Toradol · INN
Toradol (Toradol) ხელმისაწვდომია საქართველოში 4 ბრენდის სახით. ქვემოთ მოცემული პროდუქტების ანოტაციები გადამოწმებულია ავტორიტეტული საერთაშორისო წყაროებიდან (BNF, EMA SmPC, NICE, DrugBank, WHO ATC) და ლოკალიზებულია ქართული ფარმაცევტული ბაზრისთვის.
კეტოროლაკი (Toradol) არის არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატი (ნსაპ), რომელიც გამოიყენება ზომიერი და ძლიერი ტკივილის მოკლევადიანი მართვისთვის. პრეპარატი ხასიათდება ძლიერი ანალგეზიური მოქმედებით, რომელიც შედარებადია ოპიოიდური ანალგეტიკების ეფექტთან, თუმცა მოკლებულია მათ დამოკიდებულების რისკს. კეტოროლაკი მოქმედებს ციკლოოქსიგენაზას (COX-1 და COX-2) ფერმენტების ინჰიბიციის გზით, რითაც ამცირებს პროსტაგლანდინების სინთეზს. გამოიყენება პოსტოპერაციული ტკივილის, ტრავმული ტკივილის და თირკმლის კოლიკის დროს. მნიშვნელოვანია, რომ მისი გამოყენება შეზღუდულია მაქსიმუმ 5 დღით (პარენტერალურად 2 დღე, პერორალურად 5-7 დღე) სერიოზული გვერდითი ეფექტების — განსაკუთრებით კუჭ-ნაწლავის სისხლდენის და თირკმლის დაზიანების — რისკის გამო (BNF 87).
კეტოროლაკის ტრომეტამინი (INN: ketorolac) არის პიროლიზინ-კარბოქსილის მჟავას წარმოებული, რომელიც მიეკუთვნება არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატების (ნსაპ) ჯგუფს. პრეპარატი პირველად სინთეზირებულ იქნა 1980-იან წლებში Syntex Corporation-ის მიერ და 1989 წელს დამტკიცდა აშშ-ს სურსათისა და წამლის ადმინისტრაციის (FDA) მიერ ბრენდის სახელით Toradol. თავდაპირველად ხელმისაწვდომი იყო მხოლოდ საინექციო ფორმით, შემდგომ კი დაემატა პერორალური და თვალის წვეთების ფორმები.
კეტოროლაკი გამოირჩევა სხვა ნსაპ-ებისაგან თავისი ძლიერი ანალგეზიური აქტივობით, რომელიც მნიშვნელოვნად აღემატება მის ანთების საწინააღმდეგო და ანტიპირეტულ თვისებებს. კლინიკურ კვლევებში ნაჩვენებია, რომ 30 მგ კეტოროლაკის ინტრამუსკულური ინექცია ანალგეზიური ეფექტით ექვივალენტურია 12 მგ მორფინის (EMA SmPC).
ფარმაკოლოგიურად კეტოროლაკი წარმოადგენს რაცემულ ნარევს, სადაც S(−) ენანტიომერი პასუხისმგებელია ანალგეზიურ აქტივობაზე. პრეპარატი ხელმისაწვდომია სხვადასხვა ფარმაცევტული ფორმით: ტაბლეტები (10 მგ), საინექციო ხსნარი (15 მგ/მლ და 30 მგ/მლ), და თვალის წვეთები (0.5%). პრეპარატი შეტანილია ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის ძირითადი მედიკამენტების ჩამონათვალში ტკივილის მართვის კატეგორიაში (WHO Model List).
კეტოროლაკის ანალგეზიური, ანთების საწინააღმდეგო და ანტიპირეტული მოქმედება განპირობებულია ციკლოოქსიგენაზას (COX) ფერმენტების არასელექციური ინჰიბიციით. COX ფერმენტები კატალიზებენ არაქიდონის მჟავის გარდაქმნას პროსტაგლანდინ H2-ად, რომელიც წარმოადგენს პროსტანოიდების — პროსტაგლანდინების (PGE2, PGF2α, PGD2), პროსტაციკლინის (PGI2) და თრომბოქსან A2-ის — ბიოსინთეზის პრეკურსორს.
