აცეტილსალიცილის მჟავა

მოკლედ

აცეტილსალიცილის მჟავა (ასპირინი) — არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალება (NSAID), რომელიც შეუქცევადად აინჰიბირებს ციკლოოქსიგენაზას (COX-1 და COX-2) ფერმენტებს. დაბალ დოზებში (75–100 მგ) გამოიყენება ანტითრომბოციტული მოქმედებისათვის — გულის იშემიური დაავადების, ინსულტის და პერიფერიული არტერიული დაავადების სეკუნდარული პრევენციისათვის. საშუალო და მაღალ დოზებში (500–1000 მგ) გამოიყენება ტკივილგამაყუჩებელ, ანტიპირეტიკულ და ანთების საწინააღმდეგო საშუალებად თავის ტკივილის, ცხელების, კუნთოვანი და სახსროვანი ტკივილის დროს. პრეპარატი შედის ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის აუცილებელი მედიკამენტების ნუსხაში (WHO Model List). ყველაზე ხშირი გვერდითი მოვლენებია გასტროინტესტინალური გართულებები — წყლული, სისხლდენა. უკუნაჩვენებია 16 წლამდე ბავშვებში ვირუსული ინფექციების დროს (რეის სინდრომის რისკი).

---

რა არის და ფარმაკოლოგია

აცეტილსალიცილის მჟავა (ლათინური INN: Acidum acetylsalicylicum) — არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატის (NSAID) ჯგუფს მიკუთვნებული სამკურნალწამლო საშუალება, სალიცილატების ქვეჯგუფიდან. იგი ერთ-ერთი უძველესი და ყველაზე ფართოდ გამოყენებული მედიკამენტია მსოფლიოში.

ისტორია

სალიცილატების ისტორია იწყება ძველი ეგვიპტის და შუმერის ცივილიზაციებიდან, სადაც ტირიფის ქერქს იყენებდნენ ტკივილისა და ცხელების შესამცირებლად. 1853 წელს შარლ ფრედერიკ ჟერარმა პირველად მოახდინა აცეტილსალიცილის მჟავის სინთეზი. 1897 წელს ბაიერის კომპანიის ქიმიკოსმა ფელიქს ჰოფმანმა შეიმუშავა სტაბილური და სუფთა ფორმა, რომელიც 1899 წელს კომერციულად გამოვიდა სახელწოდებით „ასპირინი".

ფარმაკოლოგიური კლასიფიკაცია

ATC კოდი: B01AC06 (ანტითრომბოციტული საშუალება), N02BA01 (ანალგეტიკი/ანტიპირეტიკი). პრეპარატი მოქმედებს ტკივილგამაყუჩებლად, სიცხის დამწევად, ანთების საწინააღმდეგოდ და ანტიაგრეგაციულად. უნიკალურობა მდგომარეობს COX-1 ფერმენტის შეუქცევად ინჰიბიციაში, რაც განასხვავებს მას ყველა სხვა NSAID-ისგან და განსაკუთრებულ ღირებულებას ანიჭებს კარდიოვასკულურ მედიცინაში (BNF 87).

პრეპარატი ხელმისაწვდომია ტაბლეტების სახით — ჩვეულებრივი, ნაწლავში ხსნადი (ენტერული) გარსით დაფარული, შუშხუნა და საღეჭი ფორმებით.

---

მოქმედების მექანიზმი

აცეტილსალიცილის მჟავას მოქმედების მექანიზმი ემყარება ციკლოოქსიგენაზას (COX) ფერმენტის შეუქცევად აცეტილირებას.

ციკლოოქსიგენაზას ინჰიბიცია

ორგანიზმში პროსტაგლანდინების სინთეზი ხდება არაქიდონის მჟავისგან COX ფერმენტის მეშვეობით. არსებობს ორი ძირითადი იზოფორმა:

• COX-1 — კონსტიტუციური ფერმენტია, რომელიც ექსპრესირდება თრომბოციტებში, კუჭის ლორწოვანში, თირკმლებში. ის უზრუნველყოფს თრომბოქსან A₂ (TxA₂) სინთეზს თრომბოციტებში, რაც ხელს უწყობს თრომბოციტების აგრეგაციას და ვაზოკონსტრიქციას.
• COX-2 — ინდუცირებადი ფერმენტია, რომელიც აქტივირდება ანთებისა და ტრავმის დროს; პასუხისმგებელია პროანთებითი პროსტაგლანდინების (PGE₂, PGI₂) წარმოქმნაზე.

