Clexane · INN
Clexane (Clexane) ხელმისაწვდომია საქართველოში 4 ბრენდის სახით. ქვემოთ მოცემული პროდუქტების ანოტაციები გადამოწმებულია ავტორიტეტული საერთაშორისო წყაროებიდან (BNF, EMA SmPC, NICE, DrugBank, WHO ATC) და ლოკალიზებულია ქართული ფარმაცევტული ბაზრისთვის.
კლექსანი (ენოქსაპარინი ნატრიუმი) არის დაბალმოლეკულური წონის ჰეპარინი (დმწჰ), რომელიც გამოიყენება ვენური თრომბოემბოლიის პროფილაქტიკისა და მკურნალობისთვის, არასტაბილური სტენოკარდიისა და მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტის დროს. პრეპარატი მოქმედებს ანტითრომბინ III-თან შეკავშირებით და ძირითადად Xa ფაქტორის ინჰიბირებით, რაც განაპირობებს მის ანტიკოაგულანტურ ეფექტს. კლექსანი შეჰყავთ კანქვეშ (სუბკუტანურად), იშვიათად - ინტრავენურად. ნახევარგამოყოფის პერიოდი შეადგენს 4-5 საათს. ძირითადი გვერდითი ეფექტებია სისხლდენა და ინექციის ადგილას ჰემატომა. პრეპარატი უკუნაჩვენებია ჰეპარინით ინდუცირებული თრომბოციტოპენიის (HIT) ანამნეზისას და აქტიური სისხლდენის დროს (BNF 87).
ენოქსაპარინი ნატრიუმი (INN: Enoxaparin sodium) არის დაბალმოლეკულური წონის ჰეპარინი (LMWH), რომელიც მიიღება არაფრაქციონირებული ჰეპარინის დეპოლიმერიზაციით. პრეპარატი მიეკუთვნება ანტიკოაგულანტების ფარმაკოლოგიურ ჯგუფს (ATC კოდი: B01AB05).
კლექსანი პირველად შეიქმნა Sanofi-ს მიერ 1980-იან წლებში და 1993 წელს დაამტკიცა FDA-მ. იგი გახდა პირველი ფართოდ გამოყენებული დაბალმოლეკულური ჰეპარინი და წარმოადგენს ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის აუცილებელი წამლების ნუსხის წევრს (WHO Model List).
არაფრაქციონირებული ჰეპარინისგან განსხვავებით, ენოქსაპარინი ხასიათდება უფრო პროგნოზირებადი ფარმაკოკინეტიკით, გახანგრძლივებული მოქმედებით და თრომბოციტოპენიის ნაკლები რისკით. საშუალო მოლეკულური წონა შეადგენს დაახლოებით 4,500 დალტონს (3,000-8,000 დალტონი), რაც გაცილებით ნაკლებია სტანდარტული ჰეპარინის მოლეკულურ წონასთან შედარებით (12,000-15,000 დალტონი) (EMA SmPC).
ენოქსაპარინი მიიღება ღორის ნაწლავის ლორწოვანი გარსიდან ექსტრაჰირებული ჰეპარინის ალკალინური დეპოლიმერიზაციით. პრეპარატი ხელმისაწვდომია წინასწარ შევსებულ შპრიცებში სუბკუტანური ინექციისთვის.
ენოქსაპარინის ანტიკოაგულანტური მოქმედება ეფუძნება ანტითრომბინ III-თან (AT-III) შეკავშირებას, რაც მკვეთრად აძლიერებს ამ ბუნებრივი ანტიკოაგულანტის ინჰიბიტორულ აქტივობას კოაგულაციის კასკადის სერინის პროტეაზების მიმართ.
ენოქსაპარინის უმთავრესი სამიზნეა Xa ფაქტორი (სტიუარტ-პრაუერის ფაქტორი). პრეპარატის ანტი-Xa/ანტი-IIa აქტივობის თანაფარდობა შეადგენს დაახლოებით 3.8:1, რაც ნიშნავს, რომ იგი უპირატესად ახდენს Xa ფაქტორის ინჰიბირებას თრომბინთან (IIa ფაქტორი) შედარებით (EMA SmPC). ეს განსხვავებულია არაფრაქციონირებული ჰეპარინისგან, რომელსაც ანტი-Xa/ანტი-IIa თანაფარდობა 1:1 აქვს.
