ძვალ-კუნთოვანი სისტემა

მოკლედ

ATC კლასიფიკაციის M ჯგუფი — კუნთ-ჩონჩხის სისტემა (Musculo-skeletal system) — მოიცავს ფარმაცევტულ პრეპარატებს, რომლებიც გამოიყენება ძვალ-სახსრის, კუნთების, მყესებისა და ძვლოვანი ქსოვილის დაავადებების სამკურნალოდ. ეს ჯგუფი აერთიანებს არასტეროიდულ ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატებს (NSAID), კუნთის რელაქსანტებს, პოდაგრის საწინააღმდეგო საშუალებებს, ძვლის დაავადებების სამკურნალო პრეპარატებსა და ტოპიკურ პროდუქტებს სახსართა და კუნთოვანი ტკივილისათვის. საქართველოში M ჯგუფის პრეპარატები ფართოდ გამოიყენება როგორც ამბულატორიულ, ისე სტაციონარულ პრაქტიკაში — ოსტეოართრიტიდან და რევმატოიდული ართრიტიდან დაწყებული, პოსტტრავმული ტკივილის მართვისა და ოსტეოპოროზის თერაპიამდე. ჯგუფის პრეპარატები წარმოადგენენ ერთ-ერთ ყველაზე ხშირად გამოწერილ და OTC რეჟიმით შეძენილ მედიკამენტებს ქართულ ფარმაცევტულ ბაზარზე.

ATC კოდირების სისტემა

ATC (Anatomical Therapeutic Chemical) კლასიფიკაცია შემუშავებულია ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის (WHO) მიერ და წარმოადგენს საერთაშორისო სტანდარტს სამკურნალო საშუალებების სისტემატიზაციისათვის. სისტემა იყენებს ხუთსაფეხურიან იერარქიულ სტრუქტურას:

• პირველი დონე — ანატომიური ჯგუფი (ასო). M = კუნთ-ჩონჩხის სისტემა.
• მეორე დონე — თერაპიული ქვეჯგუფი (ორციფრიანი რიცხვი). მაგალითად, M01 = ანთების საწინააღმდეგო და ანტირევმატული საშუალებები.
• მესამე დონე — ფარმაკოლოგიური ქვეჯგუფი (ასო). მაგალითად, M01A = ანთების საწინააღმდეგო და ანტირევმატული პროდუქტები, არასტეროიდული.
• მეოთხე დონე — ქიმიური ქვეჯგუფი (ასო). მაგალითად, M01AB = ძმარმჟავას წარმოებულები და მონათესავე ნაერთები.
• მეხუთე დონე — ქიმიური სუბსტანცია (ორციფრიანი რიცხვი). მაგალითად, M01AB05 = დიკლოფენაკი.

ეს სისტემა საშუალებას აძლევს ექიმებს, ფარმაცევტებს და მარეგულირებელ ორგანოებს ერთიან ენაზე ისაუბრონ კონკრეტული პრეპარატების კლასიფიკაციაზე. საქართველოში სამედიცინო პროდუქტების რეგულირების სააგენტო (LEPL) და საზოგადოებრივი ჯანდაცვის სისტემა ATC კოდირებას აქტიურად იყენებენ სტატისტიკური აღრიცხვის, რეიმბურსაციისა და რაციონალური პრესკრიფციის უზრუნველსაყოფად. M ჯგუფის კოდები განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია, ვინაიდან კუნთ-ჩონჩხის ტკივილი და ანთებითი პათოლოგიები მოსახლეობის დიდი ნაწილის ყოველდღიურ საჭიროებას წარმოადგენს.

რა შედის M-ში

WHO ATC კლასიფიკაციის M ჯგუფი შედგება შემდეგი ძირითადი ქვეჯგუფებისგან:

M01 — ანთების საწინააღმდეგო და ანტირევმატული საშუალებები

ეს არის M ჯგუფის ყველაზე ფართო და კლინიკურად მნიშვნელოვანი ქვეჯგუფი. მოიცავს:

• M01A — არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები (NSAIDs): დიკლოფენაკი (M01AB05), იბუპროფენი (M01AE01), კეტოპროფენი (M01AE03), დექსკეტოპროფენი (M01AE17), მელოქსიკამი (M01AC06), ეტორიკოქსიბი (M01AH05), ცელეკოქსიბი (M01AH01).
• M01AX — სხვა ანთების საწინააღმდეგო და ანტირევმატული საშუალებები: დიაცერეინი (M01AX21).

