სისტემური ჰორმონები (ფარისებრი, ნადგრუდი)

მოკლედ

ATC კოდი H მოიცავს სისტემური მოხმარების ჰორმონულ პრეპარატებს (Systemic Hormonal Preparations, excl. sex hormones and insulins). ამ ჯგუფში შედის ჰიპოფიზის და ჰიპოთალამუსის ჰორმონები, სისტემური კორტიკოსტეროიდები, ფარისებრი ჯირკვლის თერაპიის საშუალებები, პანკრეასის ჰორმონები და კალციუმის ჰომეოსტაზის რეგულატორები. ეს კლასი ფუნდამენტურ როლს თამაშობს ენდოკრინოლოგიურ, რევმატოლოგიურ, ალერგიულ და ონკოლოგიურ დაავადებათა მკურნალობაში. საქართველოში H ჯგუფის პრეპარატები ფართოდ გამოიყენება — განსაკუთრებით კორტიკოსტეროიდები (დექსამეტაზონი, პრედნიზოლონი) და თირეოიდული პრეპარატები (ლევოთიროქსინი). WHO-ს ATC კლასიფიკაციით, ეს ჯგუფი არ მოიცავს სასქესო ჰორმონებს (G03) და ინსულინებს (A10A), რომლებიც ცალკე კატეგორიებშია განთავსებული.

ATC კოდირების სისტემა

ATC (Anatomical Therapeutic Chemical) კლასიფიკაცია არის WHO-ს მიერ შემუშავებული საერთაშორისო სტანდარტი, რომელიც სამკურნალწამლო საშუალებებს ყოფს ხუთ იერარქიულ დონეზე:

• 1-ლი დონე — ანატომიური ჯგუფი (ასო). H = სისტემური ჰორმონული პრეპარატები
• 2-ე დონე — თერაპიული ქვეჯგუფი (ორნიშნა). მაგ., H02 = სისტემური კორტიკოსტეროიდები
• 3-ე დონე — ფარმაკოლოგიური ქვეჯგუფი. მაგ., H02A = კორტიკოსტეროიდები სისტემური გამოყენებისთვის
• 4-ე დონე — ქიმიური ქვეჯგუფი. მაგ., H02AB = გლუკოკორტიკოიდები
• 5-ე დონე — ქიმიური სუბსტანცია. მაგ., H02AB02 = დექსამეტაზონი

ATC სისტემის უპირატესობა მდგომარეობს წამლის მოხმარების სტატისტიკური ანალიზის შესაძლებლობაში DDD (Defined Daily Dose) ერთეულით. საქართველოში სამედიცინო დაწესებულებები და საფარმაცევთო რეგულატორი ორგანო (სამედიცინო და ფარმაცევტული საქმიანობის რეგულირების სააგენტო) აქტიურად იყენებს ATC კოდირებას წამლის რეგისტრაციის, რეიმბურსაციისა და ეპიდემიოლოგიური მონიტორინგის პროცესში. H ჯგუფი განსაკუთრებული მნიშვნელობის მატარებელია, რადგან ჰორმონული პრეპარატები ხშირად მოითხოვს მკაცრ პრესკრიფციულ კონტროლს და მონიტორინგს.

რა შედის H-ში

WHO ATC კლასიფიკაციით, H ჯგუფი იყოფა ხუთ ძირითად ქვეჯგუფად:

H01 — ჰიპოფიზისა და ჰიპოთალამუსის ჰორმონები და ანალოგები

• H01A — წინა ჰიპოფიზის ჰორმონები (სომატოტროპინი, კორტიკოტროპინი, თირეოტროპინი)
• H01B — უკანა ჰიპოფიზის ჰორმონები (ვაზოპრესინი, დესმოპრესინი, ოქსიტოცინი)
• H01C — ჰიპოთალამუსის ჰორმონები (გონადოტროპინ-რილიზინგ ჰორმონის ანალოგები: გოსერელინი, ლეუპრორელინი, ტრიპტორელინი; სომატოსტატინის ანალოგები: ოქტრეოტიდი, ლანრეოტიდი)

