etoricoxibum · INN
etoricoxibum (etoricoxibum) ხელმისაწვდომია საქართველოში 5 ბრენდის სახით. ქვემოთ მოცემული პროდუქტების ანოტაციები გადამოწმებულია ავტორიტეტული საერთაშორისო წყაროებიდან (BNF, EMA SmPC, NICE, DrugBank, WHO ATC) და ლოკალიზებულია ქართული ფარმაცევტული ბაზრისთვის.
ეტორიკოქსიბი (Etoricoxib) არის ციკლოოქსიგენაზა-2-ის (COX-2) სელექციური ინჰიბიტორი — არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატი (ნსაას), რომელიც გამოიყენება ოსტეოართრიტის, რევმატოიდული ართრიტის, ანკილოზური სპონდილიტის, პოდაგრის მწვავე შეტევის და ქრონიკული კუნთ-ჩონჩხოვანი ტკივილის სამკურნალოდ. COX-2-ის სელექციური ბლოკადის წყალობით, ეტორიკოქსიბი უზრუნველყოფს ძლიერ ანალგეზიურ და ანთების საწინააღმდეგო ეფექტს, ტრადიციულ ნსაას-თან შედარებით გასტროინტესტინური გართულებების ნაკლები რისკით. საქართველოში პრეპარატი ხელმისაწვდომია ბრენდული სახელწოდებით არკოქსია (Arcoxia) 60 მგ, 90 მგ და 120 მგ ტაბლეტების სახით. მიიღება დღეში ერთხელ, პერორალურად. კარდიოვასკულარული რისკის გამო, მკურნალობა რეკომენდებულია მინიმალური ეფექტური დოზით, მინიმალური ხანგრძლივობით (EMA SmPC).
ეტორიკოქსიბი წარმოადგენს არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებების (ნსაას) ქვეჯგუფს — კოქსიბებს, კერძოდ, ციკლოოქსიგენაზა-2-ის (COX-2) მაღალსელექციურ ინჰიბიტორს. პრეპარატი შეიქმნა Merck & Co.-ს (MSD) ფარმაცევტული კომპანიის მიერ 1990-იანი წლების ბოლოს, როგორც როფეკოქსიბის (Vioxx) მომდევნო თაობის კოქსიბი, უსაფრთხოების გაუმჯობესებული პროფილით. ევროპის სამედიცინო სააგენტომ (EMA) ეტორიკოქსიბი დაარეგისტრირა 2002 წელს სავაჭრო სახელწოდებით არკოქსია (Arcoxia). აღსანიშნავია, რომ აშშ-ის FDA-მ არ დაამტკიცა ეტორიკოქსიბი — პრეპარატი ხელმისაწვდომია ევროპაში, აზიაში, ლათინურ ამერიკასა და საქართველოში.
ქიმიურად ეტორიკოქსიბი არის 5-ქლორო-6'-მეთილ-3-[4-(მეთილსულფონილ)ფენილ]-2,3'-ბიპირიდინი. იგი განსხვავდება სხვა კოქსიბებისგან (ცელეკოქსიბი, ვალდეკოქსიბი) თავისი უნიკალური ბიპირიდინული სტრუქტურით, რაც უზრუნველყოფს COX-2-ისადმი უმაღლეს სელექციურობას. COX-2/COX-1 სელექციურობის თანაფარდობა ეტორიკოქსიბისთვის აღემატება 100:1-ს, რაც მას ერთ-ერთ ყველაზე სელექციურ COX-2 ინჰიბიტორად აქცევს (BNF 87).
ფარმაკოლოგიური თვალსაზრისით, ეტორიკოქსიბი ავლენს სამ ძირითად ეფექტს: ანთების საწინააღმდეგო, ანალგეზიური (ტკივილგამაყუჩებელი) და ანტიპირეტიკული (ცხელების დამწევი). ტრადიციული ნსაას-ისგან განსხვავებით, თერაპიულ დოზებში პრეპარატი არ ინჰიბირებს COX-1-ს, რაც იცავს კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ლორწოვან გარსს და არ მოქმედებს თრომბოციტების აგრეგაციაზე.
