L-Thyroxin · INN
ლ-თიროქსინი (L-Thyroxin) ხელმისაწვდომია საქართველოში 6 ბრენდის სახით. ქვემოთ მოცემული პროდუქტების ანოტაციები გადამოწმებულია ავტორიტეტული საერთაშორისო წყაროებიდან (BNF, EMA SmPC, NICE, DrugBank, WHO ATC) და ლოკალიზებულია ქართული ფარმაცევტული ბაზრისთვის.
L-თიროქსინი (ლევოთიროქსინი) არის ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონ თიროქსინის (T4) სინთეზური ანალოგი, რომელიც გამოიყენება ჰიპოთირეოზის (ფარისებრი ჯირკვლის ჰიპოფუნქციის) სამკურნალოდ. იგი წარმოადგენს ენდოკრინოლოგიაში ყველაზე ხშირად დანიშნულ პრეპარატს და შედის ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის აუცილებელ მედიკამენტთა ნუსხაში (WHO Model List). L-თიროქსინი ანაცვლებს ორგანიზმში ფარისებრი ჯირკვლის მიერ წარმოებულ ჰორმონს, არეგულირებს მეტაბოლიზმს, ზრდას და განვითარებას. მისი მიღება ხდება ორალურად, უზმოზე, დღეში ერთხელ. დოზა ინდივიდუალურად შეირჩევა TSH დონის მონიტორინგით. პრეპარატი კარგად აიტანება, თუმცა არასწორი დოზირებისას შეიძლება გამოიწვიოს ჰიპერთირეოზის ან ჰიპოთირეოზის სიმპტომები.
L-თიროქსინი (ლევოთიროქსინი ნატრიუმი, INN: Levothyroxine) არის ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონების ჯგუფის პრეპარატი (ATC კოდი: H03AA01). იგი წარმოადგენს ბუნებრივი თიროქსინის (T4) ლევოროტატორულ იზომერს — სინთეზურ ჰორმონს, რომელიც ბიოლოგიურად იდენტურია ადამიანის ფარისებრი ჯირკვლის მიერ გამომუშავებული ჰორმონისა.
ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონით მკურნალობის ისტორია იწყება 1891 წლიდან, როცა ჯორჯ მიურეიმ პირველად გამოიყენა ცხვრის ფარისებრი ჯირკვლის ექსტრაქტი მიქსედემის სამკურნალოდ. თიროქსინი (T4) პირველად იზოლირებულ იქნა ედვარდ კენდალის მიერ 1914 წელს, ხოლო სინთეზურად მიღებულ იქნა 1927 წელს ჰარინგტონისა და ბარგერის მიერ. სინთეზური ლევოთიროქსინი ნატრიუმი ფარმაცევტულ ბაზარზე გამოჩნდა 1960-იან წლებში და თანდათანობით ჩაანაცვლა ანიმალური ფარისებრი ჯირკვლის ექსტრაქტები.
L-თიროქსინი მიეკუთვნება თირეოიდული ჰორმონების ჯგუფს. იგი არის პროჰორმონი, რომელიც ორგანიზმში გარდაიქმნება აქტიურ ფორმად — ტრიიოდთირონინად (T3). პრეპარატი წარმოადგენს ჰიპოთირეოზის მკურნალობის ოქროს სტანდარტს და რეკომენდებულია ყველა ძირითადი ენდოკრინოლოგიური გაიდლაინით (NICE NG145, EMA SmPC, ATA/AACE გაიდლაინები).
L-თიროქსინის მოქმედების მექანიზმი ეფუძნება ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონების ფიზიოლოგიურ ეფექტების აღდგენას ან შენარჩუნებას.
