Acidum Folicum · INN
ფოლის მჟავა (Acidum Folicum) ხელმისაწვდომია საქართველოში 5 ბრენდის სახით. ქვემოთ მოცემული პროდუქტების ანოტაციები გადამოწმებულია ავტორიტეტული საერთაშორისო წყაროებიდან (BNF, EMA SmPC, NICE, DrugBank, WHO ATC) და ლოკალიზებულია ქართული ფარმაცევტული ბაზრისთვის.
ფოლიუმის მჟავა (Acidum Folicum) — წყალში ხსნადი B ჯგუფის ვიტამინია (B9), რომელიც აუცილებელ როლს ასრულებს დნმ-ის სინთეზში, უჯრედების გაყოფასა და ჰემატოპოეზში. იგი გამოიყენება ფოლატის დეფიციტით გამოწვეული მეგალობლასტური ანემიის სამკურნალოდ, ნერვული მილის დეფექტების პრევენციისთვის ორსულობის პერიოდში, აგრეთვე მეტოტრექსატის თერაპიის თანმხლებ მკურნალობაში (BNF 87). ფოლიუმის მჟავა შედის ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის აუცილებელ მედიკამენტთა ნუსხაში (WHO Model List). პრეპარატი ხელმისაწვდომია ტაბლეტების სახით და, როგორც წესი, კარგად აიტანება პაციენტების მიერ. რეკომენდებული პროფილაქტიკური დოზაა 400 მკგ/დღეში, ხოლო სამკურნალო დოზა — 5 მგ/დღეში. საქართველოში ხელმისაწვდომია როგორც მონოპრეპარატის, ისე კომბინირებული პრეპარატების სახით.
ფოლიუმის მჟავა (ფოლატი, ვიტამინი B9, პტეროილგლუტამინის მჟავა) წარმოადგენს წყალში ხსნად ვიტამინს, რომელიც აუცილებელია ორგანიზმის ნორმალური ფუნქციონირებისთვის. ქიმიურად იგი პტერინის, პარა-ამინობენზოის მჟავისა და გლუტამინის მჟავის შემცველი ნაერთია, მოლეკულური ფორმულით C₁₉H₁₉N₇O₆.
ფოლიუმის მჟავა პირველად აღმოაჩინა ლუსი უილსმა 1931 წელს ინდოეთში, როდესაც მან დაადგინა, რომ საფუარის ექსტრაქტი კურნავდა ორსულ ქალებში მეგალობლასტურ ანემიას. 1941 წელს ჰენრი მიტჩელმა და მისმა კოლეგებმა ფოლიუმის მჟავა გამოყვეს ისპანახის ფოთლებიდან, საიდანაც წარმოიშვა სახელწოდება „folium" (ლათინურად — ფოთოლი). 1945 წელს განხორციელდა მისი ქიმიური სინთეზი.
ფოლიუმის მჟავა მიეკუთვნება ვიტამინების ჯგუფს (ATC კოდი: B03BB01 — ფოლიუმის მჟავა და მისი წარმოებულები). იგი ასევე კლასიფიცირდება როგორც ჰემატოპოეზური (სისხლწარმომქმნელი) საშუალება. ფოლიუმის მჟავა თავისთავად ბიოლოგიურად არააქტიურია და წარმოადგენს პროვიტამინს — ორგანიზმში იგი გარდაიქმნება აქტიურ ფორმებად: დიჰიდროფოლატად (DHF) და ტეტრაჰიდროფოლატად (THF), რომლებიც მოქმედებენ როგორც კოენზიმები ერთნახშირბადიანი ჯგუფების გადატანის რეაქციებში (BNF 87).
ფოლატი ჩვეულებრივ გვხვდება ბუნებრივ საკვებში — მწვანე ფოთლოვან ბოსტნეულში, პარკოსნებში, ხილში, ღვიძლში და საფუარში. თუმცა საკვებში არსებული ფოლატი ნაწილობრივ იშლება თერმული დამუშავებისას, რის გამოც ხშირად საჭიროა ეგზოგენური სუბსტიტუცია.
ფოლიუმის მჟავა წარმოადგენს პროვიტამინს, რომელიც ორგანიზმში გადის ორსაფეხურიან ბიოტრანსფორმაციას აქტიურ კოენზიმურ ფორმამდე.
ფოლიუმის მჟავა ჯერ აღდგება (რედუცირდება) ფერმენტ დიჰიდროფოლატ-რედუქტაზას (DHFR) მეშვეობით დიჰიდროფოლატამდე (DHF), შემდეგ კი იმავე ფერმენტით — ტეტრაჰიდროფოლატამდე (THF). THF წარმოადგენს ცენტრალურ კოენზიმს, რომელიც მონაწილეობს ერთნახშირბადიანი ჯგუფების (მეთილის, მეთილენის, ფორმილის) გადატანის რეაქციებში (EMA SmPC).
