FRAXIPARINE · INN
FRAXIPARINE (FRAXIPARINE) ხელმისაწვდომია საქართველოში 3 ბრენდის სახით. ქვემოთ მოცემული პროდუქტების ანოტაციები გადამოწმებულია ავტორიტეტული საერთაშორისო წყაროებიდან (BNF, EMA SmPC, NICE, DrugBank, WHO ATC) და ლოკალიზებულია ქართული ფარმაცევტული ბაზრისთვის.
ფრაქსიპარინი (ნადროპარინ კალციუმი) არის დაბალმოლეკულური ჰეპარინის (LMWH) კლასის ანტიკოაგულანტი, რომელიც გამოიყენება ვენური თრომბოემბოლიის პროფილაქტიკისა და მკურნალობისთვის. პრეპარატი მოქმედებს ანტითრომბინ III-ის აქტივაციით, რითაც ძირითადად Xa ფაქტორის ინჰიბირებას ახდენს. ფრაქსიპარინი გამოიყენება ღრმა ვენური თრომბოზის (ღრმა ვენური თრომბოზი), ფილტვის არტერიის თრომბოემბოლიის პროფილაქტიკისთვის ქირურგიულ და არაქირურგიულ პაციენტებში, აგრეთვე არასტაბილური სტენოკარდიისა და მწვავე კორონარული სინდრომის მკურნალობისთვის. შეჰყავთ კანქვეშა ინექციის სახით, წინასწარ შევსებულ შპრიცებში. მთავარი უპირატესობა სტანდარტულ ჰეპარინთან შედარებით — პროგნოზირებადი ფარმაკოკინეტიკა, დღეში 1–2-ჯერ მიღება და aPTT-ს რუტინული მონიტორინგის საჭიროების ნაკლებობა (BNF 87).
ნადროპარინ კალციუმი, კომერციული სახელით ფრაქსიპარინი (Fraxiparine®), მიეკუთვნება დაბალმოლეკულური ჰეპარინების (Low Molecular Weight Heparins, LMWH) ფარმაკოლოგიურ კლასს. ATC კოდი: B01AB06. ეს პრეპარატი მიიღება სტანდარტული არაფრაქციონირებული ჰეპარინის კონტროლირებადი დეპოლიმერიზაციის გზით, რის შედეგადაც მიიღება საშუალო მოლეკულური მასის ~4,300 დალტონის პოლისაქარიდული ფრაგმენტები (EMA SmPC).
ისტორია. დაბალმოლეკულური ჰეპარინები პირველად XX საუკუნის 70–80-იან წლებში შეიქმნა, როგორც არაფრაქციონირებული ჰეპარინის უფრო უსაფრთხო და მოსახერხებელი ალტერნატივა. ნადროპარინი ფრანგულმა ფარმაცევტულმა კომპანია Sanofi-მ (ყოფილი Choay Laboratories) შეიმუშავა 1980-იან წლებში. ევროპულ ბაზარზე პრეპარატი 1985–1988 წლებში გამოჩნდა. ფრაქსიპარინი შეტანილია ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის აუცილებელ წამლების მოდელურ ნუსხაში, როგორც დაბალმოლეკულური ჰეპარინის წარმომადგენელი (WHO Model List).
ფრაქსიპარინი ხელმისაწვდომია წინასწარ შევსებული შპრიცების სახით სხვადასხვა დოზით — 0.3 მლ (2,850 ანტი-Xa სე), 0.4 მლ (3,800 ანტი-Xa სე), 0.6 მლ (5,700 ანტი-Xa სე), 0.8 მლ (7,600 ანტი-Xa სე) და 1.0 მლ (9,500 ანტი-Xa სე). არსებობს აგრეთვე Fraxiparine Forte (ფრაქსიპარინ ფორტე), რომლის კონცენტრაცია უფრო მაღალია — 19,000 ანტი-Xa სე/მლ, რაც დღეში ერთხელ მიღების შესაძლებლობას იძლევა თერაპიულ დოზირებისას.