აცეტილსალიცილის მჟავა კოვალენტურად აცეტილირებს სერინ-529-ს COX-1-ში და სერინ-516-ს COX-2-ში, რის შედეგადაც ფერმენტის აქტიურ ცენტრს ბლოკავს. ეს პროცესი შეუქცევადია — ფერმენტის ფუნქციის აღდგენა შესაძლებელია მხოლოდ ახალი ცილის სინთეზით (EMA SmPC).

ანტითრომბოციტული მოქმედება

თრომბოციტები — უბირთვო უჯრედებია, რომლებსაც ახალი ცილის სინთეზის უნარი არ გააჩნიათ. ამიტომ, ერთხელ დაინჰიბირებული COX-1 ფუნქციონალურად „გამორთულია" თრომბოციტის მთელი სიცოცხლის მანძილზე (7–10 დღე). დაბალი დოზით (75–100 მგ) ასპირინი სელექციურად აინჰიბირებს COX-1-ს, ამცირებს TxA₂ წარმოქმნას და, შესაბამისად, თრომბოციტების აგრეგაციას. ეს ანტითრომბოციტული ეფექტი საფუძვლად უდევს მის კარდიოვასკულურ გამოყენებას.

ანალგეტიკური და ანტიპირეტიკული მოქმედება

მაღალ დოზებში (≥500 მგ) ინჰიბირდება COX-1 და COX-2 ორივე, რაც ამცირებს პროსტაგლანდინების (PGE₂) სინთეზს. PGE₂-ის შემცირება ჰიპოთალამუსის თერმორეგულაციის ცენტრში იწვევს ანტიპირეტიკულ ეფექტს, ხოლო პერიფერიულ ქსოვილებში — ტკივილის ზღურბლის მომატებას და ანთების შემცირებას (BNF 87).

ანთების საწინააღმდეგო ეფექტი

ძალიან მაღალ დოზებში (3–6 გ/დღეში) ასპირინი ავლენს მძლავრ ანთების საწინააღმდეგო მოქმედებას, რაც ისტორიულად გამოიყენებოდა რევმატოიდული ართრიტისა და მწვავე რევმატიული ცხელების მკურნალობაში.

---

ჩვენებები

აცეტილსალიცილის მჟავა გამოიყენება ფართო სპექტრის სამედიცინო ჩვენებებისათვის, დოზის მიხედვით (BNF 87; NICE):

კარდიოვასკულური ჩვენებები (დაბალი დოზა: 75–300 მგ)

1. მწვავე კორონარული სინდრომი — მწვავე მიოკარდიუმის ინფარქტის მწვავე ფაზაში ნაჩვენებია 300 მგ დატვირთვითი დოზა, დაღეჭვით, რაც შესაძლებლად სწრაფად (NICE NG185).
2. სეკუნდარული პრევენცია — მიოკარდიუმის ინფარქტის, იშემიური ინსულტის, ტრანზიტორული იშემიური შეტევის (TIA) შემდეგ.
3. სტაბილური სტენოკარდია — გულის იშემიური დაავადების ქრონიკული მართვა.
4. პერკუტანეული კორონარული ინტერვენციის (PCI) შემდეგ — ხშირად კლოპიდოგრელთან კომბინაციით (ორმაგი ანტითრომბოციტული თერაპია).
5. პერიფერიული არტერიული დაავადება.
6. ფიბრილაციის დროს (სპეციფიკურ შემთხვევებში, როცა ანტიკოაგულანტი უკუნაჩვენებია).

ანალგეტიკური/ანტიპირეტიკული ჩვენებები (საშუალო-მაღალი დოზა: 300–1000 მგ)

• თავის ტკივილი და მიგრენი
• კბილის ტკივილი
• ცხელება (ზრდასრულებში)
• კუნთოვანი და სახსროვანი ტკივილი
• დისმენორეა

ანთების საწინააღმდეგო ჩვენებები (მაღალი დოზა)

• მწვავე რევმატიული ცხელება
• კავასაკის დაავადება (ბავშვებში — განსაკუთრებული გამონაკლისი)
• პერიკარდიტი

სხვა ჩვენებები

• პრეეკლამფსიის პრევენცია მაღალი რისკის ორსულ ქალებში (75–150 მგ/დღეში, 12 კვირიდან) — (NICE NG133).

