Hemoxiparine · INN
ჰემოქსიპარინი (Hemoxiparine) ხელმისაწვდომია საქართველოში 3 ბრენდის სახით. ქვემოთ მოცემული პროდუქტების ანოტაციები გადამოწმებულია ავტორიტეტული საერთაშორისო წყაროებიდან (BNF, EMA SmPC, NICE, DrugBank, WHO ATC) და ლოკალიზებულია ქართული ფარმაცევტული ბაზრისთვის.
ჰემოქსიპარინი (Hemoxiparine) წარმოადგენს დაბალმოლეკულური წონის ჰეპარინის (LMWH) ჯგუფის ანტიკოაგულანტს, რომელიც გამოიყენება თრომბოემბოლიური დაავადებების პროფილაქტიკისა და მკურნალობისთვის. პრეპარატი მოქმედებს ანტითრომბინ III-თან შეკავშირების გზით, რაც იწვევს Xa ფაქტორის ინჰიბირებას და, ნაკლებად, IIa ფაქტორის (თრომბინის) დათრგუნვას. ჰემოქსიპარინი გამოიყენება ღრმა ვენების თრომბოზის (DVT), ფილტვის არტერიის თრომბოემბოლიის (PE) პროფილაქტიკისა და მკურნალობისთვის, ასევე არასტაბილური სტენოკარდიისა და ქირურგიული ჩარევის შემდგომი თრომბოემბოლიის პრევენციისთვის. მიეკუთვნება WHO-ს აუცილებელი მედიკამენტების ნუსხას (WHO Model List). ინიშნება სუბკუტანური ინექციის სახით, დოზირება დამოკიდებულია პაციენტის წონაზე, ჩვენებასა და თირკმლის ფუნქციაზე. მნიშვნელოვანი გვერდითი ეფექტია სისხლდენა, ხოლო უკუჩვენებაა ჰეპარინით ინდუცირებული თრომბოციტოპენია (HIT) ანამნეზში.
ჰემოქსიპარინი (INN: Hemoxiparine) მიეკუთვნება დაბალმოლეკულური წონის ჰეპარინების (LMWH) ფარმაკოლოგიურ ჯგუფს — ანტითრომბოზული საშუალებების კლასს (ATC ჯგუფი: B01AB). ეს პრეპარატი მიიღება არაფრაქციონირებული ჰეპარინის (UFH) კონტროლირებული დეპოლიმერიზაციის გზით, რის შედეგადაც მიიღება უფრო მცირე მოლეკულური წონის პოლისაქარიდული ჯაჭვები, რომლებიც ინარჩუნებენ ანტიკოაგულანტურ აქტივობას, მაგრამ აქვთ უკეთესი ფარმაკოკინეტიკური პროფილი.
დაბალმოლეკულური წონის ჰეპარინების განვითარება დაიწყო 1970-იანი წლების ბოლოს, როდესაც აღმოჩნდა, რომ ჰეპარინის ფრაგმენტები, რომლებსაც ჰქონდათ საშუალო მოლეკულური წონა 4,000–6,500 დალტონი (UFH-ის 12,000–15,000 დალტონისგან განსხვავებით), უზრუნველყოფდნენ უფრო პროგნოზირებად ანტიკოაგულანტურ ეფექტს, ნაკლები სისხლდენის რისკითა და უკეთესი ბიოშეღწევადობით (BNF 87).
LMWH-ების კლასი მოიცავს რამდენიმე ცნობილ წარმომადგენელს — ენოქსაპარინს, დალტეპარინს, ტინზაპარინს, ნადროპარინს, ბემიპარინს და სხვა. ჰემოქსიპარინი ამ კლასის ერთ-ერთი წარმომადგენელია, რომელიც გამოირჩევა Xa ფაქტორის მიმართ მაღალი სელექტიურობით. პრეპარატის ანტი-Xa/ანტი-IIa აქტივობის თანაფარდობა ტიპიურად 2:1-დან 4:1-მდე მერყეობს, რაც უზრუნველყოფს ეფექტურ ანტიკოაგულაციას თრომბინის ნაკლები ინჰიბირებით და, შესაბამისად, სისხლდენის ნაკლები რისკით არაფრაქციონირებულ ჰეპარინთან შედარებით (EMA SmPC).
