rivaroxabanum · INN
rivaroxabanum (rivaroxabanum) ხელმისაწვდომია საქართველოში 7 ბრენდის სახით. ქვემოთ მოცემული პროდუქტების ანოტაციები გადამოწმებულია ავტორიტეტული საერთაშორისო წყაროებიდან (BNF, EMA SmPC, NICE, DrugBank, WHO ATC) და ლოკალიზებულია ქართული ფარმაცევტული ბაზრისთვის.
ქსარელტო 10მგ #30ტ
OTCქსარელტო 10მგ #30ტ · 10 mg · tablets
ქსარელტო 15მგ #28ტ(გერმ)
OTCქსარელტო 15მგ #28ტ(გერმ) · 15 mg · tablets
ქსარელტო 2.5მგ #56ტ
OTCქსარელტო 2.5მგ #56ტ · 2.5 mg · tablets
ქსარელტო 20მგ #28ტ(გერმ)
OTCქსარელტო 20მგ #28ტ(გერმ) · 20 mg · tablets
ქსარელტო 20მგ 28 ტაბლეტი
OTCქსარელტო 20მგ 28 ტაბლეტი · 20 mg · tablets
ქსარელტო ტაბ. 2.5მგ N56
OTCქსარელტო ტაბ. 2.5მგ N56 · 2.5 mg · tablets
ქსარელტო ტაბ. 10მგ N30
OTCქსარელტო ტაბ. 10მგ N30 · 10 mg · tablets
რივაროქსაბანი (Rivaroxabanum) არის პირდაპირი მოქმედების პერორალური ანტიკოაგულანტი (DOAC), რომელიც სელექციურად აინჰიბირებს Xa შედედების ფაქტორს. პრეპარატი გამოიყენება წინაგულთა ფიბრილაციის დროს ინსულტისა და სისტემური თრომბოემბოლიის პრევენციისთვის, ღრმა ვენური თრომბოზისა (DVT) და ფილტვის არტერიის თრომბოემბოლიის (PE) მკურნალობისა და პრევენციისთვის, აგრეთვე ორთოპედიული ოპერაციების შემდეგ ვენური თრომბოემბოლიის პროფილაქტიკისთვის. რივაროქსაბანი წარმოადგენს ვარფარინის თანამედროვე ალტერნატივას, რომელიც არ საჭიროებს რეგულარულ INR-მონიტორინგს და ხასიათდება პროგნოზირებადი ფარმაკოკინეტიკით. პრეპარატი მიიღება პერორალურად, დღეში ერთხელ ან ორჯერ, ჩვენების მიხედვით. ძირითადი გვერდითი ეფექტებია სისხლდენა, ანემია და ღვიძლის ფერმენტების მომატება. განსაკუთრებულ სიფრთხილეს საჭიროებს თირკმელების მძიმე უკმარისობისა და ღვიძლის დაავადებების დროს (BNF 87).
რივაროქსაბანი არის ოქსაზოლიდინონის წარმოებული, რომელიც მიეკუთვნება პირდაპირი მოქმედების პერორალური ანტიკოაგულანტების (DOAC) ფარმაკოლოგიურ კლასს — კონკრეტულად, პირდაპირი Xa ფაქტორის ინჰიბიტორების ქვეჯგუფს. იგი შემუშავდა Bayer HealthCare-ის მიერ და პირველად დარეგისტრირდა ევროპის სამკურნალო საშუალებების სააგენტოს (EMA) მიერ 2008 წელს, ხოლო აშშ-ში FDA-მ დაამტკიცა 2011 წელს.
რივაროქსაბანი იყო პირველი პერორალური პირდაპირი Xa ფაქტორის ინჰიბიტორი, რომელმაც ბაზარზე შესვლა მოახერხა. მისი შექმნამდე ანტიკოაგულაციური თერაპია ძირითადად ეფუძნებოდა K ვიტამინის ანტაგონისტებს (ვარფარინი) და პარენტერალურ ჰეპარინებს. DOAC-ების, მათ შორის რივაროქსაბანის, გამოჩენამ რადიკალურად შეცვალა ანტიკოაგულაციური თერაპიის ლანდშაფტი — აღარ არის საჭირო INR-ის რეგულარული კონტროლი, მნიშვნელოვნად შემცირდა სამკურნალწყლო-საკვებთან ურთიერთქმედებების რაოდენობა და ფიქსირებული დოზებით მკურნალობა გახდა შესაძლებელი (EMA SmPC).