---

დოზირება

ანტითრომბოციტული თერაპია (ზრდასრულები)

| ჩვენება | დოზა | |---------|------| | მწვავე მიოკარდიუმის ინფარქტი (მწვავე ფაზა) | 300 მგ დატვირთვითი დოზა (დაღეჭვით), შემდეგ 75–100 მგ/დღეში | | სეკუნდარული პრევენცია (ინფარქტის/ინსულტის შემდეგ) | 75–100 მგ/დღეში | | მწვავე იშემიური ინსულტი | 300 მგ/დღეში 2 კვირის განმავლობაში, შემდეგ 75 მგ/დღეში | | PCI შემდეგ | 75–100 მგ/დღეში (+ კლოპიდოგრელი/ტიკაგრელორი) | | სტაბილური სტენოკარდია | 75 მგ/დღეში |

ანალგეტიკური/ანტიპირეტიკული დოზირება (≥16 წელი)

• 300–900 მგ ყოველ 4–6 საათში, საჭიროებისამებრ
• მაქსიმალური სადღეღამისო დოზა: 4 გ/დღეში

კავასაკის დაავადება (ბავშვები)

• მწვავე ფაზაში: 30–50 მგ/კგ/დღეში, 4 მიღებად
• რეკონვალესცენციის ფაზაში: 3–5 მგ/კგ/დღეში

პრეეკლამფსიის პრევენცია

• 75–150 მგ/დღეში, 12-ე კვირიდან მშობიარობამდე (NICE NG133)

თირკმლის უკმარისობა

• მძიმე თირკმლის უკმარისობის დროს (GFR <10 მლ/წთ) — მოერიდეთ გამოყენებას; დაგროვების, სისხლდენისა და თირკმლის ფუნქციის გაუარესების რისკი (BNF 87).

ღვიძლის უკმარისობა

• მძიმე ჰეპატოცელულარული უკმარისობის დროს — უკუნაჩვენებია; სისხლდენის რისკი მომატებულია კოაგულოპათიის გამო.

ხანდაზმულები

• სტანდარტული კარდიოვასკულური დოზა (75 მგ) უცვლელია, მაგრამ გასტროინტესტინალური სისხლდენის რისკი მომატებულია; საჭიროა PPI-ის თანმხლები დანიშვნის განხილვა.

---

ფარმაკოკინეტიკა

აბსორბცია

აცეტილსალიცილის მჟავა სწრაფად შეიწოვება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან. ჩვეულებრივი ტაბლეტის მიღებისას პიკური კონცენტრაცია პლაზმაში (Tmax) მიიღწევა 15–40 წუთში. ენტერული გარსით დაფარული ტაბლეტების შემთხვევაში — 3–4 საათი. ბიოშეღწევადობა შეადგენს დაახლოებით 40–50%-ს (პირველი გავლის ეფექტის გამო) (EMA SmPC).

განაწილება

განაწილების მოცულობა (Vd) მცირეა — 0,1–0,2 ლ/კგ. პლაზმის ცილებთან შეკავშირება (ალბუმინთან) — 80–90% (სალიცილატისთვის). სალიცილატი კარგად გადის სინოვიალურ სითხეში, ცერებროსპინალურ სითხეში და პლაცენტურ ბარიერში.

მეტაბოლიზმი

აცეტილსალიცილის მჟავა სწრაფად ჰიდროლიზდება ესტერაზებით (პლაზმაში, ღვიძლში, ერითროციტებში) სალიცილის მჟავად — აქტიურ მეტაბოლიტად. სალიცილის მჟავა შემდგომ კონიუგირდება გლიცინთან (სალიცილურული მჟავა) და გლუკურონის მჟავასთან. მეტაბოლიზმი ხასიათდება სატურაციული კინეტიკით — მაღალ დოზებში ნახევარგამოყოფის პერიოდი იზრდება (BNF 87).

