Torasemid · INN
ტორასემიდი (Torasemid) ხელმისაწვდომია საქართველოში 4 ბრენდის სახით. ქვემოთ მოცემული პროდუქტების ანოტაციები გადამოწმებულია ავტორიტეტული საერთაშორისო წყაროებიდან (BNF, EMA SmPC, NICE, DrugBank, WHO ATC) და ლოკალიზებულია ქართული ფარმაცევტული ბაზრისთვის.
ტორასემიდი (Torasemide) არის მარყუჟოვანი დიურეზული საშუალება, რომელიც მოქმედებს ჰენლეს მარყუჟის აღმავალ მუხლში Na⁺/K⁺/2Cl⁻ კოტრანსპორტერის ბლოკირებით. იგი გამოიყენება შეშუპების სამკურნალოდ გულის უკმარისობის, ღვიძლის ციროზისა და თირკმლის დაავადებების დროს, ასევე არტერიული ჰიპერტენზიის მონოთერაპიისთვის ან კომბინირებულ სქემებში. ფუროსემიდთან შედარებით ტორასემიდს გააჩნია უფრო გრძელი ნახევარგამოყოფის პერიოდი (3–4 საათი), უკეთესი ბიოხელმისაწვდომობა (~80%) და პროგნოზირებადი დოზა-ეფექტის დამოკიდებულება. სტანდარტული დოზა მოზრდილებში 5–20 მგ/დღე შეადგენს, მაქსიმალური — 200 მგ/დღე. გვერდითი ეფექტებიდან ხშირია ჰიპოკალიემია, ჰიპონატრიემია, თავბრუსხვევა და თავის ტკივილი. საქართველოში ხელმისაწვდომია რამდენიმე ბრენდი, მათ შორის Torasemid-ის შემცველი პრეპარატები სხვადასხვა მწარმოებლისგან (BNF 87, WHO Model List).
---
ტორასემიდი (INN: Torasemide) მიეკუთვნება მარყუჟოვანი (ე.წ. „ჭერის") დიურეტიკების ჯგუფს — სულფონილშარდოვანას წარმოებულებს. იგი ქიმიურად განსხვავდება ფუროსემიდისგან და ბუმეტანიდისგან, რადგან პირიდინ-სულფონილშარდოვანას სტრუქტურას ფლობს, რაც უზრუნველყოფს უნიკალურ ფარმაკოკინეტიკურ პროფილს (EMA SmPC).
ტორასემიდი პირველად სინთეზირებულ იქნა 1980-იან წლებში გერმანული ფარმაცევტული კომპანიის მიერ. კლინიკურ პრაქტიკაში დაინერგა 1993 წელს ევროპასა და აშშ-ში. მსოფლიო ჯანდაცვის ორგანიზაციის აუცილებელ მედიკამენტთა ნუსხაში შეტანილია მარყუჟოვანი დიურეტიკების კატეგორიაში (WHO Model List). ATC კლასიფიკაციით კოდია C03CA04.
ფუროსემიდთან შედარებით, ტორასემიდი ხასიათდება:
მედიკამენტი ხელმისაწვდომია ტაბლეტებისა და საინექციო ხსნარის ფორმით. პერორალური ფორმა ყველაზე ფართოდ გამოიყენება ამბულატორიულ პრაქტიკაში, ხოლო ინტრავენური — სტაციონარულ პირობებში, განსაკუთრებით მწვავე დეკომპენსირებული გულის უკმარისობისას (BNF 87).
---
ტორასემიდი თავის დიურეზულ ეფექტს ახორციელებს ჰენლეს მარყუჟის სქელი აღმავალი მუხლის ლუმინალურ (შარდისმიერ) ზედაპირზე, სადაც ის ბლოკავს Na⁺/K⁺/2Cl⁻ კოტრანსპორტერს (NKCC2, SLC12A1). ეს ტრანსპორტერი პასუხისმგებელია ნატრიუმის, კალიუმისა და ქლორიდის იონების რეაბსორბციაზე პირველად შარდიდან (EMA SmPC).
NKCC2 კოტრანსპორტერი ტრანსპორტირებს ერთ ნატრიუმის (Na⁺), ერთ კალიუმის (K⁺) და ორ ქლორიდის (2Cl⁻) იონს ტუბულარული სითხიდან ეპითელიურ უჯრედებში. ტორასემიდი კონკურენტულად უკავშირდება ქლორიდის სავალდებულო ადგილს ამ ტრანსპორტერზე, რითაც ინჰიბირებს იონთა რეაბსორბციას. შედეგად:
ტორასემიდი, სხვა მარყუჟოვანი დიურეტიკებისგან განსხვავებით, ფლობს რამდენიმე დამატებით ეფექტს:
პერიფერიულ ვენებზე მოქმედებით ტორასემიდი ამცირებს წინა დატვირთვას (preload), რაც განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია გულის უკმარისობისას. ინტრავენური შეყვანისას ვენოდილატაციური ეფექტი ვლინდება დიურეზის დაწყებამდე, რაც სწრაფ სიმპტომატურ შემსუბუქებას უზრუნველყოფს (BNF 87).
