სისხლი + სისხლწარმოქმნა

მოკლედ

ATC კლასიფიკაციის B ჯგუფი — „სისხლი და სისხლმბადი ორგანოები" — მოიცავს ფარმაცევტულ პრეპარატებს, რომლებიც გავლენას ახდენენ სისხლის შედედებაზე, სისხლის უჯრედების წარმოქმნაზე (ჰემოპოეზზე), სისხლის მოცულობის შევსებასა და სისხლის სხვა პათოლოგიურ მდგომარეობებზე. ჯგუფი მოიცავს ანტითრომბოზულ საშუალებებს (ანტიკოაგულანტები, ანტიაგრეგანტები), ანტიჰემორაგიულ პრეპარატებს, ანტიანემიურ საშუალებებს (რკინის პრეპარატები, ფოლიუმის მჟავა, ვიტამინი B12), სისხლის შემცვლელებსა და საინფუზიო ხსნარებს. ეს მედიკამენტები გამოიყენება კარდიოლოგიაში, ჰემატოლოგიაში, ქირურგიაში, მეანობა-გინეკოლოგიასა და გადაუდებელ მედიცინაში. საქართველოში B ჯგუფის პრეპარატები ფართოდ გამოიყენება როგორც სტაციონარულ, ისე ამბულატორიულ პრაქტიკაში — განსაკუთრებით ანტიკოაგულანტები და ანტიაგრეგანტები გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების პრევენციისთვის.

---

ATC კოდირების სისტემა

ATC (Anatomical Therapeutic Chemical) კლასიფიკაციის სისტემა შემუშავებულია ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის (WHO) მიერ და წარმოადგენს სამკურნალო საშუალებების საერთაშორისო სტანდარტიზებულ კოდირებას. სისტემა ხუთსაფეხურიანია:

1. 1-ლი დონე (ანატომიური): ლათინური ასო, რომელიც განსაზღვრავს სამიზნე ორგანოთა სისტემას. B = სისხლი და სისხლმბადი ორგანოები.
2. მე-2 დონე (თერაპიული ქვეჯგუფი): ორციფრიანი კოდი (მაგ., B01 = ანტითრომბოზული საშუალებები).
3. მე-3 დონე (ფარმაკოლოგიური ქვეჯგუფი): ლათინური ასო (მაგ., B01A = ანტითრომბოზული საშუალებები).
4. მე-4 დონე (ქიმიური ქვეჯგუფი): ლათინური ასო (მაგ., B01AC = თრომბოციტების აგრეგაციის ინჰიბიტორები).
5. მე-5 დონე (ქიმიური ნივთიერება): ორციფრიანი კოდი კონკრეტული სუბსტანციისთვის (მაგ., B01AC06 = აცეტილსალიცილის მჟავა).

B ჯგუფის კოდირება საშუალებას გვაძლევს სისტემატურად მოვახდინოთ ჰემატოლოგიური პრეპარატების კლასიფიკაცია, რაც აადვილებს სტატისტიკურ ანალიზს, ფარმაკოეპიდემიოლოგიურ კვლევებსა და კლინიკური პრაქტიკის გაიდლაინების შედგენას. საქართველოს სამედიცინო დაწესებულებებში ATC სისტემა ოფიციალურად აღიარებულია წამლის რეგულირების სფეროში.

---

რა შედის B-ში

ATC B ჯგუფი მოიცავს ხუთ ძირითად ქვეჯგუფს:

B01 — ანტითრომბოზული საშუალებები

ეს არის B ჯგუფის ყველაზე ფართო და კლინიკურად მნიშვნელოვანი ქვეჯგუფი:

