Amlessa · INN
perindopril (Amlessa) ხელმისაწვდომია საქართველოში 4 ბრენდის სახით. ქვემოთ მოცემული პროდუქტების ანოტაციები გადამოწმებულია ავტორიტეტული საერთაშორისო წყაროებიდან (BNF, EMA SmPC, NICE, DrugBank, WHO ATC) და ლოკალიზებულია ქართული ფარმაცევტული ბაზრისთვის.
ამლესა (Amlessa) არის ფიქსირებული დოზის კომბინირებული ანტიჰიპერტენზიული პრეპარატი, რომელიც შეიცავს ორ აქტიურ ნივთიერებას: პერინდოპრილს (აგფ-ინჰიბიტორი) და ამლოდიპინს (კალციუმის არხების ბლოკატორი, დიჰიდროპირიდინული ჯგუფი). პრეპარატი გამოიყენება არტერიული ჰიპერტენზიის სამკურნალოდ, როდესაც მონოთერაპია არასაკმარისად ეფექტიანია, ასევე სტაბილური გულის იშემიური დაავადების დროს. კომბინაცია უზრუნველყოფს სინერგიულ ანტიჰიპერტენზიულ ეფექტს — პერინდოპრილი ამცირებს სისხლძარღვთა წინააღმდეგობას რენინ-ანგიოტენზინის სისტემის დაბლოკვით, ხოლო ამლოდიპინი იწვევს სისხლძარღვების რელაქსაციას კალციუმის არხების ინჰიბიციით. ხელმისაწვდომია სხვადასხვა დოზირებით (4მგ/5მგ, 4მგ/10მგ, 8მგ/5მგ, 8მგ/10მგ). მიიღება დღეში ერთხელ, დილით, ჭამამდე (BNF 87).
---
ამლესა წარმოადგენს ფიქსირებული დოზის კომბინირებულ პრეპარატს, რომელიც შეიცავს ორ ანტიჰიპერტენზიულ კომპონენტს — პერინდოპრილის ტერტ-ბუტილამინს (ან ერბუმინს) და ამლოდიპინის ბეზილატს. მწარმოებელია სლოვენიური ფარმაცევტული კომპანია KRKA.
ფარმაკოლოგიური კლასიფიკაცია:
ჰიპერტენზიის მკურნალობის თანამედროვე გაიდლაინები, მათ შორის ESC/ESH 2018 რეკომენდაციები და NICE NG136, ხაზს უსვამენ კომბინირებული თერაპიის უპირატესობას მონოთერაპიასთან შედარებით. პაციენტების უმრავლესობას ჰიპერტენზიის ეფექტიანი კონტროლისთვის ესაჭიროება ორი ან მეტი პრეპარატი. ფიქსირებული დოზის კომბინაციები ზრდის პაციენტის კომპლაიანსს (მკურნალობისადმი ერთგულებას) მარტივი დოზირების სქემის წყალობით (NICE NG136).
აგფ-ინჰიბიტორისა და კალციუმის არხების ბლოკატორის კომბინაცია განსაკუთრებით ხელსაყრელია, რაც დადასტურდა ASCOT-BPLA კვლევით, სადაც ამლოდიპინი/პერინდოპრილის კომბინაციამ აჩვენა კარდიოვასკულარული მოვლენების სტატისტიკურად სარწმუნო შემცირება ატენოლოლ/თიაზიდთან შედარებით (EMA SmPC).
პრეპარატი შეტანილია საქართველოს ჯანდაცვის სამინისტროს მიერ დამტკიცებულ მედიკამენტთა ჩამონათვალში და ფართოდ გამოიყენება კლინიკურ პრაქტიკაში.
---
ამლესას კომბინირებული მოქმედება ემყარება ორი კომპლემენტარული ფარმაკოლოგიური მექანიზმის სინერგიას:
პერინდოპრილი წარმოადგენს პროწამალს (prodrug), რომელიც ორგანიზმში გარდაიქმნება აქტიურ მეტაბოლიტად — პერინდოპრილატად. პერინდოპრილატი კონკურენტულად აინჰიბირებს ანგიოტენზინ-გარდამქმნელ ფერმენტს (აგფ/ACE), რომელიც კატალიზებს არააქტიური ანგიოტენზინ I-ის გარდაქმნას ძლიერ ვაზოკონსტრიქტორ ანგიოტენზინ II-ად.
