ferrum · INN
ferrum (ferrum) ხელმისაწვდომია საქართველოში 1 ბრენდის სახით. ქვემოთ მოცემული პროდუქტების ანოტაციები გადამოწმებულია ავტორიტეტული საერთაშორისო წყაროებიდან (BNF, EMA SmPC, NICE, DrugBank, WHO ATC) და ლოკალიზებულია ქართული ფარმაცევტული ბაზრისთვის.
რკინა (Ferrum) წარმოადგენს ესენციალურ მიკროელემენტს, რომელიც აუცილებელია ჰემოგლობინის სინთეზისთვის, ჟანგბადის ტრანსპორტირებისთვის და უჯრედული მეტაბოლიზმისთვის. სამედიცინო პრაქტიკაში რკინის პრეპარატები გამოიყენება რკინადეფიციტური ანემიის (ანემია) პროფილაქტიკისა და მკურნალობისთვის. რკინის მარილები ხელმისაწვდომია ორვალენტიანი (Fe²⁺ — ფეროზული) და სამვალენტიანი (Fe³⁺ — ფერული) ფორმებით, ასევე პარენტერალური პრეპარატების სახით. პერორალური პრეპარატები პირველი რიგის თერაპიაა, ხოლო ინტრავენური ფორმები გამოიყენება პერორალური თერაპიის აუტანლობისას ან მალაბსორბციის შემთხვევაში. რკინის პრეპარატები შეტანილია ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის ესენციალურ მედიკამენტთა ნუსხაში (WHO Model List) და ფართოდ გამოიყენება ყველა ასაკობრივ ჯგუფში.
რკინა (Ferrum, Fe) არის გარდამავალი ლითონი და ორგანიზმის ერთ-ერთი ყველაზე მნიშვნელოვანი მიკროელემენტი. ადამიანის ორგანიზმში საშუალოდ 3–5 გრამი რკინა მოიპოვება, რომლის 65–70% ჰემოგლობინში არის კონცენტრირებული, ხოლო დანარჩენი ფერიტინისა და ჰემოსიდერინის სახით ინახება ღვიძლში, ელენთაში და ძვლის ტვინში (BNF 87).
ფარმაკოლოგიური კლასიფიკაციით რკინის პრეპარატები მიეკუთვნება ანტიანემიური საშუალებების ჯგუფს (ATC კოდი: B03A — პერორალური რკინის პრეპარატები; B03AC — პარენტერალური რკინის პრეპარატები). რკინის სამედიცინო გამოყენების ისტორია მე-17 საუკუნეში იწყება, როდესაც თომას სიდენჰემმა „ქლოროზის" (რკინადეფიციტური ანემიის ადრეული სახელი) მკურნალობისთვის რკინის შემცველი ნაერთები გამოიყენა.
თანამედროვე პრაქტიკაში გამოიყენება შემდეგი ფორმები:
ორვალენტიანი რკინა უშუალოდ აბსორბირდება ნაწლავის ლორწოვანი გარსიდან, ხოლო სამვალენტიანი ფორმები, როგორიცაა პოლიმალტოზა კომპლექსი, უფრო თანამედროვე მიდგომაა, რომელიც ნაკლებ გასტროინტესტინალურ გვერდით ეფექტებს იწვევს (EMA SmPC).
რკინის პრეპარატების მოქმედების მექანიზმი ეფუძნება ორგანიზმის რკინის მარაგების შევსებას და ჰემოგლობინის ბიოსინთეზის აღდგენას.
პერორალურად მიღებული ორვალენტიანი რკინა (Fe²⁺) აბსორბირდება თორმეტგოჯა ნაწლავისა და პროქსიმალური წვრილი ნაწლავის ენტეროციტების აპიკალურ მემბრანაზე განლაგებული დივალენტური მეტალის ტრანსპორტერის (DMT1) მეშვეობით. სამვალენტიანი რკინა (Fe³⁺) ჯერ უნდა დარედუცირდეს ორვალენტიან ფორმამდე ენტეროციტის ზედაპირზე არსებული დუოდენალური ციტოქრომ-B რედუქტაზის (DcytB) მეშვეობით, რის შემდეგაც DMT1-ით ტრანსპორტირდება უჯრედის შიგნით (BNF 87).
სამვალენტიანი რკინის პოლიმალტოზა კომპლექსი განსხვავებული მექანიზმით აბსორბირდება — რკინა კომპლექსიდან თანდათანობით თავისუფლდება და კონკურენტულ აბსორბციას არ ექვემდებარება, რაც უკეთეს ტოლერანტობას უზრუნველყოფს.
