დაკრიოცისტიტი (ცრემლის პარკის ანთება)

მოკლედ

დაკრიოცისტიტი არის ცრემლის პარკის (საცრემლე ბუდის) ანთება, რომელიც ვითარდება ცრემლ-ცხვირის სადინარის გაჭედვის შედეგად. ცრემლი ვერ გადის ცხვირის ღრუში, გროვდება ცრემლის პარკში და ქმნის ბაქტერიული ინფექციის ხელსაყრელ გარემოს. დაავადება შეიძლება იყოს მწვავე ან ქრონიკული. მწვავე ფორმას ახასიათებს ტკივილი, სიწითლე და შეშუპება თვალის შიდა კუთხესთან, ხოლო ქრონიკულ ფორმას — მუდმივი ცრემლდენა და ჩირქოვანი გამონადენი. ახალშობილთა დაკრიოცისტიტი საკმაოდ ხშირია — ბავშვების დაახლოებით 5-6%-ში გვხვდება. მოზრდილებში დაავადება უფრო ხშირად ქალებში ვითარდება, განსაკუთრებით 40 წელს ზემოთ. მკურნალობა მოიცავს ანტიბიოტიკოთერაპიას, ადგილობრივ პროცედურებს და, საჭიროების შემთხვევაში, ქირურგიულ ჩარევას (დაკრიოცისტორინოსტომია). დროული მკურნალობის შემთხვევაში პროგნოზი კარგია.

რა არის და როგორ ხდება

ცრემლის სისტემა მოიცავს ცრემლის ჯირკვალს, რომელიც ცრემლს გამოიმუშავებს, და საგამტარ სისტემას, რომელიც ცრემლს თვალის ზედაპირიდან ცხვირის ღრუში გადაიყვანს. ცრემლი თვალის შიდა კუთხეში მდებარე წვრილი ხვრელებით (ცრემლის წერტილებით) შედის ცრემლის მილაკებში, შემდეგ გროვდება ცრემლის პარკში და ცრემლ-ცხვირის სადინარით ჩაედინება ცხვირის ღრუში.

დაკრიოცისტიტი ვითარდება მაშინ, როცა ცრემლ-ცხვირის სადინარი იბლოკება. გაჭედვის მიზეზი შეიძლება იყოს:

• თანდაყოლილი ობსტრუქცია — ახალშობილებში ჰასნერის სარქველი ხშირად სრულად არ იხსნება დაბადებისას
• ცხვირის ლორწოვანი გარსის შეშუპება — რინიტის, სინუსიტის ან ალერგიის დროს
• ტრავმა — სახის ძვლების მოტეხილობა ან ქირურგიული ჩარევა
• პოლიპები ან სიმსივნური წარმონაქმნები — ცხვირის ღრუში
• ასაკობრივი ცვლილებები — სადინარის თანდათანობითი შევიწროება

გაჭედვის გამო ცრემლი სტაგნაციაში მოდის ცრემლის პარკში, რაც ქმნის ბაქტერიების გამრავლების იდეალურ გარემოს. ყველაზე ხშირი გამომწვევი მიკროორგანიზმებია Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa და Haemophilus influenzae. ინფექცია იწვევს ცრემლის პარკის კედლის ანთებას, შეშუპებას და ჩირქის დაგროვებას.

მწვავე დაკრიოცისტიტის დროს ანთებითი პროცესი სწრაფად ვითარდება და შეიძლება გავრცელდეს გარშემო მდებარე ქსოვილებზე. ქრონიკული ფორმისას ანთება ნაკლებად გამოხატულია, მაგრამ ცრემლდენა და ჩირქოვანი გამონადენი მუდმივად აწუხებს პაციენტს.

