enalapril · INN
enalapril (enalapril) ხელმისაწვდომია საქართველოში 4 ბრენდის სახით. ქვემოთ მოცემული პროდუქტების ანოტაციები გადამოწმებულია ავტორიტეტული საერთაშორისო წყაროებიდან (BNF, EMA SmPC, NICE, DrugBank, WHO ATC) და ლოკალიზებულია ქართული ფარმაცევტული ბაზრისთვის.
ენალაპრილი (Enalapril) არის ანგიოტენზინ-გარდამქმნელი ფერმენტის (აგფ) ინჰიბიტორი — ანტიჰიპერტენზიული პრეპარატი, რომელიც ფართოდ გამოიყენება არტერიული ჰიპერტენზიის, გულის ქრონიკული უკმარისობის და მარცხენა პარკუჭის დისფუნქციის სამკურნალოდ. პრეპარატი ორგანიზმში გარდაიქმნება აქტიურ მეტაბოლიტად — ენალაპრილატად, რომელიც თრგუნავს აგფ-ს და ამცირებს ანგიოტენზინ II-ის წარმოქმნას, რაც იწვევს ვაზოდილატაციას და არტერიული წნევის შემცირებას. ენალაპრილი შედის ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის აუცილებელი წამლების ნუსხაში (WHO Model List). ტიპიური დღიური დოზა მოზრდილებში 5–40 მგ-ია, ერთ ან ორ მიღებად. ძირითადი გვერდითი ეფექტებია მშრალი ხველა, ჰიპოტენზია, ჰიპერკალიემია და იშვიათად — ანგიონევროზული შეშუპება. პრეპარატი უკუნაჩვენებია ორსულობის დროს.
ენალაპრილი (INN: Enalapril) წარმოადგენს ანგიოტენზინ-გარდამქმნელი ფერმენტის (აგფ, ACE) ინჰიბიტორს — კარდიოვასკულარული ფარმაკოლოგიის ერთ-ერთ ყველაზე მნიშვნელოვან პრეპარატთა კლასს. იგი პირველად სინთეზირებული იქნა 1978 წელს Merck-ის ლაბორატორიებში (აშშ) და კლინიკურ პრაქტიკაში შევიდა 1985 წელს — კაპტოპრილის შემდეგ მეორე აგფ ინჰიბიტორის სახით. ენალაპრილის შექმნამ მნიშვნელოვანი წინსვლა მოიტანა ჰიპერტენზიის მკურნალობაში, რადგან კაპტოპრილისგან განსხვავებით მას არ გააჩნდა სულფჰიდრილური ჯგუფი, რამაც შეამცირა გვერდითი მოვლენების სიხშირე (BNF 87).
ქიმიურად ენალაპრილი არის ეთილური ეთერი (პროწამალი), რომელიც პერორალური მიღების შემდეგ ღვიძლში ჰიდროლიზდება აქტიურ მეტაბოლიტად — ენალაპრილატად (enalaprilat). ენალაპრილატი წარმოადგენს დიკარბოქსილის შემცველ აგფ ინჰიბიტორს, რომელიც უშუალოდ უკავშირდება ფერმენტის აქტიურ ცენტრს.
ენალაპრილი შედის ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის (WHO) აუცილებელი წამლების მოდელურ ნუსხაში, როგორც ძირითადი ანტიჰიპერტენზიული საშუალება (WHO Model List). თანამედროვე კლინიკურ პრაქტიკაში ენალაპრილი რჩება ერთ-ერთ ყველაზე ხშირად დანიშნულ აგფ ინჰიბიტორად მსოფლიოში, მისი ხელმისაწვდომობის, კარგად შესწავლილი ეფექტურობისა და დაბალი ღირებულების წყალობით. პრეპარატი ხელმისაწვდომია როგორც ტაბლეტის, ასევე საინექციო ფორმით (ენალაპრილატი ი/ვ) (EMA SmPC).
ენალაპრილის მოქმედების მექანიზმი ეფუძნება რენინ-ანგიოტენზინ-ალდოსტერონის სისტემის (რაას) სპეციფიკურ ინჰიბიციას. პრეპარატის ფარმაკოლოგიური ეფექტი რეალიზდება რამდენიმე თანმიმდევრული ეტაპით:
პროწამლის აქტივაცია: პერორალურად მიღებული ენალაპრილი (ენალაპრილის მალეატი) თავისთავად ფარმაკოლოგიურად არააქტიურია. ღვიძლში ეთერული ბმის ჰიდროლიზის შედეგად იგი გარდაიქმნება აქტიურ დიაცისულფურული მეტაბოლიტად — ენალაპრილატად, რომელიც წარმოადგენს უშუალო აგფ ინჰიბიტორს (EMA SmPC).
