აპიქსაბანი

მოკლედ

აპიქსაბანი (Apixaban) არის პირდაპირი მოქმედების პერორალური ანტიკოაგულანტი (DOAC), რომელიც სელექციურად აინჰიბირებს სისხლის შედედების Xa ფაქტორს. პრეპარატი გამოიყენება არაკარდიოემბოლური წარმოშობის ფიბრილაციის დროს ინსულტისა და სისტემური ემბოლიის პროფილაქტიკისთვის, ღრმა ვენური თრომბოზისა და ფილტვის არტერიის თრომბოემბოლიის მკურნალობისა და პროფილაქტიკისთვის, აგრეთვე ელექტიური ენდოპროთეზირების შემდეგ ვენური თრომბოემბოლიის პრევენციისთვის. ვარფარინთან შედარებით, აპიქსაბანს აქვს პროგნოზირებადი ფარმაკოკინეტიკა, არ საჭიროებს INR-ის რუტინულ მონიტორინგს და ხასიათდება სისხლდენის ნაკლები რისკით (BNF 87). სტანდარტული დოზა ფიბრილაციისას შეადგენს 5 მგ დღეში ორჯერ, ხოლო შემცირებული — 2,5 მგ დღეში ორჯერ.

---

რა არის და ფარმაკოლოგია

აპიქსაბანი წარმოადგენს პირდაპირი მოქმედების პერორალურ ანტიკოაგულანტს (Direct Oral Anticoagulant — DOAC), რომელიც მიეკუთვნება Xa ფაქტორის სელექციური ინჰიბიტორების ჯგუფს. მოლეკულა შემუშავებულია Bristol-Myers Squibb-ისა და Pfizer-ის ერთობლივი პროგრამის ფარგლებში. FDA-მ პრეპარატი პირველად დაამტკიცა 2012 წელს, ხოლო ევროპის მედიკამენტების სააგენტომ (EMA) — 2011 წლის მაისში.

აპიქსაბანი ქიმიურად წარმოადგენს პირაზოლის წარმოებულს მოლეკულური ფორმულით C₂₅H₂₅N₅O₄ და მოლეკულური მასით 459,5 დალტონი. იგი ერთ-ერთია ე.წ. „ახალი თაობის" ანტიკოაგულანტებიდან, რომლებმაც კლინიკურ პრაქტიკაში ნაწილობრივ შეცვალეს K ვიტამინის ანტაგონისტები (ვარფარინი, აცენოკუმაროლი).

პრეპარატის უპირატესობები კლასიკურ ანტიკოაგულანტებთან შედარებით მოიცავს: ფიქსირებულ დოზირებას, საკვებთან და სხვა მედიკამენტებთან ურთიერთქმედების მინიმალურ რისკს, სწრაფ მოქმედების დაწყებას (1–3 საათი) და რუტინული ლაბორატორიული მონიტორინგის საჭიროების არარსებობას. ARISTOTLE კვლევაში (Granger et al., 2011) დამტკიცდა, რომ წინაგულთა ფიბრილაციის მქონე პაციენტებში აპიქსაბანი ვარფარინთან შედარებით ამცირებს ინსულტის/სისტემური ემბოლიის რისკს 21%-ით, ხოლო მთავარი სისხლდენის რისკს — 31%-ით (NICE NG196).

WHO-ს ძირითადი მედიკამენტების ნუსხაში აპიქსაბანი შეტანილია ანტიკოაგულანტების განყოფილებაში (WHO Model List, 2023).

---

მოქმედების მექანიზმი

აპიქსაბანი სელექციურად, შექცევადად და პირდაპირად აინჰიბირებს სისხლის შედედების Xa ფაქტორს (Factor Xa — FXa). Xa ფაქტორი კოაგულაციის კასკადის ცენტრალური ენზიმია, რომელიც კატალიზებს პროთრომბინის (ფაქტორი II) თრომბინად (ფაქტორი IIa) გარდაქმნას პროთრომბინაზას კომპლექსის (FXa + FVa + Ca²⁺ + ფოსფოლიპიდები) შემადგენლობაში.