ვინ რისკის ჯგუფშია

დაკრიოცისტიტი სხვადასხვა ასაკობრივ ჯგუფში განსხვავებული სიხშირით და მიზეზებით ვლინდება:

ასაკი და სქესი:

• ახალშობილები — ყველაზე მაღალი რისკის ჯგუფი. სიცოცხლის პირველი თვეებისთვის ცრემლ-ცხვირის სადინარის თანდაყოლილი ობსტრუქცია ბავშვების 5-6%-ში აღინიშნება
• მოზრდილებში — 40 წელს ზემოთ ასაკის ქალებში 3-4-ჯერ უფრო ხშირია, ვიდრე მამაკაცებში, რაც ცრემლ-ცხვირის სადინარის ანატომიური თავისებურებებით აიხსნება

თანმხლები დაავადებები:

• ქრონიკული რინიტი და სინუსიტი
• ცხვირის პოლიპოზი
• ალერგიული დაავადებები
• სახის არეში გადატანილი ტრავმები
• წინარე ქირურგიული ჩარევები ცხვირისა და სახის არეში

ცხოვრების წესი და გარემო ფაქტორები:

• მტვრიან გარემოში მუშაობა
• ჰიგიენის წესების დაუცველობა
• კონტაქტური ლინზების ხანგრძლივი ტარება (ზრდის ადგილობრივი ინფექციის რისკს)

მედიკამენტები:

• თვალის ზოგიერთი წვეთი ხანგრძლივი გამოყენებისას (მაგალითად, ანტიგლაუკომური პრეპარატები) შეიძლება ხელი შეუწყოს ცრემლის სისტემის დაზიანებას

იმუნოდეფიციტი:

• დიაბეტი, იმუნოსუპრესიული თერაპია და აივ-ინფექცია ზრდის ინფექციური გართულებების რისკს

სიმპტომები

დაკრიოცისტიტის კლინიკური გამოვლინება დამოკიდებულია დაავადების ფორმაზე — მწვავე თუ ქრონიკული.

მწვავე დაკრიოცისტიტის სიმპტომები:

• ტკივილი — თვალის შიდა კუთხესთან, ცხვირის ძირთან, რომელიც შეიძლება ინტენსიური იყოს
• სიწითლე და შეშუპება — ცრემლის პარკის არეში, ხშირად თვალის ირგვლივ ვრცელდება
• ცხელება — ტემპერატურა 38°C-ზე მეტი
• ჩირქოვანი გამონადენი — თვალის შიდა კუთხიდან, განსაკუთრებით ცრემლის პარკის არეზე დაჭერისას
• ცრემლდენა — უწყვეტი, ცალმხრივი
• ქუთუთოს შეშუპება — მთელი ქვედა ან/და ზედა ქუთუთო
• მხედველობის ბუნდოვანება — ცრემლის ჭარბი რაოდენობის გამო

ქრონიკული დაკრიოცისტიტის სიმპტომები:

• მუდმივი ცრემლდენა (ეპიფორა) — ძირითადი ჩივილი
• ლორწოვან-ჩირქოვანი გამონადენი — პერიოდული, განსაკუთრებით დილით
• ქერცლოვანი ფენა წამწამებზე
• კანის გამაღიზიანება — თვალის შიდა კუთხესთან მუდმივი ტენიანობის გამო

ახალშობილთა დაკრიოცისტიტი:

• ცრემლდენა სიცოცხლის პირველი კვირებიდან
• ლორწოვანი ან ჩირქოვანი გამონადენი ერთი ან ორივე თვალიდან
• წამწამების შეწებება, განსაკუთრებით ძილის შემდეგ
• ცრემლის პარკის არეზე დაჭერისას — ჩირქოვანი მასის გამოჟონვა ცრემლის წერტილებიდან

მწვავე დაკრიოცისტიტი ხშირად მხოლოდ ერთ თვალს ეხება. თუ ორივე მხარეზე ერთდროულად ვითარდება, საჭიროა სისტემური დაავადების გამორიცხვა. ქრონიკული ფორმა შეიძლება წლობით მიმდინარეობდეს მსუბუქი სიმპტომებით, მაგრამ ნებისმიერ მომენტში შეიძლება მწვავე ფორმაში გადავიდეს.

დიაგნოსტიკა

დაკრიოცისტიტის დიაგნოზის დასმა, როგორც წესი, კლინიკური გამოკვლევის საფუძველზე ხდება, თუმცა დამატებითი კვლევები საჭიროა ობსტრუქციის ადგილის და მიზეზის დასადგენად.