პრეპარატის ეფექტურობა დადასტურდა რამდენიმე მნიშვნელოვანი რანდომიზებული კლინიკური კვლევით: ROCKET AF (წინაგულთა ფიბრილაცია), EINSTEIN-DVT/PE (ვენური თრომბოემბოლია), RECORD 1-4 (ორთოპედიული პროფილაქტიკა) და COMPASS (ათეროსკლეროზული კარდიოვასკულარული დაავადება). რივაროქსაბანი შეტანილია ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის აუცილებელი სამკურნალო საშუალებების სიაში (WHO Model List), რაც მის გლობალურ მნიშვნელობაზე მიუთითებს.
ქიმიურად რივაროქსაბანი არის 5-ქლორ-N-({(5S)-2-ოქსო-3-[4-(3-ოქსომორფოლინ-4-ილ)ფენილ]-1,3-ოქსაზოლიდინ-5-ილ}მეთილ)თიოფენ-2-კარბოქსამიდი. მისი მოლეკულური მასა შეადგენს 435,88 g/mol (EMA SmPC).
რივაროქსაბანი მოქმედებს კოაგულაციის კასკადის ერთ-ერთი ცენტრალური ფერმენტის — აქტივირებული Xa ფაქტორის (ფაქტორი Xa, სერინის პროტეაზა) — პირდაპირი, სელექციური და შექცევადი ინჰიბიციის გზით. Xa ფაქტორი წარმოადგენს პროთრომბინაზის კომპლექსის მთავარ კომპონენტს, რომელიც პროთრომბინს (II ფაქტორს) გარდაქმნის თრომბინად (IIa ფაქტორად). თრომბინი, თავის მხრივ, ფიბრინოგენს ფიბრინად აქცევს — ეს არის სისხლის შედედების საბოლოო ეტაპი (BNF 87).
რივაროქსაბანის მოქმედების მექანიზმის უნიკალურობა მდგომარეობს იმაში, რომ იგი ინჰიბირებს როგორც თავისუფალ Xa ფაქტორს, ისე პროთრომბინაზის კომპლექსში ჩაბმულ Xa ფაქტორს, ასევე თრომბის (სისხლის შედედებულში) ასოცირებულ Xa ფაქტორს. ამრიგად, პრეპარატი ეფექტურად ბლოკავს თრომბინის წარმოქმნის ყველა გზას (EMA SmPC).
ფარმაკოდინამიკური თვალსაზრისით, რივაროქსაბანი დოზადამოკიდებულად ახანგრძლივებს პროთრომბინის დროს (PT) და აქტივირებული პარციალური თრომბოპლასტინის დროს (aPTT). პრეპარატის ანტი-Xa აქტივობა კორელირებს პლაზმურ კონცენტრაციასთან — მაქსიმალური ეფექტი აღინიშნება Cmax-ის მიღწევიდან 2-4 საათში, ხოლო მინიმალური — მომდევნო დოზის მიღებამდე.
ვარფარინისგან განსხვავებით, რივაროქსაბანი:
ერთი მოლეკულა Xa ფაქტორი კატალიზებს დაახლოებით 1000 მოლეკულა თრომბინის წარმოქმნას, რაც ხსნის, თუ რატომ არის Xa ფაქტორის ინჰიბიცია ანტიკოაგულაციის ეფექტური სტრატეგია. რივაროქსაბანის Ki (ინჰიბიციის კონსტანტა) Xa ფაქტორისთვის არის 0,4 nM, რაც მაღალ სელექციურობასა და აფინურობას მიანიშნებს (EMA SmPC).
