Flavamed · INN
Flavamed (Flavamed) ხელმისაწვდომია საქართველოში 4 ბრენდის სახით. ქვემოთ მოცემული პროდუქტების ანოტაციები გადამოწმებულია ავტორიტეტული საერთაშორისო წყაროებიდან (BNF, EMA SmPC, NICE, DrugBank, WHO ATC) და ლოკალიზებულია ქართული ფარმაცევტული ბაზრისთვის.
ფლავამედი (Flavamed) არის ამბროქსოლის ჰიდროქლორიდის (Ambroxol hydrochloride) სავაჭრო სახელწოდება — მუკოლიზური პრეპარატი, რომელიც გამოიყენება სასუნთქი გზების დაავადებების დროს ბლანტი ნახველის განზავებისა და გამოყოფის გასაადვილებლად. ამბროქსოლი არის ბრომჰექსინის აქტიური მეტაბოლიტი და მიეკუთვნება მუკოაქტიური საშუალებების კლასს. პრეპარატი ასტიმულირებს სეროზული ჯირკვლების სეკრეციას, ზრდის სურფაქტანტის გამომუშავებას და აძლიერებს მუკოცილიარულ კლირენსს. ფლავამედი ხელმისაწვდომია ტაბლეტების, სიროფისა და საინჰალაციო ხსნარის სახით. გამოიყენება როგორც მოზრდილებში, ისე ბავშვებში ბრონქიტის, პნევმონიის, ბრონქული ასთმისა და სხვა ბრონქოფილტვისმიერი დაავადებების კომპლექსურ მკურნალობაში. პრეპარატი კარგად აიტანება, გვერდითი ეფექტები იშვიათია (BNF 87).
ფლავამედის აქტიური სუბსტანცია — ამბროქსოლის ჰიდროქლორიდი (Ambroxol hydrochloride, INN: Ambroxol) — წარმოადგენს ბენზილამინის წარმოებულს, რომელიც მიეკუთვნება მუკოლიზური (ნახველსაწამლავი) პრეპარატების ჯგუფს. ამბროქსოლი სინთეზირებულ იქნა 1966 წელს, როგორც ბრომჰექსინის (Bromhexine) ფარმაკოლოგიურად აქტიური მეტაბოლიტი, და მალევე დამოუკიდებელ სამკურნალწამლო საშუალებად იქცა (WHO Model List).
ბრომჰექსინი, თავის მხრივ, მიღებულია ვაზიცინიდან — მცენარე Adhatoda vasica-ს ალკალოიდიდან, რომელიც ინდურ სამედიცინო ტრადიციაში საუკუნეების განმავლობაში გამოიყენებოდა ხველების სამკურნალოდ. ამბროქსოლი ბრომჰექსინისგან განსხვავდება უფრო მაღალი ბიოშეღწევადობითა და უფრო ხანგრძლივი მოქმედებით.
ფარმაკოლოგიური თვალსაზრისით, ამბროქსოლი ახდენს მრავალმხრივ ეფექტს სასუნთქ სისტემაზე: მუკოლიზურ (ნახველის განზავება), სეკრეტომოტორულ (ნახველის ევაკუაციის გაძლიერება) და სეკრეტოლიზურ (ბრონქული სეკრეტის ბიოქიმიური შემადგენლობის ცვლილება) მოქმედებას. გარდა ამისა, პრეპარატს გააჩნია ანტიოქსიდანტური და ანთების საწინააღმდეგო თვისებები, რაც დამატებით სარგებელს ანიჭებს სასუნთქი გზების დაავადებების მკურნალობისას (EMA SmPC).
ფლავამედი რეგისტრირებულია ევროპის მრავალ ქვეყანაში, მათ შორის საქართველოში, და ხელმისაწვდომია რეცეპტის გარეშე (OTC). პრეპარატის მწარმოებელია გერმანული ფარმაცევტული კომპანია Berlin-Chemie/Menarini.
ამბროქსოლის მოქმედების მექანიზმი მრავალკომპონენტიანია და მოიცავს რამდენიმე ურთიერთდამაკავშირებელ ფარმაკოლოგიურ ეფექტს:
ამბროქსოლი ზემოქმედებს ბრონქული ლორწოს მუკოპოლისაქარიდულ ბოჭკოებზე — ხსნის დისულფიდურ ბმებს (S-S ბმები) მუცინის მოლეკულებში, რაც ამცირებს ნახველის სიბლანტეს და ელასტიურობას. ამის შედეგად ბლანტი, ძნელად გამოსაყოფი ნახველი ხდება უფრო თხევადი და ადვილად ევაკუირდება სასუნთქი გზებიდან (BNF 87).
