nitroglycerin · INN
nitroglycerin (nitroglycerin) ხელმისაწვდომია საქართველოში 3 ბრენდის სახით. ქვემოთ მოცემული პროდუქტების ანოტაციები გადამოწმებულია ავტორიტეტული საერთაშორისო წყაროებიდან (BNF, EMA SmPC, NICE, DrugBank, WHO ATC) და ლოკალიზებულია ქართული ფარმაცევტული ბაზრისთვის.
ნიტროგლიცერინი (გლიცერილ ტრინიტრატი) არის ორგანული ნიტრატების ჯგუფის პრეპარატი, რომელიც გამოიყენება სტენოკარდიის მწვავე შეტევების მოსახსნელად და პრევენციისთვის, აგრეთვე მწვავე გულის უკმარისობისა და ჰიპერტენზიული კრიზის სამართავად. პრეპარატი მოქმედებს აზოტის ოქსიდის (NO) გამოთავისუფლების გზით, რაც იწვევს სისხლძარღვთა გლუვი კუნთების რელაქსაციას — ძირითადად ვენური, ნაწილობრივ არტერიული. ეს ამცირებს გულზე წინა და უკანა დატვირთვას, მიოკარდიუმის ჟანგბადზე მოთხოვნილებას და აუმჯობესებს კორონარულ სისხლმიმოქცევას. ხელმისაწვდომია სხვადასხვა ფორმით: სუბლინგვალური ტაბლეტები, სპრეი, ტრანსდერმული პლასტირი, ინტრავენური ხსნარი. ყველაზე ცნობილ გვერდით ეფექტს წარმოადგენს თავის ტკივილი, ჰიპოტენზია და ტაქიკარდია. აბსოლუტურად უკუნაჩვენებია PDE-5 ინჰიბიტორებთან (სილდენაფილი, ტადალაფილი) ერთდროული გამოყენება სიცოცხლისთვის საშიში ჰიპოტენზიის რისკის გამო (BNF 87).
ნიტროგლიცერინი (INN: nitroglycerin, ასევე ცნობილი როგორც გლიცერილ ტრინიტრატი — GTN) არის ორგანული ნიტრატების კლასის ვაზოდილატატორი პრეპარატი. ქიმიურად იგი წარმოადგენს გლიცეროლის ტრინიტრატ ესტერს (C₃H₅N₃O₉).
ნიტროგლიცერინი პირველად სინთეზირებულ იქნა 1847 წელს იტალიელი ქიმიკოსის ასკანიო სობრეროს მიერ. თავდაპირველად იგი ფეთქებად ნივთიერებად გამოიყენებოდა, თუმცა მალევე აღმოაჩინეს მისი სამედიცინო თვისებები. 1879 წელს ბრიტანელმა ექიმმა უილიამ მიურელმა პირველად გამოიყენა სუბლინგვალური ნიტროგლიცერინი სტენოკარდიის სამკურნალოდ. მას შემდეგ პრეპარატი რჩება ანგინოზური ტკივილის მკურნალობის ოქროს სტანდარტად და შეტანილია ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის აუცილებელი მედიკამენტების ნუსხაში (WHO Model List).
ნიტროგლიცერინი მიეკუთვნება ორგანულ ნიტრატებს — ვაზოდილატატორ საშუალებებს, რომლებიც მოქმედებენ აზოტის ოქსიდის (NO) დონორის სახით. ATC კოდი: C01DA02. ამავე ჯგუფში შედიან იზოსორბიდის დინიტრატი და იზოსორბიდის მონონიტრატი, თუმცა ნიტროგლიცერინი განსხვავდება მათგან ულტრამოკლე მოქმედების ხანგრძლივობით სუბლინგვალური მიღებისას და სწრაფი ეფექტით, რაც მას განსაკუთრებით ეფექტურს ხდის მწვავე სტენოკარდიის შეტევების კუპირებისთვის (BNF 87).