სამიზნე და სელექციურობა

აპიქსაბანი უკავშირდება FXa-ს აქტიურ ცენტრს Ki მნიშვნელობით დაახლოებით 0,08 ნმოლ/ლ, რაც მაღალ აფინიტეტზე მიუთითებს. პრეპარატი აინჰიბირებს როგორც თავისუფალ FXa-ს, ისე პროთრომბინაზას კომპლექსში ჩართულ FXa-ს, აგრეთვე თრომბთან ასოცირებულ FXa-ს. მნიშვნელოვანია, რომ აპიქსაბანს პრაქტიკულად არ გააჩნია ინჰიბიტორული მოქმედება სხვა სერინის პროტეაზებზე — თრომბინზე (IIa), IXa, VIIa ფაქტორებზე ან ტრიფსინზე.

ფარმაკოდინამიკური ეფექტები

FXa ინჰიბიციის შედეგად ხდება:

• თრომბინის გენერაციის შემცირება — აპიქსაბანი ამცირებს თრომბინის წარმოქმნის პიკურ კონცენტრაციას და ენდოგენური თრომბინის პოტენციალს (ETP).
• ფიბრინის წარმოქმნის ინჰიბიცია — თრომბინის დეფიციტის გამო ფიბრინოგენის ფიბრინად გარდაქმნა მცირდება.
• თრომბოციტების აქტივაციის არაპირდაპირი შემცირება — თრომბინი თრომბოციტების ძლიერი აგონისტია; მისი წარმოქმნის შემცირება ამცირებს თრომბოციტების აგრეგაციას.

ლაბორატორიული ეფექტები

აპიქსაბანი დოზადამოკიდებულად ახანგრძლივებს პროთრომბინის დროს (PT), INR-ს და აქტივირებულ პარციალურ თრომბოპლასტინის დროს (aPTT), თუმცა ეს პარამეტრები სუბთერაპიულ დიაპაზონებშიც ცვლილებადია და არ რეკომენდებულია რუტინული მონიტორინგისთვის (EMA SmPC). ანტი-FXa აქტივობის განსაზღვრა (კალიბრირებული აპიქსაბანის სტანდარტით) ყველაზე სპეციფიკური მეთოდია პრეპარატის პლაზმური კონცენტრაციის შეფასებისთვის.

ანტიდოტი

სპეციფიკური ანტიდოტი — ანდექსანეტ ალფა (Andexanet alfa) — წარმოადგენს რეკომბინანტულ, მოდიფიცირებულ FXa-ს, რომელიც უკავშირდება აპიქსაბანს და ანეიტრალებს მის ეფექტს. ევროკავშირში დამტკიცებულია 2019 წლიდან სიცოცხლისთვის საშიში სისხლდენების დროს (EMA SmPC).

---

ჩვენებები

აპიქსაბანი გამოიყენება შემდეგი კლინიკური სიტუაციებისთვის:

1. ინსულტისა და სისტემური ემბოლიის პროფილაქტიკა არასარქველოვანი წინაგულთა ფიბრილაციის დროს

წინაგულთა ფიბრილაცია (AF) არის ინსულტის ერთ-ერთი ყველაზე მნიშვნელოვანი რისკ-ფაქტორი. ARISTOTLE კვლევის მიხედვით, აპიქსაბანი 5 მგ ორჯერ დღეში ვარფარინთან შედარებით სტატისტიკურად სარწმუნოდ ამცირებს ინსულტისა და სისტემური ემბოლიის რისკს (HR 0,79; 95% CI 0,66–0,95) (NICE NG196). NICE და ESC რეკომენდაციებით აპიქსაბანი პირველი რიგის არჩევანია AF-ის მქონე პაციენტებში CHA₂DS₂-VASc ≥2 ქულის (მამაკაცები) ან ≥3 (ქალები) შემთხვევაში.

2. ღრმა ვენური თრომბოზის (DVT) და ფილტვის არტერიის თრომბოემბოლიის (PE) მკურნალობა

ღრმა ვენური თრომბოზის და ფილტვის არტერიის თრომბოემბოლიის აქტიური მკურნალობისთვის აპიქსაბანი ინიშნება მაღალი დოზით (10 მგ ორჯერ დღეში 7 დღის განმავლობაში), შემდეგ 5 მგ ორჯერ დღეში. AMPLIFY კვლევამ დაადასტურა არანაკლები ეფექტურობა ენოქსაპარინ/ვარფარინის კომბინაციასთან შედარებით, სისხლდენის სარწმუნოდ ნაკლები რისკით (Agnelli et al., 2013).