H02 — კორტიკოსტეროიდები სისტემური გამოყენებისთვის

• H02A — კორტიკოსტეროიდები სისტემური გამოყენებისთვის, მონოპრეპარატები
• H02AB — გლუკოკორტიკოიდები (პრედნიზოლონი, მეთილპრედნიზოლონი, დექსამეტაზონი, ჰიდროკორტიზონი, ბეტამეტაზონი, ტრიამცინოლონი)
• H02AA — მინერალოკორტიკოიდები (ფლუდროკორტიზონი)
• H02B — კორტიკოსტეროიდები სისტემური გამოყენებისთვის, კომბინაციები

H03 — ფარისებრი ჯირკვლის თერაპია

• H03A — თირეოიდული პრეპარატები (ლევოთიროქსინი, ლიოთირონინი)
• H03B — ანტითირეოიდული პრეპარატები (თიამაზოლი, პროპილთიოურაცილი)
• H03C — იოდის პრეპარატები

H04 — პანკრეასის ჰორმონები

• H04A — გლიკოგენოლიზური ჰორმონები (გლუკაგონი)

H05 — კალციუმის ჰომეოსტაზი

• H05A — პარათირეოიდული ჰორმონები და ანალოგები (ტერიპარატიდი)
• H05B — ანტიპარათირეოიდული საშუალებები (კალციტონინი, ცინაკალცეტი)

ფარმაკოლოგია — მოქმედების მექანიზმები

გლუკოკორტიკოიდები (H02AB)

გლუკოკორტიკოიდები წარმოადგენს H ჯგუფის ყველაზე ფართოდ გამოყენებულ პრეპარატებს. მათი მოქმედების მექანიზმი მოიცავს:

გენომური მექანიზმი: გლუკოკორტიკოიდები აღწევენ უჯრედში, უკავშირდებიან ციტოპლაზმურ გლუკოკორტიკოიდულ რეცეპტორს (GR), რომელიც განთავისუფლდება heat shock პროტეინებისგან. ჰორმონ-რეცეპტორული კომპლექსი ტრანსლოცირდება ბირთვში, სადაც:

• აქტივირებს ანთების საწინააღმდეგო გენების ტრანსკრიფციას (ლიპოკორტინი-1, IL-10)
• ინჰიბირებს პროანთებით ტრანსკრიფციულ ფაქტორებს (NF-κB, AP-1)

არაგენომური მექანიზმი: მაღალი დოზებით სწრაფი ეფექტი მემბრანული რეცეპტორების მეშვეობით.

თირეოიდული პრეპარატები (H03A)

ლევოთიროქსინი (T4) — სინთეზური თიროქსინი, რომელიც პერიფერიულად გარდაიქმნება აქტიურ ტრიიოდთირონინად (T3). T3 უკავშირდება ბირთვულ თირეოიდულ რეცეპტორებს (TR-α, TR-β) და არეგულირებს მეტაბოლური პროცესების ინტენსივობას: ზრდის ბაზალურ მეტაბოლიზმს, ჟანგვით ფოსფორილირებას, თერმოგენეზს.

ანტითირეოიდული პრეპარატები (H03B)

თიამაზოლი ინჰიბირებს თირეოიდულ პეროქსიდაზას (TPO), რომელიც კატალიზებს იოდის ორგანიფიკაციას და იოდოტიროზინების კონდენსაციას. შედეგად მცირდება T3 და T4 სინთეზი.

ჰიპოთალამუსის ჰორმონების ანალოგები (H01C)

GnRH ანალოგები (გოსერელინი, ლეუპრორელინი) უწყვეტი მიწოდებისას იწვევს ჰიპოფიზის GnRH რეცეპტორების დესენსიტიზაციას, რაც საბოლოოდ ამცირებს LH და FSH სეკრეციას — „მედიკამენტოზური კასტრაცია."

სომატოსტატინის ანალოგები (ოქტრეოტიდი) უკავშირდება SSTR2 და SSTR5 რეცეპტორებს, ინჰიბირებს GH, ინსულინის, გლუკაგონის და სხვა ჰორმონების სეკრეციას.