Xa ფაქტორის ინჰიბირება ბლოკავს პროთრომბინაზას კომპლექსის ფუნქციას, რომელიც პასუხისმგებელია პროთრომბინის (II ფაქტორი) თრომბინად გარდაქმნაზე. შესაბამისად, მცირდება თრომბინის წარმოქმნა, რაც თავის მხრივ ამცირებს ფიბრინოგენის ფიბრინად კონვერტაციას და თრომბოციტების აქტივაციას.
სტანდარტულ პროფილაქტიკურ დოზებში (40 მგ/დღე) ენოქსაპარინი არ ახდენს მნიშვნელოვან გავლენას aPTT-ზე, თრომბინის დროზე ან აქტივირებულ კოაგულაციის დროზე, რაც მის მონიტორინგს ნაკლებად აუცილებელს ხდის არაფრაქციონირებულ ჰეპარინთან შედარებით (BNF 87).
ენოქსაპარინი გამოიყენება შემდეგი მდგომარეობების პროფილაქტიკისა და მკურნალობისთვის:
ქირურგიული პაციენტები (საშუალო რისკი):
ქირურგიული პაციენტები (მაღალი რისკი — ორთოპედიული ოპერაციები):
თერაპიული პაციენტები:
NSTEMI/არასტაბილური სტენოკარდია:
STEMI:
ბავშვებში გამოყენება off-label არის და დოზა განისაზღვრება ასაკისა და წონის მიხედვით სპეციალისტის მიერ.
სუბკუტანური ინექციის შემდეგ ენოქსაპარინის ბიოშეღწევადობა შეადგენს დაახლოებით 100% (ანტი-Xa აქტივობის მიხედვით). პიკური პლაზმური კონცენტრაცია მიიღწევა ინექციიდან 3-5 საათში. 40 მგ დოზით პიკური ანტი-Xa აქტივობა საშუალოდ 0.2 სე/მლ-ს შეადგენს, ხოლო 1 მგ/კგ დოზით — დაახლოებით 1.0 სე/მლ (EMA SmPC).
განაწილების მოცულობა (ანტი-Xa აქტივობით) შეადგენს დაახლოებით 5 ლიტრს და ახლოს არის სისხლის მოცულობასთან. პრეპარატი ძირითადად სისხლძარღვთა სისტემაში რჩება.
ენოქსაპარინი მეტაბოლიზდება ღვიძლში დესულფატაციით და დეპოლიმერიზაციით, რის შედეგადაც წარმოიქმნება ნაკლები აქტივობის მქონე მეტაბოლიტები. CYP450 ფერმენტთა სისტემა არ მონაწილეობს მეტაბოლიზმში.
ელიმინაცია ხდება ძირითადად თირკმელებით. ნახევარგამოყოფის პერიოდი (ანტი-Xa აქტივობით) შეადგენს დაახლოებით 4-5 საათს ერთჯერადი დოზის შემდეგ და 7 საათამდე მრავალჯერადი დოზირების შემდეგ. ხანდაზმულ პაციენტებსა და თირკმლის უკმარისობის მქონე პირებში ელიმინაცია შენელებულია (BNF 87).
სისხლდენის ნიშნები (მელენა, ჰემატურია, პეტექიები, მოულოდნელი ჰემატომები) მოითხოვს დაუყოვნებლივ სამედიცინო შეფასებას. ანტიდოტი — პროტამინის სულფატი (ნაწილობრივ ანეიტრალებს ანტი-Xa აქტივობას).
ენოქსაპარინი არ კვეთს პლაცენტას მნიშვნელოვანი რაოდენობით და არ ახდენს ტერატოგენულ ეფექტს. იგი ითვლება არჩევანის ანტიკოაგულანტად ორსულობის პერიოდში, როცა ანტიკოაგულაცია აუცილებელია (მაგ., VTE პროფილაქტიკა/მკურნალობა, მექანიკური სარქველები, ანტიფოსფოლიპიდური სინდრომი).