ექსკრეცია

ძირითადად თირკმლებით გამოიყოფა. ნახევარგამოყოფის პერიოდი (t½):

• აცეტილსალიცილის მჟავა: 15–20 წუთი
• სალიცილის მჟავა (დაბალი დოზა): 2–3 საათი
• სალიცილის მჟავა (მაღალი ანალგეტიკური დოზა): 6–12 საათი
• ტოქსიკური დოზა: >20 საათი (სატურაციული კინეტიკა)

---

გვერდითი ეფექტები

ხშირი (>10%)

• გასტროინტესტინალური სიმპტომები: დისპეფსია, გულისრევა, ეპიგასტრალური ტკივილი, გულძმარვა
• კუჭის ლორწოვანის მიკროეროზიები (ხშირად ასიმპტომური)

ნაკლებად ხშირი (1–10%)

• კუჭ-ნაწლავის წყლულის ფორმირება
• გასტროინტესტინალური სისხლდენა (მელენა, ჰემატემეზისი)
• სისხლდენის დროის გახანგრძლივება
• ბრონქოსპაზმი (ასპირინ-მგრძნობიარე ბრონქული ასთმის დროს)
• ალერგიული რეაქციები: ურტიკარია, ანგიოედემა

იშვიათი, მაგრამ სერიოზული (<1%)

• რეის სინდრომი — სიცოცხლისათვის საშიში ჰეპატოცერებრული სინდრომი ბავშვებში ვირუსული ინფექციის ფონზე; ამიტომ ასპირინი უკუნაჩვენებია 16 წლამდე ასაკში (გარდა კავასაკის დაავადებისა) (BNF 87)
• ინტრაკრანიალური სისხლჩაქცევა
• ანაფილაქსია
• სმენის დაქვეითება, ტინიტუსი (სალიცილიზმი — ტოქსიკურობის ნიშანი)
• თირკმლის უკმარისობის გაღრმავება
• რკინადეფიციტური ანემია (ქრონიკული ფარული სისხლდენის შედეგად)
• სტივენს-ჯონსონის სინდრომი (ძალიან იშვიათად)

სალიცილიზმი (ტოქსიკურობა)

ტინიტუსი, სმენის დაქვეითება, თავბრუსხვევა, გულისრევა, ღებინება — სალიცილატების ტოქსიკურობის ადრეული ნიშნებია. მძიმე ტოქსიკურობისას — მეტაბოლური აციდოზი, ჰიპერვენტილაცია, ჰიპოგლიკემია, კომა (EMA SmPC).

---

უკუჩვენებები და სიფრთხილე

აბსოლუტური უკუჩვენებები

• აცეტილსალიცილის მჟავის ან სალიცილატების მიმართ ჰიპერმგრძნობელობა
• აქტიური პეპტიური წყლული ან გასტროინტესტინალური სისხლდენა
• ჰემოფილია და სხვა სისხლდენის დარღვევები
• მძიმე ღვიძლის უკმარისობა
• მძიმე თირკმლის უკმარისობა
• 16 წლამდე ასაკი (გარდა სპეციალური ჩვენებებისა)
• ორსულობის მესამე ტრიმესტრი
• მეთოტრექსატთან კომბინაცია >15 მგ/კვირაში დოზით (BNF 87)

სიფრთხილის ღონისძიებები

• ასთმა (განსაკუთრებით ასპირინ-ინდუცირებული ბრონქოსპაზმის ანამნეზი)
• პოდაგრა (დაბალი დოზა ამცირებს შარდმჟავას ექსკრეციას)
• G6PD დეფიციტი
• დეჰიდრატაცია
• კონტროლირებადი ჰიპერტენზია
• ხანდაზმული პაციენტები (GI სისხლდენის მომატებული რისკი)
• ქირურგიული ოპერაციის წინ — რეკომენდებულია 7 დღით ადრე შეწყვეტა

---

ურთიერთქმედებები

აცეტილსალიცილის მჟავა მრავალ კლინიკურად მნიშვნელოვან ურთიერთქმედებაში შედის:

მაღალი რისკის ურთიერთქმედებები

| პრეპარატი | ეფექტი | |-----------|--------| | ვარფარინი / სხვა ანტიკოაგულანტები | სისხლდენის რისკის მნიშვნელოვანი ზრდა | | მეთოტრექსატი (≥15 მგ/კვირაში) | მეთოტრექსატის კლირენსის შემცირება, ტოქსიკურობის ზრდა — კომბინაცია უკუნაჩვენებია | | იბუპროფენი | იბუპროფენი კონკურენტულად ბლოკავს COX-1-ზე ასპირინის შეუქცევად მოქმედებას, რაც ამცირებს ანტითრომბოციტულ ეფექტს | | კლოპიდოგრელი / ტიკაგრელორი | სისხლდენის რისკის ზრდა (თუმცა კომბინაცია ხშირად ჩვენებით გამოიყენება PCI-ის შემდეგ) |

კლინიკურად მნიშვნელოვანი ურთიერთქმედებები

• სსრი (SSRI) ანტიდეპრესანტები — GI სისხლდენის რისკის გაზრდა (BNF 87)
• აგფ ინჰიბიტორები / ARB — ანტიჰიპერტენზიული ეფექტის შემცირება; თირკმლის ფუნქციის გაუარესების რისკი
• კორტიკოსტეროიდები — GI წყლულისა და სისხლდენის რისკის ზრდა
• ვალპროის მჟავა — ცილებთან შეკავშირების კონკურენცია, ვალპროატის თავისუფალი ფრაქციის ზრდა
• სულფონილშარდოვანას პრეპარატები — ჰიპოგლიკემიის რისკის ზრდა
• ფენიტოინი — პლაზმაში თავისუფალი ფენიტოინის კონცენტრაციის ზრდა
• დიურეტიკები — ანტიდიურეზული ეფექტის შემცირება
• ალკოჰოლი — GI სისხლდენის რისკის სინერგიული ზრდა

> მნიშვნელოვანი: თუ პაციენტი იღებს დაბალდოზიან ასპირინს კარდიოპროტექციისთვის, იბუპროფენის მიღება რეკომენდებულია ასპირინიდან მინიმუმ 2 საათის შემდეგ ან 8 საათით ადრე (FDA რეკომენდაცია).

---

ორსულობა და ლაქტაცია

ორსულობა

• პირველი და მეორე ტრიმესტრი: დაბალი დოზა (75–150 მგ) — შეიძლება გამოყენებულ იქნას სპეციფიკური ჩვენებით (პრეეკლამფსიის პრევენცია) (NICE NG133). მაღალი ანალგეტიკური/ანთების საწინააღმდეგო დოზა — მოერიდეთ.
• მესამე ტრიმესტრი: უკუნაჩვენებია ყველა დოზით — ductus arteriosus-ის ნაადრევი დახურვის, ნეონატალური სისხლდენის, მშობიარობის გახანგრძლივებისა და ოლიგოჰიდრამნიონის რისკი (EMA SmPC).
• FDA კატეგორია: D (მესამე ტრიმესტრი); C (პირველი და მეორე ტრიმესტრი, მაღალი დოზა).

ლაქტაცია

სალიცილატები მცირე რაოდენობით გადადის დედის რძეში. დაბალი, ოკასიონალური დოზა (≤300 მგ) სავარაუდოდ უსაფრთხოა, მაგრამ ქრონიკული ან მაღალი დოზა — არ არის რეკომენდებული. ალტერნატივად გამოიყენეთ პარაცეტამოლი ან იბუპროფენი (BNF 87).

---

ბრენდები საქართველოში

საქართველოში აცეტილსალიცილის მჟავა ხელმისაწვდომია სხვადასხვა ბრენდის სახით:

• [ასპირინი 500 მგ](/medications/aspirini-500mg) — ბაიერი; ანალგეტიკური/ანტიპირეტიკული ფორმულა
• [ასპირინი 100 მგ](/medications/aspirini-100mg) — ანტითრომბოციტული
• [ასპირინი კარდიო 100 მგ](/medications/aspirini-kardio) — ენტერული გარსით დაფარული ტაბლეტები კარდიოვასკულური ჩვენებებისთვის
• [აცეტილსალიცილის მჟავა](/medications/atsetilsalitsilis-mzhava) — ჯენერიკული ვარიანტი
• [აცეტილსალიცინის მჟავა](/medications/atsetilsalitsinis-mzhava) — ჯენერიკული ვარიანტი
• [ასაფენი 80 მგ](/medications/asafeni-80mg-500t-sagh) — საღეჭი ტაბლეტები კარდიოვასკულური ჩვენებებისთვის

ყველა პრეპარატი ხელმისაწვდომია აფთიაქებში რეცეპტის გარეშე (OTC), თუმცა კარდიოვასკულური ჩვენებით გამოყენება მოითხოვს ექიმის კონსულტაციას (WHO Model List).