ეტორიკოქსიბის მოქმედების მექანიზმი ემყარება ციკლოოქსიგენაზა-2 (COX-2) ფერმენტის სელექციურ ინჰიბიციას. ამ მექანიზმის სრული გაგებისთვის საჭიროა პროსტაგლანდინების სინთეზის გზის განხილვა.
უჯრედული მემბრანის ფოსფოლიპიდებიდან ფოსფოლიპაზა A₂ ფერმენტის მეშვეობით თავისუფლდება არაქიდონის მჟავა. შემდეგ არაქიდონის მჟავა ციკლოოქსიგენაზა (COX) ფერმენტების საშუალებით გარდაიქმნება პროსტაგლანდინ H₂-ად (PGH₂), რომელიც შემდგომ სპეციფიკური სინთაზების მეშვეობით გარდაიქმნება სხვადასხვა პროსტანოიდებად: PGE₂, PGI₂ (პროსტაციკლინი), PGD₂, PGF₂α და თრომბოქსან A₂ (TXA₂).
არსებობს ციკლოოქსიგენაზას ორი ძირითადი იზოფორმა:
ეტორიკოქსიბი კომპეტიციურად უკავშირდება COX-2 ფერმენტის აქტიურ ადგილს (active site) და ბლოკავს არაქიდონის მჟავის შეკავშირებას ფერმენტთან. ეტორიკოქსიბის მოლეკულის მეთილსულფონილ ჯგუფი შედის COX-2-ის ჰიდროფობურ „გვერდით ჯიბეში" (side pocket), რომელიც არ არსებობს COX-1-ში ვალინ-523-ის ნაცვლად იზოლეიცინ-523-ის არსებობის გამო. ეს სტრუქტურული განსხვავება განაპირობებს ეტორიკოქსიბის 106-ჯერ უფრო მაღალ სელექციურობას COX-2-ისადმი COX-1-თან შედარებით (EMA SmPC).
შედეგად, თერაპიულ დოზებში ეტორიკოქსიბი:
ამის გამო ეტორიკოქსიბი არ ზრდის სისხლდენის დროს და არ იწვევს კუჭის წყლულის ისეთ რისკს, როგორსაც ტრადიციული ნსაას-ები.
ეტორიკოქსიბი ინიშნება შემდეგი მდგომარეობების სამკურნალოდ (EMA SmPC), (BNF 87):
ოსტეოართრიტი — დეგენერაციული სახსრის დაავადება, რომელიც ხასიათდება სახსრის ხრტილის პროგრესული დაშლით, ტკივილით და ფუნქციის დაქვეითებით. ეტორიკოქსიბი 30 მგ ან 60 მგ დოზით ეფექტურად ამცირებს ოსტეოართრიტთან ასოცირებულ ტკივილს და ანთებას. კლინიკური კვლევებით დადასტურდა, რომ ეტორიკოქსიბი 60 მგ არ ჩამოუვარდება დიკლოფენაკ 150 მგ-ს ეფექტურობით (NICE NG136).
რევმატოიდული ართრიტი — ქრონიკული აუტოიმუნური ანთებითი დაავადება. ეტორიკოქსიბი 60 მგ ან 90 მგ ინიშნება სიმპტომატური მკურნალობისთვის — ტკივილის, სახსრის შეშუპებისა და სკოვანების შესამცირებლად.
ანკილოზური სპონდილიტი — ხერხემლის ქრონიკული ანთებითი დაავადება. ეტორიკოქსიბი 60 მგ ან 90 მგ ეფექტურად ამცირებს ტკივილს და სკოვანებას.
პოდაგრა — შარდმჟავას კრისტალების დეპონირებით გამოწვეული მწვავე ანთებითი ართროპათია. ეტორიკოქსიბი 120 მგ ინიშნება მწვავე პოდაგრის შეტევის მოხსნისთვის, მოკლევადიანი კურსით (მაქსიმუმ 8 დღე). კლინიკურ კვლევებში ეტორიკოქსიბი 120 მგ აჩვენა ინდომეტაცინ 150 მგ-ის ეკვივალენტური ეფექტურობა, უკეთესი ტოლერანტობით (EMA SmPC).
ტრავმის, გადაძაბვისა და სხვა მიზეზებით გამოწვეული მწვავე ტკივილი. ეტორიკოქსიბი 60 მგ ინიშნება მოკლევადიანი კურსით.