• B01AA — K ვიტამინის ანტაგონისტები (ვარფარინი)
• B01AB — ჰეპარინის ჯგუფი (ჰეპარინი, ენოქსაპარინი, დალტეპარინი)
• B01AC — თრომბოციტების აგრეგაციის ინჰიბიტორები (აცეტილსალიცილის მჟავა, კლოპიდოგრელი, ტიკაგრელორი)
• B01AE — პირდაპირი თრომბინის ინჰიბიტორები (დაბიგატრანი)
• B01AF — პირდაპირი Xa ფაქტორის ინჰიბიტორები (აპიქსაბანი, რივაროქსაბანი)
• B01AX — სხვა ანტითრომბოზული საშუალებები (ფონდაპარინუქსი)

B02 — ანტიჰემორაგიული საშუალებები

• B02AA — ამინომჟავები (ტრანექსამის მჟავა, ამინოკაპრონის მჟავა)
• B02BA — K ვიტამინი
• B02BD — სისხლის შედედების ფაქტორები (VIII ფაქტორი, IX ფაქტორი)
• B02BX — სხვა სისტემური ჰემოსტატიკები (ეტამზილატი)

B03 — ანტიანემიური პრეპარატები

• B03A — რკინის პრეპარატები (რკინის სულფატი, რკინის ფუმარატი, რკინის პოლიმალტოზატი)
• B03B — B12 ვიტამინი და ფოლიუმის მჟავა
• B03X — სხვა ანტიანემიური პრეპარატები (ერითროპოეტინი, დარბეპოეტინი)

B05 — სისხლის შემცვლელები და საინფუზიო ხსნარები

• B05AA — სისხლის შემცვლელები და პლაზმის პროტეინის ფრაქციები (ალბუმინი)
• B05BA — პარენტერალური კვების ხსნარები
• B05BB — ელექტროლიტური ხსნარები
• B05BC — ოსმოსური დიურეტიკები (მანიტოლი)

B06 — სხვა ჰემატოლოგიური საშუალებები

• B06AB — ჰემის პრეპარატები
• B06AC — მემკვიდრული ანგიოშეშუპების სამკურნალო საშუალებები

---

ფარმაკოლოგია — მოქმედების მექანიზმები

B ჯგუფის პრეპარატები მრავალფეროვანი ფარმაკოლოგიური მექანიზმით ახდენენ ზემოქმედებას ჰემოსტაზისა და ჰემოპოეზის სისტემებზე.

ანტითრომბოზული მექანიზმები

ანტიაგრეგანტები ბლოკავენ თრომბოციტების აქტივაციასა და აგრეგაციას:

• აცეტილსალიცილის მჟავა (ასპირინი) შეუქცევადად აინჰიბირებს ციკლოოქსიგენაზა-1-ს (COX-1), რაც ამცირებს თრომბოქსან A2-ის (TXA2) სინთეზს — მძლავრი თრომბოციტური აგრეგანტის. ეფექტი გრძელდება თრომბოციტის სიცოცხლის მთელ პერიოდში (7-10 დღე).
• კლოპიდოგრელი არის P2Y12 რეცეპტორების შეუქცევადი ინჰიბიტორი; ბლოკავს ADP-მედიირებულ თრომბოციტულ აქტივაციას. წარმოადგენს პროწამალს — აქტიური მეტაბოლიტი წარმოიქმნება ღვიძლში CYP2C19 ფერმენტის მეშვეობით.
• ტიკაგრელორი (ბრილინტა) ასევე P2Y12-ინჰიბიტორია, მაგრამ მოქმედებს შექცევადად და არ საჭიროებს მეტაბოლურ აქტივაციას, რაც უზრუნველყოფს უფრო პროგნოზირებად ეფექტს.

