Telmisartan · INN
ტელმისარტანი (Telmisartan) ხელმისაწვდომია საქართველოში 1 ბრენდის სახით. ქვემოთ მოცემული პროდუქტების ანოტაციები გადამოწმებულია ავტორიტეტული საერთაშორისო წყაროებიდან (BNF, EMA SmPC, NICE, DrugBank, WHO ATC) და ლოკალიზებულია ქართული ფარმაცევტული ბაზრისთვის.
ტელმისარტანი (Telmisartan) არის ანგიოტენზინ II რეცეპტორების ბლოკატორი (ARB), რომელიც გამოიყენება არტერიული ჰიპერტენზიის სამკურნალოდ და კარდიოვასკულარული რისკის შესამცირებლად. პრეპარატი სელექციურად ბლოკავს ანგიოტენზინ II-ის AT₁ რეცეპტორებს, რაც იწვევს სისხლძარღვების გაფართოებას და არტერიული წნევის დაქვეითებას. ტელმისარტანი გამოირჩევა ყველაზე გრძელი ნახევარგამოყოფის პერიოდით ARB კლასში (~24 საათი), რაც უზრუნველყოფს სტაბილურ 24-საათიან წნევის კონტროლს ერთჯერადი მიღებით. იგი ასევე ავლენს ნაწილობრივ PPARγ აგონისტურ აქტივობას, რაც დამატებით მეტაბოლურ სარგებელს იძლევა. გამოიყენება ესენციური ჰიპერტენზიის, დიაბეტური ნეფროპათიისა და კარდიოვასკულარული პრევენციის დროს. კარგად გადაიტანება პაციენტების უმრავლესობის მიერ (BNF 87, EMA SmPC).
ტელმისარტანი წარმოადგენს არაპეპტიდურ, სელექციურ ანგიოტენზინ II-ის AT₁ რეცეპტორის ანტაგონისტს (ARB — Angiotensin II Receptor Blocker). იგი მიეკუთვნება სარტანების ჯგუფს და კლასიფიცირებულია ATC კოდით C09CA07. პრეპარატი სინთეზირებულ იქნა ბერინგერ ინგელჰაიმის (Boehringer Ingelheim) კომპანიის მიერ და პირველად დამტკიცდა 1998 წელს ევროპაში და აშშ-ში არტერიული ჰიპერტენზიის სამკურნალოდ.
ქიმიურად ტელმისარტანი არის ბენზიმიდაზოლის წარმოებული, რომელიც სტრუქტურულად განსხვავდება სხვა სარტანებისგან. მისი უნიკალური ლიპოფილური თვისებები უზრუნველყოფს ქსოვილებში მაღალ პენეტრაციას და გრძელ მოქმედების ხანგრძლივობას. აღსანიშნავია, რომ ტელმისარტანი არის ერთადერთი ARB, რომელსაც გააჩნია კლინიკურად მნიშვნელოვანი PPARγ (Peroxisome Proliferator-Activated Receptor gamma) ნაწილობრივი აგონისტური მოქმედება, რაც მას მეტაბოლური სინდრომისა და შაქრიანი დიაბეტის მქონე პაციენტებისთვის განსაკუთრებით მიმზიდველ არჩევანს ხდის (EMA SmPC).
2008 წელს ONTARGET კვლევის შედეგების საფუძველზე ტელმისარტანმა მიიღო დამატებითი ჩვენება კარდიოვასკულარული მოვლენების პრევენციისთვის მაღალი რისკის პაციენტებში, როგორც რამიპრილის ალტერნატივა. ტელმისარტანი შეტანილია ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის ძირითად წამლების მოდელურ ნუსხაში (WHO Model List), რაც ხაზს უსვამს მის მნიშვნელობას გლობალური ჯანდაცვისთვის.
ტელმისარტანის მოქმედების მექანიზმი ეფუძნება რენინ-ანგიოტენზინ-ალდოსტერონის სისტემის (RAAS) მოდულაციას. პრეპარატი კონკურენტულად და სელექციურად უკავშირდება ანგიოტენზინ II-ის 1 ტიპის (AT₁) რეცეპტორებს, რომლებიც ლოკალიზებულია სისხლძარღვების გლუვ კუნთებში, თირკმელზედა ჯირკვლის ქერქოვან შრეში, გულში, თირკმელებსა და ტვინში.