ფოლატის დეფიციტი იწვევს დნმ-ის სინთეზის დარღვევას, რაც უპირველეს ყოვლისა აისახება სწრაფად გამრავლებადი უჯრედების პოპულაციებზე — ძვლის ტვინის ჰემატოპოეზურ უჯრედებზე, კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ეპითელიუმზე და ემბრიონის ნერვულ მილზე. ნერვული მილის დეფექტები (spina bifida, ანენცეფალია) წარმოიქმნება ორსულობის ადრეულ პერიოდში (დღეები 21–28), როდესაც ნერვული მილის დახურვა ხდება (NICE NG201).
ფოლიუმის მჟავა გამოიყენება შემდეგი მდგომარეობების სამკურნალოდ და პროფილაქტიკისთვის:
ფოლატის დეფიციტი წარმოადგენს მეგალობლასტური ანემიის ერთ-ერთ ძირითად მიზეზს. კლინიკურად ვლინდება მაკროციტოზით (MCV >100 fL), ჰიპერსეგმენტირებული ნეიტროფილებით და პანციტოპენიით. სამკურნალო დოზა შეადგენს 5 მგ/დღეში 4 თვემდე ხანგრძლივობით (BNF 87).
ეს არის ფოლიუმის მჟავის ყველაზე კარგად დადასტურებული პროფილაქტიკური ჩვენება. ყველა ფეხმძიმე ქალს ან ორსულობის დამგეგმავ ქალს ეძლევა რეკომენდაცია მიიღოს ფოლიუმის მჟავა ჩასახვამდე სულ მცირე 1 თვით ადრე და ორსულობის პირველი 12 კვირის განმავლობაში. დაბალი რისკის შემთხვევაში — 400 მკგ/დღეში; მაღალი რისკის ჯგუფებში (წინა ორსულობაში ნერვული მილის დეფექტი, ეპილეფსიის საწინააღმდეგო პრეპარატების მიღება, დიაბეტი, სიმსუქნე BMI >30) — 5 მგ/დღეში (NICE NG201).
რევმატოიდული ართრიტის და ფსორიაზის სამკურნალოდ გამოყენებული მეტოტრექსატი ინჰიბირებს დიჰიდროფოლატ-რედუქტაზას. ფოლიუმის მჟავა (5 მგ კვირაში ერთხელ, მეტოტრექსატის მიღებიდან 24-48 საათის შემდეგ) ამცირებს მეტოტრექსატის გვერდით ეფექტებს — სტომატიტს, გულისრევას, ჰეპატოტოქსიკურობას — პრეპარატის ეფექტურობის შეუმცირებლად (BNF 87).
მოზრდილები: 5 მგ პერორალურად დღეში ერთხელ, 4 თვემდე. მალაბსორბციის შემთხვევაში შესაძლოა 15 მგ/დღემდე გაზრდა (BNF 87).
ბავშვები:
დაბალი რისკის ქალები: 400 მკგ/დღეში, ჩასახვამდე მინიმუმ 4 კვირით ადრე და ორსულობის პირველი 12 კვირის განმავლობაში (NICE NG201).
მაღალი რისკის ქალები (ანამნეზში ნერვული მილის დეფექტი, პარტნიორს ნერვული მილის დეფექტი, ანტიეპილეფსიური პრეპარატების მიღება, ცელიაკია, დიაბეტი, BMI >30): 5 მგ/დღეში იმავე პერიოდში.
ფოლიუმის მჟავა 5 მგ კვირაში ერთხელ, მეტოტრექსატის მიღებისგან განსხვავებულ დღეს. ზოგიერთ სქემაში — 5 მგ კვირაში 6 დღე (მეტოტრექსატის დღის გარდა) (BNF 87).
5 მგ ყოველ 1–7 დღეში, ინდივიდუალური მიდგომით, მთელი სიცოცხლის განმავლობაში.
სპეციფიკური დოზის კორექცია, როგორც წესი, არ არის საჭირო. ჰემოდიალიზის პაციენტებს შეიძლება დასჭირდეთ მაღალი დოზა (5–15 მგ/დღეში), რადგან ფოლატი დიალიზირებადია (EMA SmPC).
ტაბლეტები მიიღება პერორალურად, საკვებთან ერთად ან მის გარეშე. საჭიროების შემთხვევაში ტაბლეტი შეიძლება დაიფქვას და წყალში გაიხსნას.
