მოკლედ
ათეროსკლეროზი არის არტერიების ქრონიკული დაავადება, რომლის დროსაც სისხლძარღვის კედელში ცხიმოვანი ნივთიერებები, ქოლესტერინი, კალციუმი და სხვა კომპონენტები გროვდება, რაც ე.წ. ათეროსკლეროზულ ფოლაქებს ქმნის. ეს პროცესი ვიწროვებს არტერიებს, ამცირებს სისხლის მიწოდებას ორგანოებისთვის და შეიძლება სრული გადაკეტვა გამოიწვიოს. დაავადება ვითარდება ათეულობით წლის განმავლობაში და ხშირად უსიმპტომოდ მიმდინარეობს, სანამ კრიტიკულ ეტაპს არ მიაღწევს. ათეროსკლეროზი არის გულის იშემიური დაავადების, ინსულტისა და პერიფერიული არტერიული დაავადების მთავარი მიზეზი. რისკის ძირითადი ფაქტორებია მაღალი ქოლესტერინი, არტერიული ჰიპერტენზია, მოწევა, შაქრიანი დიაბეტი და არასწორი კვება. მკურნალობა მოიცავს სტატინებს, ანტიაგრეგანტებს, ცხოვრების წესის ცვლილებას და, საჭიროების შემთხვევაში, ქირურგიულ ჩარევას.
რა არის და როგორ ხდება
ათეროსკლეროზი არტერიების კედლის ქრონიკული ანთებითი დაავადებაა. პროცესი იწყება სისხლძარღვის შიდა შრის — ენდოთელიუმის — დაზიანებით. დაზიანების მიზეზი შეიძლება იყოს მაღალი არტერიული წნევა, თამბაქოს კვამლი, სისხლში ქოლესტერინის მომატებული დონე ან თავისუფალი რადიკალები.
როდესაც ენდოთელიუმი დაზიანებულია, სისხლში მოცირკულირე დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინები (LDL, ე.წ. „ცუდი ქოლესტერინი") სისხლძარღვის კედელში აღწევს. იქ LDL ოქსიდაციას განიცდის, რაც ანთებით რეაქციას იწვევს. ორგანიზმი იმუნურ უჯრედებს — მონოციტებს — აგზავნის, რომლებიც მაკროფაგებად გარდაიქმნებიან და ოქსიდირებულ ქოლესტერინს „ჭამენ". ქოლესტერინით გადატვირთული მაკროფაგები ე.წ. „ქაფოვან უჯრედებად" გადაიქცევიან — ეს არის ათეროსკლეროზული ფოლაქის საფუძველი.
დროთა განმავლობაში ფოლაქში გროვდება ცხიმოვანი ბირთვი, რომელიც ფიბროზული ქუდით იფარება. სტაბილური ფოლაქი ნელ-ნელა ვიწროებს არტერიის სანათურს, რაც ისქემიას (სისხლმომარაგების დეფიციტს) იწვევს. თუმცა ყველაზე საშიში არასტაბილური ფოლაქია — თხელი ფიბროზული ქუდით, რომელიც შეიძლება მოულოდნელად გახეთქოს. გახეთქვისას თრომბი წარმოიქმნება, რომელიც არტერიას სწრაფად ხურავს.
გულის კორონარულ არტერიებში ეს პროცესი მიოკარდიუმის ინფარქტს (გულის შეტევას) იწვევს. თავის ტვინის არტერიებში — ინსულტს. ფეხის არტერიებში — პერიფერიულ არტერიულ დაავადებას, რომელიც უკიდურეს შემთხვევაში განგრენამდე მიდის. ათეროსკლეროზი სისტემური დაავადებაა — თუ ერთ ადგილას აღმოჩენილია, სავარაუდოა, რომ სხვა არტერიებშიც მიმდინარეობს.