M02 — ტოპიკური საშუალებები სახსართა და კუნთოვანი ტკივილისათვის

• M02AA — ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატები ტოპიკური გამოყენებისათვის (დიკლოფენაკის გელი, კეტოპროფენის გელი).
• M02AX — სხვა ტოპიკური საშუალებები.

M03 — კუნთის რელაქსანტები

• M03B — ცენტრალური მოქმედების კუნთის რელაქსანტები: ბაკლოფენი (M03BX01), ტიზანიდინი (M03BX02), ტოლპერიზონი (M03BX04).
• M03A — პერიფერიული მოქმედების კუნთის რელაქსანტები.

M04 — პოდაგრის საწინააღმდეგო საშუალებები

• M04AA — შარდმჟავას წარმოქმნის ინჰიბიტორები: ალოპურინოლი (M04AA01), ფებუქსოსტატი (M04AA03).
• M04AB — ურიკოზურული საშუალებები.
• M04AC — კოლხიცინი და მისი კომბინაციები (M04AC01).

M05 — ძვლის დაავადებების სამკურნალო საშუალებები

• M05BA — ბისფოსფონატები: ალენდრონატი (M05BA04), იბანდრონატი (M05BA06).
• M05BX — სხვა ძვალზე მოქმედი საშუალებები: დენოსუმაბი, ტერიპარატიდი.

M09 — კუნთ-ჩონჩხის სისტემის სხვა საშუალებები

• M09AX — ჰიალურონის მჟავა, ქონდროიტინი, გლუკოზამინი და სხვა ქონდროპროტექტორები.

ფარმაკოლოგია — მოქმედების მექანიზმები

M ჯგუფის პრეპარატები მოქმედებენ სხვადასხვა ფარმაკოლოგიური მექანიზმით, რომლებიც მიმართულია ანთების, ტკივილის, კუნთის სპაზმის, შარდმჟავას მეტაბოლიზმისა და ძვლის რეზორბციის მოდულაციაზე.

არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები (NSAIDs)

NSAID-ების ძირითადი მოქმედების მექანიზმია ციკლოოქსიგენაზას (COX) ფერმენტის დათრგუნვა. COX-1 არის კონსტიტუტიური ფერმენტი, რომელიც მონაწილეობს კუჭის ლორწოვანის დაცვასა და თრომბოციტების აგრეგაციაში. COX-2 არის ინდუცირებადი ფერმენტი, რომელიც აქტივირდება ანთებითი სტიმულებით. COX-ის ინჰიბიციით ხდება პროსტაგლანდინების სინთეზის შემცირება, რაც იწვევს ანთების, ტკივილისა და ცხელების შემცირებას.

• არასელექტიური COX ინჰიბიტორები (დიკლოფენაკი, იბუპროფენი, კეტოპროფენი, დექსკეტოპროფენი) — აინჰიბირებენ როგორც COX-1-ს, ისე COX-2-ს. ამით აიხსნება მათი გასტროტოქსიკურობა.
• უპირატესად COX-2 სელექტიური ინჰიბიტორები (მელოქსიკამი) — COX-2-ისადმი მეტი სელექტიურობით ხასიათდებიან, რაც ამცირებს გასტროინტესტინალურ რისკს.
• COX-2 სპეციფიური ინჰიბიტორები (კოქსიბები) (ეტორიკოქსიბი, ცელეკოქსიბი) — მაღალი სელექტიურობა COX-2-ისადმი. გასტროტოქსიკურობა მნიშვნელოვნად ნაკლებია, თუმცა გაზრდილია კარდიოვასკულარული რისკი.