ანგიოტენზინ II-ის წარმოქმნის შემცირება იწვევს:
ამლოდიპინი ბლოკავს ვოლტაჟ-დამოკიდებულ L-ტიპის კალციუმის არხებს სისხლძარღვების გლუვ კუნთებსა და მიოკარდიუმში. Ca²⁺-ის უჯრედშიდა შემოდინების შეზღუდვა იწვევს:
ამლოდიპინი ხასიათდება ხანგრძლივი მოქმედებით და ნელი ეფექტის დაწყებით, რაც უზრუნველყოფს არტერიული წნევის თანაბარ 24-საათიან კონტროლს (BNF 87).
აგფ-ინჰიბიტორი აქვეითებს ამლოდიპინისგან გამოწვეულ რეფლექსურ ტაქიკარდიას და პერიფერიულ შეშუპებებს (RAAS აქტივაციის შემცირებით). ამავდროულად, ამლოდიპინი კომპენსირებს აგფ-ინჰიბიტორის ნაკლებ ეფექტიანობას დაბალრენინიანი ჰიპერტენზიის დროს. ეს ორმხრივი კომპლემენტარობა ხდის კომბინაციას განსაკუთრებით ეფექტიანს (NICE NG136).
---
ამლესა ჩვენებულია არტერიული ჰიპერტენზიის სამკურნალოდ იმ ზრდასრულ პაციენტებში, რომლებშიც არტერიული წნევა ადეკვატურად არ კონტროლდება პერინდოპრილის ან ამლოდიპინის მონოთერაპიით. ESC/ESH 2018 და NICE NG136 რეკომენდაციების მიხედვით, კომბინირებული თერაპია არის პირველი რიგის მიდგომა ჰიპერტენზიის II ხარისხის (≥160/100 მმ.ვწყ.სვ.) ან მაღალი კარდიოვასკულარული რისკის მქონე პაციენტებში.
კომბინაცია განსაკუთრებით სასარგებლოა:
ამლოდიპინის კომპონენტის წყალობით, ამლესა შეიძლება გამოყენებულ იქნას სტაბილური სტენოკარდიის სამკურნალოდ, განსაკუთრებით თანმხლები ჰიპერტენზიის შემთხვევაში (EMA SmPC).
EUROPA კვლევის შედეგებზე დაყრდნობით, პერინდოპრილი ამცირებს კარდიოვასკულარულ მოვლენებს სტაბილური კორონარული არტერიების დაავადების მქონე პაციენტებში. ამლოდიპინის დამატება აძლიერებს ანტიიშემიურ ეფექტს (EMA SmPC).
მაღალი რისკის პაციენტებში (თანმხლები შაქრიანი დიაბეტის, პერიფერიული არტერიული დაავადების, ინსულტის ან მიოკარდიუმის ინფარქტის ანამნეზით) კომბინაცია უზრუნველყოფს დამატებით ორგანოპროტექციას.
---
ამლესა ხელმისაწვდომია შემდეგი ფიქსირებული კომბინაციებით (პერინდოპრილი/ამლოდიპინი):
პრეპარატი მიიღება დღეში ერთხელ, დილით, ჭამამდე, პერორალურად, წყლით.
საწყისი დოზა: ინდივიდუალურად შეირჩევა კომპონენტების ცალ-ცალკე ტიტრაციის შემდეგ. პაციენტი, რომელშიც უკვე მიღწეულია სტაბილური კონტროლი პერინდოპრილისა და ამლოდიპინის ცალკეული პრეპარატებით, შეიძლება გადავიდეს ამლესას შესაბამის ფიქსირებულ კომბინაციაზე.
ტიტრაცია: საჭიროების შემთხვევაში, დოზა შეიძლება გაიზარდოს 2-4 კვირის ინტერვალით, მაქსიმალურ დოზამდე — 8 მგ / 10 მგ დღეში (EMA SmPC).
საწყისი დოზა უნდა იყოს ყველაზე დაბალი — 4 მგ / 5 მგ დღეში. ტიტრაცია — ნელი, მინიმუმ 2 კვირის ინტერვალით. ამლოდიპინის კლირენსი მცირდება ხანდაზმულ პაციენტებში (BNF 87).
| კრეატინინის კლირენსი | რეკომენდაცია | |---|---| | ≥60 მლ/წთ | სტანდარტული დოზა | | 30–60 მლ/წთ | საწყისი დოზა 4მგ/5მგ; ტიტრაცია ფრთხილად | | <30 მლ/წთ | უკუნაჩვენებია | | დიალიზი | უკუნაჩვენებია |
პერინდოპრილის ელიმინაცია მნიშვნელოვნად ნელდება თირკმლის უკმარისობის დროს (EMA SmPC).