რივაროქსაბანი ნაჩვენებია შემდეგი მდგომარეობების დროს:
ინსულტისა და სისტემური თრომბოემბოლიის პრევენცია არავალვულური წინაგულთა ფიბრილაციის მქონე ზრდასრულ პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ერთი ან მეტი რისკფაქტორი (გულის შეგუბებითი უკმარისობა, არტერიული ჰიპერტენზია, ≥75 წლის ასაკი, შაქრიანი დიაბეტი, ინსულტი ან ტრანზიტორული იშემიური შეტევა ანამნეზში) (NICE NG196).
ღრმა ვენური თრომბოზის (DVT) და ფილტვის არტერიის თრომბოემბოლიის (PE) მკურნალობა, აგრეთვე DVT-ისა და PE-ის რეციდივის პრევენცია ზრდასრულებში (BNF 87).
ვენური თრომბოემბოლიის (VTE) პროფილაქტიკა მუხლის ან თეძოს სახსრის ელექტიური ენდოპროთეზირების შემდეგ ზრდასრულ პაციენტებში (EMA SmPC).
ასპირინთან ერთად ან ასპირინთან და კლოპიდოგრელთან ერთად — ათეროთრომბოზული მოვლენების პრევენცია ზრდასრულ პაციენტებში კორონარული არტერიის დაავადებით ან სიმპტომური პერიფერიული არტერიების დაავადებით, რომელთაც მაღალი იშემიური მოვლენების რისკი აქვთ. COMPASS კვლევის მიხედვით, რივაროქსაბანი 2,5 მგ ორჯერ დღეში + ასპირინი 100 მგ მნიშვნელოვნად ამცირებს კარდიოვასკულარულ სიკვდილობას, ინსულტსა და მიოკარდიუმის ინფარქტს (NICE NG196).
ანტითრომბოციტულ საშუალებებთან კომბინაციაში — მწვავე კორონარული სინდრომის შემდეგ ათეროთრომბოზული მოვლენების პრევენცია ბიომარკერების მომატების მქონე პაციენტებში (EMA SmPC).
რივაროქსაბანის დოზა განისაზღვრება ჩვენების, თირკმელების ფუნქციისა და პაციენტის ასაკის მიხედვით.
აბსორბცია: რივაროქსაბანი სწრაფად შეიწოვება პერორალური მიღების შემდეგ. ბიოშეღწევადობა 10 მგ-ს დოზისთვის არის 80-100%, საკვებისგან დამოუკიდებლად. 15 მგ და 20 მგ დოზების ბიოშეღწევადობა შემცირდება 66%-მდე უზმოზე მიღებისას, ამიტომ ეს დოზები აუცილებლად საჭმელთან ერთად უნდა მიიღოს. Cmax მიიღწევა 2-4 საათში (EMA SmPC).
განაწილება: პლაზმის ცილებთან შეკავშირება მაღალია — დაახლოებით 92-95%, ძირითადად ალბუმინთან. განაწილების მოცულობა (Vd) შეადგენს დაახლოებით 50 ლიტრს, რაც ზომიერ ქსოვილოვან განაწილებაზე მიუთითებს.
მეტაბოლიზმი: რივაროქსაბანი მეტაბოლიზდება ღვიძლში ციტოქრომ P450 სისტემის (ძირითადად CYP3A4 და CYP2J2) და CYP-დამოუკიდებელი მექანიზმების მეშვეობით. მეტაბოლიტები ფარმაკოლოგიურად არააქტიურია. პრეპარატი ასევე წარმოადგენს P-გლიკოპროტეინის (P-gp) და ძუძუს კიბოსთვის რეზისტენტობის ცილის (BCRP) სუბსტრატს (BNF 87).
ექსკრეცია: შეცვლილი პრეპარატის დაახლოებით 36% გამოიყოფა თირკმელებით, ხოლო მეტაბოლიტები — როგორც თირკმელებით (30%), ისე ნაწლავით (34%). ტერმინალური ნახევარდაშლის პერიოდი (t½) ზრდასრულებში შეადგენს 5-9 საათს, ხოლო ხანდაზმულებში — 11-13 საათს. რივაროქსაბანი არ აკუმულირდება მნიშვნელოვნად მრავალჯერადი მიღების შემდეგ (EMA SmPC).
