეს ეხება ბეტა-ბლოკატორებს, აგფ-ინჰიბიტორებს, სარტანებს, სტატინებს, ანტიარითმიულებს, დიურეტიკებს და დიგოქსინს.

OTC სტატუსით ხელმისაწვდომია ზოგიერთი ვენოტონიკური პრეპარატი (დეტრალექსი) და დიეტური დანამატები (ომეგა-3).

პრაქტიკული რეალობა საქართველოში მოიცავს რამდენიმე მნიშვნელოვან ასპექტს:

• ანტიჰიპერტენზიული პრეპარატების მიღების შეწყვეტა ან დოზის თვითნებური შეცვლა პაციენტების მხრიდან — ხშირი პრობლემაა
• ჯენერიკული პრეპარატები (ნორმონი, დენკი, სანოველი, გამა) ფართოდ არის წარმოდგენილი ბაზარზე და ხელმისაწვდომ ალტერნატივას წარმოადგენს ორიგინალური ბრენდების მიმართ
• კომბინირებული პრეპარატები (მაგ., ამლოდიპინი + ვალსარტანი, ამლესა) სულ უფრო პოპულარული ხდება კომპლაიანსის გასაუმჯობესებლად
• სახელმწიფო პროგრამები ნაწილობრივ ფარავს ზოგიერთი კარდიოვასკულური პრეპარატის ღირებულებას

ხშირად დასმული კითხვები

1. რა განსხვავებაა ორიგინალურ და ჯენერიკულ კარდიოვასკულურ პრეპარატებს შორის?

ჯენერიკული პრეპარატები შეიცავენ იმავე აქტიურ ნივთიერებას, იმავე დოზით და ბიოეკვივალენტურობა დადასტურებულია კვლევებით. ქართულ ბაზარზე ხელმისაწვდომი ჯენერიკები (მაგ., ბისოპროლოლი ნორმონი, ატორისი, ამლოდიგამა) სრულიად ადეკვატური ალტერნატივაა ორიგინალებისა.

2. შეიძლება თუ არა წნევის წამლის მიღების შეწყვეტა, თუ წნევა ნორმალიზდა?

არა. არტერიული ჰიპერტენზია ქრონიკული მდგომარეობაა და ანტიჰიპერტენზიული თერაპია, როგორც წესი, უვადოდ გრძელდება. წნევის ნორმალიზება სწორედ წამლის მოქმედების შედეგია. მიღების შეწყვეტა იწვევს წნევის ხელახალ მომატებას და ზრდის გართულებების რისკს.

3. რატომ ინიშნება რამდენიმე კარდიოვასკულური წამალი ერთდროულად?

კომბინირებული თერაპია სხვადასხვა მექანიზმით მოქმედი პრეპარატებით უზრუნველყოფს უკეთეს წნევის კონტროლს, ნაკლები გვერდითი ეფექტებით (დაბალი დოზები). მაგალითად, აგფ-ინჰიბიტორი + კალციუმის ბლოკატორი + დიურეტიკი — ხშირი და ეფექტიანი კომბინაციაა.

4. რა დროს სჯობს კარდიოვასკულური წამლების მიღება — დილით თუ საღამოს?

ეს დამოკიდებულია კონკრეტულ პრეპარატზე. ბეტა-ბლოკატორები და აგფ-ინჰიბიტორები, როგორც წესი, დილით მიიღება. სტატინები (მოკლე ნახევარგამოყოფის პერიოდის მქონე — სიმვასტატინი) საღამოს, თუმცა ატორვასტატინი ნებისმიერ დროს შეიძლება. კონკრეტული რეჟიმი ექიმმა უნდა განსაზღვროს.

5. სტატინების ხანგრძლივი მიღება საშიშია ღვიძლისთვის?

ღვიძლის ტოქსიურობა სტატინების იშვიათი გვერდითი ეფექტია. ტრანსამინაზების მცირე მომატება (ნორმის 3-ჯერადამდე) არ მოითხოვს წამლის შეწყვეტას. რეკომენდებულია ღვიძლის ფერმენტების პერიოდული შემოწმება, განსაკუთრებით თერაპიის დაწყებიდან პირველ 12 თვეში.

6. ბეტა-ბლოკატორების მიღება შეიძლება თუ არა შაქრიანი დიაბეტის დროს?

სელექტიური ბეტა-1-ბლოკატორები (ბისოპროლოლი, მეტოპროლოლი) შეიძლება გამოყენებულ იქნეს დიაბეტის მქონე პაციენტებში, თუმცა სიფრთხილითაა საჭირო, რადგან მათ შეუძლიათ ჰიპოგლიკემიის სიმპტომების მასკირება. არასელექტიური ბეტა-ბლოკატორების თავიდან აცილება სასურველია.