აპენდიციტი

მოკლედ

აპენდიციტი — ჭიაყელას ანთებაა, რომელიც მუცლის ღრუს ერთ-ერთ ყველაზე გავრცელებულ ქირურგიულ გადაუდებელ მდგომარეობას წარმოადგენს. დაავადება ნებისმიერ ასაკში შეიძლება განვითარდეს, თუმცა ყველაზე ხშირად 10-30 წლის ასაკობრივ ჯგუფში გვხვდება. ძირითადი სიმპტომია მუცლის ტკივილი, რომელიც თავდაპირველად ჭიპის მიდამოში იწყება და შემდეგ მუცლის მარჯვენა ქვედა კვადრანტში ლოკალიზდება. ტკივილს ხშირად გულისრევა, ღებინება და ტემპერატურის მომატება ახლავს. მკურნალობის ძირითადი მეთოდია ქირურგიული ჩარევა — აპენდექტომია, რომელიც ანთებული ჭიაყელას მოცილებას გულისხმობს. დროული მკურნალობის გარეშე ჭიაყელა შეიძლება გასკდეს (პერფორაცია), რაც პერიტონიტს და სიცოცხლისათვის საშიშ გართულებებს იწვევს. ადრეული დიაგნოსტიკა და დროული ქირურგიული ჩარევა პრაქტიკულად სრულ გამოჯანმრთელებას უზრუნველყოფს.

რა არის და როგორ ხდება

ჭიაყელა (აპენდიქსი) თითისმაგვარი, 5-10 სანტიმეტრი სიგრძის ორგანოა, რომელიც ბრმა ნაწლავის ბოლოს მდებარეობს მუცლის მარჯვენა ქვედა ნაწილში. მიუხედავად იმისა, რომ ჭიაყელას ზუსტი ფუნქცია ბოლომდე გარკვეული არ არის, მას ნაწლავის იმუნური სისტემის ნაწილად მიიჩნევენ — იგი ლიმფოიდურ ქსოვილს შეიცავს.

აპენდიციტი მაშინ ვითარდება, როცა ჭიაყელას სანათური (შიდა არხი) იხშობა. გაჭედვის ყველაზე გავრცელებული მიზეზებია:

• ფეკალითი — გაქვავებული განავლის ნატეხი, რომელიც ჭიაყელას შესასვლელს ბლოკავს
• ლიმფოიდური ქსოვილის ჰიპერპლაზია — განსაკუთრებით ბავშვებსა და ახალგაზრდებში, ვირუსული ინფექციის ფონზე
• ნაკლებად ხშირად — სიმსივნე, პარაზიტები ან უცხო სხეულები

როცა სანათური იხშობა, ჭიაყელას შიგნით ლორწო განაგრძობს სეკრეციას, მაგრამ მას გამოსვლის გზა არ აქვს. ეს იწვევს წნევის მომატებას, რის შედეგადაც:

1. ჭიაყელას კედელი იჭიმება — ტკივილი ჩნდება (თავდაპირველად ბუნდოვანი, ჭიპის მიდამოში)
2. სისხლმიმოქცევა ირღვევა — ქსოვილი ისემიურ (სისხლის მიწოდების ნაკლებობით გამოწვეულ) დაზიანებას განიცდის
3. ბაქტერიები მრავლდება — ანთებითი პროცესი ძლიერდება
4. კედელი ნეკროზდება — ჭიაყელა შეიძლება პერფორირდეს (გასკდეს)

სანათურის გაჭედვიდან პერფორაციამდე, როგორც წესი, 24-72 საათი გადის, თუმცა ეს ვადა ინდივიდუალურია. პერფორაციისას ჭიაყელას შიგთავსი მუცლის ღრუში ხვდება და შეიძლება მთელი პერიტონეუმის ანთება — დიფუზური პერიტონიტი — განვითარდეს, რაც სიცოცხლისათვის საშიშ მდგომარეობას წარმოადგენს.