კლინიკური გამოკვლევა:

• ცრემლის პარკზე ზეწოლის ტესტი (რეგურგიტაციის ტესტი) — ცრემლის პარკის არეზე თითის დაჭერისას ჩირქოვანი ან ლორწოვანი მასა გამოდის ცრემლის წერტილიდან. ეს დაკრიოცისტიტის ყველაზე სპეციფიკური ნიშანია
• ფლუორესცეინის ტესტი — ფლუორესცეინის წვეთი თვალში ჩაგვარებისას, ნორმაში, კონიუნქტივის ტომარადან 5 წუთში ქრება. თუ რჩება, ეს ცრემლის გადინების დარღვევაზე მიუთითებს

ინსტრუმენტული გამოკვლევები:

• ცრემლის გზების ამორეცხვა (ირიგაცია) — ცრემლის წერტილში კანულის შეყვანით ფიზიოლოგიური ხსნარს შეჰყავთ; თუ სითხე ცხვირში არ გადის, ობსტრუქცია დადასტურებულია
• დაკრიოცისტოგრაფია — კონტრასტული ნივთიერებით ცრემლის გზების რენტგენოლოგიური გამოკვლევა; ზუსტად აჩვენებს ობსტრუქციის დონეს
• კომპიუტერული ტომოგრაფია (CT) — საჭიროა სიმსივნური პათოლოგიის, ტრავმის ან ანატომიური ანომალიის დროს
• ნაზოენდოსკოპია — ცხვირის ღრუს ენდოსკოპიური გამოკვლევა ობსტრუქციის ცხვირის მხრიდან შეფასებისთვის

ლაბორატორიული კვლევები:

• ჩირქოვანი გამონადენის ბაქტერიოლოგიური კულტურა — მნიშვნელოვანია მწვავე ფორმისა და რეფრაქტერული შემთხვევების დროს ანტიბიოტიკის სწორად შერჩევისთვის
• სისხლის საერთო ანალიზი — მწვავე ფორმისას ანთებითი ცვლილებების შესაფასებლად

ახალშობილებში დიაგნოსტიკა ძირითადად კლინიკურ ნიშნებს ეფუძნება — ცრემლდენა, გამონადენი და რეგურგიტაციის დადებითი ტესტი (NICE, 2024).

მკურნალობა — წამლები

მკურნალობის სტრატეგია დამოკიდებულია დაკრიოცისტიტის ფორმაზე, სიმძიმეზე და პაციენტის ასაკზე.

პირველი რიგის თერაპია

სისტემური ანტიბიოტიკები (მწვავე დაკრიოცისტიტი):

მწვავე დაკრიოცისტიტი მოითხოვს სისტემურ ანტიბიოტიკოთერაპიას. პირველი რიგის არჩევანია:

• ამოქსიკლავი 2x 1000მგ — ამოქსიცილინი/კლავულანის მჟავა მოზრდილებისთვის 875/125 მგ, დღეში 2-ჯერ, 7-10 დღის განმავლობაში. ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკია, ეფექტურია ყველაზე ხშირი გამომწვევების მიმართ (BNF 87, 2024)
• აუგმენტინი 625მგ — ალტერნატიული დოზირება მსუბუქი-საშუალო სიმძიმის შემთხვევებში, დღეში 3-ჯერ, 7-10 დღე
• ბავშვებისთვის: აუგმენტინი 228მგ სუსპენზიის სახით, დოზა წონის მიხედვით
• აუგმენტინი 457მგ — უფროსი ასაკის ბავშვებისთვის

პენიცილინის ალერგიის შემთხვევაში:

• აზიმაკი 500მგ — აზითრომიცინი 500 მგ პირველ დღეს, შემდეგ 250 მგ 4 დღის განმავლობაში
• აზითრომიცინი 500მგ — იგივე სქემით

ადგილობრივი ანტიბიოტიკები:

• ალბუციდი — სულფაცეტამიდის თვალის წვეთები, დღეში 4-6-ჯერ, 1-2 წვეთი დაზიანებულ თვალში. ეფექტურია ადგილობრივი ინფექციის კონტროლისთვის
• ბანეოცინი — ბაცირტაცინი/ნეომიცინის კომბინაცია, ადგილობრივად გამოიყენება კანის ზედაპირული ინფექციის პრევენციისთვის

მეორე რიგის თერაპია

თუ პირველი რიგის ანტიბიოტიკები არაეფექტურია 48-72 საათის განმავლობაში:

• ცეფუროქსიმი 500მგ — ცეფალოსპორინების ჯგუფი, დღეში 2-ჯერ, 7-10 დღე
• ცეფალექსინი 500მგ — ალტერნატიული ცეფალოსპორინი, დღეში 4-ჯერ

მძიმე შემთხვევებში, აბსცესის ან ფლეგმონის განვითარებისას, შეიძლება საჭირო გახდეს ინტრავენური ანტიბიოტიკოთერაპია სტაციონარში — ცეფტრიაქსონი 1გ დღეში 1-2-ჯერ.

