meloxicam · INN
meloxicam (meloxicam) ხელმისაწვდომია საქართველოში 5 ბრენდის სახით. ქვემოთ მოცემული პროდუქტების ანოტაციები გადამოწმებულია ავტორიტეტული საერთაშორისო წყაროებიდან (BNF, EMA SmPC, NICE, DrugBank, WHO ATC) და ლოკალიზებულია ქართული ფარმაცევტული ბაზრისთვის.
მელოქსიკამი (Meloxicam) არის არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატი (ნსაფპ/NSAID), რომელიც მიეკუთვნება ოქსიკამების ჯგუფს. იგი პრეფერენციულად თრგუნავს ციკლოოქსიგენაზა-2 (COX-2) ფერმენტს, რაც უზრუნველყოფს ანთების საწინააღმდეგო, ანალგეზიურ და ანტიპირეტულ ეფექტებს. მელოქსიკამი ფართოდ გამოიყენება ოსტეოართრიტის, რევმატოიდული ართრიტის და ანკილოზური სპონდილიტის სამკურნალოდ. პრეპარატი ხელმისაწვდომია ტაბლეტების, სუსპენზიის, საინექციო ხსნარისა და რექტალური სუპოზიტორიების სახით. COX-2-ისადმი შერჩევითობის წყალობით, მელოქსიკამს აქვს კუჭ-ნაწლავის ტრაქტზე შედარებით ნაკლები გვერდითი მოქმედება კლასიკურ ნსაფპ-ებთან შედარებით, თუმცა რისკი სრულად არ არის აღმოფხვრილი. პრეპარატი ინიშნება 15 წელს ზემოთ პაციენტებისთვის, ხოლო ბავშვთა პრაქტიკაში — ჯუვენილური იდიოპათიური ართრიტის დროს (EMA SmPC).
მელოქსიკამი (INN: Meloxicam) არის ენოლის მჟავის (ოქსიკამების) ქვეჯგუფის წარმომადგენელი არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატი. ქიმიურად იგი წარმოადგენს 4-ჰიდროქსი-2-მეთილ-N-(5-მეთილ-2-თიაზოლილ)-2H-1,2-ბენზოთიაზინ-3-კარბოქსამიდ-1,1-დიოქსიდს. პრეპარატი პირველად სინთეზირებულ იქნა Boehringer Ingelheim-ის ლაბორატორიაში 1980-იან წლებში, ხოლო კლინიკურ პრაქტიკაში 1990-იანი წლების შუა პერიოდში დაინერგა. მელოქსიკამი შეტანილია ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის ძირითადი წამლების ნუსხაში (WHO Model List).
ფარმაკოლოგიური თვალსაზრისით, მელოქსიკამი მიეკუთვნება ნსაფპ-ების ჯგუფს, რომლებიც თრგუნავენ პროსტაგლანდინების სინთეზს ციკლოოქსიგენაზა ფერმენტის ინჰიბიციის გზით. განსხვავებით არაშერჩევითი ნსაფპ-ებისგან (მაგ., დიკლოფენაკი, იბუპროფენი), მელოქსიკამი გამოირჩევა COX-2 ფერმენტისადმი პრეფერენციული შერჩევითობით, რაც მას აძლევს უნიკალურ კლინიკურ პროფილს — ძლიერი ანთების საწინააღმდეგო ეფექტი კუჭ-ნაწლავის ტრაქტზე შედარებით ნაკლები ტოქსიკურობით (BNF 87).
მელოქსიკამი კლასიფიცირდება როგორც M01AC06 (ATC კოდი). იგი ხასიათდება ხანგრძლივი ნახევარდაშლის პერიოდით (დაახლოებით 20 საათი), რაც საშუალებას იძლევა მიღებულ იქნას დღეში ერთხელ. ეს არსებითი უპირატესობაა სხვა ოქსიკამებთან (მაგ., პიროქსიკამთან) შედარებით, რადგან უზრუნველყოფს პაციენტის მხრიდან მკურნალობის რეჟიმის უკეთ დაცვას (NICE NG136).