ვინ რისკის ჯგუფშია

აპენდიციტი ნებისმიერ ადამიანს შეიძლება განუვითარდეს, თუმცა არსებობს რამდენიმე ფაქტორი, რომელიც რისკს ზრდის:

• ასაკი: ყველაზე ხშირია 10-30 წლის ასაკში; პიკი მოზარდობის პერიოდზე მოდის. ორ წლამდე ბავშვებში იშვიათია, მაგრამ ხანდაზმულებში, თუმცა ნაკლებად ხშირი, უფრო მძიმედ მიმდინარეობს
• სქესი: მამაკაცებში ოდნავ უფრო ხშირია (სიცოცხლის განმავლობაში მამაკაცის რისკი ~ 8.6%, ქალის ~ 6.7%)
• ოჯახური ანამნეზი: ოჯახში აპენდიციტის შემთხვევების არსებობა რისკს აორმაგებს, რაც გენეტიკურ მიდრეკილებაზე მიუთითებს
• კვების რაციონი: ბოჭკოვანი საკვების ნაკლებობა და დამუშავებული საკვების ჭარბი მოხმარება ფეკალითის წარმოქმნას უწყობს ხელს
• ინფექციები: კუჭ-ნაწლავის ვირუსული ინფექციები (მაგალითად, ადენოვირუსული) ლიმფოიდური ქსოვილის გადიდებას იწვევს
• თანმხლები მდგომარეობები: კისტური ფიბროზის დროს აპენდიციტის რისკი მომატებულია

საინტერესოა, რომ ეკოლოგიურად „სუფთა", მცენარეული ბოჭკოვანით მდიდარი კვების ტრადიციების მქონე ქვეყნებში აპენდიციტი ნაკლებად გავრცელებულია, ვიდრე ინდუსტრიალიზებულ საზოგადოებებში.

სიმპტომები

აპენდიციტის კლასიკური სიმპტომატიკა საკმაოდ თავისებურია და, როგორც წესი, სწრაფად პროგრესირებს:

ძირითადი სიმპტომები:

• მუცლის ტკივილი — ყველაზე მნიშვნელოვანი ნიშანი. თავდაპირველად ბუნდოვანი, მოფარფატე ტკივილი ჭიპის მიდამოში იწყება; 6-12 საათის განმავლობაში მუცლის მარჯვენა ქვედა კვადრანტში გადადის (მაკბერნის წერტილი) და მკვეთრ ხასიათს იძენს
• გულისრევა და ღებინება — როგორც წესი, ტკივილის შემდეგ ვითარდება (და არა მანამდე)
• მადის დაქვეითება (ანორექსია) — თითქმის ყველა პაციენტს აღენიშნება
• ტემპერატურის მომატება — ჩვეულებრივ 37.5-38.5°C; 38.5°C-ზე მაღალი ტემპერატურა პერფორაციაზე მიუთითებს

ნაკლებად გავრცელებული სიმპტომები:

• ფაღარათი ან ყაბზობა
• შარდვის გახშირება ან ტკივილი — თუ ანთებული ჭიაყელა შარდის ბუშტთან ახლოს მდებარეობს
• რექტალური ტკივილი — მენჯის ღრუში განლაგებული ჭიაყელას შემთხვევაში
• მეტეორიზმი და შებერილობა

მნიშვნელოვანია გვახსოვდეს: ტკივილის ლოკალიზაცია ჭიაყელას ანატომიურ მდებარეობაზეა დამოკიდებული. რეტროცეკალურად (ბრმა ნაწლავის უკან) განლაგებულ ჭიაყელას შეუძლია წელის ან თეძოს ტკივილი გამოიწვიოს, რაც დიაგნოსტიკას ართულებს. ორსულ ქალებში გადიდებული საშვილოსნო ჭიაყელას ზემოთ სწევს, ამიტომ ტკივილი მარჯვენა ზედა კვადრანტშიც შეიძლება აღინიშნოს.

ბავშვებში და ხანდაზმულ პაციენტებში კლინიკური სურათი ხშირად ატიპიურია, რაც დიაგნოზის დასმას აგვიანებს და პერფორაციის სიხშირეს ზრდის.

დიაგნოსტიკა

აპენდიციტის დიაგნოზი ძირითადად კლინიკურ შეფასებას ეფუძნება, თუმცა ინსტრუმენტული და ლაბორატორიული გამოკვლევები დიაგნოზის დადასტურებაში დიდ როლს ასრულებს.