3. ვენური თრომბოემბოლიის რეციდივის პროფილაქტიკა

DVT/PE-ის სრული მკურნალობის კურსის (მინიმუმ 6 თვე) შემდეგ, რეციდივის პრევენციისთვის გამოიყენება შემცირებული დოზა — 2,5 მგ ორჯერ დღეში (AMPLIFY-EXT კვლევა).

4. ვენური თრომბოემბოლიის პროფილაქტიკა ელექტიური მუხლის ან თეძოს ენდოპროთეზირების შემდეგ

ორთოპედიული ქირურგიის შემდეგ თრომბოპროფილაქტიკისთვის ინიშნება 2,5 მგ ორჯერ დღეში. ADVANCE-2 და ADVANCE-3 კვლევებმა აჩვენეს, რომ აპიქსაბანი ენოქსაპარინთან შედარებით უფრო ეფექტურია სიმპტომური და ასიმპტომური ვენური თრომბოემბოლიის პრევენციისთვის (EMA SmPC).

---

დოზირება

წინაგულთა ფიბრილაცია (ინსულტის პროფილაქტიკა)

• სტანდარტული დოზა: 5 მგ პერორალურად, დღეში ორჯერ.
• შემცირებული დოზა (2,5 მგ ორჯერ დღეში): გამოიყენება, თუ პაციენტს აქვს შემდეგი სამი კრიტერიუმიდან მინიმუმ ორი: ასაკი ≥80 წელი, სხეულის მასა ≤60 კგ, სისხლის შრატის კრეატინინი ≥133 მიკრომოლ/ლ (1,5 მგ/დლ) (EMA SmPC).

DVT/PE — მკურნალობა

• საწყისი ფაზა (1–7 დღე): 10 მგ პერორალურად, დღეში ორჯერ.
• შემანარჩუნებელი ფაზა (7 დღის შემდეგ, მინიმუმ 3 თვე): 5 მგ პერორალურად, დღეში ორჯერ.
• ხანგრძლივი პროფილაქტიკა (რეციდივის პრევენცია): 2,5 მგ პერორალურად, დღეში ორჯერ.

ორთოპედიული თრომბოპროფილაქტიკა

• დოზა: 2,5 მგ პერორალურად, დღეში ორჯერ.
• დაწყება: ოპერაციიდან 12–24 საათის შემდეგ.
• ხანგრძლივობა: მუხლის ენდოპროთეზირება — 10–14 დღე; თეძოს ენდოპროთეზირება — 32–38 დღე.

თირკმლის ფუნქციის დარღვევა

• CrCl 25–30 მლ/წთ: სიფრთხილით; AF-ის ჩვენებისას შეიძლება 2,5 მგ-ზე შემცირება (თუ შესაბამისი კრიტერიუმები ასრულებს).
• CrCl 15–25 მლ/წთ: შეზღუდული მონაცემები; არ რეკომენდებულია, ან მხოლოდ ინდივიდუალური შეფასების საფუძველზე.
• CrCl <15 მლ/წთ ან დიალიზი: უკუნაჩვენებია (EMA SmPC).

ღვიძლის ფუნქციის დარღვევა

• Child-Pugh A: დოზის კორექცია არ არის საჭირო.
• Child-Pugh B: სიფრთხილით.
• Child-Pugh C: უკუნაჩვენებია.

ბავშვები

აპიქსაბანის გამოყენება 18 წლამდე ასაკში არ არის რეკომენდებული კლინიკური მონაცემების არასაკმარისობის გამო (EMA SmPC).

---

ფარმაკოკინეტიკა

შეწოვა (აბსორბცია)

პერორალური მიღების შემდეგ აპიქსაბანის აბსოლუტური ბიოშეღწევადობა შეადგენს დაახლოებით 50%-ს 10 მგ-მდე დოზებისთვის. მაქსიმალური პლაზმური კონცენტრაცია (Cmax) მიიღწევა 3–4 საათში (Tmax). საკვები არ ახდენს კლინიკურად მნიშვნელოვან გავლენას ბიოშეღწევადობაზე.

განაწილება (დისტრიბუცია)

პლაზმის ცილებთან შეკავშირება შეადგენს დაახლოებით 87%-ს. განაწილების მოცულობა (Vd) — დაახლოებით 21 ლიტრი. პრეპარატი ნაწილობრივ განაწილდება ერითროციტებში.