COX-1 არის კონსტიტუციური (მუდმივად ექსპრესირებული) ფერმენტი, რომელიც მონაწილეობს ფიზიოლოგიურ პროცესებში: კუჭის ლორწოვანის დაცვა, თრომბოციტების აგრეგაცია და თირკმლის სისხლის ნაკადის რეგულაცია. კეტოროლაკის მიერ COX-1-ის ინჰიბიცია განსაზღვრავს მისი ძირითადი გვერდითი ეფექტების პროფილს — კუჭ-ნაწლავის წყლულოვანი დაზიანებები, თრომბოციტების ფუნქციის დარღვევა და თირკმლის პერფუზიის შემცირება.
COX-2 არის ინდუცირებადი ფერმენტი, რომლის ექსპრესია მნიშვნელოვნად იზრდება ანთებითი მედიატორების (ციტოკინების, მიტოგენების) ზემოქმედების შედეგად. COX-2-ის ინჰიბიცია ამცირებს პროსტაგლანდინ E2-ის (PGE2) წარმოქმნას ანთების კერაში, რითაც:
კეტოროლაკი ასევე მოქმედებს ცენტრალურ ნერვულ სისტემაში (ცნს), სადაც ინჰიბირებს პროსტაგლანდინების სინთეზს ზურგის ტვინის უკანა რქაში, რითაც ამცირებს ტკივილის ცენტრალურ სენსიტიზაციას. ეს ცენტრალური მექანიზმი ნაწილობრივ ხსნის კეტოროლაკის მძლავრ ანალგეზიურ ეფექტს, რომელიც მნიშვნელოვნად აღემატება სხვა ნსაპ-ების ანალგეზიურ აქტივობას (BNF 87).
კეტოროლაკი არ მოქმედებს ოპიოიდურ რეცეპტორებზე და არ იწვევს რესპირატორულ დეპრესიას, სედაციას ან ფიზიკურ დამოკიდებულებას, რაც მას უსაფრთხო ალტერნატივად აქცევს ოპიოიდური ანალგეტიკების მიმართ მოკლევადიანი გამოყენებისას.
კეტოროლაკი (Toradol) გამოიყენება ზომიერი და ძლიერი ტკივილის მოკლევადიანი მართვისთვის. მისი გამოყენება, როგორც წესი, შეზღუდულია მაქსიმუმ 5 დღით (EMA SmPC).
პრეპარატის ძირითადი ჩვენებაა პოსტოპერაციული ტკივილის მართვა. იგი ფართოდ გამოიყენება ორთოპედიული, გინეკოლოგიური, აბდომინალური და სხვა ქირურგიული ჩარევების შემდეგ. კეტოროლაკი ხშირად ინიშნება ოპიოიდების შემცვლელად ან მათთან კომბინაციაში, ოპიოიდების მოხმარების შემცირების მიზნით (ე.წ. opioid-sparing effect) (NICE NG136).
კეტოროლაკი ეფექტურია თირკმლის კოლიკის დროს ტკივილის მოხსნისთვის. კვლევებით დადასტურებულია, რომ მისი ეფექტურობა შედარებადია ოპიოიდურ ანალგეტიკებთან, თუმცა ნაკლებია გულისრევისა და ღებინების სიხშირე.
გამოიყენება მწვავე ტრავმული ტკივილის — ძვლის მოტეხილობების, რბილი ქსოვილის დაზიანებების — მართვისთვის გადაუდებელი მედიცინის პრაქტიკაში.
კეტოროლაკის თვალის წვეთები (0.4–0.5%) გამოიყენება კატარაქტის ოპერაციის შემდეგ ანთებისა და ტკივილის შესამცირებლად, ასევე სეზონური ალერგიული კონიუნქტივიტის დროს ქავილის სამკურნალოდ.
მნიშვნელოვანი: კეტოროლაკი არ არის განკუთვნილი ქრონიკული ტკივილის, მცირე ან საშუალო სიძლიერის ტკივილის ან პროფილაქტიკური ანალგეზიისთვის. მისი გამოყენება პრეოპერაციულად უკუნაჩვენებია სისხლდენის რისკის გამო (EMA SmPC).