ამბროქსოლის ერთ-ერთი უმნიშვნელოვანესი ეფექტია ალვეოლური პნევმოციტების (II ტიპის) სტიმულაცია სურფაქტანტის — ფილტვის ზედაპირულად აქტიური ნივთიერების — გამომუშავების გასაძლიერებლად. სურფაქტანტი ამცირებს ალვეოლების ზედაპირულ დაჭიმულობას, ხელს უშლის მათ კოლაფსს და ხელს უწყობს ლორწოს ტრანსპორტს. ეს ეფექტი განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია ნეონატალურ მედიცინაში — რესპირატორული დისტრეს-სინდრომის პრევენციისთვის (EMA SmPC).
პრეპარატი ასტიმულირებს ბრონქული ეპითელიუმის ციკრიანი უჯრედების მოქმედებას — აჩქარებს ცილიების ცემის სიხშირეს (ცილიარული beat frequency), რითაც აძლიერებს მუკოცილიარულ კლირენსს — ორგანიზმის ძირითად თავდაცვის მექანიზმს სასუნთქი გზების გასუფთავებისთვის. მუკოცილიარული ტრანსპორტის სიჩქარე იზრდება 20-30%-ით.
ამბროქსოლი ზემოქმედებს ბრონქული ჯირკვლების სეკრეტორულ აქტივობაზე — ზრდის სეროზული (თხელი, წყლიანი) კომპონენტის წილს და ამცირებს მუცინოზური (ბლანტი) კომპონენტის რაოდენობას ბრონქულ სეკრეტში.
ბოლოდროინდელმა კვლევებმა აჩვენა, რომ ამბროქსოლი ინჰიბირებს პროანთებითი ციტოკინების (IL-1, TNF-α) გამოთავისუფლებას, ამცირებს თავისუფალი რადიკალების წარმოქმნას და აძლიერებს ანტიოქსიდანტურ დაცვას. ასევე აღწერილია ამბროქსოლის ლოკალურ-ანესთეზიური ეფექტი ნატრიუმის არხების ბლოკადის გზით, რაც გამოიყენება ყელის ტკივილის შესამსუბუქებელ პასტილებში.
ამბროქსოლი (ფლავამედი) ნაჩვენებია შემდეგი დაავადებებისა და მდგომარეობების დროს:
ამბროქსოლის შემცველი პასტილები (20 მგ) რეგისტრირებულია ყელის მწვავე ტკივილის სიმპტომური მკურნალობისთვის ლოკალურ-ანესთეზიური ეფექტის გამო (EMA SmPC).
> მნიშვნელოვანი: 2 წლამდე ბავშვებში ამბროქსოლის გამოყენება ზოგიერთ ქვეყანაში (მათ შორის ევროკავშირში) შეზღუდულია და მოითხოვს ექიმის რეცეპტს (EMA SmPC).
მძიმე თირკმლის უკმარისობის დროს (GFR <30 მლ/წთ) საჭიროა დოზის შემცირება ან მიღებას შორის ინტერვალის გაზრდა, ვინაიდან მეტაბოლიტების ელიმინაცია შენელებულია.
მძიმე ღვიძლის უკმარისობის დროს საჭიროა სიფრთხილე და პოტენციურად დოზის კორექცია, ვინაიდან ამბროქსოლი ღვიძლში მეტაბოლიზდება.
პრეპარატი მიიღება საკვების მიღების შემდეგ, საკმარისი რაოდენობის სითხესთან ერთად. სითხის ადეკვატური მიღება აძლიერებს მუკოლიზურ ეფექტს. მკურნალობის ხანგრძლივობა ჩვეულებრივ 4-5 დღეა; თუ სიმპტომები 5 დღის შემდეგ არ უმჯობესდება, საჭიროა ექიმთან კონსულტაცია (BNF 87).
ამბროქსოლი სწრაფად და თითქმის სრულად აბსორბირდება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან. ბიოშეღწევადობა შეადგენს დაახლოებით 70-80%-ს (პირველადი გავლის ეფექტის გათვალისწინებით). პლაზმაში მაქსიმალური კონცენტრაცია (C_max) მიიღწევა პერორალური მიღებიდან 1-3 საათში. სიროფის ფორმა ოდნავ უფრო სწრაფად აბსორბირდება ტაბლეტებთან შედარებით.