მეტაბოლიზმი

აპიქსაბანი მეტაბოლიზდება ძირითადად CYP3A4/5 ფერმენტებით, ნაწილობრივ CYP1A2, CYP2C8, CYP2C9 და CYP2C19 მეშვეობით. აგრეთვე ხდება O-დემეთილირება, ჰიდროქსილირება და სულფატაცია. მეტაბოლიტებს არ გააჩნიათ კლინიკურად მნიშვნელოვანი ფარმაკოლოგიური აქტივობა. აპიქსაბანი ასევე P-გლიკოპროტეინის (P-gp) და ძუძუს კიბოს რეზისტენტობის ცილის (BCRP) სუბსტრატია.

ექსკრეცია (გამოყოფა)

აპიქსაბანი გამოიყოფა მრავალი გზით: დაახლოებით 27% თირკმლებით, ხოლო დანარჩენი — ბილიარული და პირდაპირი ნაწლავური ექსკრეციით. ტერმინალური ნახევარგამოყოფის პერიოდი (t½) შეადგენს დაახლოებით 12 საათს (8–15 საათი), რაც უზრუნველყოფს დღეში ორჯერ მიღების რეჟიმის ადეკვატურობას (EMA SmPC).

---

გვერდითი ეფექტები

ხშირი (≥1%)

• სისხლდენა — ყველაზე მნიშვნელოვანი გვერდითი მოვლენა. მოიცავს ცხვირიდან სისხლდენას (ეპისტაქსისი), ჰემატურიას, ჰემატომებს, ღრძილებიდან სისხლდენას, კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის სისხლდენას.
• ანემია — განსაკუთრებით ქრონიკული სისხლდენის ფონზე.
• სისხლჩაქცევები (კონტუზია) — ტრავმის ადგილას გადამეტებული ჰემატომა.
• გულისრევა — არახშირად, მაგრამ რეგისტრირებული.

იშვიათი, მაგრამ სერიოზული (<1%)

• ინტრაკრანიალური სისხლდენა — ერთ-ერთი ყველაზე საშიში გართულება. ARISTOTLE კვლევაში ინტრაკრანიალური სისხლდენის სიხშირე აპიქსაბანით იყო 0,33%/წელიწადში, ვარფარინით — 0,80%/წელიწადში (Granger et al., 2011).
• რეტროპერიტონეული სისხლდენა.
• ინტრაოკულარული სისხლდენა.
• სერიოზული კუჭ-ნაწლავის სისხლდენა — მელენა, ჰემატემეზისი.
• ჰიპერმგრძნობელობის რეაქციები — გამონაყარი, ქავილი, ანაფილაქსია (ძალიან იშვიათად).

ლაბორატორიული ცვლილებები

• PT, aPTT ზომიერი მატება.
• ღვიძლის ტრანსამინაზების (ALT, AST) მსუბუქი მომატება — იშვიათად.

მართვის რეკომენდაციები სისხლდენისას

მსუბუქი სისხლდენისას — ლოკალური ჰემოსტაზი და დოზის გადახედვა. სერიოზული სისხლდენისას — აპიქსაბანის შეწყვეტა, სიმპტომური თერაპია, საჭიროებისას ანდექსანეტ ალფა ან პროთრომბინის კომპლექსის კონცენტრატი (PCC) (BNF 87).

---

უკუჩვენებები და სიფრთხილე

აბსოლუტური უკუჩვენებები

• ჰიპერმგრძნობელობა აპიქსაბანის ან ნებისმიერი დამხმარე ნივთიერების მიმართ.
• კლინიკურად მნიშვნელოვანი აქტიური სისხლდენა.
• ღვიძლის დაავადება კოაგულოპათიით და კლინიკურად სარწმუნო სისხლდენის რისკით (Child-Pugh C).
• მძიმე თირკმლის უკმარისობა (CrCl <15 მლ/წთ).
• ხელოვნური გულის სარქველები, რომლებიც საჭიროებენ ანტიკოაგულანტურ თერაპიას.

