ამოქსიცილინი

მოკლედ

ამოქსიცილინი არის ფართო სპექტრის ნახევრადსინთეზური პენიცილინური ანტიბიოტიკი, რომელიც გამოიყენება ბაქტერიული ინფექციების სამკურნალოდ. იგი ეფექტურია გრამდადებითი და ზოგიერთი გრამუარყოფითი მიკროორგანიზმის მიმართ. ძირითადი ჩვენებებია: ზედა და ქვედა სასუნთქი გზების ინფექციები, შარდგამომყოფი სისტემის ინფექციები, კანისა და რბილი ქსოვილების ინფექციები, ოტიტი, სინუსიტი, Helicobacter pylori-ს ერადიკაცია და ენდოკარდიტის პროფილაქტიკა. მიეკუთვნება WHO-ს ძირითადი მედიკამენტების ჩამონათვალს (WHO Model List). პრეპარატი ხელმისაწვდომია პერორალურ ფორმებში — კაფსულები, ტაბლეტები და სუსპენზია. კარგად აიტანება, თუმცა შეიძლება გამოიწვიოს გასტროინტესტინური აშლილობა, ალერგიული რეაქციები და, იშვიათად, ანაფილაქსია. საქართველოში ხელმისაწვდომია როგორც მონოპრეპარატის, ასევე კლავულანის მჟავასთან კომბინაციის სახით.

რა არის და ფარმაკოლოგია

ამოქსიცილინი (INN: Amoxicillin) წარმოადგენს ამინოპენიცილინთა ჯგუფის ნახევრადსინთეზურ ბეტა-ლაქტამურ ანტიბიოტიკს. იგი არის ამპიცილინის ანალოგი, რომელსაც აქვს გაუმჯობესებული ბიოშეღწევადობა პერორალური მიღებისას. პრეპარატი პირველად სინთეზირებულ იქნა 1958 წელს Beecham Research Laboratories-ის მიერ და კლინიკურ პრაქტიკაში შეიტანეს 1972 წელს.

ამოქსიცილინი მიეკუთვნება ბეტა-ლაქტამური ანტიბიოტიკების კლასს, კერძოდ — ამინოპენიცილინების ქვეჯგუფს. ფარმაკოლოგიური თვალსაზრისით, იგი ბაქტერიციდული მოქმედების პრეპარატია, რომელიც ანადგურებს ბაქტერიას უჯრედის კედლის სინთეზის დარღვევით (BNF 87).

პრეპარატის სპექტრი მოიცავს: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Enterococcus faecalis, Haemophilus influenzae (ბეტა-ლაქტამაზა-უარყოფითი შტამები), Escherichia coli, Proteus mirabilis, Helicobacter pylori, Listeria monocytogenes. თუმცა, ბეტა-ლაქტამაზას მწარმოებელი ბაქტერიები (მაგ., Staphylococcus aureus-ის უმეტესი შტამები) რეზისტენტულია ამოქსიცილინის მიმართ, რის გამოც ხშირად გამოიყენება კლავულანის მჟავასთან კომბინაციაში.

ამოქსიცილინი შეტანილია WHO-ს ძირითადი მედიკამენტების მოდელურ ჩამონათვალში და წარმოადგენს ერთ-ერთ ყველაზე ფართოდ დანიშნულ ანტიბიოტიკს მსოფლიოში, განსაკუთრებით ამბულატორიულ პრაქტიკაში (WHO Model List).

მოქმედების მექანიზმი

ამოქსიცილინის ბაქტერიციდული მოქმედება ეფუძნება ბაქტერიული უჯრედის კედლის ბიოსინთეზის ინჰიბიციას. მოქმედების მექანიზმი რამდენიმე ეტაპისგან შედგება:

პენიცილინ-შემაკავშირებელ ცილებთან (PBP) ურთიერთქმედება: ამოქსიცილინი შეიჭრება ბაქტერიულ უჯრედში და უკავშირდება პენიცილინ-შემაკავშირებელ ცილებს (Penicillin-Binding Proteins — PBP), რომლებიც წარმოადგენენ ტრანსპეპტიდაზის ფერმენტებს. ეს ფერმენტები აუცილებელია პეპტიდოგლიკანის — ბაქტერიული უჯრედის კედლის ძირითადი სტრუქტურული კომპონენტის — სინთეზისთვის.