ვინ რისკის ჯგუფშია
ათეროსკლეროზის განვითარების რისკი მრავალფაქტორიანია:
შეუცვლელი რისკფაქტორები:
- ასაკი — მამაკაცებში 45 წლიდან, ქალებში 55 წლიდან რისკი მნიშვნელოვნად იზრდება
- სქესი — მამაკაცები უფრო ადრეულ ასაკში ავადდებიან; ქალებში მენოპაუზის შემდეგ რისკი გათანაბრდება
- გენეტიკა — ოჯახურ ანამნეზში ადრეული გულ-სისხლძარღვთა დაავადება (მამაკაცი ნათესავი <55 წ., ქალი <65 წ.) მნიშვნელოვანი ფაქტორია
- ოჯახური ჰიპერქოლესტერინემია — გენეტიკური დაავადება, რომელიც LDL-ის ძალიან მაღალ დონეს იწვევს
შეცვლადი რისკფაქტორები:
- მოწევა — ენდოთელიუმის დაზიანების, ანთების გაძლიერებისა და თრომბის წარმოქმნის რისკის ერთ-ერთი ყველაზე ძლიერი ფაქტორი
- არტერიული ჰიპერტენზია — სისხლძარღვის კედელზე ქრონიკული ზეწოლა
- დისლიპიდემია — მაღალი LDL, დაბალი HDL, მაღალი ტრიგლიცერიდები
- შაქრიანი დიაბეტი (ტიპი 2 და ტიპი 1) — აჩქარებს ათეროსკლეროზულ პროცესს 2-4-ჯერ
- სიმსუქნე, განსაკუთრებით აბდომინური (წელის გარშემო >102 სმ მამაკაცებში, >88 სმ ქალებში)
- უმოძრაო ცხოვრების წესი
- არაჯანსაღი კვება — ტრანსცხიმებით, გაჯერებული ცხიმებით და დამუშავებული საკვებით მდიდარი დიეტა
- ქრონიკული სტრესი და დეპრესია
(ESC/EAS 2021 გაიდლაინი)
სიმპტომები
ათეროსკლეროზი ხშირად „ჩუმ მკვლელს" ეძახიან, რადგან წლების განმავლობაში უსიმპტომოდ მიმდინარეობს. სიმპტომები ჩნდება მაშინ, როცა არტერიის სანათური 50-70%-ით ან მეტად შევიწროვდება, ან როცა ფოლაქის რუპტურა ხდება.
კორონარული ათეროსკლეროზი (გულის არტერიები):
- გულმკერდის ტკივილი ან შეკუმშვის შეგრძნება (სტენოკარდია), რომელიც ფიზიკური დატვირთვისას ან სტრესისას ჩნდება
- ქოშინი ფიზიკური აქტივობისას
- მძიმე შემთხვევაში — გულის შეტევა (მწვავე ტკივილი მკერდში, ოფლიანობა, გულისრევა)
ცერებრალური ათეროსკლეროზი (თავის ტვინის არტერიები):
- თავბრუსხვევა, ყურებში ხმაური
- მეხსიერების გაუარესება
- ტრანზიტორული იშემიური შეტევა (TIA): დროებითი სახის დამბლა, მეტყველების დარღვევა, ერთი მხრის სისუსტე
- ინსულტი — მუდმივი ნევროლოგიური დეფიციტი
პერიფერიული არტერიული დაავადება (ფეხების არტერიები):
- ინტერმიტირებული კოჭლობა — ფეხის ტკივილი სიარულისას, რომელიც დასვენებისას ქრება
- ცივი ფეხები, ფერის ცვლილება
- ფეხის ჭრილობების ნელა შეხორცება
- მძიმე შემთხვევაში — მოსვენების ტკივილი, განგრენა
თირკმლის არტერიების ათეროსკლეროზი:
- არტერიული ჰიპერტენზია, რომელიც მედიკამენტებით ძნელად კონტროლდება
- თირკმლის ფუნქციის გაუარესება
მუცლის აორტის ათეროსკლეროზი:
- მუცლის ტკივილი ჭამის შემდეგ (მეზენტერიული იშემია)
- წონაში კლება
დიაგნოსტიკა
ათეროსკლეროზის დიაგნოსტიკა მოიცავს რისკფაქტორების შეფასებას, ლაბორატორიულ და ინსტრუმენტულ კვლევებს.