ფიზიოლოგიურ პირობებში ანგიოტენზინ II არის RAAS-ის ძირითადი ეფექტორული პეპტიდი. მისი AT₁ რეცეპტორების სტიმულაცია იწვევს:
ტელმისარტანი ბლოკავს AT₁ რეცეპტორებს დაახლოებით 3000-ჯერ უფრო მაღალი აფინობით, ვიდრე AT₂ რეცეპტორებს. AT₁ რეცეპტორების ბლოკადის შედეგად ხდება: პერიფერიული სისხლძარღვების გაფართოება (ვაზოდილატაცია), ალდოსტერონის სეკრეციის შემცირება, სიმპათიკური ტონუსის დაქვეითება და მიოკარდიუმის რემოდელირების შენელება (BNF 87).
ტელმისარტანის უნიკალური თვისებაა PPARγ-ის ნაწილობრივი აგონიზმი. PPARγ არის ბირთვული რეცეპტორი, რომელიც მონაწილეობს ლიპიდურ და გლუკოზის მეტაბოლიზმში. ამ მექანიზმით ტელმისარტანი ხელს უწყობს:
AT₁ რეცეპტორების ბლოკადის ფონზე იზრდება ცირკულირებადი ანგიოტენზინ II-ის კონცენტრაცია, რომელიც სტიმულირებს „დაუბლოკავ" AT₂ რეცეპტორებს. ეს იწვევს დამატებით ვაზოდილატაციას, ანტიპროლიფერაციულ და ანტიფიბროტიკულ ეფექტებს, რაც ხელს უწყობს სამიზნე ორგანოების დაცვას (EMA SmPC).
ტელმისარტანის ანტიჰიპერტენზიული ეფექტი ვლინდება მიღებიდან 3 საათის შემდეგ და მაქსიმალურ თერაპიულ ეფექტს აღწევს 4-8 კვირის რეგულარული მიღების შემდეგ.
ტელმისარტანის ძირითადი ჩვენებაა ესენციური არტერიული ჰიპერტენზიის მკურნალობა მოზრდილ პაციენტებში. იგი შეიძლება გამოყენებულ იქნას მონოთერაპიის სახით ან კომბინაციაში სხვა ანტიჰიპერტენზიულ საშუალებებთან, მათ შორის ამლოდიპინთან, ჰიდროქლორთიაზიდთან ან კალციუმის არხების ბლოკატორებთან. NICE-ის რეკომენდაციების თანახმად (NICE NG136), ARB პრეპარატები, მათ შორის ტელმისარტანი, რეკომენდებულია პირველი რიგის თერაპიად 55 წლამდე ასაკის პაციენტებში ან ნებისმიერ ასაკში მე-2 ტიპის შაქრიანი დიაბეტის არსებობისას.
ტელმისარტანი ჩვენებულია კარდიოვასკულარული ავადობისა და სიკვდილობის შემცირებისთვის პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ:
ONTARGET კვლევამ (n=25,620) აჩვენა, რომ ტელმისარტანი არაინფერიორულია რამიპრილისა კარდიოვასკულარული სიკვდილობის, მიოკარდიუმის ინფარქტის, ინსულტისა და გულის უკმარისობით ჰოსპიტალიზაციის კომპოზიტური საბოლოო წერტილის მიხედვით, მაგრამ ხასიათდება უკეთესი ამტანობით, განსაკუთრებით ხველის სიხშირის თვალსაზრისით (EMA SmPC).
ტელმისარტანი გამოიყენება დიაბეტური ნეფროპათიის პროგრესირების შესანელებლად მე-2 ტიპის დიაბეტის მქონე პაციენტებში, სადაც იგი ამცირებს პროტეინურიას და ნელდება გლომერულური ფილტრაციის სიჩქარის (GFR) კლება. RAAS-ის ბლოკადა ამცირებს ინტრაგლომერულურ წნევას ეფერენტული არტერიოლის დილატაციის ხარჯზე.
თუმცა ტელმისარტანს არ აქვს პირდაპირი ჩვენება გულის უკმარისობისთვის, ARB კლასის პრეპარატები რეკომენდებულია ACE ინჰიბიტორების აუტანლობის შემთხვევაში (ESC 2021 გაიდლაინი).