დამხმარე თერაპია

ტკივილის მართვა:

• ანალგინი 500მგ — მეტამიზოლი ტკივილის შემსუბუქებისთვის, საჭიროებისამებრ
• ბრუფენი რაპიდი 400მგ — იბუპროფენი, ანთების საწინააღმდეგო და ტკივილგამაყუჩებელი ეფექტი

ადგილობრივი ანტისეპტიკური საშუალებები:

• ბეტადინი 30მლ — პოვიდონ-იოდი, შეიძლება გამოყენებულ იქნას გარეგანი კანის ანტისეპტიკისთვის ქირურგიული ჩარევის წინ

ახალშობილთა მკურნალობის თავისებურებები

ახალშობილებში პირველადი მკურნალობა კონსერვატიულია:

• კრიგერის მასაჟი — ცრემლის პარკის არეზე რეგულარული მასაჟი (დღეში 2-3-ჯერ), რაც ხელს უწყობს ცრემლ-ცხვირის სადინარის გახსნას. 90%-ზე მეტ შემთხვევაში ეფექტურია 12 თვის ასაკამდე
• ადგილობრივი ანტიბიოტიკები — ალბუციდი ინფექციის კონტროლისთვის

თუ კონსერვატიული მკურნალობა არაეფექტურია 12 თვის ასაკამდე, ნაჩვენებია ცრემლის გზების ზონდირება (WHO, 2023).

ქირურგიული მკურნალობა

ქირურგია ნაჩვენებია, როცა კონსერვატიული მკურნალობა არაეფექტურია:

• დაკრიოცისტორინოსტომია (DCR) — ოქროს სტანდარტი მოზრდილებში; ცრემლის პარკიდან ცხვირის ღრუში პირდაპირი გასასვლელი იქმნება. წარმატების მაჩვენებელი 90-95%
• აბსცესის დრენაჟი — მწვავე აბსცესის დროს გადაუდებლად

ცხოვრების წესი

დაკრიოცისტიტის მართვაში და რეციდივების პრევენციაში ცხოვრების წესის ცვლილებები მნიშვნელოვან როლს თამაშობს:

ჰიგიენის დაცვა:

• ხელები რეგულარულად დაიბანეთ, განსაკუთრებით თვალის არეში შეხებამდე
• არ გაახილოთ და არ დააჭიროთ ცრემლის პარკის არეს არასტერილური ხელებით
• პირადი სახის პირსახოცი და სახის მოვლის საშუალებები არ გაუზიაროთ სხვას
• კონტაქტური ლინზების მომხმარებლებმა მკაცრად დაიცვან ჰიგიენის წესები

კომპრესები:

• მწვავე ფაზაში — თბილი კომპრესები ცრემლის პარკის არეზე, დღეში 3-4-ჯერ, 10-15 წუთის განმავლობაში. ეხმარება დრენაჟს და ამცირებს ტკივილს
• ქრონიკული ფორმისას — რეგულარული თბილი კომპრესები ხელს უწყობს ცრემლის გზების გამავლობის შენარჩუნებას

კვება და იმუნიტეტი:

• მრავალფეროვანი კვება ვიტამინებითა და მინერალებით — A, C, E ვიტამინები მნიშვნელოვანია ლორწოვანი გარსების ჯანმრთელობისთვის
• საკმარისი ჰიდრატაცია — ლორწოვანი გარსების ტენიანობის შენარჩუნებისთვის

გარემო ფაქტორები:

• მოერიდეთ მტვრიან, კვამლიან გარემოს
• ალერგენების კონტაქტი მინიმუმამდე დაიყვანეთ
• ცხვირის ლორწოვანი გარსის ტენიანობა შეინარჩუნეთ — საცხოვრებელ სივრცეში ჰაერის დამატენიანებელი

ცხვირის ჯანმრთელობა:

• ქრონიკული რინიტის და სინუსიტის დროული მკურნალობა
• ალერგიული რინიტის კონტროლი

გართულებები

მკურნალობის გარეშე დაკრიოცისტიტმა შეიძლება სერიოზული გართულებები გამოიწვიოს:

ადგილობრივი გართულებები (დღეებიდან კვირებში):

• ცრემლის პარკის აბსცესი — ჩირქის დაგროვება კანქვეშ, რომელსაც ქირურგიული დრენაჟი ესაჭიროება
• ფისტულა — ცრემლის პარკიდან კანის ზედაპირამდე პათოლოგიური არხის ფორმირება, რომლითაც მუდმივად გამოედინება ჩირქოვანი შიგთავსი
• ორბიტის ცელულიტი — ინფექციის გავრცელება თვალბუდის ქსოვილებზე, რაც სასწრაფო მდგომარეობაა

სისტემური გართულებები (იშვიათი, მაგრამ სახიფათო):

• კავერნოზული სინუსის თრომბოზი — სიცოცხლისთვის საშიში მდგომარეობა
• მენინგიტი — ინფექციის გავრცელება ტვინის გარსებზე
• სეფსისი — განსაკუთრებით იმუნოკომპრომეტირებულ პაციენტებში

ქრონიკული გართულებები:

• კერატიტი — ინფიცირებული ცრემლის მუდმივი კონტაქტის გამო რქოვანას ანთება, რამაც შეიძლება მხედველობა დააზიანოს
• კონიუნქტივიტი — ქრონიკული, განმეორებადი ეპიზოდები

განსაკუთრებით საშიშია გართულებები ახალშობილებში, სადაც ორბიტის ცელულიტი რამდენიმე დღეში შეიძლება განვითარდეს.

გრძელვადიანი პროგნოზი

დაკრიოცისტიტის პროგნოზი ზოგადად კარგია დროული მკურნალობის პირობებში:

• ახალშობილთა დაკრიოცისტიტი — 90%-ზე მეტ შემთხვევაში თავისთავად ან კრიგერის მასაჟით გვარდება 12 თვის ასაკამდე. დარჩენილი შემთხვევები ზონდირებით წარმატებით მკურნალობადია
• მწვავე დაკრიოცისტიტი მოზრდილებში — ანტიბიოტიკოთერაპიით ინფექცია კონტროლდება, მაგრამ ობსტრუქციის მიზეზის აღმოუფხვრელად რეციდივების რისკი მაღალია
• ქირურგიული მკურნალობა (DCR) — წარმატების მაჩვენებელი 90-95%, ხოლო ოპერაციის შემდეგ ცხოვრების ხარისხი მნიშვნელოვნად უმჯობესდება
• ქრონიკული დაკრიოცისტიტი — ქირურგიის გარეშე მუდმივი ცრემლდენა და პერიოდული ინფექციები გრძელდება, მაგრამ მხედველობას, როგორც წესი, არ აზიანებს

როდის უნდა მიმართო ექიმს

დაუყოვნებლივ მიმართეთ ოფთალმოლოგს ან სასწრაფო სამედიცინო დახმარებას შემდეგ შემთხვევებში:

• ტკივილი, სიწითლე და შეშუპება თვალის შიდა კუთხესთან სწრაფად იზრდება, თან ახლავს ცხელება — მწვავე დაკრიოცისტიტი ან აბსცესი
• მხედველობის დაქვეითება — ინფექციის გავრცელება თვალბუდეში
• თვალის მოძრაობის შეზღუდვა ან თვალის წინ წამოწევა (პროპტოზი) — ორბიტის ცელულიტის ნიშანი, სასწრაფო მდგომარეობაა
• ახალშობილს აქვს ცრემლდენა ჩირქოვანი გამონადენით, რომელიც მასაჟის მიუხედავად არ უმჯობესდება 2 კვირის განმავლობაში
• ანტიბიოტიკოთერაპიის ფონზე მდგომარეობა არ უმჯობესდება 48-72 საათში ან უარესდება
• ქრონიკული ცრემლდენა რომელიც ხელს უშლის ყოველდღიურ ცხოვრებას — გეგმიური კონსულტაციისთვის

ხშირად დასმული კითხვები

შეიძლება თუ არა დაკრიოცისტიტის მკურნალობა სახლში?