18 წლამდე ასაკში პრეპარატის უსაფრთხოება და ეფექტიანობა არ არის დადგენილი. გამოყენება არ არის რეკომენდებული (EMA SmPC).
---
| პარამეტრი | მახასიათებელი | |---|---| | აბსორბცია | სწრაფი; ბიოშეღწევადობა ~65-70% | | Tmax | 1 საათი (პერინდოპრილი); 3-4 საათი (პერინდოპრილატი — აქტიური მეტაბოლიტი) | | განაწილება | Vd ≈ 0.2 ლ/კგ; ცილებთან შეკავშირება <20% | | მეტაბოლიზმი | ჰიდროლიზი ღვიძლში → პერინდოპრილატი (აქტიური); CYP-დამოუკიდებელი | | ელიმინაცია | თირკმლებით; T½ = 1 სთ (პერინდოპრილი), T½ ეფექტური = 25 სთ (პერინდოპრილატი) |
| პარამეტრი | მახასიათებელი | |---|---| | აბსორბცია | ნელი, თანაბარი; ბიოშეღწევადობა 64-90% | | Tmax | 6-12 საათი | | განაწილება | Vd ≈ 21 ლ/კგ; ცილებთან შეკავშირება ~97.5% | | მეტაბოლიზმი | ღვიძლში, CYP3A4-ით; არააქტიურ მეტაბოლიტებად | | ელიმინაცია | თირკმლებით (60%); T½ = 35-50 საათი |
საკვები არ მოქმედებს ამლოდიპინის აბსორბციაზე, მაგრამ ანელებს პერინდოპრილის შეწოვას, ამიტომ რეკომენდებულია მიღება ჭამამდე (EMA SmPC).
მდგრადი კონცენტრაცია (Css): ამლოდიპინისთვის მიიღწევა 7-8 დღეში, პერინდოპრილატისთვის — 4 დღეში.
---
(EMA SmPC; BNF 87)
მშრალი ხველა ჩვეულებრივ ქრება თერაპიის შეწყვეტიდან 1-4 კვირაში. თუ ხველა აუტანელია, განიხილეთ ანგიოტენზინ II-ის რეცეპტორების ბლოკატორით (ARB) + ამლოდიპინის კომბინაციით ჩანაცვლება.
---
---
| ერთობლივი პრეპარატი | ეფექტი | რისკი | |---|---|---| | კალიუმ-შემნახავი დიურეტიკები (სპირონოლაქტონი, ეპლერენონი) | ჰიპერკალიემია | მაღალი | | კალიუმის პრეპარატები | ჰიპერკალიემია | მაღალი | | ალისკირენი | ჰიპერკალიემია, ჰიპოტენზია, თირკმლის ფუნქციის გაუარესება | კონტრინდიცირებულია დიაბეტში | | ARBs (ორმაგი RAAS ბლოკადა) | ჰიპოტენზია, ჰიპერკალიემია | მაღალი | | საკუბიტრილი/ვალსარტანი | ანგიოედემის მაღალი რისკი | კონტრინდიცირებულია | | ლითიუმი | ლითიუმის ტოქსიკურობა | ზომიერი | | ნსაამ (იბუპროფენი, დიკლოფენაკი) | ანტიჰიპერტენზიული ეფექტის შემცირება, თირკმლის ფუნქციის გაუარესება | ზომიერი | | CYP3A4 ინჰიბიტორები (კლარითრომიცინი, იტრაკონაზოლი, რიტონავირი) | ამლოდიპინის პლაზმური კონცენტრაციის მომატება | ზომიერი | | CYP3A4 ინდუქტორები (რიფამპიცინი, კარბამაზეპინი) | ამლოდიპინის ეფექტის შემცირება | ზომიერი | | სიმვასტატინი | მიოპათიის რისკის მომატება (სიმვასტატინის დოზა ≤20 მგ) | ზომიერი | | ანესთეზიურ საშუალებებთან | ჰიპოტენზიის გაძლიერება | ზომიერი | | გრეიპფრუტის წვენი | ამლოდიპინის ბიოშეღწევადობის მომატება | დაბალი-ზომიერი |
(BNF 87; EMA SmPC)
რეკომენდებულია კალიუმის სეროლოგიური მონიტორინგი, განსაკუთრებით თირკმლის უკმარისობის, დიაბეტის ან თანმხლები კალიუმ-ზრდის პრეპარატების მიღებისას.