კეტოროლაკის დოზირება მკაცრად ინდივიდუალური უნდა იყოს და შეიზღუდოს მინიმალური ეფექტური დოზითა და ხანგრძლივობით.
ინტრამუსკულური/ინტრავენური:
პერორალური:
კეტოროლაკის გამოყენება 16 წლამდე ბავშვებში ზოგადად არ არის რეკომენდებული ევროპაში. ზოგიერთ ქვეყანაში ნებადართულია 2 წლიდან:
მძიმე ღვიძლის უკმარისობის დროს კეტოროლაკი უკუნაჩვენებია. მსუბუქი-ზომიერი ღვიძლის დაავადების დროს შეიძლება გამოყენდეს სიფრთხილით (EMA SmPC).
მაქსიმალური დღიური დოზა: 60 მგ (პარენტერალურად).
პერორალური მიღებისას კეტოროლაკი სწრაფად და სრულად შეიწოვება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან. ბიოშეღწევადობა შეადგენს დაახლოებით 80–100%. პლაზმაში მაქსიმალური კონცენტრაცია (Cmax) მიიღწევა პერორალური მიღებიდან 30–60 წუთში; ინტრამუსკულური ინექციიდან — 30–60 წუთში. ცხიმოვანი საკვები ამცირებს აბსორბციის სიჩქარეს, მაგრამ არა მოცულობას.
განაწილების მოცულობა შეადგენს 0.15–0.33 ლ/კგ. პლაზმის ცილებთან შეკავშირება — 99%-ზე მეტი, ძირითადად ალბუმინთან. კეტოროლაკი აღწევს სინოვიალურ სითხეში, სადაც მისი კონცენტრაცია შეადგენს პლაზმური კონცენტრაციის დაახლოებით 50%-ს. პრეპარატი შეზღუდულად კვეთს ჰემატო-ენცეფალურ ბარიერს.
კეტოროლაკი მეტაბოლიზდება ღვიძლში ძირითადად გლუკურონიდის კონიუგაციისა და ჰიდროქსილირების გზით. ძირითადი მეტაბოლიტია p-ჰიდროქსიკეტოროლაკი, რომელსაც აქვს მინიმალური ფარმაკოლოგიური აქტივობა (ნაკლები 1/100 კეტოროლაკის აქტივობისა). CYP ფერმენტების მონაწილეობა მეტაბოლიზმში მინიმალურია.
პრეპარატის დაახლოებით 92% გამოიყოფა თირკმლებით (60% — უცვლელი სახით, 40% — მეტაბოლიტების სახით), დანარჩენი 6% — ნაღვლით. ელიმინაციის ნახევარგამოყოფის პერიოდი ზრდასრულებში შეადგენს 4–6 საათს; ხანდაზმულ პაციენტებში — 6–7 საათს; თირკმლის ფუნქციის დარღვევისას შეიძლება გახანგრძლივდეს 9–10 საათამდე (EMA SmPC).
კეტოროლაკის გვერდითი ეფექტების რისკი დოზა-დამოკიდებულია და იზრდება გამოყენების ხანგრძლივობასთან ერთად, რის გამოც მისი გამოყენება მკაცრად შემოიფარგლება 5 დღით (BNF 87).
კეტოროლაკი ხასიათდება მნიშვნელოვანი წამლისმიერი ურთიერთქმედებებით, რომლებიც აუცილებლად უნდა იქნას გათვალისწინებული.
კეტოროლაკი უკუნაჩვენებია ორსულობის III ტრიმესტრში (FDA კატეგორია C → D III ტრიმესტრში). ნსაპ-ების გამოყენება ორსულობის ბოლო პერიოდში ასოცირდება:
I და II ტრიმესტრში გამოყენება შესაძლებელია მხოლოდ აუცილებლობის შემთხვევაში, სარგებელ-რისკის ფრთხილი შეფასების შემდეგ (EMA SmPC).
