ეუთიროქსი

მოკლედ

ეუთიროქსი (Euthyrox) წარმოადგენს ლევოთიროქსინ ნატრიუმის (Levothyroxine sodium) სავაჭრო დასახელებას — სინთეზური ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონი (T4), რომელიც გამოიყენება ჰიპოთირეოზის სამკურნალოდ. ლევოთიროქსინი ფარისებრი ჯირკვლის მთავარი ჰორმონის — თიროქსინის (T4) ბიოიდენტური სინთეზური ანალოგია. პრეპარატი ანაზღაურებს ორგანიზმში ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონის დეფიციტს, არეგულირებს მეტაბოლიზმს, ზრდასა და განვითარებას. ეუთიროქსი ხელმისაწვდომია სხვადასხვა დოზირებით (25-200 მკგ), რაც საშუალებას იძლევა ინდივიდუალური დოზის ზუსტი შერჩევისა. პრეპარატი მიიღება ერთჯერადად, დილით, უზმოზე, საკვების მიღებამდე 30-60 წუთით ადრე. იგი ითვლება ჰიპოთირეოზის მკურნალობის ოქროს სტანდარტად მთელ მსოფლიოში (WHO Model List).

რა არის და ფარმაკოლოგია

ლევოთიროქსინ ნატრიუმი (Levothyroxine sodium, INN: levothyroxine) არის სინთეზური ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონი, რომელიც მიეკუთვნება ენდოკრინულ პრეპარატების კლასს — ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონები (ATC კოდი: H03AA01). იგი წარმოადგენს L-იზომერს ბუნებრივი თიროქსინის (3,5,3',5'-ტეტრაიოდთირონინი, T4).

ისტორია

ფარისებრი ჯირკვლის ექსტრაქტი პირველად გამოიყენეს ჰიპოთირეოზის მკურნალობისთვის 1891 წელს. სინთეზური ლევოთიროქსინი შეიქმნა 1927 წელს ჰარინგტონისა და ბარგერის მიერ, თუმცა კლინიკურ პრაქტიკაში ფართოდ დაინერგა 1960-იანი წლებიდან. ეუთიროქსი (Euthyrox®) წარმოადგენს Merck KGaA-ს (გერმანია) ბრენდს, რომელიც ერთ-ერთი ყველაზე გავრცელებული ლევოთიროქსინის პრეპარატია მსოფლიოში.

ფარმაკოლოგიური კლასი

ლევოთიროქსინი მიეკუთვნება ჰორმონთერაპიულ პრეპარატებს — ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონებს. იგი მოქმედებს როგორც პროჰორმონი, რომელიც პერიფერიულ ქსოვილებში გარდაიქმნება აქტიურ ფორმად — ტრიიოდთირონინად (T3). T3 არის ბიოლოგიურად აქტიური ჰორმონი, რომელიც უშუალოდ მონაწილეობს მეტაბოლურ პროცესებში.

ლევოთიროქსინი შეტანილია ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის აუცილებელ წამლების ნუსხაში (WHO Model List of Essential Medicines), რაც ხაზს უსვამს მის კრიტიკულ მნიშვნელობას გლობალური ჯანდაცვისთვის.

მოქმედების მექანიზმი

ლევოთიროქსინის მოქმედების მექანიზმი ეფუძნება ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონების ფიზიოლოგიურ მოქმედებას ბირთვული რეცეპტორების მეშვეობით.

T4-დან T3-ად გარდაქმნა

ლევოთიროქსინი (T4) წარმოადგენს პროჰორმონს. ორგანიზმში შეწოვის შემდეგ, იგი პერიფერიულ ქსოვილებში (ძირითადად ღვიძლში, თირკმელებსა და ჩონჩხის კუნთებში) განიცდის დეიოდინაციას ტიპი I და ტიპი II 5'-დეიოდინაზას ფერმენტების მეშვეობით, რის შედეგადაც წარმოიქმნება აქტიური ჰორმონი — ტრიიოდთირონინი (T3).