ტრანსპეპტიდაციის ინჰიბიცია: PBP-ებთან შეკავშირებით, ამოქსიცილინი ბლოკავს ტრანსპეპტიდაციის რეაქციას — პეპტიდოგლიკანის ჯაჭვების ჯვარედინი შეკავშირების პროცესს. შედეგად, უჯრედის კედელი კარგავს სტრუქტურულ მთლიანობას.

აუტოლიზის აქტივაცია: უჯრედის კედლის სინთეზის დარღვევა იწვევს ბაქტერიული აუტოლიზინების (მურეინ ჰიდროლაზების) გააქტიურებას, რაც იწვევს უჯრედის კედლის დეგრადაციას და, საბოლოოდ, ოსმოზური ლიზისით ბაქტერიის სიკვდილს.

ბეტა-ლაქტამური რგოლის როლი: ამოქსიცილინის მოლეკულაში ბეტა-ლაქტამური რგოლი სტრუქტურულად მიმსგავსებს D-ალანილ-D-ალანინის ტერმინალურ ნაწილს — PBP-ის ბუნებრივ სუბსტრატს. ეს სტრუქტურული მსგავსება უზრუნველყოფს ფერმენტის აქტიური ცენტრის შეუქცევად ინჰიბიციას (EMA SmPC).

რეზისტენტობის მექანიზმები: ბაქტერიული რეზისტენტობა ხორციელდება სამი ძირითადი გზით: (1) ბეტა-ლაქტამაზას წარმოება, რომელიც ჰიდროლიზებს ბეტა-ლაქტამურ რგოლს; (2) PBP-ების სტრუქტურის ცვლილება, რაც ამცირებს ანტიბიოტიკის აფინურობას; (3) უჯრედის კედლის გამტარობის შემცირება (პორინების ცვლილება). კლავულანის მჟავასთან კომბინაცია (ამოქსიკლავი) სწორედ პირველი მექანიზმის დასაძლევად გამოიყენება — კლავულანის მჟავა შეუქცევადად ბლოკავს ბეტა-ლაქტამაზას.

ჩვენებები

ამოქსიცილინი გამოიყენება მრავალი ბაქტერიული ინფექციის სამკურნალოდ (BNF 87; NICE NG136):

სასუნთქი სისტემის ინფექციები:

• საზოგადოებაში შეძენილი პნევმონია — პირველი რიგის თერაპია მსუბუქი-საშუალო სიმძიმის შემთხვევებში (NICE NG136)
• მწვავე ბაქტერიული სინუსიტი
• მწვავე ბაქტერიული ბრონქიტის გამწვავება
• მწვავე ეპიგლოტიტი (კომბინირებულ თერაპიაში)

ყელ-ყურ-ცხვირის ინფექციები:

• მწვავე შუა ოტიტი
• მწვავე ტონზილიტი/ფარინგიტი (A ჯგუფის სტრეპტოკოკი)

შარდ-სასქესო სისტემის ინფექციები:

• გაურთულებელი ცისტიტი
• ბაქტერიურია ორსულობისას
• შარდგამომყოფი გზების ინფექციები

კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ინფექციები:

• Helicobacter pylori-ს ერადიკაცია (სამკომპონენტიანი სქემის ნაწილი — პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორთან და კლარითრომიცინთან ერთად)
• ტიფოიდური ცხელება (მგრძნობიარე შტამები)

კანისა და რბილი ქსოვილების ინფექციები:

• ცელულიტი
• ინფიცირებული ჭრილობები
• ერითემა მიგრანს (ლაიმის დაავადების ადრეული სტადია)

სტომატოლოგიური ინფექციები:

• დენტალური აბსცესი
• პერიოდონტიტი

პროფილაქტიკა:

• ინფექციური ენდოკარდიტის პროფილაქტიკა სტომატოლოგიურ პროცედურებამდე მაღალი რისკის პაციენტებში (NICE CG64)
• ელენთის ამოკვეთის შემდგომი პროფილაქტიკა
• რეციდივის შარდგამომყოფი გზების ინფექციის პროფილაქტიკა

დოზირება

მოზრდილები და 12 წელს ზემოთ ბავშვები (≥40 კგ)

სტანდარტული დოზა: 250-500 მგ ყოველ 8 საათში ან 500-1000 მგ ყოველ 12 საათში პერორალურად (BNF 87).

