furosemide

მოკლედ

ფუროსემიდი (Furosemide) არის მარყუჟოვანი დიურეზული საშუალება, რომელიც მოქმედებს ჰენლეს მარყუჟის აღმავალ მუხლზე და იწვევს ინტენსიურ, მოკლევადიან დიურეზს. გამოიყენება შეშუპებების სამკურნალოდ გულის უკმარისობის, ღვიძლის ციროზისა და თირკმლის დაავადებების დროს, აგრეთვე ჰიპერტენზიის და ჰიპერკალცემიის მართვაში. ხელმისაწვდომია პერორალური (ტაბლეტები) და პარენტერალური (ინექციის ხსნარი) ფორმებით. ნახევარდაშლის პერიოდი შეადგენს 1–2 საათს. ძირითადი გვერდითი ეფექტებია ჰიპოკალემია, ჰიპონატრემია, დეჰიდრატაცია და ჰიპოტენზია. ფუროსემიდი შეტანილია ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის აუცილებელ წამლების ნუსხაში (WHO Model List) და წარმოადგენს ერთ-ერთ ყველაზე ხშირად გამოყენებულ დიურეზულ პრეპარატს მსოფლიოში.

რა არის და ფარმაკოლოგია

ფუროსემიდი (INN: Furosemide) არის სულფონამიდის წარმოებული მარყუჟოვანი (loop) დიურეტიკი, რომელიც ფარმაკოლოგიური კლასიფიკაციით მიეკუთვნება C03CA01 ჯგუფს (ATC კლასიფიკაცია). პრეპარატი სინთეზირებულ იქნა 1962 წელს Hoechst-ის ფარმაცევტულ კომპანიაში (გერმანია) და კლინიკურ პრაქტიკაში შემოვიდა 1964 წლიდან სავაჭრო სახელწოდებით Lasix®.

ფუროსემიდი წარმოადგენს ანტრანილის მჟავის წარმოებულს, რომლის ქიმიური სახელწოდებაა 4-ქლორო-N-ფურფურილ-5-სულფამოილანტრანილის მჟავა. მოლეკულური ფორმულა: C₁₂H₁₁ClN₂O₅S, მოლეკულური მასა: 330.74 გ/მოლი.

ფარმაკოლოგიური თვალსაზრისით, ფუროსემიდი ყველაზე ძლიერი დიურეტიკია კლინიკურ პრაქტიკაში — იგი ზრდის შარდის გამოყოფას 15–25%-ით ფილტრირებული ნატრიუმისა, რაც მნიშვნელოვნად აღემატება თიაზიდურ დიურეტიკებს (5–8%). პრეპარატის მოქმედება იწყება სწრაფად: პერორალური მიღებისას 30–60 წუთში, ინტრავენური შეყვანისას — 5 წუთში (BNF 87).

ფუროსემიდი შეტანილია WHO-ს აუცილებელ წამლების მოდელურ ნუსხაში (WHO Model List) როგორც ძირითადი დიურეტიკი კარდიოვასკულარული და თირკმლის დაავადებებისთვის. იგი ფართოდ გამოიყენება როგორც სტაციონარულ, ისე ამბულატორიულ პრაქტიკაში და რჩება „ოქროს სტანდარტად" აქტიური დიურეზისთვის.

მოქმედების მექანიზმი

ფუროსემიდის მოქმედების მექანიზმი ემყარება ჰენლეს მარყუჟის სქელი აღმავალი მუხლის ლუმინალურ მემბრანაზე არსებული Na⁺/K⁺/2Cl⁻ კოტრანსპორტერის (NKCC2, SLC12A1) კონკურენტულ ინჰიბიციას. ეს ტრანსპორტერი პასუხისმგებელია ფილტრატიდან ნატრიუმის, კალიუმისა და ქლორიდის რეაბსორბციაზე.

მოქმედების ეტაპები:

1. მიტანა სამიზნემდე: ფუროსემიდი სისხლიდან სეკრეტირდება ტუბულარული სეკრეციის გზით პროქსიმალურ მილაკში ორგანული ანიონის ტრანსპორტერების (OAT1, OAT3) მეშვეობით და ხვდება ტუბულარულ ლუმენში.