ბირთვული რეცეპტორის აქტივაცია

T3 შედის უჯრედის ბირთვში და უკავშირდება ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონის ბირთვულ რეცეპტორებს (thyroid hormone receptors — TRα და TRβ). ეს რეცეპტორები მიეკუთვნება ბირთვული რეცეპტორების სუპეროჯახს და ფუნქციონირებენ როგორც ლიგანდით აქტივირებული ტრანსკრიფციის ფაქტორები.

T3-რეცეპტორის კომპლექსი უკავშირდება დნმ-ის სპეციფიკურ უბნებს — ფარისებრი ჰორმონის საპასუხო ელემენტებს (thyroid hormone response elements, TRE), რითაც არეგულირებს სამიზნე გენების ტრანსკრიფციას.

ფიზიოლოგიური ეფექტები

ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონების მოქმედებით:

• მეტაბოლიზმი: იზრდება ბაზალური მეტაბოლიზმის სიჩქარე, ჟანგბადის მოხმარება, თერმოგენეზი
• კარდიოვასკულური სისტემა: იზრდება გულის შეკუმშვის სიძლიერე და სიხშირე, ვაზოდილატაცია
• ცნს: ნორმალური ნეირონული განვითარება და კოგნიტური ფუნქცია
• ძვლოვანი სისტემა: ძვლების ზრდისა და მომწიფების სტიმულაცია
• ნაწლავის ტრაქტი: მოტორიკის გაძლიერება
• ლიპიდური მეტაბოლიზმი: LDL-ქოლესტეროლის რეცეპტორების ექსპრესიის გაზრდა, ქოლესტეროლის დონის შემცირება

უკუკავშირის მექანიზმი

ეგზოგენური T4/T3 თრგუნავს ჰიპოთალამუს-ჰიპოფიზურ ღერძს უკუკავშირის მექანიზმით: ამცირებს თირეოტროპინ-რილიზინგ ჰორმონის (TRH) და თირეოტროპული ჰორმონის (TSH) სეკრეციას (EMA SmPC).

ჩვენებები

ლევოთიროქსინი (ეუთიროქსი) გამოიყენება შემდეგი მდგომარეობების სამკურნალოდ:

პირველადი ჩვენებები

1. ჰიპოთირეოზი (/conditions/hypothyroidism)

• პირველადი ჰიპოთირეოზი (ფარისებრი ჯირკვლის უკმარისობა)
• მეორადი ჰიპოთირეოზი (ჰიპოფიზური წარმოშობის)
• მესამეული ჰიპოთირეოზი (ჰიპოთალამური წარმოშობის)
• თანდაყოლილი ჰიპოთირეოზი (კრეტინიზმი)
• პოსტოპერაციული ჰიპოთირეოზი (თირეოიდექტომიის შემდეგ)
• რადიოაქტიური იოდით მკურნალობის შემდგომი ჰიპოთირეოზი

2. ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს შემდგომი სუპრესიული თერაპია (/conditions/thyroid-cancer)

• დიფერენცირებული ფარისებრი ჯირკვლის კარცინომის (პაპილარული, ფოლიკულარული) შემდგომი TSH სუპრესიული თერაპია

3. ეუთირეოიდული ჩიყვი

• დიფუზური არატოქსიკური ჩიყვის მკურნალობა და რეციდივის პროფილაქტიკა
• კვანძოვანი ჩიყვის შემთხვევაში (გარკვეულ პირობებში)

დამატებითი ჩვენებები

4. მიქსედემური კომა

• მძიმე ჰიპოთირეოზის გადაუდებელი მდგომარეობა (ინტრავენური ფორმა)

5. დიაგნოსტიკური გამოყენება

• ფარისებრი ჯირკვლის სუპრესიის ტესტი

6. ჰაშიმოტოს თირეოიდიტი (/conditions/hashimotos-thyroiditis)

• აუტოიმუნური თირეოიდიტით გამოწვეული ჰიპოთირეოზის მკურნალობა

ლევოთიროქსინი ჩამოთვლილია NICE-ის გაიდლაინებში (NICE NG145) როგორც ჰიპოთირეოზის პირველი რიგის მკურნალობა. სუბკლინიკური ჰიპოთირეოზის შემთხვევაში მკურნალობა ინიშნება, როდესაც TSH > 10 mIU/L ან TSH 4.5-10 mIU/L თანმხლები სიმპტომებით (BNF 87).