მწვავე სინუსიტი/ოტიტი: 500 მგ-1 გ ყოველ 8 საათში, 5-7 დღე.

საზოგადოებაში შეძენილი პნევმონია: 500 მგ-1 გ ყოველ 8 საათში, 5-7 დღე (NICE NG136).

H. pylori ერადიკაცია: 1000 მგ ყოველ 12 საათში, 7-14 დღე (პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორთან და კლარითრომიცინთან ერთად).

ენდოკარდიტის პროფილაქტიკა: 2 გ (ან 3 გ ბრიტანული გაიდლაინების მიხედვით) ერთჯერადად, პროცედურამდე 30-60 წუთით ადრე.

ლაიმის დაავადება (ერითემა მიგრანს): 500 მგ ყოველ 8 საათში, 14-21 დღე.

ბავშვები (<12 წლის ან <40 კგ)

სტანდარტული დოზა: 20-40 მგ/კგ/დღეში, გაყოფილი 3 დოზად (ყოველ 8 საათში).

მწვავე შუა ოტიტი (მაღალი დოზა): 80-90 მგ/კგ/დღეში, გაყოფილი 2-3 დოზად, 5-10 დღე.

ახალშობილები: 30 მგ/კგ/დღეში, გაყოფილი 2 დოზად (ყოველ 12 საათში).

თირკმლის ფუნქციის დარღვევა

• GFR 10-30 მლ/წთ: მაქსიმალური დოზა 500 მგ ყოველ 12 საათში
• GFR <10 მლ/წთ: მაქსიმალური დოზა 500 მგ ყოველ 24 საათში
• ჰემოდიალიზი: დამატებითი 500 მგ დიალიზის შემდეგ

ღვიძლის ფუნქციის დარღვევა

სპეციალური დოზის კორექცია საჭირო არ არის, თუმცა ღვიძლის ფუნქციის კონტროლი რეკომენდებულია ხანგრძლივი თერაპიისას (EMA SmPC).

ფარმაკოკინეტიკა

აბსორბცია: ამოქსიცილინი კარგად შეიწოვება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან. პერორალური ბიოშეღწევადობა შეადგენს 75-90%-ს, რაც მნიშვნელოვნად მაღალია ამპიცილინთან (40-60%) შედარებით. საკვები არ ახდენს მნიშვნელოვან გავლენას აბსორბციის ხარისხზე, თუმცა შეიძლება შეანელოს პიკური კონცენტრაციის მიღწევის დრო.

პიკური კონცენტრაცია (Cmax): მიიღწევა 1-2 საათში პერორალური მიღების შემდეგ. 500 მგ დოზის მიღებისას პლაზმური Cmax შეადგენს დაახლოებით 5-10 მკგ/მლ.

განაწილება: მოცულობა განაწილების (Vd) — დაახლოებით 0.3-0.4 ლ/კგ. კარგად აღწევს ფილტვებში, ბრონქულ სეკრეტში, შუა ყურის სითხეში, ნაღველში, საშვილოსნოს ლორწოვანში, ძვლოვან ქსოვილში. ცერებროსპინალურ სითხეში აღწევადობა დაბალია (ინტაქტური ჰემატოენცეფალური ბარიერისას), მაგრამ იზრდება მენინგიტისას. პლაზმის ცილებთან შეკავშირება — 17-20% (BNF 87).

მეტაბოლიზმი: ამოქსიცილინის მხოლოდ 10-25% მეტაბოლიზდება ღვიძლში არააქტიურ პენიცილოის მჟავად.

ექსკრეცია: პრეპარატის 60-70% გამოიყოფა თირკმელებით უცვლელი სახით გლომერულური ფილტრაციისა და ტუბულური სეკრეციის გზით. ნახევარგამოყოფის პერიოდი (T½) ჯანმრთელ მოზრდილებში შეადგენს 1-1.5 საათს. თირკმლის უკმარისობისას T½ მნიშვნელოვნად იზრდება (7-20 საათი ანურიისას) (EMA SmPC).