ენტეროციტში რკინა ან ფერიტინის სახით ინახება, ან ფეროპორტინის მეშვეობით ბაზოლატერალური მემბრანით სისხლში გადადის. სისხლში Fe²⁺ ოქსიდირდება Fe³⁺-მდე ჰეფესტინისა და ცერულოპლაზმინის მეშვეობით და ტრანსფერინთან უკავშირდება. ტრანსფერინ-რკინის კომპლექსი ტრანსფერინის რეცეპტორებით (TfR1, TfR2) მიეწოდება სამიზნე უჯრედებს — განსაკუთრებით ძვლის ტვინის ერითრობლასტებს.
ერითრობლასტებში რკინა მიტოქონდრიაში ტრანსპორტირდება, სადაც ფეროხელატაზის ფერმენტის მოქმედებით პროტოპორფირინ IX-თან ერთიანდება და ჰემის მოლეკულა წარმოიქმნება. ჰემი გლობინის ოთხ ჯაჭვთან კომბინაციაში ქმნის ფუნქციურ ჰემოგლობინს, რომელიც ერითროციტებში ჟანგბადის ტრანსპორტირებას უზრუნველყოფს.
რკინის ჰომეოსტაზი ცენტრალურად რეგულირდება ჰეპატოციტებში სინთეზირებული პეპტიდური ჰორმონის — ჰეფციდინის მეშვეობით. ჰეფციდინი ფეროპორტინის დეგრადაციას იწვევს, რითაც ამცირებს ნაწლავიდან რკინის აბსორბციას და მაკროფაგებიდან რკინის გათავისუფლებას. რკინადეფიციტის პირობებში ჰეფციდინის დონე მცირდება, რაც რკინის აბსორბციის გაზრდას უწყობს ხელს (NICE NG136).
რკინის პრეპარატები ინიშნება შემდეგი მდგომარეობებისთვის:
ყველაზე ხშირი ჩვენებაა რკინადეფიციტური ანემია, რომელიც ვითარდება როცა ორგანიზმის რკინის მარაგები ამოწურულია და ჰემოგლობინის სინთეზი დარღვეულია. მიზეზები მოიცავს: ქრონიკულ სისხლდენას (მენსტრუალურ, გასტროინტესტინალურ), არასაკმარის ალიმენტარულ მიღებას, მალაბსორბციას (ცელიაკია, Crohn-ის დაავადება) და გაზრდილ მოთხოვნილებას (ორსულობა, ლაქტაცია, ზრდის პერიოდი) (NICE NG136).
ფერიტინის დაბალი დონე (<30 მკგ/ლ) ანემიის გარეშე — რკინის პრეპარატები ინიშნება მარაგების შესავსებად, განსაკუთრებით სიმპტომატური პაციენტებისთვის (დაღლილობა, კოგნიტური დარღვევები).
ორსულობის პერიოდში რკინის მოთხოვნილება მნიშვნელოვნად იზრდება (500–1000 მგ დამატებით). WHO რეკომენდაციით, ორსულ ქალებს სასურველია რკინისა და ფოლიუმის მჟავის კომბინირებული პროფილაქტიკა (WHO Model List).
ქრონიკული თირკმლის უკმარისობის მქონე პაციენტებში, განსაკუთრებით ჰემოდიალიზზე მყოფებში, რკინის ინტრავენური პრეპარატები გამოიყენება ერითროპოეზის მასტიმულირებელ აგენტებთან (ESA) კომბინაციაში (NICE NG8).
რკინადეფიციტი (ფერიტინი <100 მკგ/ლ ან ფერიტინი 100–299 მკგ/ლ ტრანსფერინის სატურაციით <20%) გულის ქრონიკული უკმარისობის მქონე პაციენტებში მკურნალდება ინტრავენური რკინის კარბოქსიმალტოზით (ESC 2021 გაიდლაინი).
წყლულოვანი კოლიტისა და კრონის დაავადების დროს პრეფერენციულია ინტრავენური რკინა, ვინაიდან პერორალური ფორმები ნაწლავის ანთებას აუარესებს.
ნაადრევ ახალშობილებში, დაბალი წონით შობილ ბავშვებში და ექსკლუზიურ ძუძუთი კვებაზე მყოფ ჩვილებში (6 თვიდან) რკინის პროფილაქტიკურ სუპლემენტაცია რეკომენდებულია (AAP).