სისხლდენის რისკფაქტორებია: მაღალი ასაკი (≥75 წ), დაბალი სხეულის წონა (<60 კგ), თირკმელების უკმარისობა, ანტიაგრეგანტებთან და NSAID-ებთან ერთდროული მიღება. სისხლდენის ნიშნების (მოულოდნელი სისუსტე, თავბრუსხვევა, შავი განავალი, ჰემატურია) გამოვლენისას აუცილებელია სასწრაფოდ მიმართოს ექიმს (BNF 87, EMA SmPC).
პაციენტებს უნდა ეცნობოთ, რომ პრეპარატის უეცარმა შეწყვეტამ შეიძლება გამოიწვიოს თრომბოემბოლიური მოვლენების რისკის მომატება (NICE NG196, BNF 87).
რივაროქსაბანის ურთიერთქმედებების პროფილი განისაზღვრება CYP3A4, P-გლიკოპროტეინისა (P-gp) და BCRP-ის სუბსტრატობით.
აღსანიშნავია, რომ საკვებთან (გარდა ბიოშეღწევადობის გაუმჯობესებისა) კლინიკურად მნიშვნელოვანი ურთიერთქმედება არ აღინიშნება — ვარფარინისგან განსხვავებით, K ვიტამინით მდიდარი საკვები რივაროქსაბანის ეფექტურობაზე არ ახდენს გავლენას (BNF 87).
რივაროქსაბანი უკუნაჩვენებია ორსულობის დროს. ცხოველურ მოდელებში გამოვლინდა რეპროდუქციული ტოქსიურობა: პლაცენტარული სისხლდენა, ფეტალური ტოქსიურობა და ტერატოგენურობა. რივაროქსაბანი გადალახავს პლაცენტარულ ბარიერს. ადამიანებში ორსულობის პერიოდში უსაფრთხოებისა და ეფექტურობის მონაცემები არ არსებობს. FDA კატეგორია — C (ძველი კლასიფიკაციის მიხედვით). ორსულობის დაგეგმვისას პრეპარატი დროულად უნდა შეიცვალოს ალტერნატიული ანტიკოაგულანტით (დაბალმოლეკულური ჰეპარინი) (EMA SmPC).
ცხოველურ კვლევებში რივაროქსაბანი გამოიყოფა დედის რძეში. ადამიანის რძეში ექსკრეციის მონაცემები შეზღუდულია. ძუძუთი კვება არ არის რეკომენდებული რივაროქსაბანის მიღების პერიოდში. საჭიროების შემთხვევაში უნდა მოხდეს ძუძუთი კვების შეწყვეტა ან პრეპარატის შეცვლა (BNF 87).
რეპროდუქციული ტოქსიურობის კვლევებში ფერტილობაზე სპეციფიკური უარყოფითი ეფექტი არ გამოვლენილა, თუმცა ადამიანებში მონაცემები არ არის ხელმისაწვდომი.
საქართველოს ფარმაცევტულ ბაზარზე რივაროქსაბანი ხელმისაწვდომია სხვადასხვა ბრენდული სახელწოდებით:
პაციენტებმა უნდა გაითვალისწინონ, რომ ბრენდების შეცვლისას ეკვივალენტური დოზირებისა და ბიოეკვივალენტობის დადასტურება აუცილებელია. ანტიკოაგულანტის ნებისმიერი ცვლილება ექიმის მეთვალყურეობით უნდა მოხდეს. საქართველოში არსებული სპეციფიკური ბრენდების დეტალებისთვის იხილეთ შესაბამისი მედიკამენტების გვერდები ჩვენს საიტზე.