აგფ-ს ინჰიბიცია: ენალაპრილატი კონკურენტულად უკავშირდება ანგიოტენზინ-გარდამქმნელი ფერმენტის (აგფ, იგივე კინინაზა II) აქტიურ ცენტრში არსებულ თუთიის იონს (Zn²⁺). ეს ფერმენტი კატალიზებს ანგიოტენზინ I-ის (დეკაპეპტიდი) გადაქცევას ანგიოტენზინ II-ად (ოქტაპეპტიდი) — ძლიერ ვაზოკონსტრიქტორად. აგფ-ს ინჰიბიცია იწვევს:
კარდიოპროტექციული ეფექტები: ანგიოტენზინ II-ის შემცირება ასევე ამცირებს მიოკარდიუმის ჰიპერტროფიას, ფიბროზს და რემოდელირებას. ენალაპრილი ამცირებს წინა- და უკანდატვირთვას (preload/afterload), აუმჯობესებს გულის გამომტანი მოცულობას გულის უკმარისობის დროს.
თირკმელზე მოქმედება: ენალაპრილი ამცირებს ეფერენტული არტერიოლის ტონუსს გლომერულში, რაც ამცირებს ინტრაგლომერულურ წნევას და პროტეინურიას — ეს ნეფროპროტექციული ეფექტი განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია დიაბეტური ნეფროპათიის დროს (NICE NG136).
ენალაპრილი ნაჩვენებია შემდეგი მდგომარეობების სამკურნალოდ:
ენალაპრილი წარმოადგენს პირველი რიგის პრეპარატს არტერიული ჰიპერტენზიის მკურნალობისთვის — როგორც ესენციური, ასევე რენოვასკულარული ჰიპერტენზიის დროს. პრეპარატი ეფექტურია მონოთერაპიის სახით ან სხვა ანტიჰიპერტენზიულ საშუალებებთან (დიურეტიკები, კალციუმის არხის ბლოკატორები) კომბინაციით (NICE NG136). განსაკუთრებით რეკომენდებულია 55 წლამდე ასაკის პაციენტებში, აგრეთვე შაქრიანი დიაბეტის თანმხლები დიაგნოზის არსებობისას.
ენალაპრილი ნაჩვენებია სიმპტომური გულის უკმარისობის (NYHA II–IV ფუნქციური კლასი) მკურნალობისთვის. CONSENSUS და SOLVD კვლევებმა დაამტკიცეს, რომ ენალაპრილი მნიშვნელოვნად ამცირებს სიკვდილობასა და ჰოსპიტალიზაციის სიხშირეს გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში (BNF 87). პრეპარატი შედის გულის უკმარისობის მკურნალობის ყველა თანამედროვე გაიდლაინში, როგორც ბაზისური თერაპიის კომპონენტი.
ენალაპრილი ნაჩვენებია ასიმპტომური მარცხენა პარკუჭის სისტოლური დისფუნქციის დროს (განდევნის ფრაქცია ≤35%) სიმპტომური გულის უკმარისობის განვითარების პრევენციისთვის (SOLVD Prevention Trial) (EMA SmPC).
აგფ ინჰიბიტორები, მათ შორის ენალაპრილი, რეკომენდებულია დიაბეტური ნეფროპათიის დროს პროტეინურიის შესამცირებლად და თირკმლის ფუნქციის პროგრესირების შესანელებლად, განსაკუთრებით ტიპი 1 შაქრიანი დიაბეტის მქონე პაციენტებში მიკროალბუმინურიით (NICE NG136).
ენალაპრილი შესაძლოა დაინიშნოს მიოკარდიუმის ინფარქტის შემდგომ პერიოდში მარცხენა პარკუჭის დისფუნქციის პრევენციისთვის, განსაკუთრებით თუ განდევნის ფრაქცია შემცირებულია.
ვინაიდან ენალაპრილი ღვიძლში გარდაიქმნება აქტიურ მეტაბოლიტად, მძიმე ღვიძლის დისფუნქციის დროს შესაძლოა აქტივაცია დაქვეითდეს. სპეციფიკური დოზის ცვლილება საჭირო არ არის, თუმცა საჭიროა ფრთხილი მონიტორინგი.
ენალაპრილი მიიღება პერორალურად, საკვების მიღებისგან დამოუკიდებლად. ტაბლეტი ინთქმება მთლიანად, საკმარისი რაოდენობის წყლით.
აბსორბცია: ენალაპრილი პერორალური მიღების შემდეგ სწრაფად შეიწოვება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან. ბიოშეღწევადობა შეადგენს დაახლოებით 60%-ს. საკვების მიღება არ ახდენს მნიშვნელოვან გავლენას აბსორბციაზე. სისხლის პლაზმაში ენალაპრილის მაქსიმალური კონცენტრაცია (Cmax) მიიღწევა მიღებიდან 1 საათში, ხოლო აქტიური მეტაბოლიტის — ენალაპრილატის — პიკური კონცენტრაცია 3–4 საათში (EMA SmPC).