მელოქსიკამის მოქმედების მექანიზმი ეფუძნება ციკლოოქსიგენაზა (COX) ფერმენტული სისტემის ინჰიბიციას. COX ფერმენტი არსებობს ორი ძირითადი იზოფორმით: COX-1 და COX-2. COX-1 არის კონსტიტუციური ფერმენტი, რომელიც ექსპრესირდება უმეტეს ქსოვილებში და მონაწილეობს ფიზიოლოგიური ფუნქციების შენარჩუნებაში — კუჭის ლორწოვანის დაცვა, თრომბოციტების აგრეგაცია და თირკმლის პერფუზიის რეგულაცია. COX-2 ძირითადად ინდუცირებადი ფერმენტია, რომლის ექსპრესია მკვეთრად იზრდება ანთებითი სტიმულის — ციტოკინების (IL-1β, TNF-α), მიტოგენებისა და ენდოტოქსინების — მოქმედებით (EMA SmPC).
არაქიდონის მჟავის კასკადში COX ფერმენტი კატალიზებს არაქიდონის მჟავის ციკლოოქსიგენაციას და გარდაქმნის მას პროსტაგლანდინ G₂-ად (PGG₂), შემდეგ კი PGH₂-ად. PGH₂ არის წინამორბედი სუბსტრატი, რომლისგანაც სინთეზირდება სხვადასხვა პროსტანოიდი — PGE₂, PGI₂ (პროსტაციკლინი), PGD₂, PGF₂α და თრომბოქსანი A₂ (TXA₂). ანთებითი პროცესის დროს COX-2-ის მიერ წარმოქმნილი PGE₂ და PGI₂ არის ძირითადი მედიატორები, რომლებიც იწვევენ:
მელოქსიკამი კონკურენტულად უკავშირდება COX-2-ის აქტიურ ცენტრს და ბლოკავს არაქიდონის მჟავის სუბსტრატთან მიერთებას. In vitro კვლევებით დადასტურებულია, რომ მელოქსიკამის COX-2/COX-1 სელექტივობის ინდექსი (IC₅₀ თანაფარდობა) მნიშვნელოვნად მეტია, ვიდრე დიკლოფენაკის ან ინდომეტაცინის. თუმცა, იგი არ არის ისეთი სელექტიური, როგორც სელეკოქსიბი ან ეტორიკოქსიბი — ე.წ. „კოქსიბები" (BNF 87).
მელოქსიკამის ანთების საწინააღმდეგო ეფექტის გარდა, ბოლოდროინდელი კვლევები მიუთითებენ, რომ იგი ასევე მოდულირებს ანთებითი ციტოკინების (IL-6, TNF-α) გამოყოფას და ამცირებს ჟანგვითი სტრესის მარკერებს, რაც დამატებით ხელს უწყობს ქსოვილის დაცვას ანთებითი პროცესისგან.
მელოქსიკამი ინიშნება შემდეგი მდგომარეობების სიმპტომატური მკურნალობისთვის:
ოსტეოართრიტის ტკივილისა და სკოვნების მოკლევადიანი სიმპტომატური მკურნალობა. მელოქსიკამი ეფექტურად ამცირებს სახსრის ტკივილს, რიგიდობას და აუმჯობესებს ფუნქციურ სტატუსს. NICE-ის რეკომენდაციით, ნსაფპ-ები უნდა დაინიშნოს მინიმალური ეფექტური დოზით, მინიმალური ხანგრძლივობით (NICE NG226).
რევმატოიდული ართრიტის ტკივილისა და ანთების სიმპტომატური მართვა. მელოქსიკამი გამოიყენება როგორც ადიუვანტური საშუალება დაავადების მამოდიფიცირებელ ანტირევმატულ პრეპარატებთან (DMARDs) კომბინაციაში (BNF 87).
ანკილოზური სპონდილიტის ტკივილისა და სკოვნების შემცირება. ნსაფპ-ები, მათ შორის მელოქსიკამი, პირველი რიგის სამკურნალო საშუალებად ითვლება ამ მდგომარეობის სიმპტომატურ მართვაში (NICE NG65).
მელოქსიკამის ორალური სუსპენზია რეგისტრირებულია 2 წლის ზემოთ ბავშვებში ჯუვენილური იდიოპათიური ართრიტის სიმპტომატური მკურნალობისთვის, როდესაც ორალური თერაპია უპირატესია (EMA SmPC).
კლინიკურ პრაქტიკაში მელოქსიკამი ზოგჯერ გამოიყენება ასევე:
მნიშვნელოვანია, რომ მელოქსიკამი არის სიმპტომატური მკურნალობის საშუალება და არ მოქმედებს დაავადების პროგრესირებაზე. იგი არ ცვლის სახსრის სტრუქტურულ ცვლილებებს და არ ანელებს ოსტეოართრიტის ან ართრიტის ევოლუციას (EMA SmPC).