გვერდითი ეფექტები

ხშირი (>10%)

• დიარეა
• გულისრევა

ნაკლებად ხშირი (1-10%)

• ღებინება
• კანის გამონაყარი (მაკულოპაპულოზური)
• ტკივილი მუცელში
• თავის ტკივილი
• ვაგინალური კანდიდოზი (ქალებში)
• პირის ღრუს კანდიდოზი

იშვიათი (0.1-1%)

• ურტიკარია
• ანგიონევროზული შეშუპება
• ქოლესტაზური სიყვითლე
• ჰეპატიტი
• კრისტალურია (მაღალი დოზებისას)
• ინტერსტიციული ნეფრიტი
• ჰემატოლოგიური დარღვევები (თრომბოციტოპენია, ლეიკოპენია)
• კრუნჩხვები (თირკმლის უკმარისობისას მაღალი დოზებისას)

ძალიან იშვიათი (<0.1%) / სერიოზული

• ანაფილაქსია — სასიცოცხლო საფრთხის მატარებელი ალერგიული რეაქცია; საჭიროებს სასწრაფო სამედიცინო დახმარებას
• სტივენს-ჯონსონის სინდრომი / ტოქსიკური ეპიდერმული ნეკროლიზი
• ანტიბიოტიკ-ასოცირებული კოლიტი (Clostridioides difficile)
• სეროზული მენინგიტი
• ჰემოლიზური ანემია

სპეციალური შენიშვნა: ინფექციურ მონონუკლეოზისას (ებშტეინ-ბარის ვირუსი) ამოქსიცილინის დანიშვნა მნიშვნელოვნად ზრდის მაკულოპაპულოზური გამონაყარის რისკს (90%-მდე შემთხვევაში). ეს არ არის ჭეშმარიტი ალერგია, მაგრამ ამოქსიცილინი უკუნაჩვენებია ამ დიაგნოზისას (BNF 87).

უკუჩვენებები და სიფრთხილე

აბსოლუტური უკუჩვენებები

• ჰიპერმგრძნობელობა ამოქსიცილინის, სხვა პენიცილინების ან პრეპარატის ნებისმიერი დამხმარე ნივთიერების მიმართ
• მძიმე ალერგიული რეაქციის ანამნეზი (ანაფილაქსია) ნებისმიერი ბეტა-ლაქტამური ანტიბიოტიკის მიმართ
• ინფექციური მონონუკლეოზი (მაღალი გამონაყარის რისკი)

სიფრთხილე

• პენიცილინის ალერგიის ანამნეზი: ჯვარედინი ალერგიულობა ცეფალოსპორინებთან 1-10%-ია; ფრთხილად დანიშვნა და მონიტორინგი
• თირკმლის უკმარისობა: დოზის კორექცია აუცილებელია (იხ. დოზირება)
• ღვიძლის დაავადებები: ამოქსიკლავის (კლავულანის მჟავასთან კომბინაცია) გამოყენებისას — ქოლესტაზური ჰეპატიტის გაზრდილი რისკი
• ლიმფოციტური ლეიკემია: გამონაყარის მომატებული რისკი
• ხანგრძლივი თერაპია: აუცილებელია თირკმლის, ღვიძლისა და ჰემატოლოგიური ფუნქციის პერიოდული მონიტორინგი (EMA SmPC)
• ანტიკოაგულანტების მიმღებ პაციენტებში: INR-ის კონტროლი