2. NKCC2 ინჰიბიცია: ლუმენში მოხვედრილი ფუროსემიდი უკავშირდება NKCC2 ტრანსპორტერის ქლორიდის შემაკავშირებელ ადგილს, ბლოკავს Na⁺, K⁺ და 2Cl⁻-ის კოტრანსპორტს. შედეგად, ამ იონების რეაბსორბცია მკვეთრად მცირდება.

3. ელექტროლიტური ცვლილებები: NKCC2-ის ბლოკადა აქრობს ტრანსეპითელურ პოტენციალს (ლუმენ-პოზიტიურ ძაბვას), რაც ამცირებს პარაცელულარული გზით Ca²⁺ და Mg²⁺ რეაბსორბციასაც. ამიტომ ფუროსემიდი ზრდის კალციუმისა და მაგნიუმის ექსკრეციას.

4. დისტალური ეფექტი: გაზრდილი ნატრიუმის მიწოდება დისტალურ მილაკებში სტიმულირებს Na⁺/K⁺ გაცვლას, რაც იწვევს კალიუმის კარგვას (ჰიპოკალემიის რისკი).

დამატებითი ეფექტები:

• ვენოდილატაცია: ფუროსემიდი ინტრავენურად შეყვანისას იწვევს სწრაფ ვენოდილატაციას პროსტაგლანდინების (PGE2, PGI2) გათავისუფლების მეშვეობით, რაც ამცირებს წინადატვირთვას (preload) ჯერ კიდევ დიურეზის დაწყებამდე — ეს განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია მწვავე ფილტვის შეშუპებისას.

• რენინის სეკრეცია: მაკულა დენსაზე NaCl მიწოდების შემცირება ააქტივებს რენინ-ანგიოტენზინ-ალდოსტერონის სისტემას (RAAS), რაც ნაწილობრივ ანეიტრალებს დიურეზულ ეფექტს (ე.წ. „ბრეიკინგ ფენომენი").

• COX-2 სტიმულაცია: თირკმელში ციკლოოქსიგენაზა-2-ის აქტივაცია ხელს უწყობს თირკმლის მედულარულ სისხლმიმოქცევას, რაც აძლიერებს დიურეზულ ეფექტს (EMA SmPC).

ჩვენებები

ფუროსემიდი გამოიყენება შემდეგი მდგომარეობებისა და დაავადებების დროს:

1. გულის უკმარისობასთან ასოცირებული შეშუპება

ფუროსემიდი არის პირველი რიგის დიურეტიკი გულის უკმარისობის დროს განვითარებული სითხის რეტენციისთვის — პერიფერიული შეშუპების, ფილტვის შეშუპებისა და ასციტის მართვაში (NICE NG106).

2. მწვავე ფილტვის შეშუპება

ინტრავენური ფუროსემიდი არის გადაუდებელი თერაპიის ნაწილი მწვავე კარდიოგენული ფილტვის შეშუპებისას — სწრაფი ვენოდილატაცია და დიურეზი ამცირებს ფილტვის სტაგნაციას.

3. ქრონიკული თირკმლის დაავადება

თირკმლის დაავადებების დროს, როცა GFR < 30 მლ/წთ, თიაზიდური დიურეტიკები არაეფექტურია და ფუროსემიდი რჩება არჩევანის პრეპარატად (BNF 87).

4. ნეფროზული სინდრომი

მძიმე პროტეინურიითა და ჰიპოალბუმინემიით გამოწვეული შეშუპებების დროს, ხშირად კომბინაციაში ალბუმინის ინფუზიასთან.

5. ღვიძლის ციროზი

ღვიძლის ციროზთან ასოცირებული ასციტისა და შეშუპებებისთვის, ჩვეულებრივ სპირონოლაქტონთან კომბინაციაში (NICE NG50).