პრეპარატი ხელმისაწვდომია მრავალ წამლის ფორმაში: სუბლინგვალური ტაბლეტები (0.5 მგ), ენისქვეშა სპრეი, გახანგრძლივებული მოქმედების ტაბლეტები, ტრანსდერმული თერაპიული სისტემა (პლასტირი), მალამო და ინტრავენური საინფუზიო ხსნარი.
ნიტროგლიცერინის ფარმაკოლოგიური ეფექტი რეალიზდება აზოტის ოქსიდის (NO) გამოთავისუფლების მეშვეობით, რაც რამდენიმე საფეხურს მოიცავს:
ნიტროგლიცერინი უჯრედში შეღწევის შემდეგ განიცდის ენზიმურ ბიოტრანსფორმაციას. ამ პროცესში მონაწილეობს მიტოქონდრიული ალდეჰიდ-დეჰიდროგენაზა (ALDH2), რომელიც კატალიზებს ნიტროგლიცერინის დენიტრაციას და აზოტის ოქსიდის (NO) ან მისი ბიოაქტიური მეტაბოლიტის — S-ნიტროზოთიოლის გამოთავისუფლებას. ეს ფერმენტული გზა განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია კლინიკურად რელევანტური (დაბალი) დოზების დროს.
გამოთავისუფლებული NO აქტივირებს გუანილატ-ციკლაზას (sGC) — ფერმენტს, რომელიც კატალიზებს გუანოზინ ტრიფოსფატის (GTP) ციკლურ გუანოზინ მონოფოსფატად (cGMP) გადაქცევას. cGMP-ის კონცენტრაციის მომატება აქტივირებს cGMP-დამოკიდებულ პროტეინკინაზას (PKG), რომელიც ფოსფორილირებას უკეთებს მრავალ სამიზნე ცილას, რაც საბოლოოდ იწვევს:
ნიტროგლიცერინი სელექტიურად მოქმედებს სისხლძარღვებზე, ამასთან, მისი ეფექტი დოზადამოკიდებულია:
ხანგრძლივი, უწყვეტი გამოყენებისას ვითარდება ნიტრატული ტოლერანტობა — ეფექტის შესუსტება. ამ ფენომენის მთავარ მიზეზად მიჩნეულია ALDH2 ფერმენტის ინაქტივაცია ოქსიდაციური სტრესის პირობებში, ასევე სუპეროქსიდის გენერაციის მომატება. ტოლერანტობის თავიდან ასაცილებლად რეკომენდებულია „ნიტრატისგან თავისუფალი ინტერვალის" (10-12 საათი) დაცვა (EMA SmPC).
ნიტროგლიცერინი ფართოდ გამოიყენება კარდიოვასკულურ მედიცინაში შემდეგი ჩვენებებით:
მწვავე მიოკარდიუმის ინფარქტის დროს ნიტროგლიცერინის ინტრავენური ინფუზია გამოიყენება:
მწვავე დეკომპენსირებული გულის უკმარისობის დროს ნიტროგლიცერინი i/v ინფუზიით ამცირებს პულმონური შეშუპების (ფილტვის შეშუპება) სიმძიმეს, მარცხენა პარკუჭის შევსების წნევას და ფილტვის არტერიის წნევას (ESC Guidelines 2021).
პერიოპერაციული ჰიპერტენზიისა და ჰიპერტენზიული გადაუდებელი მდგომარეობის მართვისთვის ინტრავენური ინფუზიით.
ნიტროგლიცერინის დოზა მკვეთრად განსხვავდება ჩვენების, წამლის ფორმის და პაციენტის ინდივიდუალური პასუხის მიხედვით.
