Artoksan · INN
Artoksan (Artoksan) ხელმისაწვდომია საქართველოში 2 ბრენდის სახით. ქვემოთ მოცემული პროდუქტების ანოტაციები გადამოწმებულია ავტორიტეტული საერთაშორისო წყაროებიდან (BNF, EMA SmPC, NICE, DrugBank, WHO ATC) და ლოკალიზებულია ქართული ფარმაცევტული ბაზრისთვის.
არტოქსანი (პიროქსიკამი) არის ოქსიკამების ჯგუფის არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატი (ნსაას), რომელიც გამოიყენება ტკივილისა და ანთების სამკურნალოდ ისეთ მდგომარეობებში, როგორიცაა რევმატოიდული ართრიტი, ოსტეოართრიტი, ანკილოზური სპონდილიტი და ჩონჩხ-კუნთოვანი ტკივილის სხვადასხვა სინდრომები. მოქმედებს ციკლოოქსიგენაზას (COX-1 და COX-2) ფერმენტების არასელექციური ინჰიბირების გზით, რაც ამცირებს პროსტაგლანდინების სინთეზს. გამოირჩევა ხანგრძლივი ნახევარდაშლის პერიოდით (~50 საათი), რაც საშუალებას იძლევა დღეში ერთხელ მიღებით. ხელმისაწვდომია კაფსულების, რექტალური სანთლებისა და გელის სახით. საჭიროებს ფრთხილ დანიშვნას გასტროინტესტინალური გართულებების მომატებული რისკის გამო (BNF 87).
პიროქსიკამი (Piroxicam) — არტოქსანის აქტიური ნივთიერება — არის ოქსიკამების კლასს მიკუთვნებული არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატი (ნსაას), რომელიც პირველად სინთეზირებულ იქნა ფარმაცევტული კომპანია Pfizer-ის მიერ 1970-იან წლებში და კლინიკურ პრაქტიკაში დაინერგა 1982 წელს. იგი ქიმიურად განსხვავდება სხვა ნსაას ჯგუფებისგან — პროპიონის მჟავის წარმოებულებისგან (იბუპროფენი), ძმარმჟავას წარმოებულებისგან (დიკლოფენაკი) და ფენამატებისგან — თავისი 4-ჰიდროქსი-2-მეთილ-N-(2-პირიდინილ)-2H-1,2-ბენზოთიაზინ-3-კარბოქსამიდ-1,1-დიოქსიდის სტრუქტურით (EMA SmPC).
პიროქსიკამი ფარმაკოლოგიური თვალსაზრისით აერთიანებს სამ ძირითად ეფექტს: ანთების საწინააღმდეგო, ანალგეზიური (ტკივილგამაყუჩებელი) და ანტიპირეზული (სიცხის დამწევი). ისტორიულად იგი ფართოდ გამოიყენებოდა რევმატოლოგიურ პრაქტიკაში, თუმცა 2007 წელს ევროპის წამლის სააგენტომ (EMA) განახორციელა პიროქსიკამის გამოყენების შეზღუდვა გასტროინტესტინალური და კანის სერიოზული გვერდითი ეფექტების რისკის გამო. ამჟამად რეკომენდებულია მისი დანიშვნა მხოლოდ სპეციალისტის მიერ, როდესაც სხვა ნსაას პრეპარატები არაეფექტურია ან უკუნაჩვენებია (EMA SmPC).
პრეპარატი მიეკუთვნება WHO-ს ძირითადი მედიკამენტების ნუსხას და კვლავ ფართოდ გამოიყენება მსოფლიოს მრავალ ქვეყანაში, მათ შორის საქართველოში, სადაც ხელმისაწვდომია ბრენდული სახელწოდებით „არტოქსანი" სხვადასხვა დოზირების ფორმით (WHO Model List).