რკინადეფიციტური ანემიის მკურნალობისთვის რეკომენდებულია ელემენტარული რკინის 100–200 მგ/დღე დაყოფილი 2–3 დოზით. ბოლო კვლევებით, ალტერნატიულ-დღიური მიღება (ყოველ მეორე დღეს) იმავე ეფექტურობის მქონეა, მაგრამ უკეთესი ტოლერანტობით (BNF 87):
| პრეპარატი | ელემენტარული რკინა/ტაბლეტი | სტანდარტული დოზა | |---|---|---| | რკინის სულფატი 200 მგ | 65 მგ Fe²⁺ | 1 ტაბ. × 2–3/დღე | | რკინის სულფატი 325 მგ | 105 მგ Fe²⁺ | 1 ტაბ. × 1–2/დღე | | რკინის ფუმარატი 210 მგ | 68 მგ Fe²⁺ | 1 ტაბ. × 2–3/დღე | | რკინის გლუკონატი 300 მგ | 35 მგ Fe²⁺ | 2 ტაბ. × 2–3/დღე | | რკინის პოლიმალტოზა 100 მგ | 100 მგ Fe³⁺ | 1 ტაბ. × 1–2/დღე |
პროფილაქტიკური დოზა: ელემენტარული რკინა 30–60 მგ/დღე.
პროფილაქტიკა: 1–2 მგ/კგ/დღე (BNF for Children).
ინტრავენური რკინის დოზა განისაზღვრება განსონ-ჰაუსერის ფორმულით:
> კუმულაციური დოზა (მგ) = სხეულის წონა (კგ) × (სამიზნე Hb – აქტუალური Hb) × 2.4 + რკინის მარაგები (500 მგ)
თირკმლის უკმარისობა: დოზის კორექცია არ არის საჭირო, თუმცა პრეფერენციულია ინტრავენური ფორმები. ღვიძლის მძიმე დაავადების დროს სიფრთხილეა საჭირო რკინის გადატვირთვის რისკის გამო (EMA SmPC).
პერორალურად მიღებული ორვალენტიანი რკინა ნაწლავიდან აბსორბირდება 10–35%-ით, რაც დამოკიდებულია ორგანიზმის რკინის მარაგებზე — დეფიციტის პირობებში აბსორბცია მნიშვნელოვნად იზრდება. სამვალენტიანი რკინის პოლიმალტოზა კომპლექსის ბიოშეღწევადობა დაახლოებით 3–4-ჯერ ნაკლებია, მაგრამ დოზა-პროპორციული და უფრო პროგნოზირებადია. C-ვიტამინი აძლიერებს რკინის აბსორბციას, ხოლო კალციუმი, ტანინი (ჩაი) და ფიტატები ამცირებენ მას (BNF 87).
აბსორბციის შემდეგ რკინა ტრანსფერინთან შეკავშირებული ფორმით ცირკულირებს პლაზმაში. ტრანსფერინის სატურაცია ნორმაში 20–50%-ს შეადგენს. რკინა ნაწილდება ძვლის ტვინში (ერითროპოეზისთვის), ღვიძლში, ელენთაში და კუნთებში (მიოგლობინი). მოცულობა განაწილების (Vd) განსაზღვრა რთულია, ვინაიდან რკინა ორგანიზმის ინტეგრალური ნაწილია.
რკინა არ მეტაბოლიზდება ტრადიციული გაგებით — იგი მრავალჯერადად რეციკლირდება ორგანიზმში. დაბერებული ერითროციტების ფაგოციტოზისას მაკროფაგები (ძირითადად ელენთაში) რკინას ათავისუფლებენ და ტრანსფერინს უბრუნებენ. ფიზიოლოგიური კარგვა მინიმალურია — დაახლოებით 1–2 მგ/დღე ეპითელიური დესკვამაციით, ოფლითა და შარდით. სპეციფიკური ექსკრეციის მექანიზმი არ არსებობს, რაც განაპირობებს რკინის გადატვირთვის საშიშროებას ჭარბი მიღებისას (EMA SmPC).
პერორალური რკინის სულფატის სისხლის პიკური კონცენტრაცია მიიღწევა მიღებიდან 1–2 საათში. ჰემოგლობინის კლინიკურად მნიშვნელოვანი მატება მოსალოდნელია 2–4 კვირაში, ხოლო მარაგების სრული აღდგენა — 3–6 თვეში.
ინტრავენური რკინა ინფუზიის შემდეგ 30 წუთის განმავლობაში მონიტორინგს საჭიროებს. ფიშბეინ-ჰეინის სინდრომი (გარდამავალი ართრალგია, მიალგია) ხშირია და, როგორც წესი, თვითლიმიტირებულია.
აბსორბციის შემცირება — რკინის აბსორბცია მცირდება:
რკინა ამცირებს სხვა წამლის აბსორბციას:
აბსორბციის გაძლიერება:
პერორალური რკინის პრეპარატები უსაფრთხოა ორსულობის ნებისმიერ ტრიმესტრში და ფართოდ გამოიყენება რკინადეფიციტური ანემიის პროფილაქტიკასა და მკურნალობაში (FDA კატეგორია: არ არის მინიჭებული ახალი კლასიფიკაციით, მაგრამ ისტორიულად — კატეგორია A პერორალური ფორმებისთვის).