6. ჰიპერტენზია

არტერიული ჰიპერტენზიისთვის გამოიყენება იშვიათად, ძირითადად თიაზიდების ალტერნატივად თირკმლის უკმარისობის თანაარსებობისას.

7. ჰიპერკალცემია

მწვავე ჰიპერკალცემიის მართვაში ფუროსემიდი (ადექვატურ ჰიდრატაციასთან ერთად) ზრდის კალციუმის რენალურ ექსკრეციას.

8. მწვავე ოლიგურია

მწვავე თირკმლის დაზიანების (AKI) პრევენციისა და მართვის მიზნით, თუმცა მტკიცებულება შეზღუდულია და გამოყენება სადავოა.

9. იძულებითი დიურეზი

ტოქსიკოლოგიაში — გარკვეული ნივთიერებების (ლითიუმი, ბრომიდები) ელიმინაციის დასაჩქარებლად.

დოზირება

მოზრდილები

შეშუპება (გულის უკმარისობა):

• პერორალურად: საწყისი 20–40 მგ დილით; საჭიროებისამებრ ტიტრირება 80–160 მგ/დღეში (მაქსიმუმ 600 მგ/დღეში მძიმე რეზისტენტული შემთხვევებისას)
• ინტრავენურად: 20–50 მგ ნელი ინექცია; შეიძლება განმეორდეს 2 საათში; მძიმე შემთხვევებში უწყვეტი ინფუზია 5–40 მგ/სთ (BNF 87)

მწვავე ფილტვის შეშუპება:

• ი/ვ 40–80 მგ ნელი ინექციით (2–4 წუთი); საჭიროებისას განმეორება 20 წუთში

ჰიპერტენზია:

• 40–80 მგ/დღეში პერორალურად

ოლიგურია:

• ი/ვ 250 მგ 1 საათის განმავლობაში; მაქსიმუმ 2 გ/დღეში

ბავშვები

• პერორალურად: 1–3 მგ/კგ/დღეში, 1–2 მიღებაზე განაწილებული
• ინტრავენურად: 0.5–1 მგ/კგ, მაქსიმუმ 6 მგ/კგ/დღეში
• ნეონატები: 0.5–1 მგ/კგ ყოველ 12–24 საათში (BNFC)

თირკმლის ფუნქციის დარღვევა

• GFR > 30: სტანდარტული დოზები ეფექტურია
• GFR < 30: საჭიროა მაღალი დოზები (80–250 მგ); ი/ვ გზა სასურველია ბიოშეღწევადობის შემცირების გამო
• ჰემოდიალიზი: დოზა არ იცვლება (არ დიალიზირდება)

ღვიძლის ფუნქციის დარღვევა

• ღვიძლის ციროზი/ასციტი: საწყისი 20–40 მგ/დღეში; ფრთხილი ტიტრაცია ჰეპატორენალური სინდრომის რისკის გამო
• ელექტროლიტების რეგულარული მონიტორინგი სავალდებულოა
• სპირონოლაქტონთან კომბინაცია რეკომენდებულია (NICE NG50)

მიღების სპეციფიკა

• საუკეთესოა დილით მიღება ნოქტურიის თავიდან ასაცილებლად
• ი/ვ ინექცია ნელა (4 მგ/წთ-ზე ნაკლები სიჩქარით ოტოტოქსიურობის შესამცირებლად)

ფარმაკოკინეტიკა

აბსორბცია

პერორალური ბიოშეღწევადობა: 40–70% (ინდივიდუალური ვარიაბელობა მნიშვნელოვანია). შეშუპებისას ნაწლავის კედლის ედემა ამცირებს აბსორბციას. Tmax: 1–2 საათი პერორალურად. სიჩქარე, მაგრამ არა ხარისხი, მცირდება საკვებთან ერთად მიღებისას (EMA SmPC).