პიროქსიკამის ანთების საწინააღმდეგო, ანალგეზიური და ანტიპირეზული მოქმედების მექანიზმი ემყარება ციკლოოქსიგენაზას (COX) ფერმენტების არასელექციურ ინჰიბირებას. ორგანიზმში არსებობს COX ფერმენტის ორი ძირითადი იზოფორმა:
COX-1 (კონსტიტუციური ფორმა) — მუდმივად ექსპრესირდება თითქმის ყველა ქსოვილში და მონაწილეობს ფიზიოლოგიური პროსტაგლანდინების სინთეზში. ეს პროსტაგლანდინები უზრუნველყოფენ კუჭის ლორწოვანი გარსის დაცვას, თრომბოციტების აგრეგაციის რეგულაციას და თირკმლის სისხლმიმოქცევის ჰომეოსტაზს.
COX-2 (ინდუცირებადი ფორმა) — ინდუცირდება ანთებითი მედიატორების, ციტოკინების (IL-1β, TNF-α) და ზრდის ფაქტორების ზემოქმედებით ანთების კერებში. COX-2 პასუხისმგებელია პროანთებითი პროსტაგლანდინების (PGE₂, PGI₂) და თრომბოქსანების წარმოქმნაზე.
პიროქსიკამი უკავშირდება COX ფერმენტის აქტიურ ცენტრს და ბლოკავს არაქიდონის მჟავის გარდაქმნას ციკლურ ენდოპეროქსიდებად (PGG₂ და PGH₂), რაც თავის მხრივ ამცირებს პროსტაგლანდინების (PGE₂, PGD₂, PGF₂α), პროსტაციკლინისა (PGI₂) და თრომბოქსანის (TXA₂) სინთეზს ანთების კერაში (BNF 87).
ანთების საწინააღმდეგო ეფექტის გარდა, პიროქსიკამს აქვს დამატებითი მექანიზმები:
პიროქსიკამის COX-1/COX-2 სელექციურობის თანაფარდობა მიუთითებს COX-1-ისადმი უფრო მეტ აქტივობაზე, რაც ხსნის გასტროინტესტინალური გვერდითი ეფექტების შედარებით მაღალ სიხშირეს სხვა ნსაას პრეპარატებთან შედარებით. ტოპიკური ფორმის (გელი) გამოყენებისას პიროქსიკამი პირდაპირ აღწევს ანთების ადგილობრივ კერაში, რაც უზრუნველყოფს ლოკალურ ანთების საწინააღმდეგო ეფექტს სისტემური ზემოქმედების მინიმალური რისკით (EMA SmPC).
პიროქსიკამი (არტოქსანი) ნაჩვენებია შემდეგი მდგომარეობების სამკურნალოდ:
პიროქსიკამის 1%-იანი გელი (არტოქსანი გელი) ნაჩვენებია:
მნიშვნელოვანი შენიშვნა: EMA-ს 2007 წლის რეკომენდაციის თანახმად, პიროქსიკამის სისტემური ფორმები (პერორალური, რექტალური) უნდა დაინიშნოს მხოლოდ მაშინ, როდესაც სხვა ნსაას პრეპარატებმა არ მოიტანეს სასურველი ეფექტი. მკურნალობის ხანგრძლივობა არ უნდა აღემატებოდეს 14 დღეს მწვავე მდგომარეობების დროს (EMA SmPC).
მაქსიმალური სადღეღამისო დოზა: 20 მგ (ქრონიკული ჩვენებების დროს) ან 40 მგ (მწვავე პოდაგრის შეტევის პირველი 2 დღე) (BNF 87).
არტოქსანი სანთელი 20 მგ — 20 მგ ერთხელ დღეში, საღამოს. გამოიყენება, როდესაც პერორალური მიღება გაძნელებულია ან საჭიროა გასტროინტესტინალური გაღიზიანების შემცირება (თუმცა სისტემური რისკი უცვლელია).
არტოქსანი გელი 1% — 1 გ გელი (შეიცავს 10 მგ პიროქსიკამს) წაისვება დაზიანებულ არეზე დღეში 3-4-ჯერ. კანზე ნაზად შეიზილება. ხელი დაიბანეთ გამოყენების შემდეგ. არ გამოიყენოთ 2 კვირაზე მეტ ხანს კონსულტაციის გარეშე.
ხანდაზმულ ასაკში (≥65 წელი) რეკომენდებულია მინიმალური ეფექტური დოზა მინიმალური ხანგრძლივობით. გასტროინტესტინალური სისხლდენის რისკი მნიშვნელოვნად მატულობს ამ ჯგუფში (BNF 87).
