ოსტეოართრიტი

მოკლედ

ოსტეოართრიტი (OA) არის სახსრების ყველაზე გავრცელებული ქრონიკული დაავადება, რომელიც სახსრის ხრტილოვანი ქსოვილის თანდათანობით ცვეთასა და დაშლას იწვევს. დაავადება ძირითადად 50 წელს გადაცილებულ ადამიანებში გვხვდება, თუმცა ტრავმის ან სიმსუქნის ფონზე უფრო ადრეულ ასაკშიც შეიძლება განვითარდეს. ოსტეოართრიტი ყველაზე ხშირად მუხლის, თეძოს, ხელის თითებისა და ხერხემლის სახსრებს აზიანებს. გამოვლინდება ტკივილით, სიმტკიცით, შეშუპებითა და მოძრაობის შეზღუდვით. მკურნალობა მოიცავს ცხოვრების წესის ცვლილებას (წონის კონტროლი, ვარჯიში), ტკივილგამაყუჩებელ მედიკამენტებს (პარაცეტამოლი, NSAID-ები), ფიზიოთერაპიას, ხოლო მძიმე შემთხვევებში — სახსრის ენდოპროთეზირებას. დაავადება სრულად არ იკურნება, მაგრამ სწორი მართვით შესაძლებელია სიმპტომების მნიშვნელოვანი შემსუბუქება და ცხოვრების ხარისხის შენარჩუნება.

რა არის და როგორ ხდება

ოსტეოართრიტი დეგენერაციული სახსრის დაავადებაა, რომელიც სახსრის ხრტილის — ძვლის ბოლოებს შორის „ბალიშის" როლის შემსრულებელი ქსოვილის — თანდათანობით განადგურებით ხასიათდება. ჯანმრთელ სახსარში ჰიალინური ხრტილი ძვლებს შორის გლუვ, უხახუნო მოძრაობას უზრუნველყოფს. ოსტეოართრიტის დროს ეს ხრტილი თხელდება, იბზარება და საბოლოოდ შეიძლება სრულად წაიშალოს.

პათოფიზიოლოგიური პროცესი მხოლოდ ხრტილით არ შემოიფარგლება — დაავადება მთელ სახსარს მოიცავს. ძვლის ქვეხრტილოვანი ფენა სქელდება და სკლეროზდება, ძვლის კიდეებზე წარმოიქმნება ოსტეოფიტები (ძვლოვანი „კვირტები"), სინოვიალურ გარსში ანთებითი პროცესი მიმდინარეობს, ხოლო სახსრის კაფსულა და იოგები (ლიგამენტები) სუსტდება. სინოვიალური სითხის შემადგენლობა იცვლება, რაც მის შოკამორტიზაციის უნარს ამცირებს.

თანამედროვე წარმოდგენით, ოსტეოართრიტი მხოლოდ მექანიკური „ცვეთა" კი არა, აქტიური ბიოქიმიური პროცესია, რომელშიც ანთებითი ციტოკინები (ინტერლეიკინ-1, TNF-α), მატრიქსული მეტალოპროტეინაზები და ოქსიდაციური სტრესი მონაწილეობს. ამ პროცესებს ხრტილის ქონდროციტები (უჯრედები) ვეღარ ასწრებენ კომპენსირებას, რაც ქსოვილის დაშლის გარდაუვალობას განაპირობებს.

ყველაზე ხშირად ზიანდება მუხლის სახსარი (გონართროზი), თეძოს სახსარი (კოქსართროზი), ხელის თითების დისტალური და პროქსიმალური ინტერფალანგეალური სახსრები, ასევე ხერხემლის წელის და კისრის მალთაშუა სახსრები (NICE, 2022).