დოზირება

მოზრდილები — ჰიპოთირეოზი

საწყისი დოზა:

• ახალგაზრდა, ჯანმრთელი პაციენტები: 50-100 მკგ/დღეში
• ხანდაზმულები (>50 წელი): 25-50 მკგ/დღეში
• გულის დაავადების მქონე პაციენტები: 12.5-25 მკგ/დღეში

დოზის ტიტრაცია:

• დოზა იზრდება 25-50 მკგ-ით ყოველ 4-6 კვირაში
• TSH-ის კონტროლი ტიტრაციის პერიოდში ყოველ 6-8 კვირაში
• სამიზნე TSH: 0.5-2.5 mIU/L (BNF 87)

შემანარჩუნებელი დოზა:

• საშუალოდ 100-200 მკგ/დღეში (1.6 მკგ/კგ/დღეში)

ბავშვები — თანდაყოლილი ჰიპოთირეოზი

• ახალშობილები (0-3 თვე): 10-15 მკგ/კგ/დღეში
• 3-6 თვე: 8-10 მკგ/კგ/დღეში
• 6-12 თვე: 6-8 მკგ/კგ/დღეში
• 1-5 წელი: 5-6 მკგ/კგ/დღეში
• 6-12 წელი: 4-5 მკგ/კგ/დღეში
• მოზარდები: 2-3 მკგ/კგ/დღეში

TSH სუპრესიული თერაპია (ფარისებრი ჯირკვლის კიბო)

• მაღალი რისკის პაციენტები: TSH < 0.1 mIU/L (დოზა 2-2.5 მკგ/კგ/დღეში)
• დაბალი რისკის პაციენტები: TSH 0.1-0.5 mIU/L

მიქსედემური კომა

• 200-500 მკგ ი/ვ ბოლუსი, შემდეგ 50-100 მკგ/დღეში ი/ვ

სპეციალური პოპულაციები

თირკმლის უკმარისობა: დოზის კორექცია საჭირო არ არის.

ღვიძლის უკმარისობა: დოზის კორექცია, როგორც წესი, საჭირო არ არის, თუმცა მძიმე ჰეპატიული დაავადების დროს T4→T3 კონვერსია შეიძლება შემცირდეს.

მიღების წესი

• უზმოზე, დილით, საკვების მიღებამდე 30-60 წუთით ადრე
• წყლით, ყავის ან რძის გარეშე
• კალციუმის, რკინის პრეპარატებიდან მინიმუმ 4 საათის ინტერვალით (EMA SmPC)

ფარმაკოკინეტიკა

შეწოვა (აბსორბცია)

ლევოთიროქსინი შეიწოვება ძირითადად თხელ ნაწლავში (ჯეჯუნუმი და ილეუმი). ბიოშეღწევადობა შეადგენს დაახლოებით 40-80%-ს უზმოზე მიღებისას. საკვებთან ერთად მიღებისას ბიოშეღწევადობა მცირდება 20%-მდე. მაქსიმალური კონცენტრაცია პლაზმაში (Cmax) მიიღწევა 2-4 საათში (EMA SmPC).

განაწილება (დისტრიბუცია)

• პლაზმის ცილებთან შეკავშირება: >99% (თირონინ-შემაკავშირებელი გლობულინი — TBG 75%, ალბუმინი 15%, თირონინ-შემაკავშირებელი პრეალბუმინი 10%)
• განაწილების მოცულობა: 10-12 ლ
• თავისუფალი (აქტიური) ფრაქცია: <0.05%

მეტაბოლიზმი

• ძირითადი მეტაბოლური გზა: 5'-დეიოდინაცია (T4→T3) ღვიძლში, თირკმელებში, ჩონჩხის კუნთებში
• ასევე განიცდის გლუკურონიდაციას და სულფატაციას ღვიძლში
• ნაღველთან ერთად გამოიყოფა კონიუგირებული ფორმით