---
ამლესა აბსოლუტურად უკუნაჩვენებია ორსულობის II და III ტრიმესტრში. I ტრიმესტრში მიღებაც არ არის რეკომენდებული (EMA SmPC).
FDA კატეგორია: D (პერინდოპრილი) / C (ამლოდიპინი).
აგფ-ინჰიბიტორების ფეტოტოქსიკურობა მოიცავს:
ორსულობის დაგეგმვისას პრეპარატი უნდა შეიცვალოს ალტერნატიული ანტიჰიპერტენზიული საშუალებით (მეთილდოპა, ლაბეტალოლი, ნიფედიპინი) (NICE NG133).
მონაცემები ადამიანის დედის რძეში გადასვლის შესახებ არასაკმარისია. ცხოველებში ნაჩვენებია ორივე კომპონენტის რძეში გადასვლა. ძუძუთი კვების პერიოდში გამოყენება არ არის რეკომენდებული (EMA SmPC; BNF 87).
---
საქართველოს ფარმაცევტულ ბაზარზე ამლოდიპინისა და პერინდოპრილის ფიქსირებული კომბინაცია ხელმისაწვდომია შემდეგი ბრენდის სახით:
ასევე ხელმისაწვდომია ცალკეული კომპონენტები:
და მსგავსი კომბინაციის ალტერნატივა: ამრადიპინი 4მგ, ამრადიპინი 8მგ (EMA SmPC).
---
ამლესა რეკომენდებულია დილით, ჭამამდე. პერინდოპრილის აბსორბცია უკეთესია უზმოზე. თუმცა ზოგიერთ კლინიკურ სიტუაციაში (ღამის ჰიპერტენზია, „non-dipper" პროფილი) ექიმმა შეიძლება რეკომენდაცია გაუწიოს საღამოს მიღებას. შეცვალეთ მიღების დრო მხოლოდ ექიმის თანხმობით (NICE NG136).
პერინდოპრილის ანტიჰიპერტენზიული ეფექტი იწყება 4-6 საათში და მაქსიმუმს აღწევს პირველ კვირაში. ამლოდიპინის სრული ეფექტი ვითარდება 7-8 დღეში მდგრადი კონცენტრაციის მიღწევის შემდეგ. მაქსიმალური კომბინირებული ეფექტის შეფასებისთვის საჭიროა მინიმუმ 2-4 კვირა (EMA SmPC).
ალკოჰოლი აძლიერებს ამლესას ჰიპოტენზიურ ეფექტს, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს თავბრუსხვევა, სისუსტე ან გულისწასვლა. რეკომენდებულია ალკოჰოლის მოხმარების მინიმუმამდე შემცირება ან თავიდან აცილება, განსაკუთრებით თერაპიის დასაწყისში (BNF 87).
თუ გამოტოვებული დოზა ჯერ კიდევ „იმავე დღის" ფარგლებშია, მიიღეთ რაც შეიძლება მალე. თუ მომდევნო დოზის მიღების დრო ახლოვდება (<12 საათი), გამოტოვეთ გამოტოვებული დოზა და განაგრძეთ ჩვეულებრივ. არასოდეს მიიღოთ ორმაგი დოზა კომპენსაციისთვის (EMA SmPC).
მშრალი ხველა პერინდოპრილის (აგფ-ინჰიბიტორის) კომპონენტის კლასიკური გვერდითი ეფექტია. ის გამოწვეულია ფილტვებში ბრადიკინინისა და სუბსტანცია P-ის დაგროვებით. ხველა ხშირად იწყება მკურნალობის პირველ თვეებში და ქრება შეწყვეტიდან 1-4 კვირაში. თუ ხველა შეუსაბამოა, ექიმმა შეიძლება ჩაანაცვლოს ARB-ის შემცველი კომბინაციით (BNF 87).
ამლესას უეცარი შეწყვეტა არ არის რეკომენდებული, განსაკუთრებით სტენოკარდიის მქონე პაციენტებში, ვინაიდან შესაძლებელია რებაუნდ ეფექტი (წნევის მკვეთრი მატება, სტენოკარდიის გამწვავება). დოზის შემცირება უნდა მოხდეს თანდათანობით, ექიმის მეთვალყურეობით (EMA SmPC).