განაწილება

• Vd: 0.1–0.2 ლ/კგ
• ცილებთან შეკავშირება: 91–99% (ძირითადად ალბუმინთან)
• ჰიპოალბუმინემიისას თავისუფალი ფრაქცია იზრდება, მაგრამ რენალური კლირენსი შეიძლება შემცირდეს
• გადის პლაცენტარულ ბარიერს

მეტაბოლიზმი

• ღვიძლში: გლუკურონიდთან კონიუგაცია (მეტაბოლიზმის მინორული გზა)
• თირკმელში: 50% გამოიყოფა უცვლელი სახით
• CYP ფერმენტები მინიმალურად მონაწილეობენ მეტაბოლიზმში

ექსკრეცია

• თირკმლის კლირენსი: 60–70% (ტუბულარული სეკრეცია + გლომერულარული ფილტრაცია)
• ნაღვლით: 30–40%
• ნახევარდაშლის პერიოდი (T½): 1–2 საათი ნორმალური თირკმლის ფუნქციისას
• თირკმლის უკმარისობისას T½ გახანგრძლივდება 4–24 საათამდე
• მოქმედების ხანგრძლივობა: პ/ო 4–6 საათი; ი/ვ 2–3 საათი

გვერდითი ეფექტები

ძალიან ხშირი (>10%)

• ჰიპოკალემია
• ჰიპონატრემია
• ჰიპოქლორემიული ალკალოზი
• ჰიპერურიკემია
• ჰიპოვოლემია / დეჰიდრატაცია

ხშირი (1–10%)

• ჰიპომაგნემია
• ჰიპოკალცემია
• ჰიპოტენზია (განსაკუთრებით ორთოსტატული)
• თავბრუსხვევა
• თავის ტკივილი
• გულისრევა, მუცლის ტკივილი
• ჰიპერგლიკემია
• შარდმჟავას მომატება / პოდაგრის შეტევა
• კრეატინინის მომატება (პრერენალური)

იშვიათი (0.01–1%)

• ოტოტოქსიურობა (სმენის დაქვეითება, ტინიტუსი) — განსაკუთრებით მაღალი დოზებისა და სწრაფი ი/ვ შეყვანისას
• პანკრეატიტი
• ჰემატოლოგიური: აგრანულოციტოზი, თრომბოციტოპენია, აპლაზიური ანემია
• კანის რეაქციები: ფოტოსენსიტიზაცია, ბულოზური დერმატოზი
• ინტერსტიციული ნეფრიტი
• პარესთეზია

ძალიან იშვიათი (<0.01%)

• სტივენს-ჯონსონის სინდრომი
• ტოქსიკური ეპიდერმული ნეკროლიზი
• ანაფილაქსია
• ჰეპატორენალური სინდრომი (ციროზის ფონზე)
• ნეკროტიზირებელი ვასკულიტი

კლინიკური შენიშვნები

ელექტროლიტური დარღვევები ყველაზე კლინიკურად მნიშვნელოვანია — ჰიპოკალემია ზრდის არითმიების (განსაკუთრებით დიგოქსინის მიმღებ პაციენტებში) და თანმხლები QT გახანგრძლივების რისკს. რეგულარული ელექტროლიტების მონიტორინგი (K⁺, Na⁺, Mg²⁺) სავალდებულოა (BNF 87).

უკუჩვენებები და სიფრთხილე

აბსოლუტური უკუჩვენებები

• ალერგია ფუროსემიდის ან სულფონამიდების მიმართ
• ანურია (თირკმლის მიერ შარდის არწარმოქმნა)
• მძიმე ჰიპოკალემია ან ჰიპონატრემია
• მძიმე ჰიპოვოლემია / დეჰიდრატაცია
• ჰეპატური ენცეფალოპათია / ჰეპატური პრეკომა

სიფრთხილით გამოყენება

• პროსტატის ჰიპერტროფია (შარდის რეტენციის რისკი)
• შაქრიანი დიაბეტი (ჰიპერგლიკემიის გაუარესება)
• პოდაგრა (ჰიპერურიკემია)
• ჰეპატორენალური სინდრომის რისკი ციროზისას
• ხანდაზმულები (ელექტროლიტური დარღვევებისადმი მაღალი მგრძნობელობა)
• სიფრთხილე SLE-ით — შეიძლება გაამწვავოს
• პანკრეატიტის ანამნეზი
• ამინოგლიკოზიდებთან ერთდროულად — ოტოტოქსიურობის განსაკუთრებული რისკი