ჰემოქსიპარინი შეტანილია ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის აუცილებელი მედიკამენტების მოდელური ნუსხაში, როგორც თრომბოემბოლიური დაავადებების პრევენციისა და მკურნალობის ძირითადი საშუალება (WHO Model List).
ჰემოქსიპარინის ანტიკოაგულანტური მოქმედების მექანიზმი ეფუძნება ბუნებრივი ანტიკოაგულანტის — ანტითრომბინ III-ის (AT III) პოტენცირებას. პრეპარატი შეიცავს სპეციფიკურ პენტასაქარიდულ თანმიმდევრობას, რომელიც მაღალი აფინურობით უკავშირდება AT III-ს და იწვევს მის კონფორმაციულ ცვლილებას, რაც ათასობით ჯერ აძლიერებს ანტითრომბინის ინჰიბიტორულ აქტივობას სისხლის შედედების ფაქტორების მიმართ.
ჰემოქსიპარინის მოქმედების ძირითადი სამიზნე არის კოაგულაციის Xa ფაქტორი (აქტივირებული სტიუარტ-პრაუერის ფაქტორი). LMWH-ის მოკლე პოლისაქარიდული ჯაჭვები (საშუალოდ 15–18 მონომერული ერთეული) საკმარისია AT III-Xa კომპლექსის წარმოსაქმნელად, რადგან ამისათვის საჭიროა მხოლოდ პენტასაქარიდული თანმიმდევრობით AT III-ის აქტივაცია, ხოლო ფაქტორი Xa-ს ინაქტივაციისთვის ხიდის ფორმირება არ არის აუცილებელი. Xa ფაქტორის ინჰიბირებით ჰემოქსიპარინი ბლოკავს პროთრომბინაზას კომპლექსს, რითაც თრგუნავს თრომბინის (IIa ფაქტორის) გენერაციას (BNF 87).
არაფრაქციონირებული ჰეპარინისგან განსხვავებით, რომელიც თანაბრად ინჰიბირებს Xa და IIa ფაქტორებს, ჰემოქსიპარინს აქვს შერჩევითი ანტი-Xa აქტივობა. თრომბინის ინჰიბირებისთვის აუცილებელია, რომ ჰეპარინის ჯაჭვი ერთდროულად უკავშირდებოდეს როგორც AT III-ს, ასევე თრომბინს, რაც მოითხოვს მინიმუმ 18 საქარიდული ერთეულის სიგრძის ჯაჭვს. LMWH-ის ფრაქციათა მნიშვნელოვანი ნაწილი ამ სიგრძეზე მოკლეა, რის გამოც IIa ფაქტორის ინჰიბირება შეზღუდულია (EMA SmPC).
ჰემოქსიპარინი ასევე ხელს უწყობს ქსოვილის ფაქტორის ინჰიბიტორის (TFPI) გამოთავისუფლებას ენდოთელიუმიდან, რაც დამატებით თრგუნავს კოაგულაციის გარეგანი გზის ინიციირებას. პრეპარატს აქვს მცირე ფიბრინოლიზური აქტივობაც — ის ხელს უწყობს ქსოვილის პლაზმინოგენის აქტივატორის (t-PA) გამოთავისუფლებას.
ფარმაკოდინამიკური თვალსაზრისით, ჰემოქსიპარინის ანტი-Xa აქტივობა ბიოანალიზურად იზომება საერთაშორისო ერთეულებში (IU) და მისი ანტი-Xa/ანტი-IIa თანაფარდობა ტიპიურად 2–4:1-ის ფარგლებშია, რაც განაპირობებს ეფექტურ ანტითრომბოზულ მოქმედებას სისხლდენის შედარებით დაბალი რისკით.