ვინ რისკის ჯგუფშია

ოსტეოართრიტის განვითარების რისკი მრავალ ფაქტორზეა დამოკიდებული:

• ასაკი — ყველაზე მნიშვნელოვანი რისკ-ფაქტორი. 45 წლის შემდეგ რისკი მკვეთრად იზრდება, 65 წელს გადაცილებულთა 50%-ზე მეტს აქვს რენტგენოლოგიური ნიშნები.
• სქესი — 50 წლის შემდეგ ქალებში უფრო ხშირია, განსაკუთრებით მუხლისა და ხელის სახსრების OA. მენოპაუზის შემდეგ ესტროგენის დონის ვარდნა ამ რისკს ზრდის.
• სიმსუქნე — ჭარბი წონა მუხლის OA-ის რისკს 2-3-ჯერ ზრდის. ყოველი დამატებითი 5 კგ წონა მუხლის სახსარზე დატვირთვას მნიშვნელოვნად ადიდებს.
• გენეტიკა — OA-ის მიმართ მემკვიდრული მიდრეკილება არსებობს, განსაკუთრებით ხელის და თეძოს სახსრებისთვის.
• ტრავმა — სახსრის ტრავმა, მენისკის ან ჯვარედინი იოგის დაზიანება პოსტტრავმული OA-ის რისკს მკვეთრად ადიდებს.
• პროფესია — მუხლზე დადგომით მუშაობა, მძიმე ტვირთის ტარება, ფიზიკურად მძიმე სამუშაო.
• სპორტი — პროფესიონალ სპორტსმენებში, განსაკუთრებით ფეხბურთელებსა და მარათონელებში.
• თანმხლები დაავადებები — შაქრიანი დიაბეტი, მეტაბოლური სინდრომი, რევმატოიდული ართრიტი, პოდაგრა.

სიმპტომები

ოსტეოართრიტის სიმპტომები თანდათანობით ვითარდება და დროთა განმავლობაში მძიმდება:

ძირითადი სიმპტომები:

• ტკივილი — სახსრის ტკივილი, რომელიც ფიზიკური აქტივობით მძიმდება და დასვენებით მსუბუქდება. მოწინავე სტადიაში ტკივილი მოსვენების დროსაც და ღამითაც აწუხებს.
• დილის სიმტკიცე — სახსრის „გაშეშება" დილით ან გახანგრძლივებული უძრაობის შემდეგ. ჩვეულებრივ 30 წუთზე ნაკლები ხანგრძლივობისაა (რევმატოიდული ართრიტისგან განსხვავებით, სადაც 1 საათზე მეტია).
• მოძრაობის შეზღუდვა — სახსრის მოხრისა და გაშლის ამპლიტუდის შემცირება.
• კრეპიტაცია — სახსრის მოძრაობისას ხრაშუნა ან ტკაცანი.
• შეშუპება — სახსრის არეში პერიოდული შეშუპება, განსაკუთრებით გამწვავებების დროს.

ნაკლებად ხშირი სიმპტომები:

• სახსრის დეფორმაცია — ჰებერდენის და ბუშარის კვანძები ხელის თითებზე
• სახსრის არასტაბილურობა, „ღალატი" ფეხის
• კუნთის ატროფია დაზიანებული სახსრის ირგვლივ
• ანტალგიური (ტკივილის გამო შეცვლილი) სიარულის მანერა

მუხლის OA-ის დროს ტკივილი კიბეებზე ასვლა-ჩამოსვლისას განსაკუთრებით მძაფრდება. თეძოს OA-ის დროს ტკივილი საზარდულის არეში ირადირებს. ხერხემლის OA შეიძლება ნერვის ფესვის კომპრესიით გამოვლინდეს — რადიკულოპათიით (NICE CG177, 2022).

დიაგნოსტიკა

ოსტეოართრიტის დიაგნოზი ძირითადად კლინიკურია და რენტგენოლოგიური კვლევით მტკიცდება:

კლინიკური კრიტერიუმები (ACR):

• 45 წელზე მეტი ასაკი
• აქტივობით გამოწვეული სახსრის ტკივილი
• დილის სიმტკიცე 30 წუთზე ნაკლები
• კრეპიტაცია პალპაციისას

ამ კრიტერიუმების არსებობისას NICE-ის რეკომენდაციით (2022) დიაგნოზის დასადასტურებლად დამატებითი გამოკვლევები ხშირად საჭირო არ არის.