ლაბორატორიული გამოკვლევები:
- ლიპიდური პროფილი — საერთო ქოლესტერინი, LDL, HDL, ტრიგლიცერიდები. სამიზნე LDL დონე დამოკიდებულია რისკის კატეგორიაზე (ESC/EAS 2021: ძალიან მაღალი რისკის შემთხვევაში LDL <1.4 mmol/L)
- სისხლში გლუკოზა და HbA1c — დიაბეტის გამოსარიცხად
- კრეატინინი და eGFR — თირკმლის ფუნქციის შესაფასებლად
- C-რეაქტიული ცილა (CRP) — ანთების მარკერი
- ლიპოპროტეინ(ა) — Lp(a) — დამატებითი რისკფაქტორი
ინსტრუმენტული კვლევები:
- საძილე არტერიების ულტრაბგერითი გამოკვლევა (დუპლექს-სკანირება) — ინტიმა-მედიის სისქის (IMT) გაზომვა და ფოლაქების ვიზუალიზაცია. არაინვაზიური, ხელმისაწვდომი მეთოდი
- ტერფ-მხრის ინდექსი (ABI) — პერიფერიული არტერიული დაავადების სკრინინგი (ნორმა 0.9-1.3)
- კორონარული კალციუმის ქულა (CAC score) — კომპიუტერული ტომოგრაფიით. ქულა 0 ნიშნავს კალცინატების არარსებობას, >400 — მძიმე ათეროსკლეროზს
- სტრეს-ტესტი (ველოერგომეტრია/ტრედმილი) — დატვირთვისას ისქემიის გამოვლენა
- კორონაროგრაფია — ოქროს სტანდარტი კორონარული ათეროსკლეროზის დიაგნოსტიკისთვის; ინვაზიური მეთოდია
- CT-ანგიოგრაფია — არაინვაზიური ალტერნატივა კორონარული არტერიების ვიზუალიზაციისთვის
რისკის შეფასებისთვის გამოიყენება SCORE2 ან SCORE2-OP (ხანდაზმულთათვის) ქულა, რომელიც 10-წლიანი კარდიოვასკულარული მოვლენის რისკს ითვლის (ESC 2021).
მკურნალობა — წამლები
ათეროსკლეროზის მედიკამენტური მკურნალობა მიზნად ისახავს რისკფაქტორების კორექციას, ფოლაქის სტაბილიზაციას და თრომბოზული გართულებების პრევენციას.
პირველი რიგის თერაპია
სტატინები (HMG-CoA რედუქტაზას ინჰიბიტორები) სტატინები ათეროსკლეროზის მკურნალობის ქვაკუთხედია. ისინი ამცირებენ LDL ქოლესტერინს 30-55%-ით, ანთებას აქვეითებენ და ფოლაქს ასტაბილურებენ.
- ატორისი 10მგ — საწყისი დოზა, როდესაც LDL-ის მცირე კორექციაა საჭირო
- ატორისი 20მგ — ზომიერი ინტენსივობის თერაპია
- ატორისი 40მგ — მაღალი ინტენსივობის თერაპია; გულის შეტევის ან ინსულტის შემდეგ
- ატორვასტატინი 20მგ — ალტერნატიული ბრენდი
სტატინები ძირითადად საღამოს მიიღება (თუმცა ატორვასტატინი დღის ნებისმიერ მონაკვეთში შეიძლება). გვერდითი მოვლენები: კუნთების ტკივილი (მიალგია) 5-10%-ში, იშვიათად — რაბდომიოლიზი. ღვიძლის ფუნქციის კონტროლი რეკომენდებულია თერაპიის დაწყებიდან 3 თვეში (NICE CG181, 2024).