ოსტეოართრიტი:
რევმატოიდული ართრიტი:
ანკილოზური სპონდილიტი:
პრეპარატი მიიღება საკვებთან ერთად, საკმარისი რაოდენობის წყლით. რექტალური სუპოზიტორიები გამოიყენება, როდესაც პერორალური მიღება შეუძლებელია. საინექციო ფორმა (ი/მ) გამოიყენება მხოლოდ მწვავე ტკივილის საწყის მკურნალობაში, მაქსიმუმ 1-2 დღის განმავლობაში.
აბსორბცია: მელოქსიკამი კარგად შეიწოვება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან. აბსოლუტური ბიოშეღწევადობა შეადგენს დაახლოებით 89%-ს. საკვები მნიშვნელოვნად არ ცვლის აბსორბციის ხარისხს. მაქსიმალური პლაზმური კონცენტრაცია (Cmax) მიიღწევა 5-6 საათში პერორალური მიღებიდან. სტაბილური მდგომარეობა (steady-state) მიიღწევა 3-5 დღეში (EMA SmPC).
განაწილება: მელოქსიკამი ხასიათდება ძალიან მაღალი ცილასთან შეკავშირების ხარისხით — 99,4%, ძირითადად ალბუმინთან. განაწილების მოცულობა (Vd) შეადგენს დაახლოებით 10 ლ. პრეპარატი კარგად აღწევს სინოვიალურ სითხეში, სადაც მისი კონცენტრაცია შეადგენს პლაზმური კონცენტრაციის 40-50%-ს, რაც უზრუნველყოფს სახსრებში ანთების საწინააღმდეგო მოქმედებას (BNF 87).
მეტაბოლიზმი: მელოქსიკამი ექსკლუზიურად მეტაბოლიზდება ღვიძლში CYP2C9 და, ნაკლებად, CYP3A4 ციტოქრომ P450 იზოფერმენტების მეშვეობით. ოთხი ძირითადი მეტაბოლიტი წარმოიქმნება, რომლებიც ფარმაკოლოგიურად არააქტიურია.
ექსკრეცია: მეტაბოლიტები გამოიყოფა თანაბარი პროპორციით შარდითა და განავლით. უცვლელი სახით 3%-ზე ნაკლები გამოიყოფა შარდით. ნახევარდაშლის პერიოდი (t½) შეადგენს 15-20 საათს, რაც საშუალებას იძლევა დღეში ერთხელ მიღებისთვის. კლირენსი შეადგენს დაახლოებით 8 მლ/წთ (EMA SmPC).
მელოქსიკამის გვერდითი ეფექტები, ისევე როგორც სხვა ნსაფპ-ების, დოზადამოკიდებულია და მკურნალობის ხანგრძლივობასთან კორელირებს.
რეკომენდებულია მინიმალური ეფექტური დოზის გამოყენება მინიმალური ხანგრძლივობით, რათა შემცირდეს გვერდითი ეფექტების რისკი (NICE NG136; BNF 87).
მელოქსიკამს აქვს კლინიკურად მნიშვნელოვანი ურთიერთქმედება მრავალ პრეპარატთან:
მელოქსიკამი უკუნაჩვენებია ორსულობის III ტრიმესტრში. ნსაფპ-ები ამ პერიოდში იწვევენ ნაყოფის არტერიული სადინარის (ductus arteriosus) ნაადრევ დახურვას, ნაყოფის თირკმლის დისფუნქციას, ოლიგოჰიდრამნიონს და შესაძლო ნეონატალურ ფილტვის ჰიპერტენზიას.
I და II ტრიმესტრში მელოქსიკამის გამოყენება რეკომენდებული არ არის, გარდა იმ შემთხვევისა, როდესაც სარგებელი აჭარბებს რისკს. ეპიდემიოლოგიური მონაცემები მიუთითებენ სპონტანური აბორტის, კარდიალური მალფორმაციებისა და გასტროსქიზის რისკის შესაძლო ზრდაზე ადრეულ ტრიმესტრებში ნსაფპ-ების გამოყენებისას (EMA SmPC).
FDA კატეგორია: C (I-II ტრიმესტრი), D (III ტრიმესტრი — 30 კვირიდან).
მელოქსიკამი გამოიყოფა რძეში ცხოველთა კვლევების მიხედვით. ადამიანის დედის რძეში ექსკრეციის მონაცემები შეზღუდულია. ლაქტაციის პერიოდში მელოქსიკამის გამოყენება რეკომენდებული არ არის. საჭიროების შემთხვევაში უნდა განიხილებოდეს ძუძუთი კვების შეწყვეტა ან ალტერნატიული ანალგეზიური საშუალების შერჩევა (BNF 87).