ფოლიუმის მჟავა კარგად აბსორბირდება წვრილი ნაწლავის პროქსიმალური ნაწილიდან (უპირატესად ეუნუმიდან). პერორალური ბიოშეღწევადობა შეადგენს დაახლოებით 100%-ს ცარიელ კუჭზე მიღებისას და 85%-მდე საკვებთან ერთად. პიკური კონცენტრაცია პლაზმაში მიიღწევა 30–60 წუთში მიღების შემდეგ (EMA SmPC).
ფოლატი ფართოდ ნაწილდება ორგანიზმში. ღვიძლი წარმოადგენს ფოლატის ძირითად დეპოს — ორგანიზმში არსებული ფოლატის დაახლოებით 50% თავმოყრილია ღვიძლში. მთლიანი მარაგი ორგანიზმში შეადგენს 5–10 მგ-ს. პლაზმის ცილებთან შეკავშირება — დაახლოებით 60–70%. ფოლატი კვეთს პლაცენტარულ ბარიერს და აღწევს დედის რძეში.
ფოლიუმის მჟავა ღვიძლში რედუცირდება დიჰიდროფოლატ-რედუქტაზას (DHFR) მეშვეობით, ჯერ დიჰიდროფოლატამდე, შემდეგ ტეტრაჰიდროფოლატამდე. ტეტრაჰიდროფოლატი შემდგომ მეტილირდება და ფორმილირდება აქტიურ კოენზიმურ ფორმებად. ძირითადი ცირკულირებადი ფორმა სისხლში არის 5-მეთილტეტრაჰიდროფოლატი.
ფოლატი გამოიყოფა თირკმლებით. ჭარბი რაოდენობა (ფიზიოლოგიურ საჭიროებაზე მეტი) სწრაფად გამოიყოფა შარდით უცვლელი სახით. ნახევარგამოყოფის პერიოდი ერთჯერადი დოზის შემთხვევაში შეადგენს დაახლოებით 3–3,5 საათს, თუმცა ქსოვილოვანი მარაგების ნახევარგამოყოფა მნიშვნელოვნად გრძელია. ჰემოდიალიზის დროს ფოლატი ეფექტურად გამოიყოფა (BNF 87).
ფოლიუმის მჟავა ზოგადად ძალიან კარგად აიტანება და გვერდითი ეფექტები იშვიათია.
პრაქტიკულად არ არსებობს გვერდითი ეფექტები, რომლებიც სტატისტიკურად >10%-ით გვხვდება. ფოლიუმის მჟავა ითვლება ერთ-ერთ ყველაზე უსაფრთხო ფარმაცევტულ სუბსტანციად.
ეპიდემიოლოგიურ კვლევებში მსჯელობენ, რომ ფოლიუმის მჟავის ძალიან მაღალი დოზები (>1 მგ/დღეში) ხანგრძლივად შეიძლება ასოცირდებოდეს:
ფოლიუმის მჟავის დანიშვნამდე აუცილებელია B12 ვიტამინის დეფიციტის გამორიცხვა, რათა არ მოხდეს ქვემწვავე კომბინირებული დეგენერაციის პროგრესირება ჰემატოლოგიური ნიშნების გაუმჯობესების ფონზე (BNF 87).
1. ანტიეპილეფსიური პრეპარატები:
2. მეტოტრექსატი: ფოლიუმის მჟავა ამცირებს მეტოტრექსატის ტოქსიკურობას. თუმცა მეტოტრექსატის მაღალდოზიანი ქიმიოთერაპიისას გამოიყენება კალციუმის ფოლინატი (ლეიკოვორინი) და არა ფოლიუმის მჟავა, რადგან ფოლინატი არ საჭიროებს DHFR-ით აქტივაციას (BNF 87).
3. სულფასალაზინი: ამცირებს ფოლატის აბსორბციას; ანთებითი ნაწლავის დაავადებების პაციენტებს შეიძლება დასჭირდეთ ფოლატის სუპლემენტაცია.
4. ტრიმეტოპრიმი და პირიმეტამინი: ეს პრეპარატები ინჰიბირებენ DHFR-ს და ამცირებენ ფოლატის აქტივაციას. ხანგრძლივი გამოყენებისას შეიძლება გამოიწვიონ ფოლატის დეფიციტი.
5. ორალური კონტრაცეპტივები: შესაძლოა ამცირებდნენ ფოლატის სერუმულ კონცენტრაციას, თუმცა კლინიკური მნიშვნელობა დაბალია.
6. ქოლესტირამინი: ამცირებს ფოლიუმის მჟავის აბსორბციას — მიღება 1 საათით ადრე ან 4-6 საათის შემდეგ.
