სტენოკარდია

მოკლედ

სტენოკარდია (ანგინა პექტორისი) — გულის კორონარული არტერიების დავიწროების შედეგად გამოწვეული გულმკერდის ტკივილის სინდრომია. მიოკარდიუმის (გულის კუნთის) ჟანგბადის მოთხოვნილებასა და მიწოდებას შორის შეუსაბამობის გამო პაციენტი გრძნობს მჭიდრო, მოჭერილ ტკივილს გულმკერდის უკან, რომელიც ხშირად ფიზიკური დატვირთვისას ან ემოციური სტრესის დროს ჩნდება და მოსვენებით ან ნიტროგლიცერინით მცირდება. სტენოკარდია ძირითადად 50 წელს გადაცილებულ მამაკაცებსა და მენოპაუზის შემდგომ ქალებში გვხვდება. რისკის ძირითადი ფაქტორებია არტერიული ჰიპერტენზია, დიაბეტი, დისლიპიდემია, მოწევა და ოჯახური ანამნეზი. მკურნალობა მოიცავს ანტიანგინალურ პრეპარატებს (ბეტა-ბლოკერები, კალციუმის არხების ბლოკერები), ანტიაგრეგანტებს, სტატინებს და ცხოვრების წესის კორექციას. დროულად მკურნალობის გარეშე შესაძლებელია მიოკარდიუმის ინფარქტი და გულის უკმარისობა.

რა არის და როგორ ხდება

სტენოკარდია გულის იშემიური დაავადების ყველაზე გავრცელებული კლინიკური გამოვლინებაა. პათოფიზიოლოგიური მექანიზმი შემდეგია: კორონარულ არტერიებში ათეროსკლეროზული ფოლაქების დაგროვების შედეგად სისხლძარღვის სანათური ვიწროვდება. როცა სისხლძარღვი 70%-ით ან მეტად დავიწროებულია, ფიზიკური დატვირთვისას მიოკარდიუმი ვეღარ ღებულობს საკმარის ჟანგბადს — წარმოიქმნება იშემია.

ათეროსკლეროზული პროცესი წლების მანძილზე ვითარდება. სისხლის შემადგენლობაში არსებული დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინები (LDL) სისხლძარღვის კედელში შეიჭრებიან და ოქსიდაციას განიცდიან. ეს იწვევს ანთებით პროცესს, კედლის გასქელებას და ე.წ. ათეროსკლეროზული ფოლაქის ჩამოყალიბებას. ფოლაქი შეიძლება იყოს სტაბილური (ფიბროზული კაფსულით დაფარული) ან არასტაბილური (თხელკედლიანი, რღვევისკენ მიდრეკილი).

სტაბილური სტენოკარდიის დროს ფოლაქი ფიქსირებულია და ტკივილი პროგნოზირებად სიტუაციებში ჩნდება — მაგალითად, კიბეზე ასვლისას ან სწრაფი სიარულისას. არასტაბილური სტენოკარდიის დროს ფოლაქი ირღვევა, მის ზედაპირზე თრომბოციტები აგრეგირდებიან და სისხლძარღვი კიდევ უფრო ვიწროვდება — ტკივილი მოსვენებაშიც ჩნდება და ეს უკვე მწვავე კორონარული სინდრომის ნაწილია.

ასევე არსებობს ვაზოსპასტური (პრინცმეტალის) სტენოკარდია, რომელიც კორონარული არტერიის სპაზმით აიხსნება, ათეროსკლეროზის გარეშეც შეიძლება განვითარდეს და ხშირად ღამით ან ადრე დილით ვლინდება.

იშემიის დროს მიოკარდიუმის უჯრედებში ანაერობული მეტაბოლიზმი ჩაირთვება, გროვდება ლაქტატი და სხვა მეტაბოლიტები, რომლებიც ტკივილის რეცეპტორებს ააქტივებს — სწორედ ესაა ანგინოზური ტკივილის საფუძველი.