ელიმინაცია

• ნახევარდაშლის პერიოდი (T½): 6-7 დღე (ეუთირეოიდულ მდგომარეობაში)
• ჰიპოთირეოზისას T½: 9-10 დღე
• ჰიპერთირეოზისას T½: 3-4 დღე
• გამოიყოფა თირკმელებით (დაახლოებით 20%) და ნაღველით

კლინიკური მნიშვნელობა

გრძელი ნახევარდაშლის პერიოდის გამო, ერთი დოზის გამოტოვებას კლინიკურად მნიშვნელოვანი შედეგი არ აქვს. თერაპიული ეფექტი სრულად ვლინდება 4-6 კვირის შემდეგ (BNF 87).

გვერდითი ეფექტები

ლევოთიროქსინის გვერდითი ეფექტები ძირითადად დაკავშირებულია ჭარბ დოზირებასთან და ჰიპერთირეოზის სიმპტომებს ჰგავს.

ხშირი (>10%) — ჭარბი დოზირებისას

• ტაქიკარდია, გულისცემის შეგრძნება
• ტრემორი
• ჭარბი ოფლიანობა
• წონის დაკლება
• დიარეა
• უძილობა
• ნერვიულობა, აგზნებადობა

ნაკლებად ხშირი (1-10%)

• თავის ტკივილი
• კუნთების სისუსტე ან კრამპები
• სითბოს აუტანლობა
• მადის მომატება
• მენსტრუალური ციკლის დარღვევები
• ფაღარათი, მუცლის ტკივილი
• ძვლის მინერალური სიმკვრივის შემცირება (ხანგრძლივი სუპრესიული თერაპიისას)

იშვიათი (<1%) და სერიოზული

• კარდიოვასკულური: გულის არითმიები, სტენოკარდია, მიოკარდიუმის ინფარქტი (განსაკუთრებით ხანდაზმულებში და კარდიალური პათოლოგიის მქონე პაციენტებში)
• ალერგიული რეაქციები: გამონაყარი, ანგიოედემა (ძირითადად დამხმარე ნივთიერებებზე)
• ფსევდოტუმორი ცერებრი: ბავშვებში (თავის ტვინის შიდა წნევის მომატება)
• ეპიფიზების ნაადრევი შეხორცება: ბავშვებში ჭარბი დოზისას
• თირეოტოქსიკური კრიზი: მკვეთრი დოზის გაზრდისას

სპეციალური გაფრთხილებები

ადეკვატური დოზირებისას, როდესაც TSH ნორმის ფარგლებშია, გვერდითი ეფექტები მინიმალურია. პაციენტებმა უნდა იცოდნენ ჰიპერთირეოზის სიმპტომები და დაუკავშირდნენ ექიმს მათი გამოვლენისას (NICE NG145).

უკუჩვენებები და სიფრთხილე

აბსოლუტური უკუჩვენებები

• მკურნალობის გარეშე დარჩენილი თირეოტოქსიკოზი
• მკურნალობის გარეშე დარჩენილი თირკმელზედა ჯირკვლის უკმარისობა (ადისონის დაავადება) — ჰიდროკორტიზონის დანიშვნამდე
• მწვავე მიოკარდიუმის ინფარქტი
• მწვავე მიოკარდიტი
• მწვავე პანკარდიტი
• ჰიპერმგრძნობელობა აქტიური ან დამხმარე ნივთიერებების მიმართ

სიფრთხილით გამოყენება

• გულის იშემიური დაავადება (/conditions/ischemic-heart-disease)
• არტერიული ჰიპერტენზია
• არითმიები
• ხანდაზმული პაციენტები
• ხანგრძლივი ჰიპოთირეოზი (მძიმე)
• შაქრიანი დიაბეტი — ინსულინის/ჰიპოგლიკემიური პრეპარატების დოზის კორექცია შეიძლება საჭირო გახდეს
• ოსტეოპოროზი (/conditions/osteoporosis) — სუპრესიული დოზები ზრდის რისკს
• ავტონომიური ფარისებრი ჯირკვლის ადენომა

სასიცოცხლო მნიშვნელობის გამო, ჰიპოთირეოზის არსებობისას მკურნალობა არ უნდა შეწყდეს, თუმცა საჭიროა ადეკვატური მონიტორინგი (EMA SmPC).