კლინიკური გასინჯვა:

• მაკბერნის წერტილში მტკივნეულობა — ჭიპსა და მარჯვენა თეძოს ძვლის წინა ზედა წვერს შორის მდებარე წერტილში პალპაციით ტკივილის გამოვლინება
• ბლიუმბერგის სიმპტომი (რებაუნდის სიმპტომი) — ხელის მკვეთრად მოშორებისას ტკივილის გაძლიერება, რაც პერიტონეალურ გაღიზიანებაზე მიუთითებს
• როვსინგის ნიშანი — მარცხენა მხარეს ზეწოლისას მარჯვენა მხარეს ტკივილის გაჩენა

ლაბორატორიული კვლევები:

• სისხლის საერთო ანალიზი — ლეიკოციტოზი (თეთრი უჯრედების მომატება, ჩვეულებრივ 10,000-18,000/მკლ); ნეიტროფილური ძვრა მარცხნივ
• C-რეაქტიული ცილა (CRP) — ანთებითი მარკერი; პერფორაციის დროს მკვეთრად მომატებულია
• შარდის ანალიზი — საშარდე გზების ინფექციის გამორიცხვის მიზნით

ინსტრუმენტული გამოკვლევები:

• მუცლის ულტრაბგერა (ექოსკოპია) — პირველი რიგის გამოკვლევა, განსაკუთრებით ბავშვებში და ორსულებში. გადიდებული (>6 მმ დიამეტრის), არაკომპრესიული ჭიაყელა მიუთითებს აპენდიციტზე
• კომპიუტერული ტომოგრაფია (CT) — ყველაზე მგრძნობიარე გამოკვლევა მოზრდილ პაციენტებში (სენსიტივობა >95%). NICE-ის და ამერიკული ქირურგთა კოლეჯის რეკომენდაციებით, საეჭვო შემთხვევებში CT სკანირება რეკომენდებულია (NICE, 2024)
• MRI — ორსულ ქალებში, როდესაც ულტრაბგერა არაინფორმატიულია

ალვარადოს შკალა — სტანდარტიზებული ქულათა სისტემა, რომელიც სიმპტომებისა და ლაბორატორიული მონაცემების მიხედვით აპენდიციტის ალბათობას აფასებს. 7-10 ქულა მაღალ რისკზე მიუთითებს.

მკურნალობა — წამლები

აპენდიციტის მთავარი მკურნალობა ქირურგიულია — აპენდექტომია. თუმცა ფარმაკოთერაპია მნიშვნელოვან როლს ასრულებს ოპერაციამდელ პერიოდში, ინფექციურ გართულებათა პრევენციასა და პოსტოპერაციულ მოვლაში.

პერიოპერაციული ანტიბიოტიკოთერაპია

ანტიბიოტიკების გამოყენება ქირურგიულ ინფექციათა პროფილაქტიკისთვის საერთაშორისო სტანდარტია (BNF 87, 2024).

პირველი რიგის ანტიბიოტიკები:

• ცეფტრიაქსონი — ცეფტრიაქსონი 1გ — ფართო სპექტრის ცეფალოსპორინი. ოპერაციამდე 30-60 წუთით ადრე ინტრავენური შეყვანა. დოზა მოზრდილებში 1-2 გ, ბავშვებში 50 მგ/კგ. მეტრონიდაზოლთან ერთად გამოიყენება ანაერობული ბაქტერიების დასაფარავად
• ამოქსიცილინ-კლავულანატი — აუგმენტინი 1გ ან ამოქსიკლავი 1000მგ — პირის ღრუთი მიღებისას 875/125 მგ 2-ჯერ დღეში. გაურთულებელი აპენდიციტის შემთხვევაში პოსტოპერაციულ პერიოდში 3-5 დღის კურსი. გვერდითი ეფექტებიდან ყველაზე ხშირია დიარეა და კანდიდოზი

მეორე რიგის ანტიბიოტიკები:

• ცეფუროქსიმი — ცეფურო — ბეტა-ლაქტამებზე ალერგიის არარსებობის შემთხვევაში, ალტერნატიული ცეფალოსპორინი
• აზითრომიცინი — აზიმაკი 500მგ — პენიცილინებზე ალერგიის შემთხვევაში, მეტრონიდაზოლთან კომბინაციაში

გაურთულებელი აპენდიციტის კონსერვატიული მკურნალობა:

ბოლო წლებში კვლევებმა (CODA trial, 2020; APPAC trial) აჩვენა, რომ შერჩეულ პაციენტებში — ფეკალითის გარეშე გაურთულებელი აპენდიციტის დროს — ანტიბიოტიკოთერაპია შეიძლება ალტერნატივა იყოს ქირურგიისა. ამ შემთხვევაში:

• ამოქსიკლავი 2x 1000მგ — 875/125 მგ ორჯერ დღეში, 7-10 დღის განმავლობაში
• აუგმენტინი 625მგ — ალტერნატივა, 500/125 მგ სამჯერ დღეში

მნიშვნელოვანია: კონსერვატიული მკურნალობა მხოლოდ ექიმის მეთვალყურეობის ქვეშ უნდა განხორციელდეს, რადგან რეციდივის რისკი 25-40%-ს შეადგენს ერთი წლის განმავლობაში.

ტკივილგამაყუჩებლები

• ნუროფენი — იბუპროფენი 400 მგ ყოველ 6-8 საათში. ანთების საწინააღმდეგო და ტკივილგამაყუჩებელი. პოსტოპერაციულ პერიოდში პირველი არჩევანია (WHO ტკივილის მართვის კიბე)
• ანალგინი 500მგ — მეტამიზოლი, ძლიერი ტკივილის დროს ინტრავენური ფორმით. ოპერაციამდელ პერიოდში, ანტიბიოტიკებთან ერთად
• ადოლორი B12 — დიკლოფენაკი B12-თან კომბინაციაში, კუნთში ინექციით, პოსტოპერაციული ტკივილის მკურნალობისთვის

დამხმარე თერაპია

• ანტიემეტიკები — გულისრევისა და ღებინების კონტროლი ოპერაციამდე და შემდეგ
• ინფუზიური თერაპია — დეჰიდრატაციის კორექცია ფიზიოლოგიური ხსნარით
• პრობიოტიკები — ბიოგაია — ანტიბიოტიკ-ასოცირებული დიარეის პრევენციისთვის, განსაკუთრებით ბავშვებში

ქირურგიული მკურნალობა

ქირურგიული ჩარევა ორი მეთოდით ხორციელდება:

• ლაპაროსკოპიული აპენდექტომია — სტანდარტული მეთოდი; მცირე ჭრილობები, სწრაფი აღდგენა (1-2 კვირა)
• ღია აპენდექტომია — გართულებული შემთხვევების ან პერფორაციის დროს

ცხოვრების წესი

ოპერაციამდელი პერიოდი:

• არ მიიღოთ საჭმელი ან სასმელი ექიმის მითითების გარეშე — ანესთეზიისთვის მომზადება
• ნუ გამოიყენებთ საფაღარათო საშუალებებს ან ენემას — პერფორაციის რისკი იზრდება

პოსტოპერაციული აღდგენა:

• ფიზიკური აქტივობა: პირველი 2-3 დღე — ფეხით სიარულის თანდათანობითი დაწყება. მძიმე ფიზიკური დატვირთვის თავიდან აცილება 2-4 კვირის განმავლობაში (ლაპაროსკოპიის შემთხვევაში), ღია ოპერაციის შემდეგ — 4-6 კვირა
• კვება: თავდაპირველად მსუბუქი, ადვილად მოსანელებელი საკვები — ბულიონი, ფაფა, ბანანი. ბოჭკოვანი საკვების თანდათანობითი დამატება ყაბზობის პრევენციისთვის
• ჭრილობის მოვლა: ჭრილობა მშრალი უნდა იყოს. აბაზანა ან ცურვა — მხოლოდ ექიმის ნებართვის შემდეგ
• სტრესის მართვა: ემოციური სტრესი იმუნურ სისტემას ასუსტებს — საკმარისი ძილი (7-9 საათი) და მოსვენება აუცილებელია
• ალკოჰოლი და თამბაქო: ანტიბიოტიკების კურსის პერიოდში ალკოჰოლი კატეგორიულად აკრძალულია; თამბაქოს მოწევა ჭრილობის შეხორცების პროცესს ანელებს

გართულებები

დროული მკურნალობის გარეშე აპენდიციტმა შეიძლება სერიოზული გართულებები გამოიწვიოს:

• პერფორაცია (გასკდომა): სიმპტომების დაწყებიდან 24-72 საათში. ბავშვებში და ხანდაზმულებში ეს ვადა ხშირად უფრო მოკლეა. პერფორაცია პაციენტების 20-30%-ში ვითარდება
• პერიაპენდიკულარული აბსცესი: ინფექციის ლოკალიზებული კერა, რომელიც ორგანიზმის დამცავი მექანიზმით შემოსაზღვრულია. საჭიროებს დრენირებას და ანტიბიოტიკოთერაპიას
• დიფუზური პერიტონიტი: მუცლის ღრუს მთლიანი ანთება — სიცოცხლისათვის საშიში მდგომარეობა, რომელიც სეფსისს და ორგანთა უკმარისობას იწვევს
• ნაწლავთა შეხორცება (ადჰეზია): პოსტოპერაციული გართულება, რომელმაც შეიძლება ნაწლავთა გაუვალობა გამოიწვიოს თვეების ან წლების შემდეგ
• პილეფლებიტი: კარის ვენის ანთება — იშვიათი, მაგრამ ძალიან საშიში გართულება, რომელიც ღვიძლის აბსცესს იწვევს

გრძელვადიანი პროგნოზი

გაურთულებელი აპენდიციტის დროული ქირურგიული მკურნალობის შემდეგ პროგნოზი შესანიშნავია — სიკვდილობა 0.1%-ზე ნაკლებია, ხოლო სრული აღდგენა 2-4 კვირაში მიიღწევა. ლაპაროსკოპიული აპენდექტომიის შემდეგ პაციენტების უმეტესობა 1 კვირაში ბრუნდება ჩვეულებრივ ცხოვრებას.

პერფორაციის შემთხვევაში აღდგენა 4-6 კვირას მოითხოვს, სიკვდილობა 1-5%-მდე იზრდება. ხანდაზმულ პაციენტებში ეს მაჩვენებელი მნიშვნელოვნად უფრო მაღალია.

კონსერვატიული (ანტიბიოტიკით) მკურნალობის შემდეგ რეციდივის რისკი პირველ წელიწადში 25-40%-ია, 5 წლის განმავლობაში კი — 39% (APPAC-III trial, 2024).

ჭიაყელას მოცილების შემდეგ ორგანიზმის ფუნქციონირება არანაირ ცვლილებას არ განიცდის — ადამიანი სრულიად ნორმალურ ცხოვრებას აგრძელებს.

როდის უნდა მიმართო ექიმს

სასწრაფო სამედიცინო დახმარება გამოიძახეთ შემდეგ შემთხვევებში:

• მუცლის მარჯვენა ქვედა ნაწილში მკვეთრი, მზარდი ტკივილი — განსაკუთრებით თუ ჭიპის მიდამოში დაიწყო და გადაადგილდა
• ტკივილი, რომელიც უეცრად ქრება და შემდეგ კვლავ ძლიერდება — შეიძლება პერფორაციაზე მიუთითებდეს
• მუცლის ტკივილი + ცხელება (>38°C) + გულისრევა/ღებინება — კლასიკური ტრიადა
• მუცელი მყარი და დაჭიმულია — პერიტონეალური გაღიზიანების ნიშანი
• ბავშვს მუცელი სტკივა და ფეხებს მუცელთან იხრის — ბავშვებში ატიპიური ნიშანი
• ორსულ ქალს მუცლის მარჯვენა მხარეს ტკივილი აქვს — ორსულობაში აპენდიციტი განსაკუთრებულ ყურადღებას მოითხოვს

ნუ მიიღებთ ტკივილგამაყუჩებლებს ექიმთან კონსულტაციის გარეშე — ტკივილის მასკირებამ შეიძლება დიაგნოზის დასმა გააძნელოს.

ხშირად დასმული კითხვები

შეიძლება თუ არა აპენდიციტი წამლებით განიკურნოს ოპერაციის გარეშე?

დიახ, გარკვეულ შემთხვევებში ეს შესაძლებელია. თანამედროვე კვლევები (CODA, APPAC) აჩვენებს, რომ გაურთულებელი აპენდიციტი — ფეკალითის გარეშე, პერფორაციის გარეშე — ანტიბიოტიკებით შეიძლება ნამკურნალევი იყოს. თუმცა რეციდივის მაღალი რისკის (25-40%) გამო ქირურგია კვლავ რჩება ოქროს სტანდარტად. გადაწყვეტილებას ექიმი ინდივიდუალურად იღებს პაციენტის მდგომარეობის, CT-ს მონაცემებისა და პაციენტის სურვილის გათვალისწინებით.