---
ტორასემიდი გამოიყენება შემდეგ კლინიკურ სიტუაციებში:
ტორასემიდი ფართოდ გამოიყენება გულის უკმარისობის დროს შეშუპების (ედემის) სამართავად. ESC 2021 გაიდლაინის მიხედვით, მარყუჟოვანი დიურეტიკები — მათ შორის ტორასემიდი — რეკომენდებულია სითხის რეტენციის სიმპტომებისა და ნიშნების შესამცირებლად (NYHA II–IV კლასი). TORIC კვლევამ (2002) აჩვენა, რომ ტორასემიდით მკურნალობა ფუროსემიდთან შედარებით ასოცირებული იყო უკეთესი გადარჩენადობით და ნაკლები ჰიპოკალიემიით, თუმცა ეს მონაცემები დიდი რანდომიზებული კვლევებით სრულად არ დადასტურებულა (NICE NG106).
დაბალ დოზებში (2,5–5 მგ/დღე) ტორასემიდი გამოიყენება არტერიული ჰიპერტენზიის მკურნალობისთვის, როგორც მონოთერაპიით, ისე კომბინაციაში სხვა ანტიჰიპერტენზიულ საშუალებებთან (ACE ინჰიბიტორები, სარტანები, კალციუმის არხების ბლოკატორები). ანტიჰიპერტენზიული ეფექტი განპირობებულია როგორც მოცულობის შემცირებით, ისე პერიფერიული სისხლძარღვოვანი წინააღმდეგობის კლებით (EMA SmPC).
ტორასემიდი ეფექტურია ნეფროზული სინდრომით განპირობებული ედემის მართვაში. თირკმლის ქრონიკული დაავადებისას, როდესაც GFR < 30 მლ/წთ, თიაზიდური დიურეტიკები კარგავენ ეფექტურობას, მაშინ როდესაც მარყუჟოვანი დიურეტიკები, მათ შორის ტორასემიდი, ინარჩუნებენ დიურეზულ მოქმედებას (BNF 87).
ღვიძლის ციროზის დროს ასციტისა და პერიფერიული ედემის მართვისთვის ტორასემიდი შეიძლება გამოყენებულ იქნას სპირონოლაქტონთან კომბინაციაში. დოზის ტიტრირება ხდება ნელა, დღიური წონის კლება არ უნდა აღემატებოდეს 0,5 კგ-ს (ასციტის გარეშე) ან 1 კგ-ს (ასციტის არსებობისას) (NICE NG50).
მწვავე ფილტვის ედემისას ინტრავენური ტორასემიდი გამოიყენება ფუროსემიდის ალტერნატივად, განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც საჭიროა პროგნოზირებადი და ხანგრძლივი ეფექტი.
---
| ჩვენება | საწყისი დოზა | ჩვეულებრივი დოზა | მაქსიმალური დოზა | |---------|-------------|-------------------|-----------------| | გულის უკმარისობა (ედემა) | 10–20 მგ პერორალურად 1×/დღე | 10–20 მგ/დღე | 200 მგ/დღე | | არტერიული ჰიპერტენზია | 2,5 მგ 1×/დღე | 5 მგ/დღე | 10 მგ/დღე | | ღვიძლის ციროზი (ასციტი) | 5–10 მგ 1×/დღე | 10–20 მგ/დღე | 40 მგ/დღე | | თირკმლის უკმარისობა (ედემა) | 20 მგ 1×/დღე | 20–50 მგ/დღე | 200 მგ/დღე |
ტაბლეტები მიიღება დილით, საკვებთან მიმართებაში შეზღუდვის გარეშე. ინტრავენურად: 10–20 მგ ნელი ბოლუსით (2–3 წუთი) (EMA SmPC).
ტორასემიდი ოფიციალურად არ არის რეგისტრირებული ბავშვებში ბევრ ქვეყანაში. საჭიროების შემთხვევაში ექსპერტის რეკომენდაციით გამოიყენება 0,1–0,2 მგ/კგ/დღე (BNF for Children).
ტორასემიდის დოზის ცვლილება არ არის საჭირო თირკმლის უკმარისობისას, თუმცა მძიმე თირკმლის უკმარისობისას (GFR < 15 მლ/წთ) შეიძლება საჭირო გახდეს დოზის გაზრდა ადექვატური დიურეზის მისაღწევად. ჰემოდიალიზით ტორასემიდი არ გამოიტანება მნიშვნელოვანი რაოდენობით (EMA SmPC).