განაწილების მოცულობა (Vd) შეადგენს დაახლოებით 552 ლ-ს. ამბროქსოლი კარგად გაუნაწილდება ქსოვილებს, განსაკუთრებით მაღალ კონცენტრაციას აღწევს ფილტვის ქსოვილში, სადაც კონცენტრაცია 15-25-ჯერ აღემატება პლაზმურს. ცილებთან შეკავშირება შეადგენს დაახლოებით 90%-ს (EMA SmPC).
ამბროქსოლი მეტაბოლიზდება ღვიძლში ციტოქრომ P450 ფერმენტების სისტემის (ძირითადად CYP3A4) მონაწილეობით. ძირითადი მეტაბოლური გზებია: გლუკურონიდაცია, გლუტათიონთან კონიუგაცია და ჰიდროქსილირება. მეტაბოლიტები ფარმაკოლოგიურად არააქტიურია.
ამბროქსოლის ელიმინაცია ხორციელდება ძირითადად თირკმელებით — დოზის დაახლოებით 90% გამოიყოფა შარდით მეტაბოლიტების სახით. ნახევარგამოყოფის პერიოდი (t₁/₂) შეადგენს 7-12 საათს, რაც უზრუნველყოფს დღეში 2-3-ჯერადი მიღების რეჟიმს. ხანგრძლივი მოქმედების ფორმებისთვის (75 მგ კაფსულები) t₁/₂ გახანგრძლივებულია, რაც საშუალებას იძლევა დღეში ერთხელ მიღებისა (BNF 87).
ამბროქსოლი (ფლავამედი) ზოგადად კარგად ატანადი პრეპარატია. გვერდითი ეფექტების სიხშირის მიხედვით:
> სიფრთხილის ზომა: მკურნალობის პროცესში კანის ან ლორწოვანი გარსების დაზიანების ნიშნების (წყლულები, ბუშტუკები, ცხელება) აღმოჩენისას პრეპარატი დაუყოვნებლივ უნდა შეწყდეს და სამედიცინო დახმარება იქნეს მიღებული.
ამბროქსოლს (ფლავამედს) შედარებით ცოტა კლინიკურად მნიშვნელოვანი წამლის ურთიერთქმედება აქვს, მაგრამ ზოგიერთი კომბინაცია ყურადღებას საჭიროებს:
ამბროქსოლი ზრდის ანტიბიოტიკების (ამოქსიცილინი, ცეფუროქსიმი, ერითრომიცინი, დოქსიციკლინი) კონცენტრაციას ბრონქულ სეკრეტში. ეს ეფექტი კლინიკურად სასარგებლოა, ვინაიდან აუმჯობესებს ანტიბაქტერიული თერაპიის ეფექტურობას სასუნთქი გზების ინფექციების დროს. ამიტომ ხშირად ამბროქსოლს მიზანმიმართულად ნიშნავენ ანტიბიოტიკებთან კომბინაციაში (BNF 87).
ამბროქსოლის ერთდროული გამოყენება ხველის დამთრგუნველ საშუალებებთან (კოდეინი, დექსტრომეტორფანი, ბუტამირატი) არ არის რეკომენდებული, ვინაიდან ხველის რეფლექსის დათრგუნვა ხელს უშლის განთხიერებული ნახველის ევაკუაციას და შეიძლება გამოიწვიოს ბრონქული ობსტრუქცია და სეკრეტის სტაგნაცია.
ამბროქსოლის კომბინაცია სხვა მუკოლიზურ საშუალებებთან (აცეტილცისტეინი, კარბოცისტეინი) ჩვეულებრივ არ არის აუცილებელი, თუმცა კლინიკურად მნიშვნელოვანი უარყოფითი ურთიერთქმედება არ არის აღწერილი.
ვინაიდან ამბროქსოლი მეტაბოლიზდება CYP3A4-ით, ძლიერი CYP3A4 ინჰიბიტორები (კეტოკონაზოლი, კლარითრომიცინი, რიტონავირი) თეორიულად შეიძლება გაზარდონ ამბროქსოლის პლაზმური კონცენტრაცია, თუმცა ამ ურთიერთქმედების კლინიკური მნიშვნელობა მცირეა პრეპარატის ფართო თერაპიული ფანჯრის გამო (EMA SmPC).
ამბროქსოლი გადის პლაცენტარულ ბარიერს. ცხოველებზე ჩატარებულმა კვლევებმა არ გამოავლინა ტერატოგენული ეფექტი, თუმცა ადამიანებში კონტროლირებადი კლინიკური კვლევები არ ჩატარებულა.
FDA-ს ორსულობის კატეგორია კლასიფიკაციაში ოფიციალურად მითითებული არ ყოფილა (ამერიკის ბაზარზე პრეპარატი არ არის რეგისტრირებული). EMA რეკომენდაციით, ორსულობის პერიოდში სიფრთხილეა საჭირო (EMA SmPC).