ლევოთიროქსინი (T4) თავისთავად წარმოადგენს პროჰორმონს. ორალური მიღების შემდეგ იგი შეიწოვება და სისხლში ტრანსპორტირდება თიროქსინ-შემაკავშირებელი გლობულინით (TBG), ტრანსთირეტინითა (TTR) და ალბუმინით. პერიფერიულ ქსოვილებში, განსაკუთრებით ღვიძლში, თირკმელებში, ტვინსა და ჰიპოფიზში, T4 დეიოდირდება 5'-დეიოდინაზას (ტიპი I და II) ფერმენტების მოქმედებით და გარდაიქმნება ბიოლოგიურად აქტიურ ტრიიოდთირონინად (T3).
T3 შედის უჯრედის ბირთვში და უკავშირდება თირეოიდული ჰორმონის ბირთვულ რეცეპტორებს (TR-α და TR-β). ეს რეცეპტორები წარმოადგენენ ტრანსკრიფციის ფაქტორებს, რომლებიც რეტინოიდ-X-რეცეპტორთან (RXR) ჰეტეროდიმერის სახით უკავშირდებიან დნმ-ის სპეციფიკურ უბნებს — თირეოიდული ჰორმონის საპასუხო ელემენტებს (TRE).
T3-რეცეპტორის კომპლექსი არეგულირებს მრავალი გენის ტრანსკრიფციას, რაც განაპირობებს:
T4/T3-ის ეგზოგენური მიწოდება თრგუნავს ჰიპოთალამურ-ჰიპოფიზურ-თირეოიდულ ღერძს: მცირდება თირეოტროპინ-რილიზინგ ჰორმონის (TRH) და თირეოტროპული ჰორმონის (TSH) სეკრეცია ნეგატიური უკუკავშირის მექანიზმით (BNF 87).
L-თიროქსინი ინიშნება შემდეგი მდგომარეობებისთვის:
ყველაზე ხშირი ჩვენება — ფარისებრი ჯირკვლის ჰიპოფუნქცია, მათ შორის ჰაშიმოტოს თირეოიდიტით გამოწვეული (/conditions/hypothyroidism). პაციენტებს აღენიშნებათ დაღლილობა, წონის მომატება, ყაბზობა, მშრალი კანი, სიცივის აუტანლობა, დეპრესია.
ჰიპოფიზის ან ჰიპოთალამუსის პათოლოგიით გამოწვეული TSH-ის დეფიციტის დროს. ამ შემთხვევაში მონიტორინგი ხდება თავისუფალი T4-ის დონით, და არა TSH-ით.
სიცოცხლისთვის საშიში მდგომარეობა, რომელიც წარმოადგენს მძიმე ჰიპოთირეოზის დეკომპენსაციას. საჭიროებს ინტრავენურ ლევოთიროქსინს (EMA SmPC).
ფარისებრი ჯირკვლის ქირურგიული მოცილების ან რადიოაქტიური იოდით აბლაციის შემდეგ (/conditions/thyroid-cancer).
დიფერენცირებული ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს (პაპილარული, ფოლიკულარული) შემთხვევაში TSH-ის სუპრესიისთვის, რაც ამცირებს რეციდივის რისკს.
ნეონატალური სკრინინგით გამოვლენილი თანდაყოლილი ჰიპოთირეოზის დროულ მკურნალობა კრიტიკულად მნიშვნელოვანია ნევროგანვითარებისთვის (/conditions/congenital-hypothyroidism).
TSH > 10 mU/L დროს ან TSH 4.5-10 mU/L სიმპტომების არსებობისას, განსაკუთრებით ორსულობის დაგეგმვისას (NICE NG145).
ზოგიერთ შემთხვევაში გამოიყენება ენდემური ჩიყვის შესამცირებლად, თუმცა ეს ჩვენება სადავოა და თანამედროვე გაიდლაინებით ნაკლებად რეკომენდებულია.
L-თიროქსინის დოზირება მკაცრად ინდივიდუალურია და ეფუძნება TSH-ის მონიტორინგს.
(BNF 87, WHO Model List)
სპეციალური დოზის კორექცია არ არის საჭირო, თუმცა მძიმე თირკმლის უკმარისობის დროს შეიძლება საჭირო გახდეს დოზის მცირე შემცირება.