კალციუმის ჰომეოსტაზი (H05)

ტერიპარატიდი — რეკომბინანტული PTH(1-34), ინტერმიტენტული მიწოდებისას სტიმულირებს ოსტეობლასტურ აქტივობას, ზრდის ძვლის ფორმირებას. კალციტონინი ინჰიბირებს ოსტეოკლასტებს, ამცირებს ძვლის რეზორბციას.

ჩვენებები

H ჯგუფის პრეპარატები გამოიყენება მრავალფეროვანი პათოლოგიების სამკურნალოდ:

ენდოკრინოლოგიური დაავადებები

• ჰიპოთირეოზი — ლევოთიროქსინით ჩანაცვლებითი თერაპია
• ჰიპერთირეოზი / გრეივსის დაავადება — თიამაზოლი, პროპილთიოურაცილი
• თირეოტოქსიკური კრიზი — ანტითირეოიდული პრეპარატები + β-ბლოკატორები
• თირმუნის უკმარისობა — ჰიდროკორტიზონი, ფლუდროკორტიზონი
• აკრომეგალია — ოქტრეოტიდი, ლანრეოტიდი
• ჰიპერპროლაქტინემია — ბრომოკრიპტინი, კაბერგოლინი

ანთებითი და აუტოიმუნური დაავადებები

• რევმატოიდული ართრიტი — პრედნიზოლონი, მეთილპრედნიზოლონი
• სისტემური წითელი მგლურა — გლუკოკორტიკოიდები
• ანთებითი ნაწლავის დაავადება — ბუდესონიდი სისტემური

ალერგიული და რესპირატორული

• ანაფილაქსია — დექსამეტაზონი, ჰიდროკორტიზონი
• მწვავე ალერგიული რეაქციები — სისტემური კორტიკოსტეროიდები
• ასთმის გამწვავება — პრედნიზოლონი პერორალური

ონკოლოგია

• პროსტატის კიბო — GnRH ანალოგები
• ძუძუს კიბო — კორტიკოსტეროიდები (ქიმიოთერაპიის სქემებში)

ოსტეოპოროზი

• ოსტეოპოროზი — ტერიპარატიდი, კალციტონინი

ძირითადი წამლები

გლუკოკორტიკოიდები

დექსამეტაზონი — ყველაზე ძლიერი სინთეზური გლუკოკორტიკოიდი (ანთების საწინააღმდეგო აქტივობა პრედნიზოლონთან შედარებით 7.5-ჯერ მაღალი). ხანგრძლივი მოქმედების, პრაქტიკულად არ გააჩნია მინერალოკორტიკოიდული ეფექტი.

• დექსამეტაზონი 0.5 მგ ტაბლეტი
• დექსამეტაზონი 4 მგ საინექციო
• დექსამეტაზონი PABI 8 მგ

გამოყენება: ანთების საწინააღმდეგო, იმუნოსუპრესიული თერაპია, ცერებრალური შეშუპება, ქიმიოთერაპიის თანმხლები ღებინების პრევენცია.

ჰიპოთალამუს-ჰიპოფიზის პრეპარატები

ბრომოკრიპტინი — დოფამინის D2 რეცეპტორის აგონისტი, ინჰიბირებს პროლაქტინის სეკრეციას.

• ბრომოკრიპტინი 2.5 მგ
• ბრომოკრიპტინი ტაბლეტი

გამოყენება: ჰიპერპროლაქტინემია, პროლაქტინომა, ლაქტაციის სუპრესია, აკრომეგალია (მეორე რიგის).

ფარისებრი ჯირკვლის თერაპია

საქართველოში ჰიპოთირეოზის მაღალი პრევალენტობის გამო, ლევოთიროქსინი ერთ-ერთი ყველაზე ხშირად დანიშნული H ჯგუფის პრეპარატია. ანტითირეოიდული პრეპარატებიდან თიამაზოლი (მერკაზოლილი) ფართოდ ხელმისაწვდომია ქართულ ბაზარზე.