სიფრთხილის ზომები

• ნეიროაქსიალური ანესთეზია/სპინალური პუნქცია — ეპიდურული ან სპინალური ჰემატომის რისკი; საჭიროა ადეკვატური დროითი ინტერვალი (EMA SmPC).
• თირკმლის ზომიერი უკმარისობა (CrCl 15–29 მლ/წთ) — სიფრთხილით, ინდივიდუალური შეფასება.
• თანმხლები ანტითრომბოციტული თერაპია — სისხლდენის რისკის გაზრდა.
• სხეულის მცირე მასა (<60 კგ) — მეტაბოლური და ფარმაკოკინეტიკური ცვლილებები.
• ავთვისებიანი ნეოპლაზია — სისხლდენის მომატებული რისკი.

---

ურთიერთქმედებები

ძლიერი CYP3A4 და P-gp ინჰიბიტორები (უკუნაჩვენებია ან საჭიროებს დოზის კორექციას)

• კეტოკონაზოლი, იტრაკონაზოლი, ვორიკონაზოლი, პოსაკონაზოლი — აპიქსაბანის AUC-ის ~100%-ით მატება. თანდროულ გამოყენებისას აპიქსაბანის დოზა უნდა შემცირდეს 2,5 მგ-მდე ორჯერ დღეში, ან თავიდან აცილება (EMA SmPC).
• HIV პროტეაზას ინჰიბიტორები (რიტონავირი) — ანალოგიური ეფექტი.

ძლიერი CYP3A4 და P-gp ინდუქტორები (ეფექტურობის შემცირება)

• რიფამპიცინი — აპიქსაბანის AUC-ს ამცირებს ~54%-ით; თანდროული გამოყენება არ არის რეკომენდებული.
• ფენიტოინი, კარბამაზეპინი, ფენობარბიტალი — ანალოგიური ინდუქცია.
• სენტ-ჯონის ბალახი (Hypericum perforatum) — მნიშვნელოვანი ინდუქტორი; თავიდან აცილება.

ანტიკოაგულანტები და ანტითრომბოციტული საშუალებები

• ვარფარინი, ჰეპარინი, ენოქსაპარინი — სისხლდენის რისკის მკვეთრი ზრდა; თანდროული გამოყენება უკუნაჩვენებია (გარდა გადასვლის პერიოდისა).
• კლოპიდოგრელი, ასპირინი, ტიკაგრელორი — სისხლდენის რისკის მატება; DOAC-ის სამწილიანი ანტითრომბოტული თერაპია მინიმალური ხანგრძლივობით (NICE NG196).

NSAID-ები

• იბუპროფენი, ნაპროქსენი, დიკლოფენაკი — კუჭ-ნაწლავის სისხლდენის რისკის გაზრდა; თავიდან აცილება ან მინიმალური ხანგრძლივობით (BNF 87).

SSRI/SNRI ანტიდეპრესანტები

• სერტრალინი, ფლუოქსეტინი, ვენლაფაქსინი — თრომბოციტების ფუნქციაზე ზემოქმედებით სისხლდენის რისკის ზომიერი ზრდა.

---

ორსულობა და ლაქტაცია

ორსულობა

აპიქსაბანის გამოყენება ორსულობის პერიოდში უკუნაჩვენებია. ცხოველთა კვლევებმა აჩვენეს რეპროდუქციული ტოქსიკურობა (სისხლდენის რისკი). ადამიანის ორსულობის შესახებ მონაცემები არასაკმარისია. FDA კატეგორია — B (ცხოველთა კვლევები არ აჩვენებს რისკს, ადამიანის ადეკვატური კვლევები არ არსებობს), თუმცა ანტიკოაგულანტური ეფექტის გამო პრაქტიკულად რისკი მაღალია. EMA-ს SmPC რეკომენდებს ორსულობის დროს გამოყენების თავიდან აცილებას.

ლაქტაცია

ცხოველთა კვლევებში აპიქსაბანი გამოიყოფა დედის რძეში. ადამიანში ძუძუს რძეში ექსკრეცია უცნობია. ძუძუთი კვების დროს აპიქსაბანის გამოყენება არ არის რეკომენდებული, ან საჭიროებს ინდივიდუალურ შეფასებას სარგებლის/რისკის თანაფარდობის გათვალისწინებით (EMA SmPC, BNF 87).

ფერტილობა

ცხოველთა კვლევებში აპიქსაბანმა არ აჩვენა ფერტილობაზე უარყოფითი ზემოქმედება.