ჰემოქსიპარინი გამოიყენება ვენური და არტერიული თრომბოემბოლიური დაავადებების ფართო სპექტრის პროფილაქტიკისა და მკურნალობისთვის (BNF 87; NICE NG158):
პრეპარატი გამოიყენება ღრმა ვენების თრომბოზის მწვავე ფაზის მკურნალობისთვის, როგორც ამბულატორიულ, ასევე სტაციონარულ პირობებში. LMWH-ები რეკომენდებულია როგორც პირველი რიგის ანტიკოაგულანტები DVT-ს საწყისი მკურნალობისთვის (NICE NG158).
ფილტვის არტერიის თრომბოემბოლიის მწვავე ფაზის მკურნალობა, განსაკუთრებით ჰემოდინამიკურად სტაბილურ პაციენტებში.
მწვავე კორონარული სინდრომების — არასტაბილური სტენოკარდიისა და არა-ST ელევაციის მიოკარდიუმის ინფარქტის (NSTEMI) მკურნალობისას ჰემოქსიპარინი გამოიყენება ანტითრომბოციტულ თერაპიასთან კომბინაციაში.
ჰემოდიალიზის სეანსების დროს სისხლის შედედების პრევენცია ექსტრაკორპორალურ კონტურში.
ორსულ ქალებში, რომლებსაც აქვთ თრომბოემბოლიის მაღალი რისკი ან ანამნეზში VTE, ჰემოქსიპარინი (ისევე როგორც სხვა LMWH-ები) წარმოადგენს არჩევის პრეპარატს, რადგან არ კვეთს პლაცენტარულ ბარიერს (EMA SmPC).
ჰემოქსიპარინის დოზირება განისაზღვრება ჩვენების, პაციენტის სხეულის წონისა და თანმხლები რისკ-ფაქტორების მიხედვით. პრეპარატი შეჰყავთ სუბკუტანურად (ს/კ), გარდა ჰემოდიალიზისა, სადაც ინტრავენური მიღება შეიძლება (EMA SmPC; BNF 87).
| რისკის ხარისხი | დოზა | რეჟიმი | |---|---|---| | ზომიერი რისკი (ზოგადი ქირურგია) | 2,000–3,500 IU ანტი-Xa | დღეში ერთხელ, ს/კ | | მაღალი რისკი (ორთოპედია) | 3,500–5,000 IU ანტი-Xa | დღეში ერთხელ, ს/კ |
| GFR (მლ/წთ) | კორექცია | |---|---| | >30 | სტანდარტული დოზა | | 15–30 | დოზის 25–50%-ით შემცირება; ანტი-Xa მონიტორინგი | | <15 | LMWH-ს გამოყენება არ არის რეკომენდებული; UFH უპირატესია |
მძიმე ღვიძლის უკმარისობის (ჩაილდ-პიუ C კლასი) დროს სიფრთხილეა საჭირო სისხლდენის გაზრდილი რისკის გამო; დოზის კორექცია ინდივიდუალურია (BNF 87).
ბავშვებში LMWH-ების დოზირება, მათ შორის ჰემოქსიპარინის, ხდება წონის მიხედვით პედიატრიული პროტოკოლებით; სტანდარტულად 50–100 IU ანტი-Xa/კგ ყოველ 12 საათში, ანტი-Xa მონიტორინგით.
აბსორბცია: ჰემოქსიპარინი სუბკუტანური ინექციის შემდეგ კარგად აბსორბირდება; ბიოშეღწევადობა შეადგენს დაახლოებით 90–92%, რაც მნიშვნელოვნად აღემატება არაფრაქციონირებული ჰეპარინის 30%-იან ბიოშეღწევადობას. პიკური ანტი-Xa აქტივობა მიიღწევა სუბკუტანური შეყვანიდან 3–5 საათის განმავლობაში (EMA SmPC).
განაწილება: მოცულობის განაწილება (Vd) მცირეა და ახლოსაა სისხლის მოცულობასთან (~5 ლიტრი), რაც მიუთითებს, რომ პრეპარატი ძირითადად ინტრავასკულარულ სივრცეში ნაწილდება. პლაზმის ცილებთან შეკავშირება მნიშვნელოვანია ენდოთელიალურ უჯრედებთან და პლაზმის ცილებთან, თუმცა ეს შეკავშირება უფრო პროგნოზირებადია UFH-თან შედარებით.