ანტიკოაგულანტები ზემოქმედებენ კოაგულაციის კასკადის სხვადასხვა რგოლზე:

• ჰეპარინი (არაფრაქციონირებული და დაბალმოლეკულური) აძლიერებს ანტითრომბინ III-ის აქტივობას, რაც იწვევს თრომბინის (IIa ფაქტორის) და Xa ფაქტორის ინაქტივაციას.
• ვარფარინი აინჰიბირებს K ვიტამინის ეპოქსიდ-რედუქტაზას (VKORC1), რის შედეგადაც მცირდება K ვიტამინ-დამოკიდებული კოაგულაციის ფაქტორების (II, VII, IX, X) სინთეზი ღვიძლში.
• პირდაპირი ორალური ანტიკოაგულანტები (DOAC): დაბიგატრანი პირდაპირ აინჰიბირებს თრომბინს, ხოლო აპიქსაბანი და რივაროქსაბანი — Xa ფაქტორს. ამ პრეპარატებს პროგნოზირებადი ფარმაკოკინეტიკა აქვთ და რუტინულ მონიტორინგს არ საჭიროებენ.
• ფონდაპარინუქსი (არიქსტრა) სინთეზური პენტასაქარიდია, რომელიც სელექტიურად აინჰიბირებს Xa ფაქტორს ანტითრომბინ III-ის მეშვეობით.

ანტიანემიური მექანიზმები

• რკინის პრეპარატები ავსებენ რკინის დეფიციტს ორგანიზმში, რაც აუცილებელია ჰემოგლობინის სინთეზისთვის ერითროციტებში.
• ფოლიუმის მჟავა (B9) და ციანოკობალამინი (B12) მონაწილეობენ დნმ-ის სინთეზში და ერითროპოეზის ნორმალურ მსვლელობაში; მათი დეფიციტი იწვევს მეგალობლასტურ ანემიას.
• ერითროპოეზის მასტიმულირებელი აგენტები (ESA) მიბაძავენ ენდოგენური ერითროპოეტინის მოქმედებას, ასტიმულირებენ ერითროიდული პროგენიტორული უჯრედების პროლიფერაციას და დიფერენციაციას ძვლის ტვინში.

ანტიჰემორაგიული მექანიზმები

• ტრანექსამის მჟავა აინჰიბირებს ფიბრინოლიზს — ბლოკავს პლაზმინოგენის ლიზინ-შემაკავშირებელ ადგილებს, რაც ხელს უშლის ფიბრინის დაშლას.
• K ვიტამინი (ფიტომენადიონი) აუცილებელია K-დამოკიდებული კოაგულაციის ფაქტორების კარბოქსილირებისთვის.

---

ჩვენებები

B ჯგუფის პრეპარატები გამოიყენება მრავალფეროვანი კლინიკური მდგომარეობის სამკურნალოდ და პრევენციისთვის:

ანტითრომბოზული ჩვენებები

• წინაგულთა ფიბრილაცია — ინსულტის პრევენცია DOAC ან ვარფარინით
• ღრმა ვენური თრომბოზი — მწვავე მკურნალობა და ხანგრძლივი სეკუნდარული პროფილაქტიკა
• ფილტვის არტერიის თრომბოემბოლია — მწვავე და გრძელვადიანი თერაპია
• [მიოკარდიუმის ინფარქტი](/conditions/miokardiumis-infarqti) — ორმაგი ანტიაგრეგანტული თერაპია (ასპირინი + P2Y12-ინჰიბიტორი)
• [სტაბილური სტენოკარდია](/conditions/stenokardia) — ასპირინი სეკუნდარული პრევენციისთვის
• ინსულტის პრევენცია — ანტიაგრეგანტები ან ანტიკოაგულანტები რისკ-ფაქტორების მიხედვით
• პროთეზირებული სარქვლების თრომბოპროფილაქტიკა — ვარფარინი მექანიკური სარქვლებისთვის
• პოსტოპერაციული თრომბოპროფილაქტიკა — ჰეპარინი, DOAC

ანტიანემიური ჩვენებები

• რკინადეფიციტური ანემია — რკინის პრეპარატები
• B12 დეფიციტური ანემია — ციანოკობალამინი
• ფოლიუმდეფიციტური ანემია — ფოლიუმის მჟავა
• ორსულობის ანემია — რკინა + ფოლიუმის მჟავა
• თირკმლის ქრონიკული დაავადების ანემია — ერითროპოეტინი