---

ბრენდები საქართველოში

საქართველოს ფარმაცევტულ ბაზარზე აპიქსაბანის შემცველი პრეპარატები ხელმისაწვდომია სხვადასხვა ბრენდის სახით:

• [აპიქსაბანი 5მგ](/medications/apiksabani-5mg) — ტაბლეტები 5 მგ.
• [აპიქსაბანი 5მგ](/medications/apiqsabani-5mg) — ტაბლეტები 5 მგ.
• აპიქსარი 5მგ — ტაბლეტები 5 მგ.
• აპიქსარი 2,5მგ — ტაბლეტები 2,5 მგ.

ორიგინალური ბრენდი Eliquis (ელიქვისი) წარმოებულია Bristol-Myers Squibb/Pfizer-ის მიერ. ქართულ ბაზარზე ასევე ხელმისაწვდომია გენერიკული ვარიანტები. პრეპარატის შეძენა შესაძლებელია რეცეპტით (BNF 87).

---

ხშირად დასმული კითხვები

რა განსხვავებაა აპიქსაბანსა და ვარფარინს შორის?

აპიქსაბანი პირდაპირ აინჰიბირებს Xa ფაქტორს, ხოლო ვარფარინი ანტაგონისტია K ვიტამინის და მრავალ კოაგულაციის ფაქტორზე მოქმედებს (II, VII, IX, X). აპიქსაბანი არ საჭიროებს INR-ის რეგულარულ მონიტორინგს, აქვს ნაკლები საკვების/წამლების ურთიერთქმედება და ARISTOTLE კვლევით დამტკიცებული უფრო დაბალი სისხლდენის რისკი (NICE NG196).

შეიძლება თუ არა აპიქსაბანის მიღება საკვებთან ერთად?

დიახ. აპიქსაბანი შეიძლება მიღებულ იქნას საკვებთან ერთად ან მის გარეშე — ბიოშეღწევადობაზე კლინიკურად მნიშვნელოვან გავლენას არ ახდენს (EMA SmPC).

რა უნდა გავაკეთო, თუ აპიქსაბანის დოზა გამოვტოვე?

გამოტოვებული დოზა უნდა მიიღოთ რაც შეიძლება სწრაფად, იმავე დღეს, შემდეგ კი გააგრძელოთ ჩვეულებრივი რეჟიმი. არ მიიღოთ ორმაგი დოზა კომპენსაციისთვის. თუ მორიგი დოზის დრო ახლოსაა, გამოტოვებული დოზა გამოტოვეთ (BNF 87).

არსებობს თუ არა აპიქსაბანის ანტიდოტი?

დიახ. ანდექსანეტ ალფა (Andexxa/Ondexxya) არის სპეციფიკური ანტიდოტი, რომელიც დამტკიცებულია სიცოცხლისთვის საშიში ან კონტროლგარეშე სისხლდენისას. ალტერნატიულად შეიძლება გამოყენებულ იქნას პროთრომბინის კომპლექსის კონცენტრატი (4F-PCC) (EMA SmPC).

რამდენ ხანს უნდა მივიღო აპიქსაბანი?

მკურნალობის ხანგრძლივობა დამოკიდებულია ჩვენებაზე: წინაგულთა ფიბრილაციისას — განუსაზღვრელი ხანგრძლივობით; DVT/PE მკურნალობისას — მინიმუმ 3–6 თვე; ორთოპედიული თრომბოპროფილაქტიკისას — 10–38 დღე ოპერაციის ტიპის მიხედვით. თერაპიის შეწყვეტა ყოველთვის უნდა მოხდეს ექიმთან კონსულტაციის საფუძველზე (NICE NG158).

შეიძლება თუ არა ალკოჰოლის მიღება აპიქსაბანთან ერთად?

ზომიერი ალკოჰოლის მოხმარება აპიქსაბანთან პირდაპირ ფარმაკოკინეტიკურ ურთიერთქმედებას არ იწვევს. თუმცა ჭარბი ალკოჰოლის მიღება ზრდის სისხლდენის რისკს ღვიძლის ფუნქციაზე ზემოქმედებით და თრომბოციტოპენიის რისკით. რეკომენდებულია ალკოჰოლის მოხმარების შეზღუდვა (BNF 87).