მეტაბოლიზმი: ჰემოქსიპარინის მეტაბოლიზმი ხდება ძირითადად ღვიძლში — დესულფატაციისა და დეპოლიმერიზაციის გზით. ციტოქრომ P450 სისტემა მის მეტაბოლიზმში მნიშვნელოვან როლს არ ასრულებს, რაც ამცირებს წამლის ურთიერთქმედების რისკს.
ელიმინაცია: ელიმინაცია ხდება ძირითადად თირკმლის გზით. ანტი-Xa აქტივობის ნახევარდაშლის პერიოდი (t½) შეადგენს დაახლოებით 4–6 საათს, რაც საგრძნობლად აღემატება UFH-ის 1–2 საათიან ნახევარგამოყოფის პერიოდს. ეს ხანგრძლივი t½ შესაძლებლობას იძლევა პრეპარატი დაინიშნოს დღეში ერთხელ ან ორჯერ.
თირკმლის უკმარისობის დროს (GFR <30 მლ/წთ) ელიმინაცია მნიშვნელოვნად მცირდება, რაც იწვევს პრეპარატის კუმულაციას და სისხლდენის რისკის ზრდას — ამიტომ აუცილებელია დოზის კორექცია და ანტი-Xa აქტივობის მონიტორინგი (BNF 87).
ჰემოქსიპარინის ფარმაკოლოგიური ურთიერთქმედებები ძირითადად უკავშირდება ჰემოსტაზის სისტემაზე მოქმედ სხვა პრეპარატებთან ადიტიურ ან სინერგისტულ ეფექტებს (BNF 87; EMA SmPC):
ჰემოქსიპარინი არ უნდა შეერიოს ერთ შპრიცში სხვა სამკურნალო საშუალებებს. ინტრავენური შეყვანისას თავსებადობა უნდა შემოწმდეს ყოველ კონკრეტულ შემთხვევაში.
ჰემოქსიპარინი, ისევე როგორც სხვა LMWH-ები, არ კვეთს პლაცენტარულ ბარიერს და არ ახდენს ტერატოგენულ ეფექტს. FDA კატეგორია: B. ეს პრეპარატი წარმოადგენს არჩევის ანტიკოაგულანტს ორსულობის პერიოდში, როდესაც არსებობს თრომბოემბოლიის პროფილაქტიკის ან მკურნალობის ჩვენება (NICE NG158; EMA SmPC).
ორსულობის პერიოდში LMWH-ების დოზირება შეიძლება მოითხოვდეს კორექციას, რადგან იზრდება თირკმლის კლირენსი და მოცულობის განაწილება — რეკომენდებულია ანტი-Xa აქტივობის პერიოდული მონიტორინგი. მშობიარობამდე 24 საათით ადრე სამკურნალო დოზის შეჩერება რეკომენდებულია ეპიდურალური ანალგეზიის უსაფრთხოებისთვის.
LMWH-ები, მათ შორის ჰემოქსიპარინი, მცირე რაოდენობით გამოიყოფა დედის რძეში, მაგრამ ორალური ბიოშეღწევადობა ფაქტობრივად ნულოვანია (პოლისაქარიდული სტრუქტურა ინაქტივირდება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტში). ლაქტაციის პერიოდში გამოყენება ჩაითვლება თავსებადად ძუძუთი კვებასთან (BNF 87).
საქართველოს ფარმაცევტულ ბაზარზე ჰემოქსიპარინის შემცველი სპეციფიკური ბრენდების ხელმისაწვდომობა შეზღუდულია. LMWH-ების კლასიდან ქვეყანაში ძირითადად ხელმისაწვდომია ენოქსაპარინის, დალტეპარინის და ნადროპარინის შემცველი პრეპარატები.
ჰემოქსიპარინის ბრენდული პრეპარატების ხელმისაწვდომობის შესახებ აქტუალური ინფორმაციისთვის გთხოვთ, მიმართოთ საქართველოს ფარმაცევტულ პორტალს ან განახლებული მონაცემებისთვის ეწვიოთ ჩვენი საიტის მედიკამენტების განყოფილებას.