ანტიაგრეგანტები (ანტითრომბოციტური საშუალებები) ქოლესტერინის შემცირების პარალელურად აუცილებელია თრომბის წარმოქმნის პრევენცია:
- ასპირინი კარდიო 100მგ — დაბალი დოზით ასპირინი (75-100 მგ/დღე) მეორადი პრევენციის სტანდარტია. გამოიყენება გულის შეტევის, ინსულტის ან პერიფერიული არტერიული დაავადების ანამნეზის მქონე პაციენტებში
- ასაფენი 80მგ — ნაწლავგარსიანი ასპირინი, კუჭის გაღიზიანების შესამცირებლად
- ბრილინტა — ტიკაგრელორი; მწვავე კორონარული სინდრომის შემდეგ, ხშირად ასპირინთან კომბინაციაში (ორმაგი ანტითრომბოციტური თერაპია 12 თვის განმავლობაში)
არტერიული წნევის კონტროლი ჰიპერტენზია ათეროსკლეროზის პროგრესირების ძლიერი ფაქტორია. სამიზნე: <130/80 მმ Hg (ESC 2021):
- ამლოდიპინი 5მგ ან ამლოდიპინი 10მგ — კალციუმის არხის ბლოკატორი; ასევე ანტიათეროგენული ეფექტი აქვს
- ამპრილანი 5მგ ან ამპრილანი 10მგ — აგფ ინჰიბიტორი (რამიპრილი); ენდოთელიუმის ფუნქციის გაუმჯობესებისთვის, განსაკუთრებით დიაბეტის თანაარსებობისას
მეორე რიგის / დამატებითი თერაპია
ბეტა-ბლოკატორები კორონარული ათეროსკლეროზისას, განსაკუთრებით გულის შეტევის შემდეგ:
- ბისოპროლოლი 5მგ ან ბისოპროლოლი 10მგ — ამცირებს გულისცემის სიხშირეს და მიოკარდიუმის ჟანგბადმოთხოვნილებას
- ბეტალოკი 50მგ — მეტოპროლოლი; ალტერნატიული ბეტა-ბლოკატორი
- ატენოლოლი 50მგ — უფრო ძველი ბეტა-ბლოკატორი, ნაკლებად სასურველი პირველი არჩევანისთვის
ეზეტიმიბი (ალისტში არ არის, მაგრამ მნიშვნელოვანია ხსენება) — სტატინთან ერთად გამოიყენება, როცა LDL სამიზნე არ მიიღწევა მხოლოდ სტატინით.
მნიშვნელოვანი შენიშვნები
- სტატინთერაპია, როგორც წესი, უვადოა — შეწყვეტისას LDL კვლავ მატულობს
- ანტიაგრეგანტული თერაპია მეორადი პრევენციისთვის ასევე უვადოა (თუ ექიმი სხვაგვარად არ განსაზღვრავს)
- პირველადი პრევენციისთვის (ჯერ არ ჰქონია კარდიოვასკულარული მოვლენა) დაბალი დოზით ასპირინი არ არის რეკომენდებული ყველასთვის — მხოლოდ მაღალი რისკის პაციენტებში, სისხლდენის რისკის შეფასების შემდეგ (USPSTF 2022)
- ყველა წამლის დოზა ინდივიდუალურად უნდა შეირჩეს ექიმის მიერ
ცხოვრების წესი
ცხოვრების წესის ცვლილება ათეროსკლეროზის მკურნალობის და პრევენციის თანაბრად მნიშვნელოვანი კომპონენტია:
კვება:
- ხმელთაშუა ზღვის დიეტა: ბოსტნეული, ხილი, თევზი (კვირაში 2-3-ჯერ), თხილეული, ზეთისხილის ზეთი, მთლიანმარცვლოვანი პროდუქტები
- შეზღუდეთ ტრანსცხიმები (ფასტფუდი, სამრეწველო საკონდიტრო) და გაჯერებული ცხიმები (ცხიმიანი ხორცი, კარაქი)