ურთიერთქმედებები

მაჟორული ურთიერთქმედებები

შეწოვის შემამცირებლები (4-საათიანი ინტერვალი სავალდებულოა):

• კალციუმის მარილები
• რკინის პრეპარატები
• ალუმინის ჰიდროქსიდი (ანტაციდები)
• სუკრალფატი
• ქოლესტირამინი, კოლესტიპოლი
• სეველამერი
• ლანთანის კარბონატი

ფარმაკოდინამიკური ურთიერთქმედებები:

• ანტიკოაგულანტები (ვარფარინი): ლევოთიროქსინი აძლიერებს ანტიკოაგულანტულ ეფექტს — INR-ის მონიტორინგი სავალდებულოა
• სიმპათომიმეტიკები: კარდიოტოქსიკურობის რისკის ზრდა
• დიგოქსინი: ლევოთიროქსინი ამცირებს დიგოქსინის ეფექტურობას

მეტაბოლიზმზე მოქმედი პრეპარატები:

• ფენიტოინი, კარბამაზეპინი, რიფამპიცინი: აჩქარებენ T4 მეტაბოლიზმს — შეიძლება საჭირო გახდეს დოზის გაზრდა
• ამიოდარონი: ბლოკავს T4→T3 კონვერსიას; მნიშვნელოვანი ურთიერთქმედება
• ესტროგენები (HRT, OC): ზრდიან TBG-ს — შეიძლება საჭირო გახდეს T4 დოზის გაზრდა
• სერტრალინი: შეიძლება შეამციროს ლევოთიროქსინის ეფექტი

პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორები (ომეპრაზოლი): შეიძლება შეამცირონ შეწოვა (BNF 87).

კლინიკური რეკომენდაციები

ახალი მედიკამენტის დანიშვნისას ან შეწყვეტისას, რომელიც ურთიერთქმედებს ლევოთიროქსინთან, TSH უნდა შემოწმდეს 4-8 კვირის შემდეგ.

ორსულობა და ლაქტაცია

ორსულობა

ლევოთიროქსინი უსაფრთხოა ორსულობის პერიოდში და არ უნდა შეწყდეს. ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონები აუცილებელია ნაყოფის ნორმალური ნეიროლოგიური განვითარებისთვის.

• FDA კატეგორია: A (ადეკვატური კვლევები არ ადასტურებს რისკს)
• ორსულობისას T4-ის მოთხოვნილება იზრდება 25-50%-ით
• TSH უნდა შემოწმდეს ორსულობის დადასტურებისთანავე და ყოველ 4 კვირაში I ტრიმესტრში
• სამიზნე TSH I ტრიმესტრში: < 2.5 mIU/L (ATA Guidelines 2017)

არამკურნალობელი ჰიპოთირეოზი ორსულობისას იწვევს: სპონტანური აბორტის, პრეეკლამფსიის, ნაადრევი მშობიარობისა და ნაყოფის ინტელექტუალური განვითარების დარღვევის რისკის ზრდას.

ლაქტაცია

ლევოთიროქსინი გადადის დედის რძეში მინიმალური რაოდენობით. მკურნალობა უსაფრთხოა ძუძუთი კვების პერიოდში. ფაქტობრივად, ადეკვატური თირეოიდული ფუნქცია ხელს უწყობს ლაქტაციას (EMA SmPC, BNF 87).