ეტორიკოქსიბი 90 მგ ან 120 მგ ეფექტურია სტომატოლოგიური ქირურგიის შემდგომი ტკივილის მართვისთვის.
აღსანიშნავია, რომ ეტორიკოქსიბი არ ცვლის დაავადების პროგრესირების კურსს — იგი მხოლოდ სიმპტომატური მკურნალობის საშუალებაა.
ეტორიკოქსიბი მიიღება პერორალურად, დღეში ერთხელ, საკვების მიღების მიუხედავად. დოზირება დამოკიდებულია ჩვენებაზე (EMA SmPC), (BNF 87):
| ჩვენება | რეკომენდებული დოზა | მაქსიმალური დოზა | ხანგრძლივობა | |---------|-------------------|------------------|-------------| | ოსტეოართრიტი | 30 მგ 1×/დღეში | 60 მგ/დღეში | ხანგრძლივი | | რევმატოიდული ართრიტი | 60 მგ 1×/დღეში | 90 მგ/დღეში | ხანგრძლივი | | ანკილოზური სპონდილიტი | 60 მგ 1×/დღეში | 90 მგ/დღეში | ხანგრძლივი | | მწვავე პოდაგრის ართრიტი | 120 მგ 1×/დღეში | 120 მგ/დღეში | ≤8 დღე | | პოსტოპერაციული ტკივილი | 90 მგ 1×/დღეში | 120 მგ/დღეში | ≤3 დღე | | მწვავე კუნთ-ჩონჩხოვანი ტკივილი | 60 მგ 1×/დღეში | 60 მგ/დღეში | ≤7 დღე |
ნსაას-თან დაკავშირებული რისკების გამო, ყველა შემთხვევაში რეკომენდებულია მინიმალური ეფექტური დოზის გამოყენება, მინიმალური ხანგრძლივობით (NICE NG136).
ეტორიკოქსიბი კარგად აბსორბირდება პერორალური მიღების შემდეგ. ბიოშეღწევადობა შეადგენს დაახლოებით 100%. პლაზმაში მაქსიმალური კონცენტრაცია (Cmax) მიიღწევა 1–2 საათში (tmax). საკვების მიღება არ ახდენს მნიშვნელოვან გავლენას აბსორბციის ხარისხზე, თუმცა შეიძლება შეამციროს აბსორბციის სიჩქარე (EMA SmPC).
პრეპარატი ინტენსიურად უკავშირდება პლაზმის ცილებს — 92%. განაწილების მოცულობა (Vd) შეადგენს დაახლოებით 120 ლ მოზრდილებში. ეტორიკოქსიბი კარგად აღწევს ანთების კერაში, რაც უზრუნველყოფს ლოკალურ ანთების საწინააღმდეგო ეფექტს.
ეტორიკოქსიბი მეტაბოლიზდება ღვიძლში, ძირითადად ციტოქრომ P450 (CYP3A4) იზოფერმენტის საშუალებით, ნაწილობრივ — CYP2D6, CYP2C9 და CYP1A2-ის მონაწილეობით. ძირითადი მეტაბოლიტი არის 6'-ჰიდროქსიმეთილ წარმოებული, რომელიც ფარმაკოლოგიურად არააქტიურია. მეტაბოლიტები შემდგომ კონიუგირდება გლუკურონის მჟავასთან.
მეტაბოლიტები ელიმინირდება ძირითადად თირკმლების მეშვეობით (~70%) და ნაწილობრივ ფეკალურად (~20%). უცვლელი სახით თირკმლებით გამოიყოფა 1%-ზე ნაკლები. ნახევარდაშლის პერიოდი (t₁/₂) შეადგენს დაახლოებით 22 საათს (ფარგლები: 15–30 სთ), რაც უზრუნველყოფს დღეში ერთხელ მიღების რეჟიმს. მდგრადი მდგომარეობის (steady state) კონცენტრაცია მიიღწევა 5–7 დღეში (EMA SmPC).