- მარილის მიღება <5 გ/დღე (WHO რეკომენდაცია)
- შეზღუდეთ დამატებული შაქარი და დამუშავებული საკვები
ფიზიკური აქტივობა:
- ზომიერი ინტენსივობის აერობული ვარჯიში კვირაში ≥150 წუთი (სწრაფი სიარული, ცურვა, ველოსიპედი) ან ინტენსიური — კვირაში ≥75 წუთი
- კვირაში 2-ჯერ ძალოვანი ვარჯიში
მოწევის შეწყვეტა:
- ყველაზე ეფექტური ცალკეული ჩარევა — 2-3 წელიწადში კარდიოვასკულარული რისკი მნიშვნელოვნად მცირდება
წონის კონტროლი:
- სხეულის მასის ინდექსი (BMI) 18.5-24.9 kg/m²
ალკოჰოლი:
- ზომიერი მოხმარება ან სრული თავის შეკავება; ჭარბი ალკოჰოლი ზრდის წნევას და ტრიგლიცერიდებს
სტრესის მართვა:
- ქრონიკული სტრესი ათეროსკლეროზს აჩქარებს ანთებითი მექანიზმებით; რეკომენდებულია ძილის ჰიგიენა (7-8 სთ/ღამე), მედიტაცია, რეგულარული დასვენება
გართულებები
მკურნალობის გარეშე ათეროსკლეროზი პროგრესირებს და მძიმე, სიცოცხლისთვის საშიშ გართულებებს იწვევს:
- მიოკარდიუმის ინფარქტი — კორონარული არტერიის მწვავე გადაკეტვა; გულის კუნთის ნაწილი ხდება ნეკროზული. წუთებში-საათებში საჭიროებს ჩარევას
- იშემიური ინსულტი — ტვინის არტერიის დახშობა; სიკვდილის ან მუდმივი ინვალიდობის რისკი
- გულის ქრონიკული უკმარისობა — განმეორებითი იშემიის შედეგად გული დასუსტდება
- აორტის ანევრიზმა და გახეთქვა — განსაკუთრებით მუცლის აორტის დონეზე
- პერიფერიული განგრენა — ფეხის არტერიების სრული გადაკეტვისას; შეიძლება ამპუტაცია დასჭირდეს
- თირკმლის ქრონიკული დაავადება — თირკმლის არტერიების სტენოზი
- ვასკულარული დემენცია — ტვინის ქრონიკული ჰიპოპერფუზიით
ათეროსკლეროზული ფოლაქის რუპტურა შეიძლება ნებისმიერ მომენტში მოხდეს — თვეების თუ წლების უსიმპტომო მიმდინარეობის შემდეგაც კი.
გრძელვადიანი პროგნოზი
ათეროსკლეროზი ქრონიკული დაავადებაა — სრულად განკურნება შეუძლებელია, მაგრამ სწორი მართვით პროგნოზი მნიშვნელოვნად უმჯობესდება. სტატინთერაპია, ცხოვრების წესის ცვლილება და რისკფაქტორების კონტროლი კარდიოვასკულარულ მოვლენებს 25-40%-ით ამცირებს (CTT Collaboration meta-analysis).
მაღალი ინტენსივობის სტატინთერაპიით ზოგიერთ შემთხვევაში ფოლაქის რეგრესიაც (შემცირება) შეინიშნება. ადრეული ჩარევით, თამბაქოს შეწყვეტით, ფიზიკური აქტივობით და წონის კონტროლით პაციენტები სრულფასოვან, აქტიურ ცხოვრებას აგრძელებენ.
უმკურნალო ათეროსკლეროზი კი უმთავრესი მიზეზია გულ-სისხლძარღვთა სიკვდილიანობის — მსოფლიოში სიკვდილის #1 მიზეზის (WHO, 2024).