ვინ რისკის ჯგუფშია

სტენოკარდიის განვითარების ალბათობა რამდენიმე ძირითად ფაქტორზეა დამოკიდებული:

• ასაკი და სქესი: 55 წელს გადაცილებული მამაკაცები და 65 წელს გადაცილებული ქალები ყველაზე მაღალი რისკის ჯგუფშია. მენოპაუზამდე ქალებს ესტროგენი გარკვეულ დამცავ ეფექტს აძლევს (NICE CG126, 2024).
• არტერიული ჰიპერტენზია: მუდმივად მომატებული წნევა სისხლძარღვის კედელს აზიანებს და ათეროსკლეროზს აჩქარებს.
• დისლიპიდემია: LDL ქოლესტერინის მომატება და HDL ქოლესტერინის შემცირება პირდაპირ კავშირშია ფოლაქების ზრდასთან.
• შაქრიანი დიაბეტი: ორივე ტიპის დიაბეტი კორონარული დაავადების რისკს 2-4-ჯერ ზრდის.
• მოწევა: ნიკოტინი სისხლძარღვის ენდოთელიუმს აზიანებს, ხელს უწყობს თრომბოციტების აგრეგაციას და სპაზმს.
• ოჯახური ანამნეზი: თუ პირველი ხაზის ნათესავს (მამა <55, დედა <65 წლის ასაკში) ჰქონდა კორონარული დაავადება, რისკი მნიშვნელოვნად მატულობს.
• სიმსუქნე და ფიზიკური უმოქმედობა: სხეულის მასის ინდექსი >30 კგ/მ² და ჯდომითი ცხოვრების წესი ერთმანეთს ამძაფრებს.
• ქრონიკული სტრესი: კატექოლამინების მუდმივად მომატებული დონე გულის მუშაობას ამძიმებს.
• თანმხლები დაავადებები: ქრონიკული თირკმლის დაავადება, ჰიპოთირეოზი, ავტოიმუნური დაავადებები (რევმატოიდული ართრიტი, ლუპუსი).

სიმპტომები

სტენოკარდიის ტიპიური კლინიკური სურათი მოიცავს:

• გულმკერდის ტკივილი ან დისკომფორტი — მოჭერის, შეკუმშვის ან სიმძიმის შეგრძნება გულმკერდის ცენტრში ან მარცხენა მხარეს
• ტკივილის ირადიაცია — მარცხენა მხარში, მკლავში, ყბის არეში, ზურგში ან ეპიგასტრიუმში
• ქოშინი — განსაკუთრებით ფიზიკური დატვირთვისას
• ოფლიანობა — ცივი, წებოვანი ოფლი
• გულისრევა — იშვიათად, მაგრამ ქვედა კედლის იშემიის დროს
• გამოხატული დაღლილობა — განსაკუთრებით ქალებში
• თავბრუსხვევა — არტერიული წნევის ვარდნისას

ტიპიური სტაბილური სტენოკარდიის დროს ტკივილი 2-10 წუთი გრძელდება, ფიზიკური აქტივობით ან სტრესით პროვოცირდება და მოსვენებით ან ენის ქვეშ ნიტროგლიცერინის მიღებით 3-5 წუთში წყდება. ტკივილი პროგნოზირებადია — ადამიანმა იცის, რა მანძილის გავლის ან კიბის რამდენი სართულის ავლის შემდეგ დაეწყება.

არასტაბილური სტენოკარდიის ნიშნებია: ახალი ტკივილი, რომელიც აქამდე არ ყოფილა; არსებული ტკივილის გაძლიერება ან გახშირება; მოსვენებაში ტკივილის გამოჩენა; ნიტროგლიცერინზე პასუხის გაუარესება.

ყურადღება: ქალებში, ხანდაზმულებსა და დიაბეტიანებში სტენოკარდია ატიპიურად შეიძლება გამოვლინდეს — ტკივილის გარეშე, მხოლოდ ქოშინით, დაღლილობით ან გულისრევით (ESC Guidelines 2019).

დიაგნოსტიკა

სტენოკარდიის დიაგნოსტიკა კლინიკური შეფასებითა და ინსტრუმენტული კვლევებით ხდება:

კლინიკური შეფასება: ექიმი აფასებს ტკივილის ხასიათს, ხანგრძლივობას, პროვოცირებულ ფაქტორებს და შემამსუბუქებელ გარემოებებს. გამოიყენება კანადის კარდიოლოგიური საზოგადოების (CCS) კლასიფიკაცია (I-IV კლასი) სიმძიმის შეფასებისათვის.