კეტოროლაკი გამოიყოფა დედის რძეში მცირე რაოდენობით. BNF-ის რეკომენდაციით, კეტოროლაკის მოკლევადიანი გამოყენება ძუძუთი კვების პერიოდში მისაღებია, თუმცა სიფრთხილე საჭიროა. ზოგიერთი წყარო რეკომენდაციას უწევს ლაქტაციის პერიოდში გამოყენების თავიდან აცილებას (BNF 87).
საქართველოს ფარმაცევტულ ბაზარზე კეტოროლაკის შემცველი პრეპარატები ხელმისაწვდომია სხვადასხვა ბრენდის სახით. მათ შორისაა:
ასევე ბაზარზე ხელმისაწვდომია მონათესავე ნსაპ პრეპარატები, მაგალითად, დექსკეტოპროფენი (Dexalgini), რომელიც კეტოპროფენის S(+) ენანტიომერია და მსგავსი მოქმედების მექანიზმით ხასიათდება. კონკრეტული ბრენდების ხელმისაწვდომობის შესახებ რეკომენდებულია კონსულტაცია ადგილობრივ აფთიაქთან.
კეტოროლაკის მიღების მაქსიმალური ხანგრძლივობა არის 5 დღე (პარენტერალური და პერორალური ფორმების ჯამი). პარენტერალური გამოყენება შემოიფარგლება 2 დღით. ეს შეზღუდვა დაკავშირებულია კუჭ-ნაწლავის სისხლდენის, თირკმლის დაზიანებისა და კარდიოვასკულარული მოვლენების რისკის ხანგრძლივობა-დამოკიდებულ ზრდასთან (EMA SmPC).
არა. კეტოროლაკის სხვა ნსაპ-ებთან (იბუპროფენი, დიკლოფენაკი, ნაპროქსენი, ასპირინი) ერთდროულად მიღება უკუნაჩვენებია. ეს კომბინაცია მნიშვნელოვნად ზრდის კუჭ-ნაწლავის წყლულოვანი დაზიანების, სისხლდენისა და თირკმლის დაზიანების რისკს (BNF 87).
არა, კეტოროლაკი არ არის ნარკოტიკული (ოპიოიდური) საშუალება. იგი მიეკუთვნება ნსაპ-ების ჯგუფს და არ მოქმედებს ოპიოიდურ რეცეპტორებზე. მისი ანალგეზიური ეფექტი შედარებადია ზოგიერთ ოპიოიდთან, მაგრამ არ იწვევს ფიზიკურ დამოკიდებულებას, სედაციას ან რესპირატორულ დეპრესიას.
ევროპაში კეტოროლაკის გამოყენება ზოგადად არ არის რეკომენდებული 16 წლამდე ბავშვებში. ზოგიერთ ქვეყანაში ნებადართულია 2 წლიდან მოკლევადიანი გამოყენება პოსტოპერაციული ტკივილისთვის, დოზით 0.5 მგ/კგ. გადაწყვეტილებას იღებს მკურნალი ექიმი ინდივიდუალურად (BNF 87).
კეტოროლაკი გამოირჩევა გაძლიერებული ანალგეზიური აქტივობით, რაც განპირობებულია მისი ძლიერი COX ინჰიბიციით როგორც პერიფერიულ, ისე ცენტრალურ ნერვულ სისტემაში. S(−) ენანტიომერი განსაკუთრებით მაღალი აფინურობით უკავშირდება COX ფერმენტს. ამით ის ახდენს ტკივილის ცენტრალური სენსიტიზაციის ეფექტურ დაბლოკვას, რაც სხვა ნსაპ-ებისთვის ნაკლებად დამახასიათებელია.
ორივე ძლიერი ნსაპ-ანალგეტიკია. დექსკეტოპროფენი (Dexalgini) არის კეტოპროფენის აქტიური S(+) ენანტიომერი და ხასიათდება უფრო სწრაფი მოქმედების დაწყებით (10–15 წთ ი/ვ). კეტოროლაკი ხშირად ითვლება უფრო ძლიერ ანალგეტიკად, განსაკუთრებით პოსტოპერაციულ გარემოში. დექსკეტოპროფენს აქვს უპირატესობა მოკლე ნახევარგამოყოფის პერიოდით (1.65 სთ), რაც ნაკლებ კუმულაციურ რისკს განაპირობებს (EMA SmPC).