LMWH-ების ჯგუფიდან საქართველოში ხელმისაწვდომი სხვა პრეპარატებია, მაგალითად, არიქსტრა (ფონდაპარინუქსი), რომელიც ასევე ანტი-Xa ინჰიბიტორია, თუმცა სინთეზური პენტასაქარიდია და არა LMWH.
ჰემოქსიპარინი, როგორც დაბალმოლეკულური წონის ჰეპარინი, განსხვავდება არაფრაქციონირებული ჰეპარინისგან (UFH) რამდენიმე მნიშვნელოვანი თვისებით: (1) უფრო მაღალი ბიოშეღწევადობა (~90% vs ~30%), (2) ხანგრძლივი ნახევარდაშლის პერიოდი, რაც შესაძლებლობას იძლევა დღეში ერთხელ ან ორჯერ ინექციისა, (3) უფრო პროგნოზირებადი დოზა-ეფექტის კავშირი — რუტინული კოაგულოგრამის მონიტორინგი ჩვეულებრივ არ არის საჭირო, (4) HIT II-ის უფრო დაბალი რისკი, (5) ოსტეოპოროზის ნაკლები რისკი ხანგრძლივი გამოყენებისას (BNF 87).
სუბკუტანური ინექცია კეთდება მუცლის კანქვეშა ქსოვილში (ჭიპიდან 5 სმ-ის რადიუსში, მაგრამ არა ჭიპის თავზე). ინექციის ტექნიკა: (1) ხელები დაიბანეთ, (2) კანის ნაოჭი აიღეთ ცერა და საჩვენებელ თითებს შორის, (3) ნემსი შეიყვანეთ კანის მიმართ 90°-იანი კუთხით, (4) ნელა შეიყვანეთ მთლიანი დოზა, (5) ნემსი ამოიღეთ და ინექციის ადგილს ნუ დაიმასაჟებთ. ინექციის ადგილი ყოველ ჯერზე შეცვალეთ (EMA SmPC).
ჰემოქსიპარინის ანტი-Xa აქტივობის ნახევარდაშლის პერიოდი დაახლოებით 4–6 საათს შეადგენს, ხოლო კლინიკურად მნიშვნელოვანი ანტიკოაგულანტური ეფექტი 12–24 საათამდე გრძელდება, რაც საშუალებას იძლევა პრეპარატი დაინიშნოს დღეში ერთხელ (პროფილაქტიკა) ან ორჯერ (მკურნალობა). ეფექტის გაუქმებისთვის პროტამინის სულფატი ნაწილობრივ ეფექტურია — ანტი-IIa აქტივობის სრული ნეიტრალიზაცია შეუძლია, მაგრამ ანტი-Xa აქტივობის მხოლოდ 60%-ის დათრგუნვა ხერხდება (BNF 87).
დიახ, ჰემოქსიპარინიდან ორალურ ანტიკოაგულანტებზე გადასვლა სტანდარტული პრაქტიკაა. ვარფარინზე გადასვლისას: ვარფარინი იწყება ჰემოქსიპარინთან ერთად, LMWH გრძელდება მინიმუმ 5 დღე და სანამ INR ≥2.0 ორ ზედიზედ განსაზღვრაში. პირდაპირი ორალური ანტიკოაგულანტების (DOAC) შემთხვევაში: DOAC იწყება LMWH-ის მომდევნო გეგმიური დოზის ნაცვლად — ანუ LMWH-ის ბოლო ინექციიდან 12–24 საათში (NICE NG158).
თუ გეგმიური ინექცია გამოტოვეთ: შეიყვანეთ დოზა მაქსიმალურად სწრაფად, თუ მომდევნო გეგმიურ დოზამდე საკმარისი დროა (6 საათზე მეტი დღეში ორჯერ რეჟიმის დროს, 12 საათზე მეტი — დღეში ერთხელ რეჟიმის დროს). არ შეიყვანოთ ორმაგი დოზა. განმეორებითი გამოტოვებების შემთხვევაში მიმართეთ მკურნალ ექიმს, რადგან ანტიკოაგულაციის ადეკვატურობა შეიძლება იყოს დარღვეული და თრომბოემბოლიის რისკი გაიზარდოს (EMA SmPC).