მოზრდილები: საწყისი დოზა — 20-40 მგ ერთხელ დღეში. დოზის ტიტრირება ხდება ინდივიდუალური პასუხის მიხედვით. სამიზნე/მაქსიმალური დოზა — 80 მგ ერთხელ დღეში. ანტიჰიპერტენზიული ეფექტი სრულად ვლინდება 4-8 კვირის შემდეგ (BNF 87).
ხანდაზმული პაციენტები: დოზის კორექცია არ არის საჭირო. საწყისი დოზა შეიძლება იყოს 20 მგ.
ბავშვები და მოზარდები (< 18 წელი): უსაფრთხოება და ეფექტიანობა არ არის დადგენილი. გამოყენება არ არის რეკომენდებული.
მოზრდილები: 80 მგ ერთხელ დღეში. ONTARGET კვლევაში გამოყენებული დოზა იყო სწორედ 80 მგ/დღეში. ამ ჩვენებით დოზის ტიტრირება არ მოიცემა — იწყება პირდაპირ 80 მგ-ით (EMA SmPC).
ტელმისარტანი მიიღება პერორალურად, საჭმლის მიღებისგან დამოუკიდებლად, ცოტაოდენი წყლით. ტაბლეტი ყლაპვისას არ უნდა დაიჭყლიტოს ან დაიღეჭოს. რეკომენდებულია მიღება დღის ერთსა და იმავე დროს (BNF 87).
ტელმისარტანი სწრაფად შეიწოვება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან. ბიოშეღწევადობა შეადგენს დაახლოებით 42-58%-ს (დოზადამოკიდებული). პლაზმაში მაქსიმალური კონცენტრაცია (Cmax) მიიღწევა მიღებიდან 0,5-1 საათის შემდეგ. საკვები ოდნავ ამცირებს AUC-ს (დაახლოებით 6-20%-ით), თუმცა ეს კლინიკურად უმნიშვნელოა.
ტელმისარტანი ხასიათდება მაღალი ლიპოფილურობით და ფართოდ ნაწილდება ქსოვილებში. განაწილების მოცულობა (Vd) შეადგენს დაახლოებით 500 ლიტრს. პლაზმის ცილებთან, ძირითადად ალბუმინთან და α₁-მჟავა გლიკოპროტეინთან, შეკავშირების ხარისხი > 99,5% (EMA SmPC).
ტელმისარტანი მეტაბოლიზდება კონიუგაციით გლუკურონიდის წარმოქმნით. ძირითადი მეტაბოლიტია ტელმისარტანის აცილგლუკურონიდი, რომელიც ფარმაკოლოგიურად არააქტიურია. მნიშვნელოვანია, რომ ტელმისარტანი არ მეტაბოლიზდება ციტოქრომ P450 (CYP) ფერმენტებით, რაც მნიშვნელოვნად ამცირებს წამლისმიერი ურთიერთქმედებების პოტენციალს.
პრეპარატი ძირითადად გამოიყოფა ნაღვლით/განავლით (> 97%). თირკმლის გზით ექსკრეცია უმნიშვნელოა (< 1%). ნახევარგამოყოფის პერიოდი (t½) შეადგენს დაახლოებით 24 საათს (20-ზე მეტი საათი), რაც ყველაზე გრძელია ARB კლასში. ეს უზრუნველყოფს სტაბილურ 24-საათიან წნევის კონტროლს, მათ შორის ადრედილის საათებში, როდესაც კარდიოვასკულარული რისკი მაქსიმალურია. მდგრადი მდგომარეობა (steady state) მიიღწევა 5-7 დღეში (BNF 87).
ტელმისარტანი ზოგადად კარგად გადაიტანება. ONTARGET კვლევის მონაცემებით, პრეპარატის შეწყვეტის სიხშირე გვერდითი ეფექტების გამო მნიშვნელოვნად დაბალია ACE ინჰიბიტორებთან შედარებით.
ACE ინჰიბიტორებისგან განსხვავებით, ტელმისარტანი არ იწვევს მშრალ ხველას (ბრადიკინინის დაგროვება არ ხდება), რაც მას სასურველ ალტერნატივას ხდის ACE ინჰიბიტორ-ინდუცირებული ხველის მქონე პაციენტებისთვის. ONTARGET კვლევაში ხველის სიხშირე ტელმისარტანის ჯგუფში იყო 1,1% რამიპრილის ჯგუფის 4,2%-ის წინააღმდეგ (EMA SmPC).