ანტიჰემორაგიული ჩვენებები

• სისხლდენა — ტრანექსამის მჟავა (მენორაგია, ტრავმული სისხლდენა, პოსტოპერაციული)
• ჰემოფილია — VIII/IX ფაქტორის კონცენტრატები
• ახალშობილის ჰემორაგიული დაავადება — K ვიტამინი

---

ძირითადი წამლები

ანტიაგრეგანტები

აცეტილსალიცილის მჟავა (ასპირინი კარდიო) საქართველოში ერთ-ერთი ყველაზე ხშირად დანიშნული B01 ჯგუფის პრეპარატი. კარდიოლოგიური დოზა 75-100 მგ/დღე. გამოიყენება როგორც მონოთერაპიად, ისე კომბინაციაში. → ასპირინი კარდიო 100 მგ

კლოპიდოგრელი სტანდარტული დოზა 75 მგ/დღე. გამოიყენება ასპირინთან ერთად ორმაგი ანტიაგრეგანტული თერაპიისთვის (DAPT) მწვავე კორონარული სინდრომისა და სტენტირების შემდეგ. → კლოპიდოგრელი 75 მგ

ტიკაგრელორი (ბრილინტა) მძლავრი P2Y12-ინჰიბიტორი, 90 მგ ორჯერ დღეში. უპირატესობა — არ საჭიროებს მეტაბოლურ აქტივაციას. → ბრილინტა

ანტიკოაგულანტები

აპიქსაბანი პირდაპირი Xa ფაქტორის ინჰიბიტორი. გამოიყენება წინაგულთა ფიბრილაციისას ინსულტის პრევენციისთვის (5 მგ ორჯერ დღეში) და ვენური თრომბოემბოლიის მკურნალობისთვის. → აპიქსაბანი 5 მგ | აპიქსარი 5 მგ | აპიქსარი 2.5 მგ

დაბიგატრანი პირდაპირი თრომბინის ინჰიბიტორი. 150 მგ ორჯერ დღეში ფიბრილაციისას; 110 მგ — შემცირებული დოზა ხანდაზმულებისთვის. → დაბიგატრანი 150 მგ

ფონდაპარინუქსი (არიქსტრა) სინთეზური Xa-ინჰიბიტორი, 2.5 მგ სუბკუტანურად. გამოიყენება ქირურგიული თრომბოპროფილაქტიკისა და მწვავე კორონარული სინდრომისთვის. → არიქსტრა

ანტიანემიური პრეპარატები

რკინის პრეპარატები ორვალენტიანი (სულფატი, ფუმარატი) ან სამვალენტიანი (პოლიმალტოზატი) რკინის ფორმები. საქართველოში ხელმისაწვდომია როგორც ზრდასრულთა, ისე საბავშვო ფორმები. → აირონ მინი დროფსი | ჩაილდლაიფი რკინა

ფოლიუმის მჟავა პრენატალური სუპლემენტაცია (400-800 მკგ/დღე) ნერვული მილის დეფექტების პრევენციისთვის; ანემიის მკურნალობა — 1-5 მგ/დღე. → ბრიფოლი 400 მკგ

ვიტამინი B12 (ციანოკობალამინი) პერნიციოზული ანემიის მკურნალობა, ნეიროპათიის პრევენცია. → ანკერმანი B12

სისხლის შემცვლელები

ალბუმინი ადამიანის ალბუმინი 20% — ჰიპოალბუმინემიის, შოკის, ციროზის ასციტის მართვისთვის. → ალბუმინი 20%

---

გვერდითი ეფექტები

ანტითრომბოზული პრეპარატები

ყველაზე მნიშვნელოვანი და ხშირი გვერდითი ეფექტი არის სისხლდენის რისკი — კუჭ-ნაწლავის, ინტრაკრანიალური, ურუგენიტალური ან ქირურგიულ ჭრილობიდან. სიხშირე დამოკიდებულია პრეპარატსა და დოზაზე:

• ასპირინი: კუჭ-ნაწლავის ულცერაცია და სისხლდენა, დისპეფსია
• კლოპიდოგრელი: სისხლდენა, იშვიათად — თრომბოციტოპენიური პურპურა (TTP)
• DOAC (აპიქსაბანი, დაბიგატრანი): სისხლდენა (ნაკლები ინტრაკრანიალური რისკი ვარფარინთან შედარებით), დისპეფსია (განსაკუთრებით დაბიგატრანი)
• ჰეპარინი: ჰეპარინ-ინდუცირებული თრომბოციტოპენია (HIT), ოსტეოპოროზი ხანგრძლივი გამოყენებისას

ანტიანემიური პრეპარატები

• რკინის პრეპარატები (ორალური): ყაბზობა, გულისრევა, მუცლის ტკივილი, მელენა (შავი განავალი — უვნებელი ეფექტი), მეტალის გემო
• ფოლიუმის მჟავა: ძალიან კარგად აიტანება; იშვიათად ალერგიული რეაქციები
• B12 ვიტამინი: ინექციური ფორმა — ტკივილი ინექციის ადგილას, იშვიათად ანაფილაქსია

ანტიჰემორაგიული პრეპარატები

• ტრანექსამის მჟავა: გულისრევა, დიარეა; იშვიათად — თრომბოემბოლიური გართულებები მაღალი დოზებით

---

უკუჩვენებები + სიფრთხილე

აბსოლუტური უკუჩვენებები

• ანტიკოაგულანტები/ანტიაგრეგანტები: აქტიური სისხლდენა, ჰემორაგიული ინსულტი, მძიმე თრომბოციტოპენია, მძიმე ღვიძლის უკმარისობა
• ასპირინი: კუჭ-ნაწლავის აქტიური წყლული, ასპირინისადმი ჰიპერმგრძნობელობა, ბავშვებში რეის სინდრომის რისკი
• DOAC: მძიმე თირკმლის უკმარისობა (დაბიგატრანი — GFR < 30 მლ/წთ), მექანიკური გულის სარქველი
• რკინის პრეპარატები: ჰემოქრომატოზი, ჰემოსიდეროზი, არარკინადეფიციტური ანემია

განსაკუთრებული სიფრთხილე

• ხანდაზმულები: სისხლდენის გაზრდილი რისკი; დოზის კორექცია (აპიქსაბანი 2.5 მგ, დაბიგატრანი 110 მგ)
• თირკმლის ფუნქციის დარღვევა: DOAC-ების დოზის მორგება GFR-ის მიხედვით
• ორსულობა: ვარფარინი უკუნაჩვენებია (ტერატოგენურია) I ტრიმესტრში; DOAC-ები უკუნაჩვენებია ორსულობაში; ჰეპარინი — არჩევანის პრეპარატი
• წამლებთან ურთიერთქმედება: ვარფარინთან ურთიერთქმედების სია უაღრესად ფართოა; DOAC-ებთან — CYP3A4/P-gp ინჰიბიტორები/ინდუქტორები

---

პრესკრიფციული გამოცდილება

საქართველოში B ჯგუფის პრეპარატები რეგულირდება შემდეგნაირად:

რეცეპტით გასაცემი (Rx)

• ყველა ანტიკოაგულანტი (აპიქსაბანი, დაბიგატრანი, ვარფარინი, ჰეპარინი)
• კლოპიდოგრელი, ტიკაგრელორი
• ერითროპოეზის მასტიმულირებელი აგენტები
• სისხლის შედედების ფაქტორები
• ალბუმინი და სისხლის კომპონენტები

ურეცეპტოდ ხელმისაწვდომი (OTC)

• ასპირინი კარდიო (დაბალი დოზა)
• რკინის პრეპარატების ნაწილი (დიეტური დანამატის სტატუსით)
• ფოლიუმის მჟავა
• ვიტამინი B12 (ორალური ფორმები)