ნადროპარინ კალციუმი ანტიკოაგულანტურ ეფექტს ახორციელებს ანტითრომბინ III-თან (AT III) შეკავშირების გზით. ეს ურთიერთქმედება იწვევს ანტითრომბინ III-ის კონფორმაციულ ცვლილებას, რაც მნიშვნელოვნად (100–1000-ჯერ) აჩქარებს სერინის პროტეაზების — განსაკუთრებით Xa ფაქტორისა და, ნაკლები ხარისხით, IIa ფაქტორის (თრომბინის) ინაქტივაციას (EMA SmPC).
ანტი-Xa/ანტი-IIa თანაფარდობა ნადროპარინისთვის შეადგენს დაახლოებით 3.2–3.6:1, რაც მნიშვნელოვნად განსხვავდება არაფრაქციონირებული ჰეპარინის 1:1 თანაფარდობისგან. ეს ნიშნავს, რომ ნადროპარინი უპირატესად ინჰიბირებს კოაგულაციის კასკადის Xa ფაქტორს, თრომბინზე ნაკლები ეფექტით (BNF 87).
კოაგულაციის კასკადზე ზემოქმედება:
დამატებითი ეფექტები:
მნიშვნელოვანია, რომ თერაპიულ დოზებში ნადროპარინი მინიმალურ ზემოქმედებას ახდენს aPTT-ზე (აქტივირებული პარციალური თრომბოპლასტინური დრო), თრომბინის დროზე და პროთრომბინის დროზე, რაც განსხვავებას წარმოადგენს არაფრაქციონირებულ ჰეპარინთან შედარებით (BNF 87).
ნადროპარინ კალციუმის (ფრაქსიპარინის) ძირითადი ჩვენებებია:
მწვავე სამედიცინო მდგომარეობების დროს, როცა პაციენტი იმობილიზირებულია — მწვავე გულის უკმარისობა, სუნთქვის უკმარისობა, მწვავე ინფექციები (BNF 87).
ღრმა ვენური თრომბოზის დადასტურებული დიაგნოზისას ნადროპარინი გამოიყენება საწყის ეტაპზე, პერორალურ ანტიკოაგულანტზე გადასვლამდე. ფრაქსიპარინ ფორტე განსაკუთრებით მოსახერხებელია ამ ჩვენებისთვის, რადგან დღეში ერთხელ შეყვანაა საჭირო (EMA SmPC).
ფილტვის არტერიის თრომბოემბოლიის მკურნალობისას, როგორც საწყისი ანტიკოაგულანტური თერაპია, ვარფარინთან ან სხვა პერორალურ ანტიკოაგულანტთან ერთად (BNF 87).
მწვავე კორონარული სინდრომის — არასტაბილური სტენოკარდიისა და ST-სეგმენტის ელევაციის გარეშე მიოკარდიუმის ინფარქტის (NSTEMI) მოკლევადიანი მკურნალობა, ასპირინთან კომბინაციაში (EMA SmPC).
ჰემოდიალიზის სეანსის დროს სისხლის შედედების თავიდან ასაცილებლად (BNF 87).
ნადროპარინი შეჰყავთ კანქვეშა ინექციის სახით (ჩვეულებრივ მუცლის კედლის კანქვეშა ცხიმოვან ქსოვილში). ჰემოდიალიზისას — არტერიული ხაზის საშუალებით.
სხეულის მასის მიხედვით:
| სხეულის მასა | დოზა (ანტი-Xa სე) | მოცულობა | |---|---|---| | <50 კგ | 2,850 | 0.3 მლ | | 50–69 კგ | 3,800 | 0.4 მლ | | ≥70 კგ | 5,700 | 0.6 მლ |
პირველი დოზა — ოპერაციამდე 12 საათით ადრე; მეორე — ოპერაციიდან 12 საათის შემდეგ. ხანგრძლივობა: მინიმუმ 10 დღე (EMA SmPC).
ფრაქსიპარინი (სტანდარტული): 86 ანტი-Xa სე/კგ (≈0.1 მლ/10 კგ) კანქვეშა, დღეში ორჯერ, 12-საათიანი ინტერვალით.
ფრაქსიპარინ ფორტე: 171 ანტი-Xa სე/კგ კანქვეშა, დღეში ერთხელ.