ელექტროკარდიოგრამა (ეკგ): მოსვენების ეკგ შეიძლება ნორმალური იყოს, მაგრამ იშემიის დროს ჩანს ST-სეგმენტის დეპრესია ან T-კბილის ინვერსია.

დატვირთვის ეკგ (ტრედმილ-ტესტი): პაციენტი ფიზიკურ დატვირთვას ასრულებს ეკგ-ის კონტროლით. ST-სეგმენტის ≥1 მმ დეპრესია მიუთითებს იშემიაზე. ეს ტესტი პირველი ხაზის კვლევაა სტაბილური სტენოკარდიის დროს (NICE CG95, 2024).

სტრეს-ექოკარდიოგრაფია: ფიზიკური ან ფარმაკოლოგიური დატვირთვის დროს ულტრაბგერით აფასებენ გულის კედლის მოძრაობას — იშემიური ზონა ჰიპოკინეზიას ან აკინეზიას ავლენს.

კორონარული CT-ანგიოგრაფია: არაინვაზიური კვლევა, რომელიც კორონარული არტერიების ანატომიას აფასებს. განსაკუთრებით სასარგებლოა საშუალო რისკის პაციენტებში.

ინვაზიური კორონაროგრაფია: ოქროს სტანდარტი — კათეტერით კონტრასტს შეჰყავთ კორონარულ არტერიებში და რენტგენოლოგიურად აფასებენ სტენოზის ხარისხს. ჩვენებულია მაღალი რისკის პაციენტებში ან როცა რევასკულარიზაცია იგეგმება.

ლაბორატორიული კვლევები: ტროპონინი (მწვავე კორონარული სინდრომის გამოსარიცხად), ლიპიდური პროფილი, გლუკოზა, კრეატინინი, სისხლის სრული ანალიზი.

მკურნალობა — წამლები

სტენოკარდიის ფარმაკოლოგიური მკურნალობა ორ მიმართულებას მოიცავს: სიმპტომების შემსუბუქებას (ანტიანგინალური თერაპია) და გართულებების პრევენციას (ანტიაგრეგანტები, სტატინები, ACE ინჰიბიტორები).

პირველი ხაზის თერაპია

ბეტა-ბლოკერები — სტაბილური სტენოკარდიის მკურნალობის ქვაკუთხედი (ESC Guidelines 2019):

• ბისოპროლოლი 5მგ — დაწყებითი დოზა 2,5-5 მგ, მაქსიმალური 10 მგ დღეში. ამცირებს გულისცემის სიხშირეს და მიოკარდიუმის ჟანგბადის მოთხოვნილებას.
• ბეტალოკ ზოკი (მეტოპროლოლ სუქცინატი) — 25-200 მგ დღეში, გახანგრძლივებული მოქმედების ფორმა, დღეში ერთხელ მიიღება.
• ატენოლოლი 50მგ — 25-100 მგ დღეში. შედარებით ნაკლებად სელექციურია, ამჟამად უპირატესობა ბისოპროლოლს ან მეტოპროლოლს ენიჭება.

გვერდითი ეფექტები: ბრადიკარდია, ჰიპოტენზია, დაღლილობა, ცივი კიდურები. უკუნაჩვენებია ბრონქული ასთმის, მძიმე ბრადიკარდიისა და დეკომპენსირებული გულის უკმარისობის დროს.

კალციუმის არხების ბლოკერები — განსაკუთრებით ბეტა-ბლოკერების აუტანლობის ან ვაზოსპასტური სტენოკარდიის დროს:

• ამლოდიპინი 5მგ — 5-10 მგ დღეში. გრძელვადიანი მოქმედების დიჰიდროპირიდინი, ამცირებს პერიფერიულ წინააღმდეგობას.
• ამლოდიპინი 10მგ — მაქსიმალური დოზა მძიმე სტენოკარდიის დროს.

გვერდითი ეფექტები: ტერფის შეშუპება, სახის სიწითლე, თავის ტკივილი.