მსუბუქ-ზომიერი თირკმლის უკმარისობისას (GFR 30-60 მლ/წთ) — მინიმალური ეფექტური დოზა, ფრთხილი მონიტორინგი. მძიმე თირკმლის უკმარისობისას (GFR <30 მლ/წთ) — უკუნაჩვენებია.
მძიმე ჰეპატოცელულარული უკმარისობისას — უკუნაჩვენებია. მსუბუქ-ზომიერი დარღვევების დროს საჭიროა ღვიძლის ფუნქციის მონიტორინგი.
პიროქსიკამი არ არის რეკომენდებული 18 წლამდე ასაკის პაციენტებში (EMA SmPC).
აბსორბცია: პიროქსიკამი კარგად შეიწოვება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან პერორალური მიღების შემდეგ. ბიოხელმისაწვდომობა მიღწევს თითქმის 100%-ს. პიკური კონცენტრაცია პლაზმაში (Tmax) მიიღწევა 3-5 საათში ერთჯერადი დოზის მიღებიდან. საკვები ოდნავ ანელებს აბსორბციის სიჩქარეს, მაგრამ არ ცვლის საერთო ბიოხელმისაწვდომობას (EMA SmPC).
განაწილება: პიროქსიკამი ხასიათდება მაღალი ცილაშეკავშირებით — პლაზმის ცილებთან (ძირითადად ალბუმინთან) უკავშირდება 99%-ით. განაწილების მოცულობა შეადგენს დაახლოებით 0.1-0.2 ლ/კგ. კარგად აღწევს სინოვიალურ სითხეში, სადაც კონცენტრაცია მიღწევს პლაზმური კონცენტრაციის 40-50%-ს, რაც უზრუნველყოფს ეფექტურ თერაპიულ მოქმედებას სახსრებში.
მეტაბოლიზმი: პრეპარატი მეტაბოლიზდება ღვიძლში CYP2C9 ფერმენტის მეშვეობით. ძირითადი მეტაბოლიტი არის 5'-ჰიდროქსიპიროქსიკამი, რომელიც ფარმაკოლოგიურად არააქტიურია. მეტაბოლიტები შემდგომ კონიუგირდება გლუკურონის მჟავასთან.
ექსკრეცია: პრეპარატი გამოიყოფა ძირითადად თირკმელებით (მეტაბოლიტების სახით) — დაახლოებით 60%, ხოლო 30% — განავლით. უცვლელი სახით გამოიყოფა 5%-ზე ნაკლები.
ნახევარდაშლის პერიოდი (T½): 40-50 საათი (საშუალოდ ~50 საათი), რაც ერთ-ერთი ყველაზე ხანგრძლივი მაჩვენებელია ნსაას ჯგუფში. ეს საშუალებას იძლევა დღეში ერთჯერადი მიღებით. სტაბილური კონცენტრაცია (steady state) მიიღწევა 7-12 დღეში (BNF 87).
ადგილობრივი გაღიზიანება: ერითემა, ქავილი, სიმშრალე გამოყენების ადგილას. სისტემური გვერდითი ეფექტები იშვიათია ტოპიკური გამოყენებისას (BNF 87).
პიროქსიკამის კლინიკურად მნიშვნელოვანი წამლის ურთიერთქმედებები მოიცავს:
პიროქსიკამი უკუნაჩვენებია ორსულობის III ტრიმესტრში — იწვევს ნაყოფის არტერიალური სადინარის (ductus arteriosus) ნაადრევ დახურვას, პულმონარულ ჰიპერტენზიას, ოლიგოჰიდრამნიონს და ახალშობილის თირკმლის ფუნქციის დარღვევას.
I და II ტრიმესტრში გამოყენება არ არის რეკომენდებული, თუ სარგებელი არ აღემატება რისკს. ცხოველებზე ჩატარებულმა კვლევებმა აჩვენა ტერატოგენური ეფექტის რისკი. FDA კატეგორია: C (I-II ტრიმესტრი), D (III ტრიმესტრი) (EMA SmPC).