კუნთის რელაქსანტები

ბაკლოფენი მოქმედებს როგორც GABA-B რეცეპტორების აგონისტი ზურგის ტვინის დონეზე, რითაც აინჰიბირებს მონო- და პოლისინაფსურ რეფლექსებს და ამცირებს კუნთის სპასტიკურობას. ტიზანიდინი არის ცენტრალური α2-ადრენერგული აგონისტი, რომელიც ამცირებს ინტერნეირონების აქტივობას და მოქმედებს სპასტიკურობაზე. ტოლპერიზონი მოქმედებს ნატრიუმის არხების ბლოკადით და ამცირებს კუნთის ტონუსს ნერვული სისტემის ცენტრალურ დონეზე.

პოდაგრის საწინააღმდეგო საშუალებები

ალოპურინოლი და ფებუქსოსტატი ინჰიბირებენ ქსანტინოქსიდაზას — ფერმენტს, რომელიც გარდაქმნის ჰიპოქსანტინსა და ქსანტინს შარდმჟავად. ამით მცირდება შარდმჟავას კონცენტრაცია სისხლში. კოლხიცინი ინჰიბირებს ტუბულინის პოლიმერიზაციას, ამცირებს ნეიტროფილების მიგრაციას და ფაგოციტოზს ანთების კერაში.

ბისფოსფონატები

ალენდრონატი და იბანდრონატი უკავშირდებიან ჰიდროქსიაპატიტს ძვლის ქსოვილში და ინჰიბირებენ ოსტეოკლასტების აქტივობას ფარნეზილპიროფოსფატ-სინთაზას ინჰიბიციის გზით (მევალონატის გზა). შედეგად მცირდება ძვლის რეზორბცია და იზრდება ძვლის მინერალური სიმკვრივე.

ქონდროპროტექტორები

დიაცერეინი ინჰიბირებს ინტერლეიკინ-1β-ს (IL-1β) და ამცირებს ანთებით მედიატორებს სახსრის ხრტილში. ალფლუტოპი შეიცავს ბიოაქტიურ კონცენტრატს, რომელიც სტიმულირებს ქონდროციტების მეტაბოლიზმს.

ჩვენებები

M ჯგუფის პრეპარატები გამოიყენება კუნთ-ჩონჩხის სისტემის პათოლოგიების ფართო სპექტრის სამკურნალოდ:

ანთებითი სახსრის დაავადებები

• [რევმატოიდული ართრიტი](/conditions/revmatoiduli-artriti) — ქრონიკული აუტოიმუნური ანთებითი დაავადება, სადაც NSAIDs და ქონდროპროტექტორები გამოიყენება სიმპტომატურ თერაპიაში.
• [ოსტეოართრიტი / ოსტეოართროზი](/conditions/osteoartriti) — დეგენერაციული სახსრის დაავადება, M ჯგუფის ყველაზე ხშირი ჩვენება. გამოიყენება NSAIDs, ქონდროპროტექტორები, ტოპიკური საშუალებები.
• ანკილოზური სპონდილიტი — ხერხემლის ქრონიკული ანთებითი დაავადება, სადაც NSAIDs პირველი რიგის თერაპიაა.

ტკივილის სინდრომები

• წელის ტკივილი — ერთ-ერთი ყველაზე გავრცელებული ჩივილი, სადაც NSAIDs და კუნთის რელაქსანტები კომბინირებულად გამოიყენება.
• კისრის ტკივილი — ცერვიკალური სინდრომი, ხშირად მოითხოვს ანთების საწინააღმდეგო და მიორელაქსანტ თერაპიას.
• პოსტოპერაციული და პოსტტრავმული ტკივილი — მწვავე ტკივილის მართვა NSAIDs-ით.

მეტაბოლური დაავადებები

• პოდაგრა — ჰიპერურიკემია და შარდმჟავას კრისტალების დეპონირება სახსრებში. ალოპურინოლი, ფებუქსოსტატი და კოლხიცინი.
• [ოსტეოპოროზი](/conditions/osteoporozi) — ძვლის მინერალური სიმკვრივის შემცირება, მკურნალობა ბისფოსფონატებით.

კუნთის დაავადებები

• სპასტიკურობა — ცენტრალური ნერვული სისტემის დაზიანების შედეგად გამოწვეული კუნთის ტონუსის მომატება (გაფანტული სკლეროზი, ზურგის ტვინის ტრავმა). ბაკლოფენი, ტიზანიდინი.
• მიოფასციალური ტკივილის სინდრომი — კუნთის რელაქსანტებისა და NSAIDs-ის კომბინაცია.