პარენტერალური რკინის პრეპარატები უკუნაჩვენებია I ტრიმესტრში. II და III ტრიმესტრში ინტრავენური რკინა (საქაროზა, კარბოქსიმალტოზა) შეიძლება გამოყენებულ იქნას, როცა პერორალური თერაპია არაეფექტურია ან აუტანელია (EMA SmPC). WHO რეკომენდაციით, ორსულობის პერიოდში რეკომენდებულია ელემენტარული რკინის 30–60 მგ/დღე ფოლიუმის მჟავის 400 მკგ-თან ერთად (WHO Model List).
რკინის პრეპარატები თავსებადია ძუძუთი კვებასთან. რკინა დედის რძეში მინიმალური რაოდენობით გადადის და ჩვილისთვის უსაფრთხოა. ლაქტაციის პერიოდში სუპლემენტაცია რეკომენდებულია დეფიციტის არსებობისას (BNF 87).
საქართველოს ფარმაცევტულ ბაზარზე ხელმისაწვდომია რკინის შემცველი მრავალი პრეპარატი:
აგრეთვე ფართოდ ხელმისაწვდომია რკინის შემცველი მულტივიტამინური კომპლექსები. ინტრავენური რკინის პრეპარატები (რკინის საქაროზა, რკინის კარბოქსიმალტოზა) ხელმისაწვდომია საავადმყოფოთა ფარმაციებში. კონკრეტული ბრენდის არჩევანი უნდა მოხდეს ექიმთან კონსულტაციით, პაციენტის ინდივიდუალური მოთხოვნილებებისა და ტოლერანტობის გათვალისწინებით.
რკინის აბსორბცია ყველაზე მაღალია უზმოზე მიღებისას (საჭმლამდე 30–60 წუთით ადრე). თუმცა, თუ გასტროინტესტინალური გვერდითი ეფექტები აუტანელია, პრეპარატი შეიძლება საჭმელთან ერთად მიიღოთ, თუმცა ამ შემთხვევაში აბსორბცია 40–50%-ით მცირდება. C ვიტამინის (200 მგ) ერთდროული მიღება აბსორბციას აუმჯობესებს (BNF 87).
ჰემოგლობინის ნორმალიზების შემდეგ (ჩვეულებრივ 2–4 კვირაში იწყება მატება) რკინის მიღება კიდევ 3–6 თვე უნდა გაგრძელდეს ორგანიზმის რკინის მარაგების (ფერიტინის) სრული შევსებისთვის. ფერიტინის სამიზნე დონე >50–100 მკგ/ლ უნდა იყოს. ნაადრევად შეწყვეტა ხშირია ანემიის რეციდივის მიზეზი (NICE NG136).
დიახ, ეს სრულიად ნორმალური და უვნებელი მოვლენაა, რომელიც რკინის ოქსიდაციას უკავშირდება ნაწლავში. თუმცა, თუ განავალი თხევადია, ტარისებრი ან სისხლის მინარევით — აუცილებლად მიმართეთ ექიმს, რადგან ეს შეიძლება გასტროინტესტინალური სისხლდენის ნიშანი იყოს.
არა, კალციუმი მნიშვნელოვნად ამცირებს რკინის აბსორბციას. ამ ორ პრეპარატს შორის მინიმუმ 2 საათის ინტერვალი უნდა იყოს. იგივე ეხება რძის პროდუქტებს, ჩაის, ყავას, ანტაციდებს და თირეოიდულ ჰორმონებს (BNF 87).
ორვალენტიანი რკინა (Fe²⁺ — სულფატი, ფუმარატი) პირდაპირ აბსორბირდება და უფრო ეფექტურია დოზაზე, მაგრამ მეტი გვერდითი ეფექტი აქვს (გულისრევა, ყაბზობა). სამვალენტიანი რკინის პოლიმალტოზა კომპლექსი (Fe³⁺) უკეთესად ატანადია და საჭმელთან ერთად შეიძლება მიღება, მაგრამ ელემენტარული რკინის უფრო მაღალი დოზა სჭირდება. კლინიკური ეფექტურობით ორივე ადეკვატურია (EMA SmPC).
დიახ, რკინით მწვავე მოწამვლა ბავშვებში ძალიან სერიოზული და პოტენციურად ლეტალური მდგომარეობაა. ელემენტარული რკინის >20 მგ/კგ ტოქსიკურია, >60 მგ/კგ — სიცოცხლისთვის საშიშია. სიმპტომები მოიცავს ღებინებას, დიარეას, მუცლის ტკივილს, შოკს და ღვიძლის უკმარისობას. რკინის პრეპარატები აუცილებლად ბავშვებისგან მიუწვდომელ ადგილას შეინახეთ (BNF 87).