პროგნოზის გამაუმჯობესებელი თერაპია

ანტიაგრეგანტები — შეამცირებს თრომბოზული გართულებების რისკს:

• ასპირინი კარდიო 100მგ — ყველა სტენოკარდიის პაციენტს ენიშნება (უკუჩვენებების არარსებობისას) 75-100 მგ დღეში, უვადოდ (BNF 87, 2024).
• კლოპიდოგრელი 75მგ — ასპირინის აუტანლობისას ალტერნატივა, ან მწვავე კორონარული სინდრომის შემდეგ ასპირინთან ერთად (ორმაგი ანტიაგრეგანტული თერაპია 6-12 თვე).

სტატინები — LDL ქოლესტერინის შემცირებისა და ფოლაქის სტაბილიზაციისათვის:

• ატორისი 20მგ — საწყისი დოზა; სამიზნე LDL <1.4 მმოლ/ლ ან ≥50% შემცირება (ESC/EAS 2019).
• ატორისი 40მგ — მაღალი ინტენსივობის სტატინთერაპია.
• ატორვასტატინი 20მგ — ალტერნატიული ბრენდი.

გვერდითი ეფექტები: კუნთის ტკივილი (მიალგია), ღვიძლის ფერმენტების მომატება. კონტროლი: ALT — მკურნალობის დაწყებიდან 3 თვეში.

ACE ინჰიბიტორები — განსაკუთრებით ჰიპერტენზიისა და დიაბეტის თანაარსებობისას:

• ამპრილანი 5მგ (რამიპრილი) — 2,5-10 მგ დღეში. HOPE კვლევის მონაცემებით, რამიპრილი კარდიოვასკულარულ მოვლენებს 22%-ით ამცირებს.
• ამპრილანი 10მგ — მაქსიმალური დოზა.

მეორე ხაზის / დამხმარე თერაპია

• ნიტრატები — ნიტროგლიცერინი ენის ქვეშ — სტენოკარდიის შეტევის კუპირებისათვის. ხანგრძლივი მოქმედების ნიტრატები (იზოსორბიდ მონონიტრატი) — შეტევების პროფილაქტიკისათვის.
• ივაბრადინი — ბეტა-ბლოკერების აუტანლობისას ან არასაკმარისი ეფექტის დროს, სინუსური რითმის პირობებში (პულსი >70/წთ).

მნიშვნელოვანი: ნიტრატების უწყვეტი მიღება ტოლერანტობას იწვევს — საჭიროა 10-12-საათიანი „ნიტრატისგან თავისუფალი" ინტერვალი (ჩვეულებრივ ღამით).

ცხოვრების წესი

არაფარმაკოლოგიური ინტერვენციები სტენოკარდიის მართვის განუყოფელი ნაწილია:

დიეტა: ხმელთაშუა ზღვის ტიპის კვება — ბოსტნეული, ხილი, მთლიანმარცვლოვანი პროდუქტები, ზეითუნის ზეთი, თევზი (კვირაში 2-3-ჯერ), ნიგოზი. შეზღუდეთ ნაჯერი ცხიმები (<10% კალორაჟის), ტრანს-ცხიმები, მარილი (<5 გ/დღეში), დამუშავებული ხორცი და რაფინირებული შაქარი.

ფიზიკური აქტივობა: კარდიოლოგის თანხმობით — ზომიერი ინტენსივობის აერობული ვარჯიში (სწრაფი სიარული, ცურვა, ველოსიპედი) კვირაში 150 წუთი. დაწყება დაბალი ინტენსივობით, თანდათან გაზრდა. სასურველია კარდიო-რეაბილიტაციის პროგრამაში ჩართვა (NICE CG172, 2024).

მოწევის შეწყვეტა: ყველაზე მნიშვნელოვანი ცვლილება — მოწევის შეწყვეტა კარდიოვასკულარულ რისკს 1-2 წელში მნიშვნელოვნად ამცირებს.

წონის კონტროლი: სხეულის მასის ინდექსი 18,5-24,9 კგ/მ², წელის გარშემოწერილობა მამაკაცებში <94 სმ, ქალებში <80 სმ.