ნიტროგლიცერინი კარგად აბსორბირდება ლორწოვანი გარსებიდან და კანიდან. სუბლინგვალური მიღებისას ბიოშეღწევადობა შეადგენს ~40% (პირველი გავლის ეფექტის თავიდან აცილების გამო), ხოლო პერორალური მიღებისას — მხოლოდ <1-2% ღვიძლში ინტენსიური პირველი გავლის მეტაბოლიზმის გამო. სუბლინგვალური ფორმით მოქმედების დაწყება ხდება 1-3 წუთში, პიკური ეფექტი — 5 წუთში. ტრანსდერმული პლასტირით აბსორბცია თანმიმდევრული და პროლონგირებულია, მოქმედება იწყება 30-60 წუთში.
განაწილების მოცულობა: ~3 ლ/კგ. ცილებთან შეკავშირება: ~60%. ნიტროგლიცერინი სწრაფად ნაწილდება ქსოვილებში, განსაკუთრებით სისხლძარღვთა გლუვ კუნთებში, სადაც ხდება მისი ბიოაქტივაცია.
ძირითადი მეტაბოლიზმი მიმდინარეობს ღვიძლში გლუტათიონ-ორგანული ნიტრატ რედუქტაზას (GST) მონაწილეობით, ასევე სისხლძარღვთა კედელში ALDH2-ის მეშვეობით. ძირითადი მეტაბოლიტებია:
მეტაბოლიტები გამოიყოფა ძირითადად თირკმელებით. ნახევარდაშლის პერიოდი (t½): 1-4 წუთი (ინტრავენურად). კლირენსი ძალიან მაღალია — აღემატება ღვიძლის სისხლის ნაკადს, რაც მიუთითებს ექსტრაჰეპატური მეტაბოლიზმის მნიშვნელობაზე (EMA SmPC).
ნიტროგლიცერინის გვერდითი ეფექტები ძირითადად განპირობებულია მისი ვაზოდილატატორული მოქმედებით და დოზადამოკიდებულია.
ნიტროგლიცერინს აქვს კლინიკურად მნიშვნელოვანი ურთიერთქმედებები მრავალ პრეპარატთან:
ნიტროგლიცერინი FDA-ს ყოფილი კლასიფიკაციით მიეკუთვნებოდა კატეგორია C-ს — ცხოველებზე ჩატარებულმა კვლევებმა აჩვენა გარკვეული ტერატოგენული რისკი მაღალი დოზებით, ხოლო ადამიანზე ადეკვატური კვლევები არ არის ჩატარებული. მიუხედავად ამისა, კლინიკურ პრაქტიკაში ნიტროგლიცერინი ფართოდ გამოიყენება ორსულობის დროს შემდეგი ჩვენებებით:
ნიტროგლიცერინმა შეიძლება გამოიწვიოს ნაყოფის ტაქიკარდია დედის ჰიპოტენზიის გამო, თუმცა პირდაპირი ფეტოტოქსიურობა არ არის დადასტურებული (EMA SmPC).
ნიტროგლიცერინის და მისი მეტაბოლიტების ძუძუს რძეში გადასვლის შესახებ მონაცემები შეზღუდულია. ულტრამოკლე ნახევარდაშლის პერიოდის გათვალისწინებით (1-4 წუთი), კლინიკურად მნიშვნელოვანი ექსპოზიცია ძუძუთი კვებადი ჩვილისთვის ნაკლებსავარაუდოდ მოსალოდნელია. მიუხედავად ამისა, სიფრთხილე რეკომენდებულია (BNF 87).
საქართველოს ფარმაცევტულ ბაზარზე ნიტროგლიცერინი ხელმისაწვდომია სხვადასხვა სავაჭრო სახელწოდებით და წამლის ფორმით:
კონკრეტული ბრენდების ხელმისაწვდომობა შეიძლება იცვლებოდეს. დეტალური ინფორმაციისთვის იხილეთ შესაბამისი პრეპარატების გვერდები ჩვენს პორტალზე. საქართველოში რეგისტრირებული პრეპარატების მოძიება შესაძლებელია /medications განყოფილებაში.