ძირითადი წამლები

არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები

[დიკლოფენაკი](/medications/diklofenaki-50mg) — ყველაზე ფართოდ გამოყენებული NSAID საქართველოში. ხელმისაწვდომია ტაბლეტების, საინექციო ხსნარის, რეტარდ ფორმის და გელის სახით. პრეპარატის ბრენდები:

• დიკლო-დენკი 50 — ტაბლეტი 50 მგ
• დიკლო-დენკი 100 რეტარდი — გახანგრძლივებული მოქმედების
• დიკლობერლი 75 — საინექციო ფორმა
• დიკლობერლი რეტარდი 100 — კაფსულა
• დიკლოფენაკის გელი 1% — ტოპიკური ფორმა

დექსკეტოპროფენი — სწრაფი მოქმედების NSAID, განსაკუთრებით ეფექტურია მწვავე ტკივილის დროს:

• დექსალგინი 25 მგ — ტაბლეტები
• დექსალგინი ინექტი — საინექციო ხსნარი
• დესფაროლი — საინექციო ფორმა
• დესფაროლი გელი — ტოპიკური

კეტოპროფენი / არტოქსანი — ეფექტური NSAID კაფსულების, სუპოზიტორიებისა და გელის ფორმით:

• არტოქსანი 20 მგ კაფსულა — ორალური ფორმა
• არტოქსანი სუპოზიტორია — რექტალური
• არტოქსანი გელი — ტოპიკური

ეტორიკოქსიბი / არკოქსია — COX-2 სელექტიური ინჰიბიტორი:

• არკოქსია 60 მგ — ოსტეოართრიტისათვის
• არკოქსია 90 მგ — რევმატოიდული ართრიტისათვის
• არკოქსია 120 მგ — მწვავე პოდაგრის შეტევისათვის

[მელოქსიკამი / ამელოტექსი](/medications/ameloteqsi-new-15mg-20t) — უპირატესად COX-2 სელექტიური:

• ამელოტექსი 15 მგ ტაბლეტი
• ამელოტექსი გელი

კუნთის რელაქსანტები

[ბაკლოფენი](/medications/baklofeni-10mg) — GABA-B აგონისტი, ცენტრალური მიორელაქსანტი. 10 მგ ტაბლეტი, დოზა ინდივიდუალურად ტიტრირდება.

პოდაგრის საწინააღმდეგო საშუალებები

ალოპურინოლი — ქსანტინოქსიდაზას ინჰიბიტორი, 100 მგ ტაბლეტი. პოდაგრის ქრონიკული მართვის ოქროს სტანდარტი.

ფებუქსოსტატი / ადენურიკი — ახალი თაობის ქსანტინოქსიდაზას ინჰიბიტორი:

• ადენურიკი 80 მგ
• ადენურიკი 120 მგ

ძვლის პრეპარატები

[ალენდრონატი](/medications/alendronati-70mg) — ბისფოსფონატი, 70 მგ კვირაში ერთხელ, ოსტეოპოროზის მკურნალობისა და პროფილაქტიკისათვის.

ქონდროპროტექტორები

[დიაფლექსი (დიაცერეინი)](/medications/diafleqsi-50mg-30kafs) — 50 მგ კაფსულა, ოსტეოართრიტის სიმპტომატური მკურნალობისათვის.

[ალფლუტოპი](/medications/alflutopi-1ml-10a) — ბიოაქტიური კონცენტრატი, საინექციო ფორმა, ქონდროპროტექტორული ეფექტით.

გვერდითი ეფექტები

NSAIDs

• გასტროინტესტინალური: დისპეფსია, გულისრევა, კუჭის წყლულისა და სისხლდენის რისკი (განსაკუთრებით არასელექტიური NSAIDs). პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორებთან (PPI) კომბინაცია სასურველია რისკ-ჯგუფებში.
• კარდიოვასკულარული: არტერიული წნევის მომატება, სითხის რეტენცია, მიოკარდიუმის ინფარქტისა და ინსულტის რისკის ზრდა (განსაკუთრებით კოქსიბებისა და დიკლოფენაკის მაღალი დოზებით).
• თირკმლის: თირკმლის ფუნქციის გაუარესება, ინტერსტიციული ნეფრიტი, სითხისა და ელექტროლიტური ბალანსის დარღვევა.
• ჰემატოლოგიური: თრომბოციტების აგრეგაციის დარღვევა, სისხლდენის რისკის ზრდა.
• კანის: ალერგიული რეაქციები, გამონაყარი, იშვიათად სტივენს-ჯონსონის სინდრომი.