ACE ინჰიბიტორები და ალისკირენი (უკუნაჩვენები): ორმაგი ან სამმაგი RAAS ბლოკადა მნიშვნელოვნად ზრდის ჰიპერკალიემიის, ჰიპოტენზიისა და მწვავე თირკმლის უკმარისობის რისკს. ეს კომბინაცია აბსოლუტურად უკუნაჩვენებია დიაბეტის ან თირკმლის უკმარისობის (GFR < 60) ფონზე (BNF 87, NICE NG136).
ლითიუმი: ტელმისარტანი ზრდის ლითიუმის პლაზმურ კონცენტრაციას და ტოქსიურობის რისკს. ერთდროული გამოყენებისას აუცილებელია ლითიუმის დონის მჭიდრო მონიტორინგი.
კალიუმშემნახავი დიურეტიკები (სპირონოლაქტონი, ეპლერენონი, ამილორიდი): ჰიპერკალიემიის რისკის მნიშვნელოვანი ზრდა. კალიუმის რეგულარული კონტროლია საჭირო.
არასტეროიდული ანთებისსაწინააღმდეგო საშუალებები (NSAIDs): იბუპროფენი, დიკლოფენაკი, ნაპროქსენი და სხვა NSAID-ები შეიძლება ამცირებდნენ ტელმისარტანის ანტიჰიპერტენზიულ ეფექტს და ზრდიდნენ თირკმლის ფუნქციის გაუარესების რისკს, განსაკუთრებით ხანდაზმულებსა და დეჰიდრატირებულ პაციენტებში (EMA SmPC).
დიგოქსინი: ტელმისარტანმა შესაძლოა გაზარდოს დიგოქსინის პლაზმური კონცენტრაცია (მედიანური ზრდა ~20%). საჭიროა დიგოქსინის დონის მონიტორინგი.
კალიუმის პრეპარატები და მარილის შემცვლელები: კალიუმშემცველი დანამატების ერთდროული მიღება ზრდის ჰიპერკალიემიის რისკს.
ჰიპოტენზიური ეფექტის გამაძლიერებელი საშუალებები: სხვა ანტიჰიპერტენზიული პრეპარატები, ტრიციკლური ანტიდეპრესანტები, ანტიფსიქოტიკები, ბაკლოფენი, ამიფოსტინი — შესაძლოა გააძლიერონ ჰიპოტენზიური ეფექტი.
ტელმისარტანი აბსოლუტურად უკუნაჩვენებია ორსულობის II და III ტრიმესტრში. FDA კატეგორია — D (მტკიცებულებები ნაყოფზე რისკისა). I ტრიმესტრში გამოყენება არ არის რეკომენდებული (კატეგორია C → D), თუმცა არ არსებობს ცალსახა ტერატოგენურობის მტკიცებულებები ადამიანებში ადრეულ ვადებზე.
ორსულობის II-III ტრიმესტრში RAAS ბლოკატორების (ARB და ACE ინჰიბიტორების) მიღება ასოცირდება:
ფერტილური ასაკის ქალებში, რომლებიც გეგმავენ ორსულობას, ტელმისარტანი უნდა შეიცვალოს ალტერნატიული ანტიჰიპერტენზიული საშუალებით (მეთილდოპა, ნიფედიპინი, ლაბეტალოლი). ორსულობის დადასტურებისთანავე პრეპარატი დაუყოვნებლივ უნდა შეწყდეს (BNF 87, EMA SmPC).
მონაცემები ადამიანის რძეში ტელმისარტანის ექსკრეციის შესახებ არ არსებობს. ცხოველებზე ჩატარებული კვლევების მიხედვით, პრეპარატი გამოიყოფა რძეში. ძუძუთი კვების პერიოდში ტელმისარტანის გამოყენება არ არის რეკომენდებული და უპირატესობა უნდა მიენიჭოს უკეთ შესწავლილ ალტერნატივებს (ენალაპრილი, ნიფედიპინი) (BNF 87).