მონიტორინგი

• ელექტროლიტები (K⁺, Na⁺, Mg²⁺, Ca²⁺)
• თირკმლის ფუნქცია (კრეატინინი, შარდოვანა)
• არტერიული წნევა, წონა, დიურეზი
• გლუკოზა და შარდმჟავა

ურთიერთქმედებები

ძირითადი ურთიერთქმედებები

ამინოგლიკოზიდები (გენტამიცინი, ამიკაცინი): ოტოტოქსიურობისა და ნეფროტოქსიურობის სინერგიული გაძლიერება. კომბინაცია თავიდან აცილებული უნდა იყოს, ან საჭიროა მკაცრი მონიტორინგი (BNF 87).

დიგოქსინი: ფუროსემიდით გამოწვეული ჰიპოკალემია ზრდის დიგოქსინის ტოქსიურობის რისკს. K⁺ უნდა შენარჩუნდეს > 4.0 მმოლ/ლ.

ლითიუმი: ფუროსემიდი ამცირებს ლითიუმის კლირენსს 20–30%-ით, რაც ზრდის ლითიუმის ტოქსიურობის რისკს. საჭიროა ლითიუმის დონის მონიტორინგი.

არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატები (NSAID): ინდომეტაცინი, იბუპროფენი და სხვა NSAID ამცირებენ ფუროსემიდის დიურეზულ ეფექტს პროსტაგლანდინების სინთეზის ინჰიბიციით. ასევე ზრდიან ნეფროტოქსიურობის რისკს.

ACE ინჰიბიტორები / ARB: პირველი დოზის ჰიპოტენზიის რისკი. რეკომენდებულია ფუროსემიდის შეწყვეტა ან დოზის შემცირება ACE ინჰიბიტორის დაწყებამდე 2–3 დღით ადრე.

კორტიკოსტეროიდები: ჰიპოკალემიის სინერგიული გაძლიერება.

ანტიჰიპერტენზიული საშუალებები: ჰიპოტენზიის ადიტიური ეფექტი.

ცისპლატინი: ოტოტოქსიურობისა და ნეფროტოქსიურობის გაძლიერება.

ვანკომიცინი: ოტოტოქსიურობის და ნეფროტოქსიურობის რისკის მომატება.

სუკრალფატი: ამცირებს ფუროსემიდის აბსორბციას — მიღება მინიმუმ 2 საათის ინტერვალით.

ფენიტოინი: ამცირებს ფუროსემიდის აბსორბციას 50%-ით.

ორსულობა და ლაქტაცია

ორსულობა

ფუროსემიდი FDA კატეგორია C (ცხოველებზე მავნე ეფექტი დადასტურებულია, ადამიანებზე ადეკვატური კვლევები არ არსებობს). პრეპარატი გადის პლაცენტარულ ბარიერს.

ორსულობის დროს გამოყენება მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ სარგებელი აღემატება რისკს. ფუროსემიდმა შეიძლება შეამციროს პლაცენტარული პერფუზია და ნაყოფის ელექტროლიტურ ბალანსზე იქონიოს მავნე ზეგავლენა. არ უნდა გამოიყენოს პრეეკლამფსიის მკურნალობისთვის ან ორსულობით განპირობებული შეშუპებისთვის (EMA SmPC).

ლაქტაცია

ფუროსემიდი გამოიყოფა დედის რძეში. ასევე ამცირებს ლაქტაციას პროლაქტინის სეკრეციის დათრგუნვით. ძუძუთი კვებისას გამოყენება არ არის რეკომენდებული, ან საჭიროა ძუძუთი კვების შეწყვეტა. თუ გამოყენება აუცილებელია, ნეონატოლოგის/პედიატრის კონსულტაცია სავალდებულოა (BNF 87).