ეტორიკოქსიბის გვერდითი ეფექტების პროფილი ტიპურია COX-2 სელექციური ინჰიბიტორებისთვის (EMA SmPC), (BNF 87):
ეტორიკოქსიბმა შეიძლება გამოიწვიოს არტერიული წნევის მომატება (საშუალოდ 3–5 მმ ვწყ. სვ.), ამიტომ რეგულარული მონიტორინგი სავალდებულოა, განსაკუთრებით მკურნალობის პირველი თვეების განმავლობაში (NICE NG136).
ეტორიკოქსიბს აქვს კლინიკურად მნიშვნელოვანი ურთიერთქმედებები მრავალ პრეპარატთან (BNF 87), (EMA SmPC):
ეტორიკოქსიბმა შეიძლება გაზარდოს INR ვარფარინთან ერთდროული გამოყენებისას (დაახლოებით 13%-ით). საჭიროა INR-ის მჭიდრო მონიტორინგი, განსაკუთრებით მკურნალობის დაწყებისას ან დოზის შეცვლისას.
ეტორიკოქსიბი ზრდის ლითიუმის პლაზმურ კონცენტრაციას, რაც ტოქსიკურობის რისკს ქმნის. ლითიუმის დონის მონიტორინგი აუცილებელია.
ნსაას-ები, მათ შორის ეტორიკოქსიბი, ამცირებენ მეტოტრექსატის თირკმლისმიერ კლირენსს, რაც ზრდის ტოქსიკურობის რისკს (მიელოსუპრესია).
ეტორიკოქსიბმა შეიძლება შეამციროს ანტიჰიპერტენზიული ეფექტი და გაზარდოს თირკმლის უკმარისობის რისკი, განსაკუთრებით დეჰიდრატაციის პირობებში.
ნსაას-ები ამცირებენ დიურეტიკების ეფექტს ნატრიუმის რეტენციის გამო.
ერთდროული გამოყენებისას იზრდება გასტროინტესტინური გვერდითი ეფექტების რისკი, კარდიოპროტექციული ეფექტის შემცირების გარეშე.
ნსაას-ებთან ერთად იზრდება ნეფროტოქსიკურობის რისკი.
ეტორიკოქსიბი (120 მგ) ზრდის ეთინილესტრადიოლის AUC-ს დაახლოებით 50–60%-ით, რაც ესტროგენთან ასოცირებული გვერდითი ეფექტების (თრომბოემბოლია, ძუძუს მტკივნეულობა) რისკს ქმნის. დაბალი დოზის (60 მგ) პირობებში ეს ეფექტი ნაკლებად გამოხატულია (EMA SmPC).
CYP3A4-ის ძლიერი ინდუქტორი რიფამპიცინი ამცირებს ეტორიკოქსიბის AUC-ს დაახლოებით 65%-ით.
ეტორიკოქსიბი უკუნაჩვენებია ორსულობის III ტრიმესტრში, რადგან ყველა ნსაას-ის მსგავსად, COX ინჰიბიციამ შეიძლება გამოიწვიოს:
I და II ტრიმესტრში ეტორიკოქსიბი არ არის რეკომენდებული, თუ არ არის აბსოლუტურად აუცილებელი. ცხოველებზე ჩატარებულ კვლევებში აღინიშნა რეპროდუქციული ტოქსიკურობა (ჩონჩხის მალფორმაციები). ფერტილობის ასაკის ქალებში ეტორიკოქსიბმა შეიძლება დაარღვიოს ფერტილობა ოვულაციაზე ზემოქმედებით (EMA SmPC).
ეტორიკოქსიბის გამოყოფა დედის რძეში ადამიანებში არ არის შესწავლილი. ცხოველებში ნაჩვენებია მისი ექსკრეცია რძეში. ეტორიკოქსიბი არ არის რეკომენდებული ძუძუთი კვების პერიოდში. თუ მკურნალობა აუცილებელია, საჭიროა ძუძუთი კვების შეწყვეტა (BNF 87).
საქართველოში ეტორიკოქსიბი ხელმისაწვდომია ბრენდული სახელწოდებით არკოქსია (Arcoxia), რომელიც წარმოებულია MSD (Merck Sharp & Dohme) კომპანიის მიერ:
არკოქსიას ტაბლეტები დაფარულია აპკით და მიიღება პერორალურად. პრეპარატი ფართოდ გამოიყენება საქართველოს კლინიკურ პრაქტიკაში ორთოპედიული, რევმატოლოგიური და ტკივილის მართვის სფეროებში (WHO Model List).