ქრონიკული, მსუბუქი ფორმის დროს თბილი კომპრესები და ჰიგიენის დაცვა შეიძლება დამხმარე იყოს, მაგრამ მწვავე დაკრიოცისტიტი აუცილებლად მოითხოვს ექიმის კონსულტაციას და ანტიბიოტიკოთერაპიას. თვითმკურნალობა სახიფათოა — ინფექცია შეიძლება თვალბუდეზე გავრცელდეს. ახალშობილებში კრიგერის მასაჟის ტექნიკა აუცილებლად ექიმმა უნდა გასწავლოთ.

გადამდებია თუ არა დაკრიოცისტიტი?

დაკრიოცისტიტი თავისთავად არ არის გადამდები დაავადება — ის ცრემლის სისტემის მექანიკური ობსტრუქციით არის გამოწვეული. თუმცა, ჩირქოვანი გამონადენი შეიცავს ბაქტერიებს, ამიტომ ჰიგიენის დაცვა მნიშვნელოვანია — არ შეეხოთ დაზიანებულ არეს და ხშირად დაიბანეთ ხელები, რათა ინფექცია სხვა თვალზე ან სხვა ადამიანზე არ გავრცელდეს.

შეიძლება თუ არა ორსულობის დროს დაკრიოცისტიტის მკურნალობა?

ორსულობის პერიოდში მკურნალობა შესაძლებელია, მაგრამ მედიკამენტების არჩევანი შეზღუდულია. ამოქსიცილინი/კლავულანის მჟავა (აუგმენტინი 625მგ) ორსულობის დროს შედარებით უსაფრთხოდ ითვლება (FDA კატეგორია B). ქირურგიული ჩარევა, თუ შესაძლებელია, მშობიარობის შემდეგ უნდა გადაიდოს. აუცილებლად მიმართეთ როგორც ოფთალმოლოგს, ისე მეანს-გინეკოლოგს.

რა ხდება ოპერაციის შემდეგ? რამდენია აღდგენის პერიოდი?

დაკრიოცისტორინოსტომიის (DCR) შემდეგ აღდგენა, როგორც წესი, 1-2 კვირა გრძელდება. ოპერაციის შემდეგ შეიძლება დაინიშნოს ადგილობრივი ანტიბიოტიკები და ანთების საწინააღმდეგო წვეთები. ცხვირში სილიკონის სტენტი შეიძლება 2-3 თვე დარჩეს. ოპერაციის შემდეგ 1-2 კვირა მოერიდეთ ფიზიკურ დატვირთვას, ცურვას და ცხვირის ფუთვას. სამუშაოზე დაბრუნება შესაძლებელია 1 კვირაში, თუ სამუშაო მძიმე ფიზიკურ დატვირთვას არ მოითხოვს.

შეიძლება თუ არა მართვა/ტრანსპორტის მოძრაობაში მონაწილეობა მკურნალობის პერიოდში?

მწვავე ფაზაში, როცა თვალი შეშუპებული და ტკივილიანია, მართვა არ არის რეკომენდებული — მხედველობა შეიძლება ბუნდოვანი იყოს ცრემლდენისა და შეშუპების გამო. ანტიბიოტიკოთერაპია, როგორც წესი, არ ზღუდავს მართვის უნარს. ოპერაციის შემდეგ მართვა შეიძლება 3-5 დღეში, თუ მხედველობა ნორმალურია და ტკივილი არ აწუხებს.

ბრენდული და ჯენერიკული ანტიბიოტიკები — რა განსხვავებაა?

ბრენდული (მაგ., აუგმენტინი 1გ) და ჯენერიკული (მაგ., ამოქსიკლავი 2x 1000მგ) პრეპარატები შეიცავენ ერთსა და იმავე აქტიურ ნივთიერებას — ამოქსიცილინს კლავულანის მჟავასთან კომბინაციაში. ბიოეკვივალენტურობის კვლევები ადასტურებს მათ თანაბარ ეფექტიანობას. ჯენერიკები, როგორც წესი, უფრო ხელმისაწვდომი ფასითაა. არჩევანი შეგიძლიათ ექიმთან ერთად მიიღოთ ინდივიდუალური ამტანობისა და ხელმისაწვდომობის გათვალისწინებით (EMA SmPC).