სუბლინგვალური ნიტროგლიცერინის ეფექტი იწყება 1-3 წუთში ენის ქვეშ მოთავსებისთანავე. მაქსიმალურ ეფექტს აღწევს 5 წუთში, მოქმედების ხანგრძლივობა კი 20-30 წუთია. თუ პირველი ტაბლეტის მიღებიდან 5 წუთში ტკივილი არ შემცირდა, შეიძლება მეორე ტაბლეტის მიღება; თუ მესამე ტაბლეტის შემდეგაც ტკივილი შენარჩუნებულია — დაუყოვნებლივ გამოიძახეთ სასწრაფო დახმარება, რადგან ეს შეიძლება მიუთითებდეს მიოკარდიუმის ინფარქტზე (BNF 87).
კატეგორიულად არა! ნიტროგლიცერინისა და PDE-5 ინჰიბიტორების (სილდენაფილი/ვიაგრა, ტადალაფილი/სიალისი) ერთდროული გამოყენება იწვევს სიცოცხლისთვის საშიშ არტერიულ ჰიპოტენზიას, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს მიოკარდიუმის ინფარქტი, ინსულტი ან სიკვდილი. სილდენაფილის მიღების შემდეგ უნდა გაიაროს მინიმუმ 24 საათი, ტადალაფილის შემდეგ — 48 საათი ნიტროგლიცერინის მიღებამდე (BNF 87, NICE).
თავის ტკივილი ნიტროგლიცერინის ყველაზე გავრცელებული გვერდითი ეფექტია — გვხვდება პაციენტთა 25-50%-ში. ის გამოწვეულია თავის ტვინის სისხლძარღვების (მენინგეალური არტერიების) დილატაციით — იგივე მექანიზმით, რომლითაც პრეპარატი ახდენს კორონარულ ვაზოდილატაციას. თავის ტკივილი ჩვეულებრივ მცირდება რეგულარული გამოყენების 2-3 დღეში ტოლერანტობის განვითარების პარალელურად. მისი შესამცირებლად შეიძლება პარაცეტამოლის მიღება.
ნიტროგლიცერინის სუბლინგვალური ტაბლეტები ძალიან მგრძნობიარეა სინათლის, სითბოსა და ტენიანობის მიმართ. შენახვის წესები:
ნიტრატული ტოლერანტობა არის მოვლენა, როდესაც ხანგრძლივი, უწყვეტი გამოყენებისას ნიტროგლიცერინის ეფექტი თანდათან სუსტდება. ეს ხდება ძირითადად ტრანსდერმული პლასტირის ან გახანგრძლივებული ფორმების გამოყენებისას. თავიდან აცილების მთავარი გზა არის „ნიტრატისგან თავისუფალი ინტერვალის" დაცვა — დღეში 10-12 საათი ნიტროგლიცერინის გარეშე (ჩვეულებრივ ღამის საათებში). სწორედ ამიტომ ტრანსდერმული პლასტირი იკრობა 12-14 საათით და შემდეგ იხსნება. სუბლინგვალური ფორმების ეპიზოდური (საჭიროებისამებრ) გამოყენებისას ტოლერანტობა პრაქტიკულად არ ვითარდება (EMA SmPC).
ნიტროგლიცერინი უკუნაჩვენებია მძიმე ჰიპოტენზიის დროს (სისტოლური <90 მმ.ვწყ.სვ.). ქრონიკულად დაბალი არტერიული წნევის მქონე პაციენტებში გამოყენება მოითხოვს განსაკუთრებულ სიფრთხილეს: მცირე საწყისი დოზა, მჯდომარე ან მწოლარე მდგომარეობაში მიღება, ადეკვატური ჰიდრატაცია. ასეთ პაციენტებში მნიშვნელოვანია ორთოსტატიული ჰიპოტენზიისა და სინკოპის რისკის შეფასება. გადაწყვეტილება მიღებულ უნდა იქნას ინდივიდუალურად, მკურნალი კარდიოლოგის მიერ (BNF 87).