ეტორიკოქსიბი სწრაფად აბსორბირდება და ანალგეზიური ეფექტი იწყება მიღებიდან 20–30 წუთში. პლაზმაში მაქსიმალური კონცენტრაცია მიიღწევა 1–2 საათში. მწვავე ტკივილის (პოდაგრა, პოსტოპერაციული) შემთხვევაში ეფექტი შეიძლება შეგრძნობადი იყოს პირველივე დოზის მიღების შემდეგ, ხოლო ქრონიკული მდგომარეობების (ოსტეოართრიტი) სრული ეფექტისთვის შეიძლება 1–2 კვირა დასჭირდეს (EMA SmPC).
ქრონიკული მდგომარეობების (ოსტეოართრიტი, რევმატოიდული ართრიტი) დროს ეტორიკოქსიბის ხანგრძლივი მიღება დასაშვებია, თუმცა მხოლოდ ექიმის მეთვალყურეობით. აუცილებელია რეგულარულად შეფასდეს კარდიოვასკულარული რისკი, არტერიული წნევა, თირკმლისა და ღვიძლის ფუნქცია. NICE NG136 რეკომენდაციით, ნსაას-ები უნდა გამოიყენებოდეს მინიმალური ეფექტური დოზით, მინიმალური ხანგრძლივობით.
ეტორიკოქსიბი არის COX-2 სელექციური ინჰიბიტორი, ხოლო იბუპროფენი და დიკლოფენაკი არასელექციური ნსაას-ებია (ორივე COX იზოფორმას ბლოკავენ). ეტორიკოქსიბის ძირითადი უპირატესობაა კუჭ-ნაწლავის გართულებების (წყლული, სისხლდენა) ნაკლები რისკი. თუმცა, კარდიოვასკულარული რისკის თვალსაზრისით, ეტორიკოქსიბი და დიკლოფენაკი მსგავს პროფილს აჩვენებენ MEDAL კვლევის მონაცემებით. ასევე, ეტორიკოქსიბი არ ახდენს გავლენას თრომბოციტების ფუნქციაზე, ამიტომ კარდიოვასკულარული რისკის მქონე პაციენტებში ცალკე დაბალი დოზის ასპირინის დანიშვნა შეიძლება საჭირო იყოს.
ალკოჰოლის ერთდროული მიღება ეტორიკოქსიბთან ერთად არ არის რეკომენდებული. ალკოჰოლი ზრდის გასტროინტესტინური სისხლდენის რისკს და ამძიმებს ღვიძლზე ტოქსიკურ ზემოქმედებას. ასევე, ალკოჰოლმა შეიძლება გააძლიეროს თავბრუსხვევა და ძილიანობა.
ეტორიკოქსიბმა შეიძლება გამოიწვიოს არტერიული წნევის მომატება საშუალოდ 3–5 მმ ვწყ. სვ.-ით. ეს ეფექტი უფრო გამოხატულია, ვიდრე სხვა ნსაას-ებისა და კოქსიბების შემთხვევაში. ამიტომ არტერიული წნევის მონიტორინგი აუცილებელია მკურნალობის დაწყებიდან პირველ 2 კვირაში და რეგულარულად მის შემდეგ. კონტროლირებადი ჰიპერტენზიის მქონე პაციენტებში ეტორიკოქსიბის გამოყენება სიფრთხილით არის შესაძლებელი, ხოლო არაკონტროლირებადი ჰიპერტენზიის დროს (>140/90 მმ ვწყ. სვ.) — უკუნაჩვენებია (EMA SmPC).
COX-2 სელექციური ინჰიბიტორის სახით ეტორიკოქსიბი ნაკლები გასტროტოქსიკურობით ხასიათდება, ვიდრე ტრადიციული ნსაას-ები. თუმცა, მაღალი რისკის პაციენტებში (ანამნეზში კუჭ-ნაწლავის წყლული, ასაკი >65 წელი, ანტიკოაგულანტების ან კორტიკოსტეროიდების თანამიღება, _H. pylori_ ინფექცია) რეკომენდებულია პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორის (PPI) ერთდროული გამოყენება (NICE NG136).