ამბროქსოლი გადადის დედის რძეში. თუმცა თერაპიული დოზებით მიღებისას ჩვილზე ზემოქმედება ნაკლებსავარაუდოა. მიუხედავად ამისა, ძუძუთი კვების პერიოდში პრეპარატის გამოყენება რეკომენდებულია მხოლოდ ექიმის დანიშნულებით (BNF 87).
საქართველოს ფარმაცევტულ ბაზარზე ამბროქსოლი ხელმისაწვდომია მრავალი სავაჭრო სახელწოდებით:
ასევე ხელმისაწვდომია ბრომჰექსინის (ამბროქსოლის პროპრეპარატი) შემცველი პრეპარატები: ბრომჰექსინი 8 Berlin-Chemie, ბრომჰექსინი 4 Berlin-Chemie, ბრომჰექსინი სოფარმა.
ორივე პრეპარატი შეიცავს ერთსა და იმავე აქტიურ სუბსტანციას — ამბროქსოლის ჰიდროქლორიდს — და ფარმაკოლოგიურად იდენტურია. განსხვავება მხოლოდ მწარმოებელსა და დამხმარე ნივთიერებებშია: ფლავამედი იწარმოება Berlin-Chemie/Menarini-ს მიერ, ხოლო ამბრობენე — Merckle/ratiopharm-ის მიერ. ეფექტურობა და უსაფრთხოების პროფილი პრაქტიკულად ერთნაირია.
ფლავამედი (ამბროქსოლი) ძირითადად ნაჩვენებია პროდუქტიული (სველი) ხველის დროს, როდესაც ნახველი წარმოიქმნება, მაგრამ ძნელად გამოიყოფა. მშრალი ხველის დროს, როდესაც ნახველი საერთოდ არ არის, პრეპარატის გამოყენება ნაკლებად მიზანშეწონილია. ასეთ შემთხვევაში უფრო ეფექტურია ხველის დამთრგუნველი საშუალებები. თუმცა, ზოგჯერ ექიმი შეიძლება დანიშნოს ამბროქსოლს ხველის „მშრალი" ფაზის გადასვლისას „პროდუქტიულ" ფაზაში.
თვითმკურნალობის რეჟიმში ფლავამედის მიღება რეკომენდებულია არაუმეტეს 4-5 დღისა. თუ ამ ხნის განმავლობაში სიმპტომები არ უმჯობესდება ან მძიმდება (ცხელება, სისხლიანი ნახველი, სუნთქვის გაძნელება), აუცილებელია ექიმთან მიმართვა. ქრონიკული დაავადებების (COPD, ბრონქოექტაზია) დროს ექიმის მეთვალყურეობით შესაძლებელია უფრო ხანგრძლივი მიღება (BNF 87).
დიახ, ფლავამედი (ამბროქსოლი) არა მხოლოდ თავსებადია ანტიბიოტიკებთან, არამედ აუმჯობესებს მათ ეფექტურობას — ზრდის ანტიბიოტიკების კონცენტრაციას ბრონქულ სეკრეტში. ამიტომ ხშირად ინიშნება ანტიბაქტერიულ თერაპიასთან ერთად სასუნთქი გზების ინფექციების კომპლექსურ მკურნალობაში (EMA SmPC).
ფლავამედი სიროფის სახით გამოიყენება ბავშვებში 2 წლის ასაკიდან. 2 წლამდე ასაკში გამოყენება შესაძლებელია მხოლოდ ექიმის დანიშნულებით. პრეპარატი ზოგადად კარგად ატანადია საბავშვო ასაკში; ყველაზე ხშირი გვერდითი ეფექტები — მსუბუქი კუჭ-ნაწლავის დარღვევებია. მნიშვნელოვანია ასაკობრივი დოზირების ზუსტად დაცვა და არ გადააჭარბოთ რეკომენდებულ დოზას.
არ არის რეკომენდებული. ამბროქსოლი (მუკოლიზური) და ხველის დამთრგუნველი საშუალებები (კოდეინი, ბუტამირატი, დექსტრომეტორფანი) ფარმაკოლოგიურად ანტაგონისტური მოქმედების პრეპარატებია: ამბროქსოლი განათხიერებს ნახველს და ხელს უწყობს მის გამოყოფას, ხოლო ანტიტუსიკები თრგუნავენ ხველის რეფლექსს. ამ კომბინაციამ შეიძლება გამოიწვიოს ნახველის დაგროვება ბრონქებში და გააუარესოს მდგომარეობა.