მკურნალობის ხანგრძლივობა: ჩვეულებრივ 10 დღე, პერორალურ ანტიკოაგულანტთან გადაფარვით (BNF 87).
86 ანტი-Xa სე/კგ კანქვეშა, დღეში ორჯერ, ასპირინთან ერთად. ხანგრძლივობა: 6 დღე (EMA SmPC).
4-საათიანი სეანსი: 65 ანტი-Xa სე/კგ არტერიულ ხაზში, ერთჯერადად სეანსის დასაწყისში. დოზა ინდივიდუალურად კორექტირდება (EMA SmPC).
სპეციფიკური რეკომენდაციები არ არსებობს; სიფრთხილეა საჭირო კოაგულოპათიის მქონე პაციენტებში.
ნადროპარინი ბავშვებში სტანდარტულად არ გამოიყენება; პედიატრიული გამოყენების შესახებ მონაცემები შეზღუდულია.
შეწოვა: კანქვეშა ინექციის შემდეგ ნადროპარინის ბიოხელმისაწვდომობა ანტი-Xa აქტივობით მაღალია — დაახლოებით 98%. პლაზმაში ანტი-Xa აქტივობის პიკი მიიღწევა ინექციიდან 3–5 საათში (EMA SmPC).
განაწილება: განაწილების მოცულობა მცირეა და ახლოსაა სისხლის პლაზმის მოცულობასთან (~5 ლ), რაც მიუთითებს, რომ პრეპარატი ძირითადად ინტრავასკულარულ სივრცეში ნაწილდება. ცილებთან შეკავშირება მაღალია (BNF 87).
მეტაბოლიზმი: ნადროპარინი ძირითადად ღვიძლში მეტაბოლიზდება დესულფატაციისა და დეპოლიმერიზაციის გზით, ნაკლებად აქტიური ფრაგმენტების წარმოქმნით. მეტაბოლიზმი ციტოქრომ P450 სისტემას არ მოიცავს (EMA SmPC).
ელიმინაცია: ძირითადად თირკმლებით გამოიყოფა. ნახევარდაშლის პერიოდი (t½) კანქვეშა ინექციის შემდეგ შეადგენს დაახლოებით 3.5–4 საათს ანტი-Xa აქტივობით (არაფრაქციონირებული ჰეპარინის 1–2 საათთან შედარებით). თირკმლის უკმარისობისას ნახევარდაშლის პერიოდი გახანგრძლივდება, რაც დოზის კორექციას მოითხოვს (BNF 87).
ნადროპარინის ფარმაკოკინეტიკის პროგნოზირებადობა — ერთ-ერთი მთავარი კლინიკური უპირატესობაა, რაც იძლევა წონაზე დაფუძნებული დოზირების შესაძლებლობას რუტინული ლაბორატორიული მონიტორინგის გარეშე.
მონიტორინგის რეკომენდაციები: თრომბოციტების რაოდენობა უნდა შემოწმდეს მკურნალობის დაწყებამდე, შემდეგ რეგულარულად პირველი 3 კვირის განმავლობაში HIT-ის ადრეული გამოვლენისთვის (NICE).
ნადროპარინი არ გადალახავს პლაცენტურ ბარიერს, რაც მთავარი უპირატესობაა ორსულობის დროს ანტიკოაგულაციის საჭიროებისას. ცხოველებზე ჩატარებულმა კვლევებმა ტერატოგენული ეფექტი არ გამოავლინა (EMA SmPC).
თუმცა, ორსულობის დროს გამოყენება დასაშვებია მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ სარგებელი აღემატება რისკს. ორსულობის დროს ჰეპარინით ინდუცირებული ოსტეოპოროზის რისკი გასათვალისწინებელია, განსაკუთრებით ხანგრძლივი თერაპიისას. ეპიდურალური ანესთეზიის გამოყენება ფრაქსიპარინის ფონზე უკუნაჩვენებია სპინალური ჰემატომის რისკის გამო (BNF 87).
FDA კატეგორია: B (ცხოველებზე რისკი არ გამოვლენილა; ადამიანებზე ადეკვატური კვლევები არ არსებობს).