ბრენდები საქართველოში

საქართველოში ლევოთიროქსინ ნატრიუმის შემდეგი პრეპარატებია ხელმისაწვდომი:

ეუთიროქსი (Euthyrox®) — Merck KGaA, გერმანია

• ხელმისაწვდომი დოზირებები: 25 მკგ, 50 მკგ, 75 მკგ, 88 მკგ, 100 მკგ, 112 მკგ, 125 მკგ, 137 მკგ, 150 მკგ, 175 მკგ, 200 მკგ

ეუთიროქსი წარმოადგენს საქართველოში ყველაზე ფართოდ გამოყენებულ ლევოთიროქსინის ბრენდს. პრეპარატი ხელმისაწვდომია აფთიაქებში რეცეპტით.

სხვა ბრენდები, რომლებიც შეიძლება ხელმისაწვდომი იყოს:

• L-თიროქსინი (L-Thyroxin) — Berlin-Chemie
• ლევოთიროქსინი — სხვადასხვა მწარმოებელი

მნიშვნელოვანი: ბრენდის შეცვლისას რეკომენდებულია TSH-ის განმეორებითი შემოწმება 6-8 კვირის შემდეგ, რადგან სხვადასხვა ფორმულაცია შეიძლება განსხვავდებოდეს ბიოშეღწევადობით (MHRA guidance).

ხშირად დასმული კითხვები

რა დროს უნდა მივიღო ეუთიროქსი?

ეუთიროქსი უნდა მიიღოთ დილით, უზმოზე, საკვების მიღებამდე 30-60 წუთით ადრე, ჭიქა წყლით. ყავა, რძე ან საკვები ამცირებს პრეპარატის შეწოვას. ალტერნატიულად, შესაძლებელია მიღება ძილის წინ, ბოლო კვებიდან 3 საათის შემდეგ (BNF 87).

რამდენ ხანში იმოქმედებს ეუთიროქსი?

ლევოთიროქსინის სრული თერაპიული ეფექტი ვლინდება 4-6 კვირის შემდეგ. სიმპტომების გაუმჯობესება ჩვეულებრივ შეიმჩნევა 2-3 კვირაში. TSH-ის ნორმალიზაცია შეიძლება 6-8 კვირას მოითხოვს, ამიტომ ანალიზი ადრე არ უნდა ჩატარდეს.

შეიძლება თუ არა ეუთიროქსის მიღების შეწყვეტა?

არა, ჰიპოთირეოზის შემთხვევაში ლევოთიროქსინის მიღება, როგორც წესი, უწყვეტია და სიცოცხლის ბოლომდე გრძელდება. მიღების შეწყვეტა იწვევს ჰიპოთირეოზის სიმპტომების დაბრუნებას. დოზის ნებისმიერი ცვლილება უნდა მოხდეს მხოლოდ ექიმის რეკომენდაციით.

რა ხდება თუ ერთ დოზას გამოვტოვებ?

ერთი დოზის გამოტოვება კლინიკურად უმნიშვნელოა ლევოთიროქსინის გრძელი ნახევარდაშლის პერიოდის (6-7 დღე) გამო. გამოტოვებული დოზა მიიღეთ რაც შეიძლება სწრაფად, ან გამოტოვეთ და გააგრძელეთ ჩვეული სქემით. არ მიიღოთ ორმაგი დოზა.

შეიძლება თუ არა ეუთიროქსის ვიტამინებთან ერთად მიღება?

კალციუმის, რკინისა და მულტივიტამინის პრეპარატები უნდა მიიღოთ ეუთიროქსიდან მინიმუმ 4 საათის შემდეგ, რადგან ისინი ამცირებენ ლევოთიროქსინის შეწოვას. ვიტამინი D და ვიტამინი C არ ურთიერთქმედებს ლევოთიროქსინთან და შეიძლება ერთდროულად მიიღოთ.

საჭიროა თუ არა TSH-ის რეგულარული მონიტორინგი?

დიახ. სტაბილურ დოზაზე TSH უნდა შემოწმდეს წელიწადში ერთხელ. დოზის ცვლილების, ორსულობის, ახალი მედიკამენტის დანიშვნის ან სიმპტომების ცვლილების შემთხვევაში — 6-8 კვირაში. ხანდაზმულ პაციენტებში რეკომენდებულია ყოველ 6 თვეში ერთხელ შემოწმება (NICE NG145).