როდის უნდა მიმართო ექიმს
სასწრაფოდ დარეკეთ 112-ზე ან მიმართეთ გადაუდებელ სამედიცინო დახმარებას შემდეგ შემთხვევებში:
- მკერდის ტკივილი ან შეკუმშვა, რომელიც 15 წუთზე მეტ ხანს გრძელდება, განსაკუთრებით ოფლიანობით, ქოშინით ან გულისრევით — შესაძლო გულის შეტევა
- სახის ნახევრის დამბლა, ხელის/ფეხის მოულოდნელი სისუსტე, მეტყველების დარღვევა — შესაძლო ინსულტი (FAST: Face, Arms, Speech, Time)
- მოულოდნელი, ძლიერი თავის ტკივილი მეტყველების ან მხედველობის დარღვევით
- ფეხის მწვავე ტკივილი სიცივის, ფერმკრთალობისა და პულსის გაქრობის თანხლებით — მწვავე არტერიული ემბოლია
- გულის ძლიერი ფრიალი ან გულისცემის არარეგულარობა თავბრუსხვევით ან გონების დაკარგვით
გეგმიურად მიმართეთ ექიმს:
- ფეხის ტკივილი სიარულისას, რომელიც განმეორებადია
- 40 წლის ზემოთ — კარდიოვასკულარული რისკის პროფილაქტიკური შეფასებისთვის
ხშირად დასმული კითხვები
შემიძლია თუ არა ქოლესტერინის წამლები მოგზაურობისას მივიღო?
დიახ, სტატინები (ატორისი და სხვა) ყოველდღიური მიღების წამლებია და მოგზაურობისას არ უნდა შეწყვიტოთ. აიღეთ საკმარისი მარაგი + დამატებითი რეცეპტი. დროის სარტყლის ცვლილებისას შეეცადეთ მიიღოთ დაახლოებით ერთსა და იმავე დროს.
შეიძლება თუ არა ალკოჰოლის დალევა სტატინების მიღებისას?
ზომიერი ალკოჰოლი (მამაკაცებში ≤2, ქალებში ≤1 სტანდარტული ერთეული/დღე) ჩვეულებრივ დასაშვებია, მაგრამ სტატინებიც და ალკოჰოლიც ღვიძელზე მოქმედებენ. ჭარბი ალკოჰოლი ზრდის ღვიძლის დაზიანებისა და მიოპათიის რისკს. თუ ღვიძლის ფუნქციის ტესტები მომატებულია, ექიმს უნდა აცნობოთ.
ორსულობის დროს როგორ იმართება ათეროსკლეროზი?
სტატინები ორსულობისა და ლაქტაციის დროს კატეგორიულად უკუნაჩვენებია (FDA Category X). თუ ორსულობას გეგმავთ, სტატინი მინიმუმ 3 თვით ადრე უნდა შეწყდეს. არტერიული წნევის მართვისთვის ორსულობაში გამოიყენება მეთილდოპა ან ნიფედიპინი. ანტიაგრეგანტული თერაპიის საკითხი ინდივიდუალურად წყდება.
შემიძლია თუ არა მანქანის ტარება ათეროსკლეროზის მედიკამენტებით?
სტატინები, ასპირინი და კალციუმის ბლოკატორები ჩვეულებრივ არ აფერხებენ მართვის უნარს. ბეტა-ბლოკატორებმა (ბისოპროლოლი, ბეტალოკი) შეიძლება თავბრუსხვევა ან დაღლილობა გამოიწვიონ, განსაკუთრებით მიღების დასაწყისში. თუ ასეთ სიმპტომებს ხედავთ, სანამ ადაპტაცია არ მოხდება, სიფრთხილე გმართებთ.
ბრენდული თუ ჯენერიკული სტატინი აჯობებს?
EMA და FDA სტანდარტებით, ჯენერიკული პრეპარატი აქტიური ნივთიერების ბიოეკვივალენტობით ორიგინალის ტოლფასია. მაგალითად, ატორისი (ჯენერიკი) იგივე ატორვასტატინია, რაც ორიგინალურ ლიპიტორში. ფასის განსხვავება მნიშვნელოვანია, ხარისხის — არა.
რამდენად სწრაფად მოქმედებს ცხოვრების წესის ცვლილება?
მოწევის შეწყვეტისთანავე გულ-სისხლძარღვთა რისკი კლებას იწყებს. 2-3 კვირაში არტერიული წნევა მცირდება ფიზიკური აქტივობით. 6-12 კვირაში დიეტით LDL ქოლესტერინი 5-15%-ით შეიძლება შემცირდეს. თუმცა ცხოვრების წესი მარტო, ძლიერი დისლიპიდემიის დროს, ხშირად არ არის საკმარისი — მედიკამენტებთან კომბინაცია საუკეთესო შედეგს იძლევა.