ურთიერთქმედებები

კლინიკურად მნიშვნელოვანი ურთიერთქმედებები:

| პრეპარატი | ურთიერთქმედება | კლინიკური მნიშვნელობა | |---|---|---| | მეთოტრექსატი | ამოქსიცილინი ამცირებს მეთოტრექსატის რენალურ კლირენსს | ტოქსიკურობის რისკის ზრდა; მონიტორინგი აუცილებელია | | ვარფარინი | პროთრომბინული დროის გახანგრძლივება | INR-ის კონტროლი | | ალოპურინოლი | კანის გამონაყარის სიხშირის ზრდა | სიფრთხილით გამოყენება | | პერორალური კონტრაცეპტივები | თეორიული ეფექტურობის შემცირება (ნაწლავის ფლორის დათრგუნვით) | დამატებითი კონტრაცეფციის რეკომენდაცია BNF-ის მიხედვით არ არის საჭირო, თუმცა ღებინების/დიარეის შემთხვევაში — კი | | პრობენეციდი | ტუბულური სეკრეციის ინჰიბიცია → ამოქსიცილინის კონცენტრაციის ზრდა | დოზის კორექცია შეიძლება საჭირო იყოს | | მიკოფენოლატ მოფეტილი | მიკოფენოლის მჟავას კონცენტრაციის შემცირება | ტრანსპლანტაციის პაციენტებში — სიფრთხილე |

ბაქტერიოსტატიკურ ანტიბიოტიკებთან (ტეტრაციკლინები, მაკროლიდები, ქლორამფენიკოლი): თეორიულად ანტაგონისტური ურთიერთქმედება (ბაქტერიოსტატიკი ამცირებს ბაქტერიციდულ ეფექტს), თუმცა კლინიკური მნიშვნელობა საკამათოა. H. pylori-ს ერადიკაციისას კლარითრომიცინთან კომბინაცია ეფექტურია (BNF 87).

ლაბორატორიული ჩარევა: ამოქსიცილინმა შეიძლება გამოიწვიოს ცრუ-დადებითი შედეგი შარდში გლუკოზის განსაზღვრისას (არაფერმენტული მეთოდი) და კუმბსის ტესტისას.

ორსულობა და ლაქტაცია

ორსულობა: ამოქსიცილინი მიეკუთვნება FDA-ს ყოფილ B კატეგორიას. ცხოველებზე ჩატარებულმა კვლევებმა არ აჩვენა ტერატოგენული ეფექტი. ეპიდემიოლოგიური მონაცემები ადამიანებში (ათასობით ექსპოზიცია პირველ ტრიმესტრში) არ მიუთითებს თანდაყოლილი მანკების რისკის ზრდაზე. ამოქსიცილინი ითვლება ერთ-ერთ ყველაზე უსაფრთხო ანტიბიოტიკად ორსულობისას და ფართოდ გამოიყენება ორსულთა ინფექციების სამკურნალოდ (EMA SmPC; BNF 87).

ლაქტაცია: ამოქსიცილინი გადადის დედის რძეში მცირე რაოდენობით (ნაკლები, ვიდრე 1% დედის დოზისა). ჩვეულებრივ, მისი გამოყენება ძუძუთი კვების პერიოდში ნებადართულია. თეორიულად შესაძლებელია ჩვილის ნაწლავური ფლორის დარღვევა, დიარეა ან კანდიდოზი — ამ სიმპტომების მონიტორინგი რეკომენდებულია (BNF 87).

ბრენდები საქართველოში

საქართველოში ამოქსიცილინი ხელმისაწვდომია როგორც მონოპრეპარატის, ისე კომბინირებული ფორმების სახით:

მონოპრეპარატები:

• ამოქსიცილინი 500 მგ კაფსულა — კაფსულა 500 მგ
• ამოქსი-დენკი 500 — ტაბლეტი 500 მგ
• ამოქსი-დენკი 1000 — ტაბლეტი 1000 მგ
• ამოქსიცილინი სუსპენზია 250 მგ/5 მლ — პედიატრიული ფორმა

კომბინაცია კლავულანის მჟავასთან:

• აუგმენტინი 625 მგ (ამოქსიცილინი 500 მგ + კლავულანის მჟავა 125 მგ)
• აუგმენტინი 1 გ (ამოქსიცილინი 875 მგ + კლავულანის მჟავა 125 მგ)
• ამოქსიკლავი 625 მგ
• ამოქსიკლავი 1000 მგ
• ამოქსიკლავი 2X
• აუგმენტინი 228 მგ/5 მლ სუსპენზია — ბავშვთა ფორმა
• აუგმენტინი 457 მგ/5 მლ სუსპენზია — ბავშვთა ფორმა

ხშირად დასმული კითხვები

შეიძლება თუ არა ამოქსიცილინის მიღება საკვებთან ერთად?