რა ხდება, თუ ორსულობის დროს აპენდიციტი განვითარდა?

აპენდიციტი ორსულობის დროს ყველაზე გავრცელებული არაგინეკოლოგიური ქირურგიული პათოლოგიაა — 1500-2000 ორსულობაში ერთხელ გვხვდება. დიაგნოსტიკა გართულებულია, რადგან ტკივილის ლოკალიზაცია ატიპიურია, ხოლო გულისრევა და ლეიკოციტოზი ნორმალური ორსულობისთვისაც დამახასიათებელია. ულტრაბგერა და MRI უპირატესი გამოკვლევებია (CT იონიზირებადი გამოსხივება). ოპერაცია ნებისმიერ ტრიმესტრში უნდა ჩატარდეს — პერფორაცია ნაყოფის დაკარგვის რისკს მნიშვნელოვნად ზრდის.

ოპერაციის შემდეგ როდის შემიძლია სამუშაოდ დაბრუნება და მანქანის ტარება?

ლაპაროსკოპიული აპენდექტომიის შემდეგ ოფისური სამუშაოს შესრულება, როგორც წესი, 5-7 დღეში შესაძლებელია. მანქანის ტარება — მას შემდეგ, რაც ტკივილგამაყუჩებლების (განსაკუთრებით ოპიოიდების) მიღებას შეწყვეტთ და გადაუდებელი ტორმუზის გამოყენებას უტკივილოდ შეძლებთ — ჩვეულებრივ 7-10 დღეში. ფიზიკური შრომა — 2-4 კვირა, ღია ოპერაციის შემდეგ — 4-6 კვირა. სპორტული აქტივობის განახლება ექიმთან უნდა შეთანხმდეს.

შეიძლება თუ არა აპენდიციტის პროფილაქტიკა?

აპენდიციტის სპეციფიკური პროფილაქტიკა არ არსებობს. თუმცა ბოჭკოვანი საკვებით მდიდარი რაციონი (ხილი, ბოსტნეული, პარკოსნები, მთლიანმარცვლეული) ფეკალითის წარმოქმნის რისკს ამცირებს. ზოგიერთი ეპიდემიოლოგიური კვლევა ადასტურებს, რომ მაღალი ბოჭკოვანი რაციონის მქონე პოპულაციებში აპენდიციტი ნაკლებად გავრცელებულია. ჯანსაღი კვება მთლიანად კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ჯანმრთელობას უწყობს ხელს.

ანტიბიოტიკების მიღებისას ალკოჰოლი შეიძლება?

არა. ანტიბიოტიკოთერაპიის პერიოდში, განსაკუთრებით მეტრონიდაზოლის მიღებისას, ალკოჰოლი კატეგორიულად აკრძალულია — ძლიერ გულისრევას, ღებინებას, ტაქიკარდიას და ჰიპოტენზიას იწვევს (დისულფირამის მსგავსი რეაქცია). ამოქსიკლავის და სხვა ანტიბიოტიკების მიღებისასაც ალკოჰოლი ამცირებს ორგანიზმის რეგენერაციულ უნარს და ღვიძლზე დამატებით დატვირთვას ქმნის. ანტიბიოტიკის კურსის დასრულებიდან მინიმუმ 48-72 საათის შემდეგ შეგიძლიათ ალკოჰოლის მცირე რაოდენობის მიღება.

რა განსხვავებაა ბრენდულ და გენერიკულ ანტიბიოტიკებს შორის?

ბრენდული პრეპარატი (მაგალითად, აუგმენტინი) და გენერიკი (მაგალითად, ამოქსიკლავი) ერთსა და იმავე აქტიურ ნივთიერებას — ამოქსიცილინს + კლავულანის მჟავას — შეიცავს. EMA-ს რეგულაციით, გენერიკმა ბიოეკვივალენტობა უნდა აჩვენოს ორიგინალთან შედარებით, რაც იმას ნიშნავს, რომ მათი ეფექტურობა პრაქტიკულად იდენტურია. განსხვავება შეიძლება იყოს დამხმარე ნივთიერებებში, გემოში ან ტაბლეტის ფორმაში, მაგრამ კლინიკური ეფექტი ერთნაირია.