FDA კატეგორია: B — ცხოველებზე ჩატარებულმა კვლევებმა არ აჩვენა რისკი; ადამიანებში ადეკვატური კვლევები არ არსებობს, მაგრამ კლინიკური გამოცდილება ფართოა.
მშობიარობისას ეპიდურალური ანესთეზიის გეგმვის შემთხვევაში ბოლო დოზასა და პროცედურას შორის მინიმუმ 12 საათიანი (პროფილაქტიკური დოზა) ან 24 საათიანი (სამკურნალო დოზა) ინტერვალია საჭირო (RCOG Green-top Guideline).
ენოქსაპარინი ძუძუს რძეში მინიმალური რაოდენობით გადადის და ითვლება თავსებადად ძუძუთი კვებასთან, ვინაიდან ორალურად პრაქტიკულად არ შეიწოვება ჩვილის კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან (BNF 87).
საქართველოში ენოქსაპარინი ნატრიუმი ხელმისაწვდომია ძირითადად ბრენდ სახელწოდებით კლექსანი (Clexane), რომელიც Sanofi-ს პროდუქტია. პრეპარატი ხელმისაწვდომია წინასწარ შევსებულ შპრიცებში შემდეგ დოზებში:
ასევე ხელმისაწვდომია არიქსტრა (ფონდაპარინუქსი) — ალტერნატიული ანტიკოაგულანტი სელექციური Xa ფაქტორის ინჰიბიტორი.
ორთოპედიული ოპერაციების (მენჯის, მუხლის სახსრის ენდოპროთეზირება) შემდეგ VTE პროფილაქტიკა რეკომენდებულია 28-35 დღის განმავლობაში. მუცლის ღრუს ოპერაციების შემდეგ ჩვეულებრივ 7-10 დღე საკმარისია, თუმცა ონკოლოგიურ პაციენტებში 4 კვირამდე შეიძლება გახანგრძლივდეს (NICE NG89).
დიახ, სუბკუტანური ინექცია საკმაოდ მარტივია და პაციენტს/მომვლელს შეუძლია სახლში შესრულება სათანადო ინსტრუქტაჟის შემდეგ. ინექცია კეთდება მუცლის კედლის კანქვეშ ცხიმოვან ქსოვილში, ჭიპიდან მინიმუმ 5 სმ დაშორებით. ინექციის ადგილი ყოველ ჯერზე უნდა შეიცვალოს.
კლექსანი (ენოქსაპარინი) არის საინექციო ანტიკოაგულანტი სწრაფი მოქმედებით, რომელიც არ საჭიროებს რეგულარულ INR მონიტორინგს. ვარფარინი — ორალური ანტიკოაგულანტი ნელი მოქმედების დაწყებით, რომელიც მოითხოვს ხშირ INR კონტროლს და საკვებთან ურთიერთქმედების გათვალისწინებას. ხშირად კლექსანი გამოიყენება VTE-ის საწყის ფაზაში, სანამ ვარფარინი სრულ ეფექტს მიაღწევს.
მცირე ჰემატომები ინექციის ადგილას ხშირია და ჩვეულებრივ საშიში არ არის. რეკომენდებულია ცივი კომპრესის გამოყენება ინექციის შემდეგ 1-2 წუთის განმავლობაში. მნიშვნელოვანია ინექციის ადგილის არ მასირება. თუმცა, მზარდი, მტკივნეული ჰემატომის ან სისხლდენის სხვა ნიშნების (მელენა, ჰემატურია, ღრძილებიდან სისხლდენა) შემთხვევაში დაუყოვნებლივ მიმართეთ ექიმს.
დიახ, მწვავე კორონარული სინდრომის (არასტაბილური სტენოკარდია, STEMI, NSTEMI) დროს ენოქსაპარინი სტანდარტულად გამოიყენება ასპირინთან კომბინაციაში. თუმცა ეს კომბინაცია ზრდის სისხლდენის რისკს, ამიტომ გამოყენება მხოლოდ ექიმის დანიშნულებით უნდა მოხდეს (BNF 87).