სტრესის მართვა: რელაქსაციის ტექნიკები, მედიტაცია, ფსიქოთერაპია. ქრონიკული სტრესი კატექოლამინებს ზრდის, რაც გულის მუშაობას ამძიმებს.

ალკოჰოლი: ზომიერი მოხმარება (კვირაში ≤14 ერთეული) — აუცილებელი არ არის სრული უარის თქმა, მაგრამ ჭარბი მოხმარება ტოქსიკურია გულისთვის.

გართულებები

მკურნალობის გარეშე სტენოკარდია პროგრესირებს და სერიოზულ გართულებებს იწვევს:

მწვავე მიოკარდიუმის ინფარქტი: ათეროსკლეროზული ფოლაქის რღვევისა და თრომბოზის შედეგად კორონარული არტერია მთლიანად იხშობა. მიოკარდიუმის ნეკროზი იწყება 20-30 წუთში, შეუქცევადი ხდება 6-12 საათში. სიკვდილიანობა მაღალია — განსაკუთრებით პირველ საათში.

გულის უკმარისობა: მრავალჯერადი იშემიური ეპიზოდები გულის კუნთს ასუსტებს. ქრონიკული გულის უკმარისობა ვითარდება თვეებიდან წლების მანძილზე — ქოშინი, შეშუპება, ფიზიკური შესაძლებლობის მკვეთრი დაქვეითება.

არითმიები: იშემიური მიოკარდიუმი ელექტრული არასტაბილურობის კერაა — შესაძლოა განვითარდეს პარკუჭოვანი ტაქიკარდია ან ფიბრილაცია, რაც უეცარი გულის გაჩერების მიზეზი ხდება.

იშემიური კარდიომიოპათია: ხანგრძლივი ქრონიკული იშემიის შედეგად გულის კუნთი ფიბროზს განიცდის, პარკუჭი გაიფართოვება, განდევნის ფრაქცია მცირდება.

გრძელვადიანი პროგნოზი

სტაბილური სტენოკარდიის დროს, ოპტიმალური მედიკამენტური თერაპიით, წლიური სიკვდილიანობა 1-3%-ის ფარგლებშია (ESC 2019). პროგნოზი მნიშვნელოვნად უარესდება: მრავალსისხლძარღვოვანი დაზიანების, მარცხენა პარკუჭის ფუნქციის დაქვეითების და თანმხლები დიაბეტის დროს.

რევასკულარიზაცია (სტენტირება ან აორტო-კორონარული შუნტირება) სიმპტომებს მნიშვნელოვნად აუმჯობესებს. ცხოვრების წესის მოდიფიკაცია და მედიკამენტების რეგულარული მიღება ხანგრძლივობისა და ხარისხის გაუმჯობესების ქვაკუთხედია. რისკ-ფაქტორების კონტროლით ბევრი პაციენტი სრულფასოვან, აქტიურ ცხოვრებას ეწევა.

როდის უნდა მიმართო ექიმს

სტენოკარდიის დროს დაუყოვნებლივ მიმართეთ სასწრაფოს (112) ან კარდიოლოგს შემდეგ შემთხვევებში:

• გულმკერდის ტკივილი 15 წუთზე მეტ ხანს გრძელდება და ნიტროგლიცერინი არ შველის — შესაძლოა ინფარქტი იყოს
• ტკივილი მოსვენებაში გამოჩნდა პირველად, ან ადრე მხოლოდ დატვირთვისას ტკიოდა
• შეტევები გახშირდა ან გაძლიერდა ბოლო 2-4 კვირის მანძილზე
• ტკივილს თან ახლავს ძლიერი ქოშინი, გულისრევა, ოფლიანობა ან გულის წასვლის შეგრძნება
• პირველად გაჩნდა გულმკერდის ტკივილი ფიზიკური დატვირთვისას — აუცილებელია გამოკვლევა
• გულის ფრიალი ან არეგულარული გულისცემა სტენოკარდიის ფონზე

მნიშვნელოვანი: ინფარქტის ეჭვისას ასპირინი (300 მგ დასაღეჭი) მიიღეთ სასწრაფოს მოსვლამდე, თუ ალერგია არ გაქვთ.

ხშირად დასმული კითხვები

შემიძლია თუ არა სპორტით დაკავება სტენოკარდიის დროს?