---

ხშირად დასმული კითხვები

რა განსხვავებაა ჩვეულებრივ ასპირინსა და ასპირინ კარდიოს შორის?

ჩვეულებრივი ასპირინი (500 მგ) განკუთვნილია ტკივილისა და ცხელების სამკურნალოდ. ასპირინ კარდიო (75–100 მგ) — ენტერული გარსით დაფარული დაბალდოზიანი ფორმაა, რომელიც განკუთვნილია კარდიოვასკულური პრევენციისთვის. ენტერული გარსი არ იხსნება კუჭში, რაც თეორიულად ამცირებს კუჭის ლორწოვანის ლოკალურ გაღიზიანებას, თუმცა სისტემური გვერდითი ეფექტების (წყლული, სისხლდენა) რისკს მნიშვნელოვნად არ ამცირებს (BNF 87).

შეიძლება თუ არა ბავშვებისთვის ასპირინის მიცემა?

არა — 16 წლამდე ასაკში ასპირინი უკუნაჩვენებია (გარდა კავასაკის დაავადებისა და მწვავე რევმატიული ცხელების სპეციალისტის დანიშვნით). მიზეზი — რეის სინდრომის რისკი, რომელიც იშვიათი, მაგრამ პოტენციურად ფატალური ჰეპატო-ცერებრული მდგომარეობაა, ვირუსული ინფექციის (გრიპი, ჩუტყვავილა) ფონზე (BNF 87). ტკივილისა და ცხელებისთვის ბავშვებში გამოიყენეთ პარაცეტამოლი ან იბუპროფენი.

რამდენ ხანს უნდა მივიღო დაბალდოზიანი ასპირინი გულის შეტევის შემდეგ?

კარდიოვასკულური სეკუნდარული პრევენცია, როგორც წესი, უვადოდ გრძელდება, სანამ ექიმი სხვა გადაწყვეტილებას არ მიიღებს. ორმაგი ანტითრომბოციტული თერაპია (ასპირინი + კლოპიდოგრელი/ტიკაგრელორი) ჩვეულებრივ მოითხოვება 6–12 თვის განმავლობაში სტენტის ჩადგმის შემდეგ, ხოლო ასპირინის მონოთერაპია — უვადოდ (NICE NG185).

შეიძლება თუ არა ასპირინისა და იბუპროფენის ერთდროულად მიღება?

ეს არ არის რეკომენდებული. იბუპროფენი კონკურენტულად უკავშირდება COX-1-ს და შეიძლება დაბლოკოს ასპირინის შეუქცევადი ანტითრომბოციტული მოქმედება, რაც ამცირებს კარდიოპროტექციულ ეფექტს. თუ ორივეს მიღება აუცილებელია, იბუპროფენი მიიღეთ ასპირინიდან მინიმუმ 2 საათის შემდეგ (FDA).

რა უნდა გავაკეთო, თუ ასპირინის მიღების დროს კუჭის ტკივილი მაწუხებს?

კუჭის ტკივილი, გულძმარვა ან დისკომფორტი ხშირი მოვლენაა. მიმართეთ ექიმს — შესაძლოა დაინიშნოს პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორი (PPI), მაგალითად, ომეპრაზოლი, კუჭის დაცვისათვის. ეს განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია ხანდაზმული პაციენტებისთვის ან იმ პირებისთვის, ვისაც პეპტიური წყლულის ანამნეზი აქვს (NICE CG184).

ასპირინი ეხმარება თუ არა კიბოს პრევენციას?

ზოგიერთი კვლევა მიუთითებს, რომ ხანგრძლივი დაბალდოზიანი ასპირინის მიღება შეიძლება ამცირებდეს კოლორექტალური კიბოს რისკს. თუმცა, ამ ჩვენებით ასპირინის რუტინული დანიშვნა ამჟამად არ არის რეკომენდებული სტანდარტული გაიდლაინებით, სისხლდენის რისკისა და სარგებელი-რისკის ინდივიდუალური შეფასების გამო (NICE; USPSTF 2022).