განაწილება: ენალაპრილატის განაწილების მოცულობა (Vd) შეადგენს დაახლოებით 1,7 ლ/კგ. პლაზმის ცილებთან შეკავშირება დაბალია — დაახლოებით 50–60%. პრეპარატი კვეთს პლაცენტარულ ბარიერს. დედის რძეში გამოიყოფა მცირე რაოდენობით.
მეტაბოლიზმი: ენალაპრილი ღვიძლში ჰიდროლიზდება ესტერაზების მეშვეობით და გარდაიქმნება აქტიურ მეტაბოლიტად — ენალაპრილატად. ენალაპრილატი შემდგომ მეტაბოლიზმს არ განიცდის.
ექსკრეცია: ენალაპრილატი ძირითადად გამოიყოფა თირკმლების მეშვეობით (>90%) — როგორც გლომერულური ფილტრაციით, ასევე მილაკოვანი სეკრეციით. ნახევარგამოყოფის პერიოდი (T½) ენალაპრილისთვის შეადგენს დაახლოებით 2 საათს, ხოლო ენალაპრილატისთვის — 11 საათს, რაც საშუალებას იძლევა დღეში ერთხელ ან ორჯერ მიღებისა. თირკმლის უკმარისობის დროს ენალაპრილატის ელიმინაცია მნიშვნელოვნად ნელდება, რაც დოზის კორექციას საჭიროებს (BNF 87).
კალიუმდამზოგავი დიურეტიკები და კალიუმის პრეპარატები (სპირონოლაქტონი, ამილორიდი, ტრიამტერენი, KCl): ენალაპრილი ამცირებს ალდოსტერონის სეკრეციას, რაც კალიუმის რეტენციას იწვევს. ერთდროულ გამოყენებასთან კომბინაციაში ჰიპერკალიემიის რისკი მნიშვნელოვნად იზრდება — საჭიროა კალიუმის მონიტორინგი (BNF 87).
არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატები (არასაანთებო) — იბუპროფენი, დიკლოფენაკი, ნაპროქსენი: ამცირებენ ენალაპრილის ანტიჰიპერტენზიულ ეფექტს, ზრდიან თირკმლის უკმარისობისა და ჰიპერკალიემიის რისკს, განსაკუთრებით ხანდაზმულ ან დეჰიდრატირებულ პაციენტებში.
ლითიუმი: აგფ ინჰიბიტორები ამცირებენ ლითიუმის თირკმლით კლირენსს, რაც ზრდის ლითიუმის ტოქსიურობის რისკს. საჭიროა ლითიუმის კონცენტრაციის მონიტორინგი (EMA SmPC).
ალისკირენი: ორმაგი რაას ბლოკადა მნიშვნელოვნად ზრდის ჰიპოტენზიის, ჰიპერკალიემიისა და თირკმლის ფუნქციის გაუარესების რისკს. უკუნაჩვენებია დიაბეტის ან GFR <60 მლ/წთ მქონე პაციენტებში.
სხვა ანტიჰიპერტენზიული პრეპარატები: ადიტიური ჰიპოტენზიური ეფექტი — დოზის კორექცია შეიძლება საჭირო გახდეს.
ტრიმეტოპრიმი/კო-ტრიმოქსაზოლი: ზრდის ჰიპერკალიემიის რისკს, განსაკუთრებით თირკმლის უკმარისობის ფონზე.
ინსულინი და ორალური ჰიპოგლიკემიური საშუალებები: ენალაპრილმა შეიძლება გააძლიეროს ჰიპოგლიკემიური ეფექტი (BNF 87).
ენალაპრილი უკუნაჩვენებია ორსულობის II და III ტრიმესტრში (ყოფილი FDA კატეგორია D). აგფ ინჰიბიტორები იწვევენ ნაყოფის თირკმლის დისფუნქციას, ოლიგოჰიდრამნიონს, თავის ქალის ჰიპოპლაზიას, ნეონატალურ ანურიას, ჰიპოტენზიასა და სიკვდილს. პირველი ტრიმესტრის დროს ეპიდემიოლოგიური მონაცემები ტერატოგენურობის მომატებულ რისკზე მიუთითებს, თუმცა მტკიცებულება არ არის ისეთივე ძლიერი. ამიტომ პრეპარატი არ არის რეკომენდებული ორსულობის დაგეგმვისას და უნდა შეიცვალოს უსაფრთხო ალტერნატივით (მეთილდოპა, ნიფედიპინი, ლაბეტალოლი) ორსულობის დადასტურებისთანავე ან, სასურველია, კონცეფციამდე (EMA SmPC; NICE NG133).