კალციუმის ჰომეოსტაზი

ოსტეოპოროზის მკურნალობაში H05 ჯგუფის პრეპარატები (ტერიპარატიდი) გამოიყენება მძიმე შემთხვევებში, როდესაც ბისფოსფონატები არაეფექტურია.

დამხმარე ფორმულაციები

დექსამეტაზონის თვალის წვეთები, თუმცა ლოკალური გამოყენებისაა, ხშირად ინიშნება სისტემურ ჰორმონულ თერაპიასთან კომბინაციაში:

• დექსამეტაზონი თვალის წვეთები 0.1%

გვერდითი ეფექტები

გლუკოკორტიკოიდები (ყველაზე კლინიკურად მნიშვნელოვანი)

მეტაბოლური:

• კუშინგოიდული სინდრომი (მთვარისებრი სახე, ცენტრალური სიმსუქნე)
• სტეროიდული დიაბეტი / გლუკოზის ტოლერანტობის დარღვევა
• ოსტეოპოროზი, ასეპტიკური ნეკროზი
• ჰიპოკალიემია

კარდიოვასკულური:

• არტერიული ჰიპერტენზია
• სითხის რეტენცია

გასტროინტესტინალური:

• პეპტიური წყლული (განსაკუთრებით NSAID-ებთან კომბინაციაში)

იმუნოლოგიური:

• ინფექციების რისკის ზრდა
• ვაქცინაციის ეფექტურობის შემცირება

ნეიროფსიქიატრიული:

• ინსომნია, აგიტაცია, ფსიქოზი
• თირკმელზედა ჯირკვლის სუპრესია (მოხსნის სინდრომი)

ანტითირეოიდული პრეპარატები

• აგრანულოციტოზი (იშვიათი, მაგრამ სერიოზული)
• ჰეპატოტოქსიურობა
• კანის გამონაყარი

GnRH ანალოგები

• „Flare" ეფექტი თერაპიის დასაწყისში
• ცხელი ტალღები, ლიბიდოს დაქვეითება
• ოსტეოპოროზი ხანგრძლივი გამოყენებისას

უკუჩვენებები + სიფრთხილე

აბსოლუტური უკუჩვენებები:

• სისტემური კორტიკოსტეროიდები: აქტიური სისტემური სოკოვანი ინფექცია, ცოცხალი ვაქცინით იმუნიზაცია (იმუნოსუპრესიული დოზებით)
• თიამაზოლი: მძიმე ჰეპატოცელულარული დაზიანება, აგრანულოციტოზის ანამნეზი
• GnRH ანალოგები: ორსულობა, ლაქტაცია

სიფრთხილის ზომები:

კორტიკოსტეროიდებით:

• დიაბეტის მქონე პაციენტები — გლიკემიის მონიტორინგი
• ოსტეოპოროზის რისკი — კალციუმი + D ვიტამინი პროფილაქტიკურად
• პეპტიური წყლულის ანამნეზი — PPI დაცვა
• ბავშვებში — ზრდის შეფერხების რისკი
• ხანგრძლივი თერაპიის შეწყვეტა — თანდათანობითი დოზის შემცირება (თირკმელზედა ჯირკვლის კრიზის პრევენცია)

ლევოთიროქსინით:

• გულის იშემიური დაავადება — დაბალი საწყისი დოზა
• ხანდაზმულები — ფრთხილი ტიტრაცია

პრესკრიფციული გამოცდილება

საქართველოში H ჯგუფის პრეპარატების უმეტესობა რეცეპტით გაიცემა (Rx):

• დექსამეტაზონი (ტაბლეტები და საინექციო) — Rx. სტაციონარებში ფართოდ გამოიყენება, ამბულატორიულად ხშირად ინიშნება მოკლე კურსებით
• ბრომოკრიპტინი — Rx. ენდოკრინოლოგის დანიშნულებით
• ანტითირეოიდული პრეპარატები — Rx. სავალდებულო ლაბორატორიული მონიტორინგი (TSH, FT4, სისხლის საერთო ანალიზი)
• ლევოთიროქსინი — Rx. საქართველოში ჰიპოთირეოზის მაღალი სიხშირის გამო ერთ-ერთი ყველაზე გავრცელებული რეცეპტური პრეპარატია