საქართველოს ფარმაცევტულ ბაზარზე ტელმისარტანი ხელმისაწვდომია როგორც მონოკომპონენტური, ისე კომბინირებული პრეპარატების სახით. ქვემოთ მოცემულია ძირითადი ბრენდები:
კომბინირებული პრეპარატები (ტელმისარტანი + ჰიდროქლორთიაზიდი):
კომბინირებული პრეპარატები (ტელმისარტანი + ამლოდიპინი):
კონკრეტული ბრენდების დეტალური ინფორმაციისთვის იხილეთ შესაბამისი გვერდები /medications/ განყოფილებაში. პრეპარატის შერჩევისას გაითვალისწინეთ მწარმოებლის სპეციფიკური ინსტრუქცია და ლოკალური ხელმისაწვდომობა (WHO Model List).
ტელმისარტანი შეიძლება მიიღოთ დღის ნებისმიერ დროს, მაგრამ მნიშვნელოვანია ყოველდღე ერთსა და იმავე საათზე მიღება. ბოლო კვლევების მიხედვით, საღამოს მიღება შესაძლოა უფრო ეფექტიანი იყოს ღამის წნევის კონტროლისთვის (non-dipping pattern-ის კორექციისთვის), თუმცა ეს ინდივიდუალურად უნდა განისაზღვროს ექიმთან კონსულტაციით. პრეპარატის ხანგრძლივი ნახევარგამოყოფის პერიოდის (24 სთ) გათვალისწინებით, მიღების დროს ნაკლები კლინიკური მნიშვნელობა აქვს, ვიდრე მოკლედმოქმედი პრეპარატების შემთხვევაში (EMA SmPC).
ტელმისარტანის ანტიჰიპერტენზიული ეფექტი იწყება მიღებიდან 3 საათში, მაქსიმალური ეფექტი ერთჯერადი დოზის შემდეგ მიიღწევა 4-8 საათში. თუმცა, სრული თერაპიული ეფექტის მისაღწევად საჭიროა რეგულარული მიღება 4-8 კვირის განმავლობაში. არ შეწყვიტოთ პრეპარატის მიღება, თუ პირველი დღეებიდან მკვეთრი ცვლილება ვერ შეამჩნიეთ (BNF 87).
არა. ტელმისარტანის ACE ინჰიბიტორთან (ენალაპრილი, რამიპრილი, ლიზინოპრილი) ერთდროული მიღება — ე.წ. ორმაგი RAAS ბლოკადა — უკუნაჩვენებია. ONTARGET კვლევაში ამ კომბინაციამ არ აჩვენა დამატებითი სარგებელი, მაგრამ მნიშვნელოვნად გაზარდა ჰიპერკალიემიის, ჰიპოტენზიისა და თირკმლის ფუნქციის გაუარესების რისკი (BNF 87, NICE NG136).
დიახ, ტელმისარტანი რამდენიმე თვალსაზრისით გამოირჩევა სხვა ARB-ებისგან: (1) ყველაზე ხანგრძლივი ნახევარგამოყოფის პერიოდი (~24 სთ), რაც უზრუნველყოფს 24-საათიან წნევის კონტროლს; (2) PPARγ ნაწილობრივი აგონისტური აქტივობა, რაც მეტაბოლურ უპირატესობას ანიჭებს; (3) ღვიძლისმიერი ექსკრეცია (არ არის დამოკიდებული თირკმლის ფუნქციაზე); (4) ONTARGET კვლევაში დადასტურებული კარდიოვასკულარული პრევენციის ჩვენება (EMA SmPC).
ტელმისარტანის თერაპიის დაწყებისა და დოზის ტიტრირებისას რეკომენდებულია: (1) სეროვანი კრეატინინი და eGFR — თერაპიის დაწყებიდან 1-2 კვირაში, შემდეგ პერიოდულად; (2) სეროვანი კალიუმი — განსაკუთრებით დიაბეტის, თირკმლის უკმარისობის ან კალიუმშემნახავი დიურეტიკების ერთდროული მიღების ფონზე; (3) არტერიული წნევა — რეგულარული მონიტორინგი სამიზნე წნევის მისაღწევად (NICE NG136).
ტელმისარტანის შეწყვეტისას არ აღინიშნება „რიბაუნდ ეფექტი" (წნევის მკვეთრი მატება), ბეტა-ბლოკატორებისგან განსხვავებით. თუმცა, პრეპარატის შეწყვეტა ნიშნავს არტერიული წნევის კონტროლის დაკარგვას, რაც ზრდის კარდიოვასკულარულ რისკს. ამიტომ, ნებისმიერი ცვლილება თერაპიულ რეჟიმში უნდა მოხდეს მხოლოდ ექიმთან კონსულტაციით.