მნიშვნელოვანი კორექცია ჩვეულებრივ არ არის საჭირო, მაგრამ ციროზის დროს შეიძლება შეიცვალოს T4-ის T3-ად კონვერსია.
პრეპარატი მიიღება დილით, უზმოზე, საკვების მიღებამდე 30-60 წუთით ადრე, წყლით. კალციუმის, რკინის პრეპარატებთან მინიმუმ 4 საათის ინტერვალი უნდა დაიცვას (EMA SmPC).
ლევოთიროქსინი შეიწოვება ძირითადად წვრილ ნაწლავში (ჯეჯუნუმი და ილეუმი). ბიოშეღწევადობა ორალური მიღებისას შეადგენს 40-80% (საშუალოდ 60-70%) და დამოკიდებულია კუჭის pH-ზე, საკვების თანაარსებობაზე და ნაწლავის მდგომარეობაზე. უზმოზე მიღებისას აბსორბცია მაქსიმალურია. ცელიაკია, ლაქტოზის აუტანლობა და ატროფიული გასტრიტი ამცირებს აბსორბციას.
პლაზმაში T4 99.97% შეკავშირებულია ცილებთან: TBG (~75%), TTR (~15%) და ალბუმინი (~10%). მხოლოდ თავისუფალი ფრაქცია (0.03%) არის ბიოლოგიურად აქტიური. განაწილების მოცულობა შეადგენს დაახლოებით 10-12 ლ.
T4-ის მეტაბოლიზმი ხდება ძირითადად პერიფერიულ ქსოვილებში:
ელიმინაცია ხდება თირკმელებით (დაახლოებით 20%) და ნაღვლით ნაწლავის გზით. ნახევარგამოყოფის პერიოდი ევთირეოიდულ მდგომარეობაში შეადგენს 6-7 დღეს, ჰიპოთირეოზის დროს — 9-10 დღეს, ჰიპერთირეოზის დროს — 3-4 დღეს.
პლაზმაში პიკური კონცენტრაცია მიიღწევა მიღებიდან 2-4 საათში. მდგრადი მდგომარეობა (steady state) დგება 4-6 კვირაში (BNF 87).
L-თიროქსინის გვერდითი ეფექტები ძირითადად დაკავშირებულია ჭარბ დოზირებასთან (იატროგენული ჰიპერთირეოზი) ან არასაკმარის დოზასთან. სწორად შერჩეული დოზის შემთხვევაში პრეპარატი, როგორც წესი, კარგად აიტანება.
(EMA SmPC, BNF 87)
ალოპეცია მკურნალობის პირველ თვეებში ჩვეულებრივ დროებითია და თვითლიმიტირებადი. პაციენტებს უნდა აცნობონ, რომ ეს ეფექტი ჩვეულებრივ გაივლის.
(NICE NG145, EMA SmPC)
L-თიროქსინს აქვს კლინიკურად მნიშვნელოვანი ურთიერთქმედებები მრავალ პრეპარატთან:
(BNF 87, EMA SmPC)
L-თიროქსინი უსაფრთხოა ორსულობის დროს და მისი მიღება აუცილებელია ჰიპოთირეოზის მქონე ორსულ ქალებში. FDA კატეგორია: A (ადეკვატური კვლევები ორსულებში არ აჩვენებს რისკს ნაყოფისთვის).
ორსულობის დროს T4-ის მოთხოვნილება ჩვეულებრივ იზრდება 25-50%-ით, რაც განპირობებულია TBG-ის მომატებით ესტროგენის ზეგავლენით და პლაცენტარული დეიოდინაზის აქტივობით. TSH მონიტორინგი რეკომენდებულია ყოველ 4-6 კვირაში I ტრიმესტრში, შემდეგ ყოველ ტრიმესტრში. სამიზნე TSH < 2.5 mU/L I ტრიმესტრში (ATA გაიდლაინი).
მოუმკურნალავი ჰიპოთირეოზი ორსულობის დროს ზრდის სპონტანური აბორტის, პრეექლამფსიის, ნაადრევი მშობიარობის და ნაყოფის ნეიროკოგნიტური დარღვევების რისკს (NICE NG145).