რივაროქსაბანი შეიძლება მიიღოთ დღის ნებისმიერ დროს, მაგრამ მნიშვნელოვანია ყოველდღიურად ერთსა და იმავე დროს მისი მიღება. 15 მგ და 20 მგ დოზების მიღებისას აუცილებლად საჭმელთან ერთად უნდა მიიღოთ, რათა ოპტიმალური ბიოშეღწევადობა უზრუნველყოთ. DVT/PE-ის საწყისი მკურნალობისას (15 მგ ორჯერ დღეში) — ერთი დოზა დილის საჭმელთან, მეორე — საღამოს საჭმელთან ერთად (EMA SmPC).
თუ დოზა გამოტოვეთ, მიიღეთ რაც შეიძლება მალე, იმავე დღეს. ნუ მიიღებთ ორმაგ დოზას ერთდროულად. თუ დღეში ორჯერ მიღების რეჟიმია (15 მგ ორჯერ) და ვერ მოასწარით, შეგიძლიათ ორივე დოზა ერთდროულად მიიღოთ, რათა 30 მგ-ის დღიური დოზა შეინარჩუნოთ (BNF 87).
დიახ. ანდექსანეტ ალფა (Andexanet alfa, Ondexxya®) არის სპეციფიკური ანტიდოტი Xa ფაქტორის ინჰიბიტორებისთვის, მათ შორის რივაროქსაბანისთვის, რომელიც EMA-მ 2019 წელს დაამტკიცა სიცოცხლისთვის საშიში ან უკონტროლო სისხლდენის დროს. ასევე, პროთრომბინის კომპლექსის კონცენტრატები (PCC) გამოიყენება გადაუდებელ სიტუაციებში, როდესაც ანდექსანეტ ალფა ხელმისაწვდომი არ არის (NICE).
რივაროქსაბანი ვარფარინისგან განსხვავდება რამდენიმე მნიშვნელოვანი ასპექტით: (1) არ საჭიროებს INR-ის რეგულარულ მონიტორინგს; (2) აქვს პროგნოზირებადი ფარმაკოკინეტიკა — ფიქსირებული დოზით მკურნალობა; (3) ნაკლები საკვებთან ურთიერთქმედება — K ვიტამინით მდიდარი საკვები არ ახდენს გავლენას; (4) სწრაფი მოქმედების დაწყება (2-4 საათი) ნაცვლად ვარფარინის 3-5 დღისა; (5) მოკლე ნახევარდაშლის პერიოდი. თუმცა, ვარფარინს ჯერ კიდევ უპირატესობა ენიჭება მექანიკური გულის სარქველების, მძიმე მიტრალური სტენოზისა და ანტიფოსფოლიპიდური სინდრომის დროს (BNF 87, NICE NG196).
ალკოჰოლის ზომიერი მოხმარება (მცირე რაოდენობით) ზოგადად ნებადართულია, მაგრამ ჭარბი ალკოჰოლის მოხმარება ზრდის სისხლდენის რისკს და შეიძლება გამოიწვიოს ღვიძლის ფუნქციის გაუარესება, რაც თავისთავად ზრდის ანტიკოაგულაციის რისკს. პაციენტებმა უნდა მოერიდონ ჭარბ ალკოჰოლის მოხმარებას და აცნობონ ექიმს ალკოჰოლთან დაკავშირებულ ჩვევებზე (EMA SmPC).
მკურნალობის ხანგრძლივობა დამოკიდებულია ჩვენებაზე: ორთოპედიული პროფილაქტიკისთვის — 2-5 კვირა; DVT/PE-ის მკურნალობისთვის — მინიმუმ 3-6 თვე, ხოლო რეციდივის რისკის მიხედვით — უფრო ხანგრძლივად ან უვადოდ; წინაგულთა ფიბრილაციისა და ათეროთრომბოზის პრევენციისთვის — როგორც წესი, ხანგრძლივვადიანი/უვადო მკურნალობაა საჭირო. პრეპარატის შეწყვეტის გადაწყვეტილება ყოველთვის ექიმთან კონსულტაციის შემდეგ უნდა მიიღოთ (NICE NG158, BNF 87).