ქართული კონტექსტი:

• იოდის დეფიციტის ენდემური ზონების არსებობის გამო, თირეოიდული პათოლოგია ხშირია
• კორტიკოსტეროიდების თვითმკურნალობა პრობლემურია — პაციენტები ზოგჯერ იყენებენ საინექციო დექსამეტაზონს ექიმის დანიშნულების გარეშე
• რეიმბურსაციის პროგრამებით ზოგიერთი H ჯგუფის პრეპარატი (ლევოთიროქსინი) სახელმწიფო პროგრამით ფინანსდება

ხშირად დასმული კითხვები

1. რა განსხვავებაა პრედნიზოლონსა და დექსამეტაზონს შორის?

დექსამეტაზონი დაახლოებით 7-ჯერ უფრო ძლიერია ვიდრე პრედნიზოლონი ანთების საწინააღმდეგო ეფექტით. დექსამეტაზონს აქვს უფრო ხანგრძლივი ნახევარსიცოცხლე (36-72 სთ vs 12-36 სთ) და პრაქტიკულად არ გააჩნია მინერალოკორტიკოიდული ეფექტი (სითხის რეტენცია). პრედნიზოლონი უფრო ხშირად გამოიყენება ქრონიკული თერაპიისთვის, ხოლო დექსამეტაზონი — მწვავე მდგომარეობებისთვის.

2. შესაძლებელია თუ არა კორტიკოსტეროიდების მოულოდნელი შეწყვეტა?

არა. ხანგრძლივი (>2 კვირა) სისტემური კორტიკოსტეროიდული თერაპიის უეცარი შეწყვეტა შეიძლება გამოიწვიოს თირკმელზედა ჯირკვლის მწვავე უკმარისობა (ადისონის კრიზი). საჭიროა დოზის თანდათანობითი შემცირება ექიმის მეთვალყურეობით.

3. რატომ უნდა მივიღო ლევოთიროქსინი უზმოზე?

ლევოთიროქსინი საუკეთესოდ შეიწოვება ცარიელ კუჭში. საკვები, კალციუმი, რკინა და ზოგიერთი მედიკამენტი ამცირებს მის ბიოშეღწევადობას. რეკომენდებულია მიღება დილით, საკვებამდე 30-60 წუთით ადრე.

4. რა ლაბორატორიული კონტროლია საჭირო ანტითირეოიდული თერაპიისას?

თიამაზოლით მკურნალობისას აუცილებელია: TSH და FT4 ყოველ 4-6 კვირაში (ტიტრაციის ფაზაში), სისხლის საერთო ანალიზი (აგრანულოციტოზის გამოსარიცხად) — თერაპიის დასაწყისში და ყელის ტკივილის/ცხელების შემთხვევაში.

5. რამდენ ხანს შეიძლება კორტიკოსტეროიდების მიღება?

მოკლე კურსები (5-7 დღე) შედარებით უსაფრთხოა. ხანგრძლივი თერაპია (>3 თვე) მოითხოვს ოსტეოპოროზის, დიაბეტის, კატარაქტის და ინფექციების მონიტორინგს. ექიმი ინდივიდუალურად აფასებს სარგებელ-რისკის თანაფარდობას.

6. არსებობს თუ არა H ჯგუფის OTC პრეპარატები საქართველოში?

H ჯგუფის პრეპარატების უმეტესობა რეცეპტით გაიცემა. გამონაკლისია ზოგიერთი იოდის შემცველი დანამატი (H03CA), რომელიც შეიძლება შეიძინოთ რეცეპტის გარეშე. თუმცა, სისტემური კორტიკოსტეროიდები, ანტითირეოიდული და ჰიპოფიზის ჰორმონები მკაცრად რეცეპტურია.