ენალაპრილი და ენალაპრილატი გამოიყოფა დედის რძეში მცირე რაოდენობით. ძუძუთი კვების პერიოდში ენალაპრილის გამოყენება ზოგადად დასაშვებია, თუმცა ნაადრევ ახალშობილებში და თირკმლის ფუნქციის დარღვევის მქონე ჩვილებში სიფრთხილეა საჭირო. BNF-ის მიხედვით, ენალაპრილი მისაღებია ძუძუთი კვების დროს ტერმინულ ახალშობილებში (BNF 87).
საქართველოს ფარმაცევტულ ბაზარზე ენალაპრილი ხელმისაწვდომია რამდენიმე სავაჭრო სახელწოდებით:
ბერლიპრილი წარმოადგენს ენალაპრილის ყველაზე გავრცელებულ ბრენდს საქართველოში. პრეპარატი ხელმისაწვდომია აფთიაქებში რეცეპტით. ასევე შესაძლოა ბაზარზე იყოს ენალაპრილის სხვა გენერიკული ფორმები სხვადასხვა მწარმოებლისგან. ენალაპრილი ხშირად ხელმისაწვდომია ჰიდროქლორთიაზიდთან ფიქსირებული კომბინაციის სახითაც.
ენალაპრილი შეიძლება მიღებულ იქნას დღის ნებისმიერ დროს, თუმცა რეკომენდებულია ყოველდღე ერთსა და იმავე დროს მიღება. გულის უკმარისობის დროს პირველი დოზა სასურველია ძილის წინ მიიღოთ ორთოსტატული ჰიპოტენზიის რისკის შესამცირებლად. ჰიპერტენზიის დროს ბოლოდროინდელი კვლევები მიუთითებს, რომ საღამოს მიღებამ შეიძლება უზრუნველყოს ღამის წნევის უკეთესი კონტროლი (BNF 87).
ენალაპრილის ანტიჰიპერტენზიული ეფექტი იწყება მიღებიდან 1–2 საათში, მაქსიმალური ეფექტი მიიღწევა 4–6 საათში, ხოლო მოქმედება გრძელდება 24 საათამდე. სრული თერაპიული ეფექტის მისაღწევად შეიძლება საჭირო გახდეს რამდენიმე კვირიანი მკურნალობა (EMA SmPC).
თეორიულად, ენალაპრილის უეცარი შეწყვეტა არ იწვევს „რიბაუნდ" ჰიპერტენზიას (ბეტა-ბლოკატორებისგან განსხვავებით), თუმცა რეკომენდებულია დოზის თანდათანობითი შემცირება, განსაკუთრებით გულის უკმარისობის დროს, რადგან პრეპარატის შეწყვეტამ შეიძლება გამოიწვიოს სიმპტომების გაუარესება. ნებისმიერი ცვლილება უნდა შეთანხმდეს მკურნალ ექიმთან.
მშრალი ხველა აგფ ინჰიბიტორების კლასის ეფექტია, რომელიც გამოწვეულია ბრადიკინინის, სუბსტანცია P-ის და პროსტაგლანდინების დაგროვებით ბრონქების ლორწოვან გარსში. ხველა ჩვეულებრივ არაპროდუქტიული, გამღიზიანებელია და არ აქვს კავშირი ინფექციასთან. თუ ხველა შეუძლებელს ხდის მკურნალობის გაგრძელებას, ექიმმა შეიძლება ენალაპრილი შეცვალოს ანგიოტენზინ II რეცეპტორის ბლოკატორით (ARB, მაგ., ლოზარტანი, ვალსარტანი), რომლებიც ხველას ბევრად იშვიათად იწვევენ (BNF 87).
ალკოჰოლი აძლიერებს ენალაპრილის ჰიპოტენზიურ ეფექტს და ზრდის თავბრუსხვევის, ორთოსტატული ჰიპოტენზიისა და გულის წასვლის რისკს. მკურნალობის პერიოდში ალკოჰოლის მიღება უნდა შეიზღუდოს მინიმუმამდე.
დიახ. ენალაპრილი ამცირებს ალდოსტერონის სეკრეციას და ზრდის კალიუმის რეტენციას. რეკომენდებულია სისხლის კალიუმის და კრეატინინის კონტროლი მკურნალობის დაწყებამდე, დაწყებიდან 1–2 კვირაში, დოზის ყოველი ცვლილების შემდეგ და შემდეგ ყოველ 3–6 თვეში. განსაკუთრებული სიფრთხილეა საჭირო თირკმლის უკმარისობის, დიაბეტის ან კალიუმდამზოგავი დიურეტიკების ერთდროული მიღების შემთხვევაში (NICE NG136).