ლევოთიროქსინი გამოიყოფა დედის რძეში მცირე რაოდენობით, რაც არ წარმოადგენს რისკს ჩვილისთვის. ძუძუთი კვება დაშვებულია და წახალისებულია. პრეპარატი თავსებადია ლაქტაციასთან (BNF 87).
საქართველოს ფარმაცევტულ ბაზარზე L-თიროქსინი ხელმისაწვდომია სხვადასხვა ბრენდით და დოზირებით:
პაციენტებს არ რეკომენდებულია ბრენდების ხშირი ცვლა, რადგან ბიოეკვივალენტობის მცირე სხვაობებმაც შეიძლება გამოიწვიოს TSH-ის მერყეობა. ბრენდის შეცვლის შემთხვევაში რეკომენდებულია TSH-ის კონტროლი 6-8 კვირაში (NICE NG145).
L-თიროქსინი უნდა მიიღოთ დილით, უზმოზე, საკვების მიღებამდე 30-60 წუთით ადრე, ჭიქა წყლით. ეს უზრუნველყოფს მაქსიმალურ აბსორბციას. თუ დილით მიღება მოუხერხებელია, შეიძლება მიღება ძილის წინ — ბოლო საკვების მიღებიდან მინიმუმ 2-3 საათის შემდეგ. მთავარია, რომ მიღების წესი თანმიმდევრული იყოს.
გამოტოვებული დოზა მიიღეთ რაც შეიძლება მალე, თუ გახსოვდებათ იმავე დღეს. თუ მეორე დღე დადგა — არ მიიღოთ ორმაგი დოზა, უბრალოდ გააგრძელეთ ჩვეულებრივი მიღების რეჟიმი. T4-ის გრძელი ნახევარგამოყოფის პერიოდის (6-7 დღე) გამო, ერთი დოზის გამოტოვება არ იწვევს მნიშვნელოვან ეფექტს.
სიმპტომების გაუმჯობესება ჩვეულებრივ იწყება 2-3 კვირაში, თუმცა სრული თერაპიული ეფექტი აღინიშნება 4-6 კვირაში. TSH-ის ნორმალიზაცია ხდება 6-8 კვირაში სწორი დოზის შერჩევის შემდეგ. სრული კლინიკური გაუმჯობესება (ენერგიის დონე, წონის სტაბილიზაცია) შეიძლება რამდენიმე თვე გაგრძელდეს.
არა — ჰიპოთირეოზის უმეტეს შემთხვევაში (ჰაშიმოტოს თირეოიდიტი, თირეოიდექტომიის შემდგომი მდგომარეობა) მკურნალობა უვადოა. პრეპარატის შეწყვეტა გამოიწვევს ჰიპოთირეოზის სიმპტომების დაბრუნებას. გამონაკლისია სუბკლინიკური ჰიპოთირეოზის ზოგიერთი შემთხვევა, სადაც ექიმის მეთვალყურეობით შესაძლებელია მკურნალობის შეწყვეტის მცდელობა.
კალციუმით მდიდარი საკვები (რძის პროდუქტები), რკინით მდიდარი საკვები, სოიის პროდუქტები, ბოჭკოვანით მდიდარი საკვები და ყავა შეიძლება შეამცირონ L-თიროქსინის აბსორბცია. ამიტომ რეკომენდებულია პრეპარატის მიღება საკვებამდე 30-60 წუთით ადრე და ყავამდე მინიმუმ 60 წუთით ადრე.
მკურნალობის დაწყების ან დოზის ცვლილების შემდეგ — 6-8 კვირაში. სტაბილური დოზის დროს — წელიწადში 1-2-ჯერ. ორსულობის დროს — ყოველ 4-6 კვირაში I ტრიმესტრში. ახალი მედიკამენტის დამატებისას, რომელმაც შეიძლება იმოქმედოს T4-ზე — 6-8 კვირაში (NICE NG145, BNF 87).