დედის რძეში ნადროპარინის გადასვლის შესახებ მონაცემები შეზღუდულია. თუმცა, პერორალური ბიოხელმისაწვდომობის უკიდურესად დაბალი მაჩვენებლის გამო, ჩვილისთვის რისკი მინიმალურად ფასდება. ძუძუთი კვება, როგორც წესი, დაშვებულია ნადროპარინის მიღებისას (EMA SmPC).
საქართველოს ფარმაცევტულ ბაზარზე ნადროპარინ კალციუმის შემცველი პრეპარატები ძირითადად Fraxiparine® ბრენდის სახით არის ხელმისაწვდომი (მწარმოებელი: Aspen/GlaxoSmithKline, თავდაპირველად Sanofi).
ხელმისაწვდომი ფორმები:
ნადროპარინის ალტერნატიული LMWH პრეპარატები საქართველოში: ენოქსაპარინი (კლექსანი), დალტეპარინი (ფრაგმინი). ფონდაპარინუქსი (არიქსტრა) სხვა კლასის ანტიკოაგულანტია, რომელიც ხშირად განიხილება ალტერნატივად.
ფრაქსიპარინი (ნადროპარინი) და კლექსანი (ენოქსაპარინი) ორივე დაბალმოლეკულური ჰეპარინია, მაგრამ განსხვავებული ფარმაკოკინეტიკითა და დოზირებით. კლექსანს უფრო ფართო კლინიკური კვლევების ბაზა აქვს, განსაკუთრებით მწვავე კორონარულ სინდრომში (STEMI). თუმცა, ეფექტურობითა და უსაფრთხოებით ისინი ზოგადად შედარებადია. დოზირების ერთეულები განსხვავებულია — ნადროპარინი ანტი-Xa საერთაშორისო ერთეულებში იდოზირება, ხოლო ენოქსაპარინი მილიგრამებში (BNF 87).
პროფილაქტიკური გამოყენებისას — ჩვეულებრივ 7–14 დღე (ორთოპედიულ ქირურგიაში 28–35 დღემდე). თერაპიული გამოყენებისას — 5–10 დღე, პერორალურ ანტიკოაგულანტთან გადაფარვით. ორსულობისას შესაძლოა მთელი ორსულობის მანძილზე გამოყენება. 3 თვეზე მეტხანს გამოყენებისას ოსტეოპოროზის რისკი გასათვალისწინებელია (EMA SmPC).
ინექცია კეთდება მუცლის კედლის კანქვეშა ცხიმოვან ქსოვილში (ჭიპიდან 5 სმ-ის რადიუსში, ჭიპის გარდა). კანის ნაკეცი უნდა მოიჭიროს ცერისა და საჩვენებელი თითით, ნემსი შეიყვანება ნაკეცში 90°-იანი კუთხით. ინექციის ადგილი ყოველ ჯერზე უნდა შეიცვალოს. ინექციის შემდეგ ადგილის მასაჟი არ უნდა გაკეთდეს (EMA SmPC).
ნადროპარინის ჭარბი დოზირებისას ანტიდოტია პროტამინის სულფატი, რომელიც ნაწილობრივ ანეიტრალებს ანტი-Xa აქტივობას (ანტი-IIa აქტივობას სრულად ანეიტრალებს, ანტი-Xa-ს კი მხოლოდ 60%-ით). 1 მგ პროტამინი ანეიტრალებს 100 ანტი-Xa სე ნადროპარინს. სისხლდენის შემთხვევაში დაუყოვნებლივ უნდა მიმართოთ სამედიცინო დაწესებულებას (BNF 87).
რუტინული კოაგულაციის მონიტორინგი (aPTT) საჭირო არ არის — ეს LMWH-ის მთავარი უპირატესობაა. თუმცა, ანტი-Xa აქტივობის მონიტორინგი რეკომენდებულია შემდეგ სიტუაციებში: თირკმლის უკმარისობა, ექსტრემალური წონა (<40 კგ ან >120 კგ), ორსულობა, სისხლდენის ეპიზოდები. თრომბოციტების რაოდენობის კონტროლი საჭიროა HIT-ის გამოსარიცხად — მკურნალობის დაწყებიდან 5–21 დღის განმავლობაში (BNF 87, NICE).