ბრენდები საქართველოში

საქართველოს ფარმაცევტულ ბაზარზე ფუროსემიდი ხელმისაწვდომია სხვადასხვა მწარმოებლის პროდუქტების სახით:

• ფუროსემიდი (Furosemide) — ტაბლეტები 40 მგ, ინექციის ხსნარი 20 მგ/2 მლ (სხვადასხვა ჯენერიკული მწარმოებელი)
• ლაზიქსი (Lasix®) — ორიგინალური ბრენდი (Sanofi)
• ფუროსემიდი-დარნიცა — ტაბლეტები და ინექცია (უკრაინული წარმოება)
• ფუროსემიდი-სოფარმა — ტაბლეტები 40 მგ

ყველა ფორმა მოითხოვს ექიმის რეცეპტს. ინექციის ფორმა ხელმისაწვდომია სტაციონარულ დაწესებულებებში.

ხშირად დასმული კითხვები

რა დროს უნდა მივიღო ფუროსემიდი?

ფუროსემიდი საუკეთესოა დილით (06:00–10:00) მიიღოთ, რათა თავიდან აიცილოთ ღამის ხშირი შარდვა (ნოქტურია). თუ დღეში ორჯერ იღებთ, მეორე დოზა არაუგვიანეს 14:00-ისა მიიღეთ. ტაბლეტი შეიძლება საკვებთან ერთად ან უზმოზე მიიღოთ (BNF 87).

რამდენ ხანში იწყებს მოქმედებას ფუროსემიდი?

პერორალურად: 30–60 წუთში, მოქმედების პიკი 1–2 საათში, ხანგრძლივობა 4–6 საათი. ინტრავენურად: 5 წუთში, პიკი 30 წუთში, ხანგრძლივობა 2 საათი. მწვავე მდგომარეობებისას ყოველთვის ი/ვ გზა სასურველია.

საჭიროა თუ არა კალიუმის დანამატის მიღება ფუროსემიდთან ერთად?

ფუროსემიდი იწვევს კალიუმის კარგვას შარდით. ხანგრძლივი თერაპიისას ხშირად ინიშნება კალიუმის დანამატი (KCl) ან კალიუმშემნახველი დიურეტიკი (სპირონოლაქტონი, ამილორიდი). ელექტროლიტების რეგულარული კონტროლი აუცილებელია. კალიუმით მდიდარი საკვები (ბანანი, ფორთოხალი, კარტოფილი) ასევე რეკომენდებულია.

შეიძლება თუ არა ფუროსემიდი ალკოჰოლთან ერთად?

ალკოჰოლი აძლიერებს ფუროსემიდის ჰიპოტენზიურ ეფექტს და ზრდის ორთოსტატული ჰიპოტენზიის, თავბრუსხვევისა და გულისწასვლის რისკს. ასევე ორივე ზრდის დეჰიდრატაციას. ალკოჰოლის მოხმარება თერაპიის პერიოდში შეზღუდული უნდა იყოს.

რა განსხვავებაა ფუროსემიდსა და ჰიდროქლორთიაზიდს შორის?

ფუროსემიდი მარყუჟოვანი დიურეტიკია — უფრო ძლიერი, სწრაფი მოქმედების, მაგრამ მოკლევადიანი. ჰიდროქლორთიაზიდი თიაზიდური დიურეტიკია — ნაკლებად ძლიერი, მაგრამ ხანგრძლივი მოქმედების, ჰიპერტენზიის მკურნალობისთვის უფრო შესაფერისი. ფუროსემიდი უპირატესია მძიმე შეშუპებებისა და GFR < 30 მლ/წთ-ისას.

რა მოხდება თუ ფუროსემიდის დოზას გამოვტოვებ?

გამოტოვებული დოზა მიიღეთ რაც შეიძლება მალე, მაგრამ თუ შემდეგი დოზის დრო ახლოა, გამოტოვებული გამოტოვეთ — არასოდეს მიიღოთ ორმაგი დოზა. ფუროსემიდის მოულოდნელი შეწყვეტა გულის უკმარისობისას შეიძლება გამოიწვიოს სითხის სწრაფი დაგროვება და მდგომარეობის გაუარესება.