ფოლიუმის მჟავა არა მხოლოდ უსაფრთხოა ორსულობის პერიოდში, არამედ მისი მიღება აქტიურად რეკომენდებულია. FDA კატეგორია: A (ადეკვატური კვლევები ორსულ ქალებში არ აჩვენა რისკს ნაყოფისთვის).
ფოლიუმის მჟავა კვეთს პლაცენტარულ ბარიერს და ნაყოფის ფოლატის კონცენტრაცია აღემატება დედისას, რაც ფიზიოლოგიურია.
ფოლიუმის მჟავა გამოიყოფა დედის რძეში და უზრუნველყოფს ჩვილის ფოლატით მომარაგებას. ლაქტაციის პერიოდში მისი მიღება უსაფრთხოა და რეკომენდებულია. მეძუძური ქალის ფოლატის მოთხოვნილება მომატებულია (500 მკგ/დღეში) (WHO Model List).
საქართველოს ფარმაცევტულ ბაზარზე ფოლიუმის მჟავა ხელმისაწვდომია შემდეგი პრეპარატების სახით:
ფოლიუმის მჟავა ასევე შედის მრავალი მულტივიტამინური კომპლექსის შემადგენლობაში. გარდა ამისა, ფოლიუმის მჟავა ხშირად ერთობლივად ინიშნება რკინის პრეპარატებთან რკინადეფიციტური ანემიის სამკურნალოდ.
ნერვული მილის დახურვა ხდება ორსულობის 21-28-ე დღეს, ხშირად მაშინ, როცა ქალმა ჯერ არ იცის ორსულობის შესახებ. ამიტომ აუცილებელია ფოლატის ადეკვატური მარაგის შექმნა ჩასახვამდე. რეკომენდებულია მიღება დაიწყოს ჩასახვის დაგეგმვამდე მინიმუმ 1 თვით ადრე (NICE NG201).
ფოლატი არის ბუნებრივი ფორმა, რომელიც გვხვდება საკვებში (მწვანე ბოსტნეული, პარკოსნები). ფოლიუმის მჟავა არის სინთეზური ფორმა, რომელიც გამოიყენება ფარმაცევტულ პრეპარატებში და გამდიდრებულ საკვებში. სინთეზური ფორმა უფრო სტაბილურია და უკეთ აბსორბირდება (ბიოშეღწევადობა ~100%), ვიდრე საკვების ფოლატი (~50%).
ფოლიუმის მჟავის ტოქსიკურობა ძალიან დაბალია, რადგან ჭარბი რაოდენობა გამოიყოფა შარდით. თუმცა მაღალი დოზები (>1 მგ/დღეში) ხანგრძლივად შეიძლება ნიღბავდეს B12 ვიტამინის დეფიციტს, რაც საშიში ნევროლოგიური გართულებების მიზეზი შეიძლება გახდეს. ამიტომ არაპროფესიონალური მაღალდოზიანი სუპლემენტაცია არ არის რეკომენდებული (BNF 87).
მეტოტრექსატი ინჰიბირებს ფერმენტ დიჰიდროფოლატ-რედუქტაზას, რაც ამცირებს ფოლატის აქტიურ ფორმებს ორგანიზმში. ეს იწვევს გვერდით ეფექტებს — სტომატიტს, გულისრევას, ციტოპენიას. ფოლიუმის მჟავის კვირეულად მიღება ავსებს ფოლატის მარაგს და მნიშვნელოვნად ამცირებს ამ გვერდით ეფექტებს, პრეპარატის სამკურნალო ეფექტის შენარჩუნებით.
ფოლატით მდიდარია: ისპანახი, ბროკოლი, სალათის ფურცლები, ასპარაგუსი, ბრიუსელის კომბოსტო, ღვიძლი, პარკოსნები (ოსპი, ლობიო), ავოკადო, ციტრუსები. თუმცა თერმული დამუშავებისას ფოლატის 50-90% იშლება, ამიტომ მხოლოდ დიეტით სრული კომპენსაცია ხშირად რთულია, განსაკუთრებით ორსულობის დროს.
მკურნალობის ხანგრძლივობა დამოკიდებულია ჩვენებაზე: ფოლატის დეფიციტით გამოწვეული ანემიისას — 4 თვე; ორსულობის პრევენციისთვის — ჩასახვამდე 1 თვიდან ორსულობის 12 კვირამდე; ქრონიკული ჰემოლიზური ანემიისას — უვადოდ; მეტოტრექსატის თერაპიის პარალელურად — მეტოტრექსატის მიღების მთელი პერიოდის განმავლობაში (BNF 87).