კუნთის რელაქსანტები

• ძილიანობა, თავბრუსხვევა, სისუსტე, პირის სიმშრალე. ბაკლოფენის მკვეთრად შეწყვეტამ შეიძლება გამოიწვიოს მოხსნის სინდრომი (კრუნჩხვები, ჰალუცინაციები).

ალოპურინოლი/ფებუქსოსტატი

• კანის გამონაყარი (ალოპურინოლით — იშვიათად მძიმე ჰიპერმგრძნობელობის სინდრომი), ღვიძლის ფუნქციის დარღვევა, პოდაგრის შეტევის პროვოცირება თერაპიის დაწყებისას.

ბისფოსფონატები

• საყლაპავის ეროზია/წყლული (პერორალური მიღებისას), ყბის ოსტეონეკროზი (იშვიათად, ხანგრძლივი გამოყენებისას), ატიპიური ბარძაყის მოტეხილობა.

უკუჩვენებები + სიფრთხილე

აბსოლუტური უკუჩვენებები

• NSAIDs: აქტიური კუჭ-ნაწლავის წყლული ან სისხლდენა; მძიმე გულის უკმარისობა (NYHA III-IV); ორსულობის III ტრიმესტრი; ცნობილი ჰიპერმგრძნობელობა NSAIDs-ისადმი (ასპირინის ასთმა/ტრიადა); მძიმე თირკმლის/ღვიძლის უკმარისობა.
• ბაკლოფენი: კუჭ-ნაწლავის წყლულოვანი დაავადება, ეპილეფსია (სიფრთხილით).
• ალოპურინოლი: მწვავე პოდაგრის შეტევის დროს არ უნდა დაიწყოს (გამწვავების რისკი).
• ბისფოსფონატები: ჰიპოკალცემია, საყლაპავის სტრიქტურა/აქალაზია, ვერტიკალური მდგომარეობის შენარჩუნების შეუძლებლობა 30 წუთის განმავლობაში.

სიფრთხილე

• ხანდაზმულ პაციენტებში NSAIDs მინიმალური დოზით, მინიმალური ხანგრძლივობით; PPI-ს თანადროული დანიშვნა.
• თირკმლის ქრონიკული დაავადებისას NSAIDs-ის თავიდან აცილება ან დოზის კორექცია.
• ანტიკოაგულანტებთან კომბინაციისას — სისხლდენის რისკის მონიტორინგი.
• კოქსიბები — სიფრთხილით კარდიოვასკულარული დაავადებების დროს.

პრესკრიფციული გამოცდილება

საქართველოში M ჯგუფის პრეპარატებს გააჩნიათ განსხვავებული რეგულაციური სტატუსი:

OTC (ურეცეპტო):

• დიკლოფენაკის ტოპიკური ფორმები (გელი, კრემი)
• იბუპროფენის დაბალი დოზები (200-400 მგ)
• ალფლუტოპის ტოპიკური ფორმები
• ქონდროპროტექტორები (გლუკოზამინი, ქონდროიტინი)

Rx (რეცეპტით):

• NSAIDs-ის საინექციო ფორმები (დიკლოფენაკი, დექსკეტოპროფენი)
• კოქსიბები (ეტორიკოქსიბი, ცელეკოქსიბი)
• კუნთის რელაქსანტები (ბაკლოფენი)
• ალოპურინოლი, ფებუქსოსტატი
• ბისფოსფონატები

ქართულ კლინიკურ პრაქტიკაში NSAIDs-ის თვითმკურნალობა ჯერ კიდევ გავრცელებული პრობლემაა. პაციენტები ხშირად იყენებენ დიკლოფენაკის საინექციო ფორმას ურეცეპტოდ, რაც ზრდის გვერდითი ეფექტების რისკს. ფარმაცევტის როლი განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია რაციონალური გამოყენების ხელშეწყობისათვის. 2024-2025 წლებში გამკაცრებულმა რეგულაციებმა ნაწილობრივ შეზღუდა NSAIDs-ის საინექციო ფორმების თავისუფალი გაცემა.