დიახ, ზომიერი ფიზიკური აქტივობა რეკომენდებულია და სასარგებლოა. თუმცა აუცილებელია კარდიოლოგის კონსულტაცია და, სასურველია, დატვირთვის ტესტის ჩატარება უსაფრთხო ინტენსივობის დასადგენად. თავიდან აიცილეთ მძიმე ტვირთების აწევა და ინტენსიური ანაერობული ვარჯიშები. ყოველთვის იქონიეთ ნიტროგლიცერინი ხელთ.

შემიძლია თუ არა ალკოჰოლის მიღება სტენოკარდიის წამლებთან ერთად?

ზომიერი ალკოჰოლი (კვირაში 14 ერთეულამდე) ჩვეულებრივ დაშვებულია, მაგრამ ბეტა-ბლოკერებთან და ნიტრატებთან ერთად ალკოჰოლმა შეიძლება ჰიპოტენზია და თავბრუსხვევა გააძლიეროს. ჭარბი ალკოჰოლი (ბინჯ-დრინკინგი) კარდიომიოპათიის რისკს ზრდის. საუკეთესოა ინდივიდუალურად შეთანხმდეთ თქვენს კარდიოლოგთან.

ორსულობის დროს როგორ იმართება სტენოკარდია?

ორსულობა სტენოკარდიის მქონე ქალისთვის მაღალი რისკის პერიოდია, რადგან გულზე დატვირთვა მნიშვნელოვნად იზრდება. ACE ინჰიბიტორები, სტატინები და ზოგიერთი ბეტა-ბლოკერი ორსულობის დროს უკუნაჩვენებია. ლაბეტალოლი და ნიფედიპინი შედარებით უსაფრთხოდ ითვლება. ორსულობის დაგეგმვა აუცილებლად კარდიოლოგთან და აკუშერ-გინეკოლოგთან ერთად უნდა მოხდეს (BNF 87, 2024).

რა განსხვავებაა ბრენდულ და გენერიკულ წამლებს შორის?

გენერიკული პრეპარატები იგივე აქტიურ ნივთიერებას შეიცავს, იგივე დოზით და იგივე ბიოეკვივალენტობით (EMA მოთხოვნებით). მაგალითად, ატორვასტატინი 20მგ და ატორისი 20მგ ერთსა და იმავე ნივთიერებას შეიცავს. გენერიკები ხელმისაწვდომი ფასით იყიდება, რაც გრძელვადიანი მკურნალობისას მნიშვნელოვანია. წამლის შეცვლა ყოველთვის ექიმთან ან ფარმაცევტთან შეთანხმებით განახორციელეთ.

შეიძლება თუ არა სტენოკარდიის წამლების შეწყვეტა, თუ თავს კარგად ვგრძნობ?

კატეგორიულად არა! სტენოკარდიის წამლები (განსაკუთრებით ასპირინი, სტატინები, ბეტა-ბლოკერები) გრძელვადიანი გამოყენებისთვისაა განკუთვნილი. მათი უეცარი შეწყვეტა „რიკოშეტის ეფექტს" იწვევს — ბეტა-ბლოკერების შეწყვეტისას გულისცემა მკვეთრად აჩქარდება, არტერიული წნევა მოიმატებს, რაც ინფარქტის რისკს ზრდის. ნებისმიერი ცვლილება მედიკამენტურ რეჟიმში მხოლოდ კარდიოლოგის მეთვალყურეობით უნდა მოხდეს.

შემიძლია თუ არა მანქანის ტარება სტენოკარდიის დროს?

სტაბილური, კონტროლირებადი სტენოკარდიის დროს ჩვეულებრივ მართვა ნებადართულია. თუმცა, თუ შეტევები ხშირია ან მოსვენებაში ჩნდება, მძღოლობა საფრთხის შემცველია. ბეტა-ბლოკერებმა შეიძლება თავბრუსხვევა ან დაღლილობა გამოიწვიოს — პირველ კვირებში სიფრთხილე გამოიჩინეთ. პროფესიონალი მძღოლები (მძიმე ტრანსპორტი, მგზავრთა გადაყვანა) ინდივიდუალურ შეფასებას საჭიროებენ.