ღვიძლის ციროზისას დოზა უნდა იყოს მინიმალურად ეფექტური. ჰიპოკალიემიისა და ჰეპატორენალური სინდრომის რისკის გამო ელექტროლიტების მონიტორინგი აუცილებელია. სპირონოლაქტონთან ერთად გამოყენება ამცირებს კალიუმის დანაკარგს (NICE NG50).
სპეციალური დოზის კორექცია არ არის საჭირო, თუმცა რეკომენდებულია დაწყება მინიმალური ეფექტური დოზით და ელექტროლიტების, თირკმლის ფუნქციის რეგულარული მონიტორინგი.
ფუროსემიდიდან ტორასემიდზე გადასვლისას: ფუროსემიდი 40 მგ ≈ ტორასემიდი 10–20 მგ (სავარაუდო თანაფარდობა 2:1 – 4:1) (BNF 87).
---
ტორასემიდი სწრაფად და თითქმის სრულად შეიწოვება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან. პერორალური ბიოხელმისაწვდომობა შეადგენს ~80%, რაც მნიშვნელოვნად აღემატება ფუროსემიდის ბიოხელმისაწვდომობას (~50%). საკვები არ მოქმედებს შეწოვის ხარისხზე, მხოლოდ ოდნავ აგვიანებს Tmax-ს. პლაზმაში პიკური კონცენტრაცია (Cmax) მიიღწევა 1–2 საათში პერორალური მიღების შემდეგ (EMA SmPC).
განაწილების მოცულობა შეადგენს ~16 ლიტრს. პლაზმის ცილებთან (ძირითადად ალბუმინთან) შეკავშირების ხარისხი >99%. ჰიპოალბუმინემიისას (ნეფროზული სინდრომი, ციროზი) თავისუფალი ფრაქციის წილი იზრდება, რამაც შეიძლება გააძლიეროს როგორც ეფექტი, ისე ტოქსიურობა.
ტორასემიდი მეტაბოლიზდება ღვიძლში, ძირითადად CYP2C9 ფერმენტის მეშვეობით და ნაწილობრივ CYP2C8-ით. ძირითადი მეტაბოლიტია M1 (ჰიდროქსი-ტორასემიდი) და M3 (კარბოქსი-ტორასემიდი) — ორივეს აქვს მინიმალური ფარმაკოლოგიური აქტივობა (M5 მეტაბოლიტს აქვს გარკვეული დიურეზული ეფექტი). CYP2C9 პოლიმორფიზმი (2, 3 ალელები) შეიძლება გავლენას ახდენდეს მეტაბოლიზმის სიჩქარეზე (EMA SmPC).
ტორასემიდი გამოიყოფა შარდით (~80%, აქედან ~25% უცვლელი სახით) და ნაღველით (~20%). ელიმინაციის ნახევარგამოყოფის პერიოდი შეადგენს 3–4 საათს ჯანმრთელ ადამიანებში. გულის უკმარისობისა და ღვიძლის ციროზისას T½ გახანგრძლივებულია 4–8 საათამდე, რაც კლინიკურად მნიშვნელოვანი არ არის (BNF 87).
---
რეკომენდებულია ელექტროლიტების (Na⁺, K⁺, Cl⁻, Mg²⁺), კრეატინინის, შარდმჟავას და გლუკოზის რეგულარული კონტროლი. მკურნალობის დაწყებისას — 1–2 კვირის ინტერვალით, შემდეგ — ყოველ 1–3 თვეში (BNF 87).
---
SLE-ის (სისტემური წითელი მგლურა) ან პორფირიის დროს გამოყენებისას საჭიროა განსაკუთრებული სიფრთხილე (EMA SmPC).
---
| წამალი/ჯგუფი | ურთიერთქმედების მექანიზმი | კლინიკური შედეგი | |-------------|--------------------------|------------------| | ამინოგლიკოზიდები (გენტამიცინი, ამიკაცინი) | ადიტიური ოტო- და ნეფროტოქსიურობა | სმენის დაზიანების რისკის მნიშვნელოვანი ზრდა | | დიგოქსინი | ჰიპოკალიემია ზრდის დიგოქსინის ტოქსიურობას | არითმიის რისკი; K⁺ მონიტორინგი აუცილებელია | | ლითიუმი | ტორასემიდი ამცირებს ლითიუმის კლირენსს | ლითიუმის ტოქსიურობის რისკი | | ACE ინჰიბიტორები / სარტანები | ადიტიური ჰიპოტენზია, თირკმლის პერფუზიის შემცირება | მწვავე ჰიპოტენზია, თირკმლის ფუნქციის გაუარესება | | NSAID-ები (იბუპროფენი, დიკლოფენაკი) | თირკმლის პროსტაგლანდინების ინჰიბიცია | დიურეზული ეფექტის შესუსტება, თირკმლის ფუნქციის გაუარესება |
---
ტორასემიდი FDA კატეგორია B (ცხოველებზე ჩატარებული კვლევები არ აჩვენებს ფეტალურ რისკს, მაგრამ ადამიანებზე ადეკვატური კვლევები არ არსებობს). მიუხედავად ამისა, ორსულობის პერიოდში ტორასემიდის გამოყენება არ არის რეკომენდებული, გარდა იმ შემთხვევებისა, როდესაც სარგებელი აღემატება რისკს. მარყუჟოვანმა დიურეტიკებმა შეიძლება:
EMA და BNF რეკომენდაციების მიხედვით, ორსულობაში გამოყენება მხოლოდ მკაცრი ჩვენებით, მინიმალური ეფექტური დოზით (BNF 87).