ხშირად დასმული კითხვები

1. რა განსხვავებაა დიკლოფენაკსა და ეტორიკოქსიბს (არკოქსია) შორის?

დიკლოფენაკი არასელექტიური COX ინჰიბიტორია და ინჰიბირებს როგორც COX-1-ს, ისე COX-2-ს, რის გამოც კუჭ-ნაწლავის გვერდითი ეფექტების რისკი მაღალია. ეტორიკოქსიბი (არკოქსია) სელექტიურად ინჰიბირებს COX-2-ს, რაც ამცირებს გასტროტოქსიკურობას, თუმცა კარდიოვასკულარული რისკი შედარებით მაღალია. არჩევანი ინდივიდუალურად ხდება პაციენტის რისკ-ფაქტორების გათვალისწინებით.

2. რამდენ ხანს შეიძლება NSAIDs-ის მიღება?

მწვავე ტკივილის დროს რეკომენდირებულია მინიმალური ეფექტური დოზა, მინიმალური ხანგრძლივობით — ჩვეულებრივ 5-7 დღე. ქრონიკული დაავადებებისას (ოსტეოართრიტი, რევმატოიდული ართრიტი) ექიმმა უნდა შეაფასოს სარგებელ-რისკის თანაფარდობა და უზრუნველყოს მონიტორინგი (თირკმლის ფუნქცია, სისხლის სურათი, კუჭ-ნაწლავის სიმპტომები).

3. რა როლი აქვს ქონდროპროტექტორებს ოსტეოართრიტის მკურნალობაში?

ქონდროპროტექტორები (დიაცერეინი, გლუკოზამინი, ქონდროიტინი, ალფლუტოპი) გამოიყენება სიმპტომატური მკურნალობისა და ხრტილის დეგენერაციის შენელებისათვის. მათი ეფექტურობა კლინიკურ კვლევებში საკამათოა — ზოგიერთი კვლევა ადასტურებს მოკრძალებულ სიმპტომატურ ეფექტს, ხოლო ხრტილის სტრუქტურული მოდიფიკაციის მტკიცებულებები ჯერ კიდევ არასაკმარისია.

4. როდის უნდა დავიწყო ალოპურინოლის მიღება პოდაგრის დროს?

ალოპურინოლი არ იწყება პოდაგრის მწვავე შეტევის დროს, რადგან შარდმჟავას მკვეთრმა ვარდნამ შეიძლება გამოიწვიოს შეტევის გამწვავება. თერაპია იწყება შეტევის კუპირებიდან 2-4 კვირის შემდეგ, დაბალი დოზით (100 მგ), თანდათანობითი ტიტრაციით. მწვავე შეტევისას გამოიყენება კოლხიცინი, NSAIDs ან კორტიკოსტეროიდები.

5. ბისფოსფონატების მიღების რა წესებს უნდა დავიცვა?

ალენდრონატი (70 მგ კვირაში ერთხელ) უნდა მიიღოთ დილით, უზმოზე, სულ მცირე 200 მლ სუფთა წყლით. მიღებიდან 30 წუთის განმავლობაში არ უნდა დაწვეთ, არ მიიღოთ საკვები ან სხვა მედიკამენტები. ეს წესები აუცილებელია საყლაპავის გაღიზიანების თავიდან ასაცილებლად და პრეპარატის ადეკვატური შეწოვისათვის.

6. შეიძლება თუ არა NSAIDs-ის გელისა და ტაბლეტის ერთდროული გამოყენება?

ტოპიკური და ორალური NSAIDs-ის ერთდროული გამოყენება ზოგადად არ არის რეკომენდირებული, რადგან ორივე ფორმა ზრდის სისტემურ ეფექტსა და გვერდითი მოვლენების რისკს. თუმცა ტოპიკური ფორმის სისტემური შეწოვა მინიმალურია, ამიტომ კონკრეტულ კლინიკურ სიტუაციაში ექიმმა შეიძლება დანიშნოს კომბინაცია მკაცრი მონიტორინგით.