საქართველოს ფარმაცევტულ ბაზარზე DOAC-ების (აპიქსაბანი, დაბიგატრანი) ხელმისაწვდომობა ბოლო წლებში მნიშვნელოვნად გაუმჯობესდა, რამაც შეამცირა ვარფარინზე დამოკიდებულება. თუმცა ფასი კვლავ ბარიერია ბევრი პაციენტისთვის. ანტიანემიური პრეპარატები ფართოდ გამოიყენება პრენატალურ პრაქტიკაში — ფოლიუმის მჟავა და რკინა რუტინულად ინიშნება ორსულთა მიერ. INR მონიტორინგის ხელმისაწვდომობა რეგიონებში ხელს უწყობს ვარფარინის უსაფრთხო გამოყენებას, თუმცა DOAC-ების უპირატესობა მონიტორინგის საჭიროების არარსებობაა.

---

ხშირად დასმული კითხვები

1. რა განსხვავებაა ასპირინ კარდიოსა და ჩვეულებრივ ასპირინს შორის?

ასპირინ კარდიო შეიცავს დაბალ დოზას (75-100 მგ) ნაწლავში ხსნადი გარსით, რომელიც შექმნილია გულ-სისხლძარღვთა პრევენციისთვის და ამცირებს კუჭის გაღიზიანების რისკს. ჩვეულებრივი ასპირინი (500 მგ) გამოიყენება ტკივილგამაყუჩებლად და ცხელების საწინააღმდეგოდ.

2. შეიძლება თუ არა DOAC-ების (აპიქსაბანი, დაბიგატრანი) მიღება INR-ის კონტროლის გარეშე?

დიახ, ეს სწორედ DOAC-ების ერთ-ერთი უპირატესობაა. ვარფარინისგან განსხვავებით, DOAC-ებს აქვთ პროგნოზირებადი ფარმაკოკინეტიკა და არ საჭიროებენ INR-ის რუტინულ მონიტორინგს. თუმცა თირკმლის ფუნქციის პერიოდული შემოწმება აუცილებელია.

3. რამდენ ხანს უნდა მივიღო რკინის პრეპარატი ანემიის დროს?

როგორც წესი, რკინის პრეპარატების მიღება გრძელდება ჰემოგლობინის ნორმალიზაციის შემდეგ კიდევ 3-6 თვე, რათა შეივსოს რკინის მარაგები (ფერიტინის დონის ნორმალიზაცია). საშუალო კურსი 3-6 თვეა, მაგრამ შეიძლება მეტიც იყოს.

4. რატომ არის ფოლიუმის მჟავა აუცილებელი ორსულობისას?

ფოლიუმის მჟავა (B9 ვიტამინი) აუცილებელია ნერვული მილის ნორმალური ჩასახვისთვის. მისი დეფიციტი იწვევს ნერვული მილის დეფექტებს (სპინა ბიფიდა). რეკომენდებულია ორსულობამდე 1-3 თვით ადრე დაწყება, მინიმუმ 400 მკგ/დღე.

5. რა უნდა ვიცოდე კლოპიდოგრელის მიღებისას?

კლოპიდოგრელი პროწამალია და მისი ეფექტურობა დამოკიდებულია CYP2C19 ფერმენტის აქტივობაზე. პოპულაციის ნაწილი „ნელი მეტაბოლიზატორია" და შეიძლება ადეკვატური ეფექტი ვერ მიიღოს. ომეპრაზოლთან ერთდროული მიღება ამცირებს კლოპიდოგრელის ეფექტურობას — სასურველია პანტოპრაზოლის გამოყენება.

6. სისხლდენის რა ნიშნებზე უნდა მივაქციო ყურადღება ანტიკოაგულანტის მიღებისას?

გაუგებარი სისხლჩაქცევები, ხანგრძლივი სისხლდენა მცირე ჭრილობიდან, შავი ან სისხლიანი განავალი, სისხლიანი შარდი, ცხვირიდან სისხლდენა, რომელიც არ წყდება 10 წუთში, ძლიერი თავის ტკივილი ან თავბრუსხვევა — ეს ნიშნები მოითხოვს დაუყოვნებლივ სამედიცინო კონსულტაციას.