დიახ, ამოქსიცილინის მიღება შესაძლებელია როგორც უზმოზე, ისე საკვებთან ერთად. საკვები არ ამცირებს პრეპარატის აბსორბციის ხარისხს — ბიოშეღწევადობა ორივე შემთხვევაში 75-90%-ს შეადგენს. საკვებთან ერთად მიღება შეიძლება შეამციროს გასტროინტესტინური გვერდითი ეფექტების (გულისრევა, მუცლის ტკივილი) სიხშირე.

რამდენი დღე უნდა მივიღო ამოქსიცილინი?

კურსის ხანგრძლივობა დამოკიდებულია ინფექციის ტიპზე და სიმძიმეზე. ტიპიური ხანგრძლივობა: მწვავე ოტიტი — 5-7 დღე; სინუსიტი — 5-7 დღე; პნევმონია — 5-7 დღე (NICE NG136); ფარინგიტი — 10 დღე; შარდის ინფექცია — 3-7 დღე. მნიშვნელოვანია, რომ კურსი სრულად დასრულდეს, მაშინაც კი, თუ სიმპტომები ადრე გაუმჯობესდა — ეს ამცირებს ანტიბიოტიკორეზისტენტობის განვითარების რისკს.

რა განსხვავებაა ამოქსიცილინსა და ამოქსიკლავს შორის?

ამოქსიკლავი (აუგმენტინი) წარმოადგენს ამოქსიცილინისა და კლავულანის მჟავის კომბინაციას. კლავულანის მჟავა არის ბეტა-ლაქტამაზას ინჰიბიტორი, რომელიც იცავს ამოქსიცილინს ბაქტერიული ფერმენტის (ბეტა-ლაქტამაზას) მიერ დაშლისაგან. შედეგად, ამოქსიკლავს უფრო ფართო სპექტრი აქვს და ეფექტურია ბეტა-ლაქტამაზა-პროდუცირებელი ბაქტერიების მიმართაც. თუმცა, კლავულანის მჟავა ზრდის გასტროინტესტინური გვერდითი ეფექტების (განსაკუთრებით დიარეის) სიხშირეს.

რა ვქნა, თუ ერთი დოზა გამომრჩა?

თუ გამოტოვებული დოზა გახსოვდათ მალევე — მიიღეთ რაც შეიძლება სწრაფად. თუ მომდევნო დოზის მიღების დრო ახლოსაა (2 საათზე ნაკლები), გამოტოვებული დოზა არ მიიღოთ და გააგრძელეთ ჩვეულებრივი გრაფიკი. არასდროს მიიღოთ ორმაგი დოზა გამოტოვებულის ასანაზღაურებლად.

შეიძლება თუ არა ალკოჰოლის მოხმარება ამოქსიცილინის მიღებისას?

ამოქსიცილინს არ აქვს პირდაპირი ფარმაკოლოგიური ურთიერთქმედება ალკოჰოლთან (განსხვავებით მეტრონიდაზოლისგან). თუმცა, ალკოჰოლი შეიძლება გააძლიეროს გვერდითი ეფექტები (გულისრევა, დიარეა), შეასუსტოს იმუნური სისტემა და შეანელოს გამოჯანმრთელება. ამიტომ, ინფექციის მკურნალობის პერიოდში ალკოჰოლის მოხმარების შეზღუდვა რეკომენდებულია.

უნდა მივიღო თუ არა პრობიოტიკი ამოქსიცილინთან ერთად?

ანტიბიოტიკ-ასოცირებული დიარეის პრევენციისთვის პრობიოტიკების (მაგ., Saccharomyces boulardii, Lactobacillus rhamnosus GG) ერთდროული მიღება მიზანშეწონილია. რეკომენდებულია პრობიოტიკი მიიღოთ ანტიბიოტიკის მიღებიდან 2-3 საათის ინტერვალით და გააგრძელოთ ანტიბიოტიკოთერაპიის დასრულებიდან კიდევ 1-2 კვირის განმავლობაში.