პიროქსიკამი გადადის დედის რძეში მცირე რაოდენობით (დედის პლაზმური კონცენტრაციის ~1-3%). მიუხედავად დაბალი კონცენტრაციისა, ძუძუთი კვების პერიოდში გამოყენება არ არის რეკომენდებული ხანგრძლივი ნახევარდაშლის პერიოდის გამო. აუცილებლობის შემთხვევაში უპირატესობა მიანიჭეთ მოკლე ნახევარდაშლის მქონე ნსაას პრეპარატებს (იბუპროფენი) (BNF 87).
საქართველოში პიროქსიკამი ხელმისაწვდომია ბრენდული სახელწოდებით არტოქსანი შემდეგი დოზირების ფორმებით:
ყველა ფორმა ხელმისაწვდომია საქართველოს აფთიაქებში რეცეპტის წარდგენით (სისტემური ფორმები). ტოპიკური გელი შეიძლება ხელმისაწვდომი იყოს ურეცეპტოდ, თუმცა სპეციალისტის კონსულტაცია რეკომენდებულია.
მწვავე ჩონჩხ-კუნთოვანი ტკივილის დროს პიროქსიკამის მიღება არ უნდა აღემატებოდეს 14 დღეს. ქრონიკული რევმატოლოგიური მდგომარეობების დროს (რევმატოიდული ართრიტი, ოსტეოართრიტი) შეიძლება გამოიყენებოდეს უფრო ხანგრძლივად, მაგრამ მხოლოდ სპეციალისტის მეთვალყურეობით და რეგულარული მონიტორინგით (სისხლის ანალიზი, თირკმლისა და ღვიძლის ფუნქციის შეფასება) (EMA SmPC).
რეკომენდებულია არტოქსანის კაფსულების მიღება საჭმლის მიღებისას ან საჭმლის შემდეგ, ბევრი წყლით. ეს ამცირებს კუჭ-ნაწლავის გაღიზიანების რისკს. თუმცა უნდა გვახსოვდეს, რომ საკვებთან ერთად მიღება არ აცილებს სისტემური GI გართულებების (წყლულის, სისხლდენის) რისკს (BNF 87).
თეორიულად შესაძლებელია, მაგრამ ტოპიკური გელიდანაც ხდება გარკვეული სისტემური აბსორბცია, ამიტომ ერთდროული გამოყენებისას იზრდება კუმულაციური დოზა და გვერდითი ეფექტების რისკი. ამ კომბინაციის გამოყენება მხოლოდ ექიმის მითითებით უნდა მოხდეს.
ორივე ნსაას ჯგუფის პრეპარატია, მაგრამ მნიშვნელოვანი განსხვავებები არსებობს: პიროქსიკამს (არტოქსანი) გაცილებით ხანგრძლივი ნახევარდაშლის პერიოდი აქვს (~50 სთ vs ~2 სთ დიკლოფენაკისთვის), რაც დღეში ერთხელ მიღების საშუალებას იძლევა. თუმცა, პიროქსიკამი ასოცირდება გასტროინტესტინალური გართულებების უფრო მაღალ რისკთან, რის გამოც EMA-ს რეკომენდაციით განიხილება, როგორც მეორე რიგის ნსაას პრეპარატი (EMA SmPC).
არტოქსანი უკუნაჩვენებია: კუჭ-ნაწლავის წყლულის ან სისხლდენის ანამნეზის მქონე პაციენტებში, ასპირინის ან სხვა ნსაას-ისადმი ალერგიის შემთხვევაში, მძიმე გული, ღვიძლის ან თირკმლის უკმარისობისას, ორსულობის III ტრიმესტრში და 18 წლამდე ასაკის პირებში. ხანდაზმულმა პაციენტებმა განსაკუთრებული სიფრთხილე უნდა გამოიჩინონ და უპირატესობა მიანიჭონ ტოპიკურ ფორმას (BNF 87).
ალკოჰოლი მნიშვნელოვნად ზრდის გასტროინტესტინალური სისხლდენისა და კუჭის წყლულის რისკს პიროქსიკამთან კომბინაციაში. არტოქსანის მიღების პერიოდში ალკოჰოლის მოხმარების თავიდან აცილება მკაცრად რეკომენდებულია.