საქართველოს ფარმაცევტულ ბაზარზე მელოქსიკამი ხელმისაწვდომია მრავალი ბრენდის სახით:
ასევე ხელმისაწვდომია სხვა ქვეყნებში წარმოებული გენერიკული ფორმები. პრეპარატის შერჩევისას მნიშვნელოვანია ყურადღება მიექცეს მწარმოებლის ხარისხის სტანდარტებს და წამლის ბიოეკვივალენტურობის მონაცემებს (WHO Model List).
პერორალური მიღებისას მელოქსიკამის ანალგეზიური ეფექტი ჩვეულებრივ ვლინდება 1-2 საათში, ხოლო მაქსიმალური პლაზმური კონცენტრაცია მიიღწევა 5-6 საათში. სრული ანთების საწინააღმდეგო ეფექტისთვის საჭიროა რამდენიმე დღიანი რეგულარული მიღება (სტაბილური მდგომარეობა მიიღწევა 3-5 დღეში). ინტრამუსკულარული ინექციის შემდეგ ეფექტი უფრო სწრაფად ვლინდება (EMA SmPC).
არა, ორი ან მეტი ნსაფპ-ის ერთდროული გამოყენება კატეგორიულად აკრძალულია. ეს კომბინაცია არ ზრდის ეფექტურობას, მაგრამ მნიშვნელოვნად ამაღლებს კუჭ-ნაწლავის სისხლდენის, წყლულისა და თირკმლის ტოქსიკურობის რისკს. გამონაკლისია დაბალდოზიანი ასპირინის (75-100 მგ) კარდიოპროტექციული მიზნით გამოყენება, თუმცა ამ შემთხვევაშიც საჭიროა PPI-ის თანადანიშვნა (BNF 87).
მელოქსიკამი უნდა მიიღებოდეს მინიმალური ეფექტური დოზით, მინიმალური ხანგრძლივობით. მწვავე ტკივილისთვის — რამდენიმე დღიდან 2 კვირამდე. ქრონიკული ართრიტული მდგომარეობებისთვის ხანგრძლივი მიღება შესაძლებელია მკურნალი ექიმის მეთვალყურეობით, თირკმლის ფუნქციის, სისხლის სრული ანალიზისა და ღვიძლის ფუნქციური ტესტების პერიოდული მონიტორინგით (NICE NG226).
მელოქსიკამი მიიღება დღეში ერთხელ, ნებისმიერ დროს, საკვებთან ერთად. რადგან ნახევარდაშლის პერიოდი 15-20 საათია, მიღების დრო მნიშვნელოვნად არ ცვლის ეფექტურობას. თუმცა, ართრიტის დილის სკოვნების შემცირებისთვის ზოგიერთი სპეციალისტი რეკომენდაციას იძლევა საღამოს მიღებაზე, რათა მაქსიმალური ეფექტი დილის საათებზე მოდიოდეს.
მიუხედავად იმისა, რომ მელოქსიკამი COX-2 პრეფერენციული სელექტივობის გამო შედარებით უფრო უსაფრთხოა კუჭის მხრივ, ვიდრე არაშერჩევითი ნსაფპ-ები, კუჭ-ნაწლავის გართულებების რისკი სრულად არ არის აღმოფხვრილი. პეპტიური წყლულის ანამნეზის მქონე პაციენტებში მელოქსიკამის მიღება შესაძლებელია მხოლოდ PPI-ის (ომეპრაზოლი, პანტოპრაზოლი) თანადანიშვნით და ექიმის მკაცრი მეთვალყურეობით. აქტიური წყლულის ან სისხლდენის შემთხვევაში მელოქსიკამი აბსოლუტურად უკუნაჩვენებია (BNF 87; EMA SmPC).
ალკოჰოლის მიღება მელოქსიკამის თერაპიის დროს მნიშვნელოვნად ზრდის კუჭ-ნაწლავის სისხლდენისა და წყლულის რისკს. ასევე, ალკოჰოლი აძლიერებს ღვიძლზე ტოქსიკურ ზემოქმედებას. რეკომენდებულია ალკოჰოლის მიღების თავიდან აცილება ან მინიმუმამდე შემცირება მკურნალობის მთელი პერიოდის განმავლობაში.