არ არის ცნობილი, გამოიყოფა თუ არა ტორასემიდი დედის რძეში ადამიანში. ცხოველებში გადაიყვანება რძეში. ძუძუთი კვების პერიოდში გამოყენება არ არის რეკომენდებული. საჭიროების შემთხვევაში რეკომენდებულია ძუძუთი კვების შეწყვეტა ან პრეპარატის შეცვლა (EMA SmPC).
---
საქართველოს ფარმაცევტულ ბაზარზე ტორასემიდი ხელმისაწვდომია სხვადასხვა მწარმოებლის პრეპარატების სახით:
კონკრეტული ბრენდის ხელმისაწვდომობა შეიძლება იცვლებოდეს. დეტალური ინფორმაციისთვის იხილეთ ჩვენი მედიკამენტების განყოფილება. პრეპარატის შერჩევისას გაითვალისწინეთ დოზის ფორმა, ფასი და ხელმისაწვდომობა (WHO Model List).
---
ტორასემიდს აქვს უფრო მაღალი ბიოხელმისაწვდომობა (~80% vs ~50%), უფრო გრძელი მოქმედების ხანგრძლივობა (T½ 3–4 სთ vs 1–2 სთ) და უფრო თანაბარი დიურეზული ეფექტი. ფუროსემიდისგან განსხვავებით, ტორასემიდი ნაკლებად იწვევს ჰიპოკალიემიას, რაც დაკავშირებულია მის ანტიალდოსტერონულ თვისებასთან. დოზის ეკვივალენტობა: ფუროსემიდი 40 მგ ≈ ტორასემიდი 10–20 მგ (BNF 87).
არ არის რეკომენდებული. ტორასემიდი უმჯობესია მიიღოთ დილით, რადგან დიურეზული ეფექტი გრძელდება 6–8 საათი, რამაც შეიძლება ხელი შეუშალოს ძილს. თუმცა, ფუროსემიდთან შედარებით, ტორასემიდის მოქმედება უფრო მშვიდი და გრადუალურია, ნაკლები „პიკური" დიურეზით.
გამოტოვებული დოზა მიიღეთ რაც შეიძლება მალე. თუ შემდეგი მიღების დრო ახლოსაა, გამოტოვეთ გამოტოვებული დოზა — არ გააორმაგოთ დოზა. ხანგრძლივი გამოტოვებისას შეიძლება გამწვავდეს ედემა და სხეულის წონა მოიმატოს სითხის დაგროვების გამო.
ეს დამოკიდებულია კალიუმის დონეზე სისხლში. ტორასემიდი ნაკლებად იწვევს ჰიპოკალიემიას, ვიდრე ფუროსემიდი, მაგრამ მონიტორინგი აუცილებელია. კალიუმის შემნახველ დიურეტიკებთან (სპირონოლაქტონი) ან ACE ინჰიბიტორებთან ერთად გამოყენებისას ჰიპერკალიემიის რისკი უნდა შეფასდეს. კალიუმის დანამატი მხოლოდ ექიმის რეკომენდაციით (BNF 87).
ტორასემიდით გამოწვეული წონის კლება განპირობებულია ორგანიზმიდან ჭარბი სითხის გამოყოფით და არა ცხიმოვანი ქსოვილის შემცირებით. წამალი არ არის განკუთვნილი წონის კლებისთვის და მისი გამოყენება ამ მიზნით სახიფათოა — შეიძლება გამოიწვიოს დეჰიდრატაცია, ელექტროლიტური დარღვევები და გულის რითმის პრობლემები.
პერორალური მიღებისას დიურეზული ეფექტი იწყება 1 საათში, პიკი მიიღწევა 1–2 საათში, ხოლო მოქმედება გრძელდება 6–8 საათი. ინტრავენური ადმინისტრაციისას ეფექტი იწყება 10–15 წუთში (EMA SmPC).