ინსტრუმენტული კვლევები:

• რენტგენოგრაფია — ძირითადი მეთოდი. გამოვლინდება: სახსრის ნაპრალის შევიწროება, ქვეხრტილოვანი სკლეროზი, ოსტეოფიტები, ქვეხრტილოვანი ცისტები. კელგრენ-ლოურენსის კლასიფიკაციით (I-IV ხარისხი) ფასდება.
• MRI — ადრეული ცვლილებების (ხრტილის, მენისკის, ძვლის ტვინის შეშუპება) გამოვლენისთვის. რუტინულად არ ინიშნება.
• ულტრაბგერა — სინოვიტის, სახსრის გამონაჟონის შეფასება.

ლაბორატორიული კვლევები: ოსტეოართრიტისთვის სპეციფიკური ლაბორატორიული მარკერი არ არსებობს. კვლევები ტარდება სხვა დაავადებების (რევმატოიდული ართრიტი, პოდაგრა) გამოსარიცხად:

• ESR და CRP — ჩვეულებრივ ნორმაშია ან ოდნავ მომატებული
• რევმატოიდული ფაქტორი, anti-CCP — ნეგატიური
• შარდმჟავა — პოდაგრის გამოსარიცხად
• სახსრის სითხის ანალიზი — არაანთებითი ხასიათის (ლეიკოციტები < 2000/მკლ)

მკურნალობა — წამლები

ოსტეოართრიტის ფარმაკოთერაპია საფეხურებრივია და ხორციელდება ტკივილის ხარისხისა და ფუნქციური შეზღუდვის მიხედვით (NICE NG226, 2022; EULAR 2019).

პირველი რიგის თერაპია

ტოპიკური NSAID-ები — პირველი არჩევანია, განსაკუთრებით მუხლისა და ხელის OA-ის დროს. სისტემური გვერდითი ეფექტები მინიმალურია:

• დიკლოფენაკის გელი 1% 40გ — დაზიანებული სახსრის არეზე დღეში 3-4-ჯერ ზელვა. ეფექტურია ზედაპირული სახსრებისთვის.
• დიკლოფენაკი 1% — ალტერნატიული ფორმა.

პარაცეტამოლი — მიუხედავად იმისა, რომ ტრადიციულად პირველ რიგის ანალგეტიკად ითვლებოდა, ბოლო მტკიცებულებებმა მისი ეფექტურობა OA-ში ეჭქვეშ დააყენა. NICE 2022 წლის რეკომენდაცია აღარ მოიცავს პარაცეტამოლს ერთადერთ ანალგეტიკად, თუმცა კომბინაციაში გამოყენება დასაშვებია.

მეორე რიგის თერაპია — სისტემური NSAID-ები

თუ ტოპიკური პრეპარატები არასაკმარისია, ინიშნება პერორალური NSAID-ები უმოკლესი ვადით და ყველაზე დაბალი ეფექტური დოზით:

• იბუპროფენი (ნუროფენი) — 200-400 მგ დღეში 3-ჯერ. კუჭ-ნაწლავის რისკის გათვალისწინებით პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორთან ერთად.
• დიკლოფენაკი 50მგ — 50 მგ დღეში 2-3-ჯერ. მაქსიმალური დღიური დოზა 150 მგ. კარდიოვასკულარული რისკის გათვალისწინებაა საჭირო (EMA SmPC).
• დიკლოფენაკი რეტარდ 100მგ — ხანგრძლივმოქმედი ფორმა, დღეში ერთხელ.
• არკოქსია 60მგ — ეტორიკოქსიბი, COX-2 სელექტიური ინჰიბიტორი, 60 მგ დღეში ერთხელ OA-ისთვის. კუჭ-ნაწლავის რისკი ნაკლებია ტრადიციულ NSAID-ებთან შედარებით.
• არკოქსია 90მგ — 90 მგ მწვავე ტკივილის შემთხვევაში, ხანმოკლე კურსით.
• არტოქსანი 20მგ — პიროქსიკამი, უფრო ხანგრძლივი მოქმედებით. კუჭ-ნაწლავის გვერდითი ეფექტების რისკი მაღალია.

მნიშვნელოვანი: NSAID-ებს კუჭის დამცავთან ერთად დანიშვნა რეკომენდებულია, განსაკუთრებით 65 წელს გადაცილებულ პაციენტებში (BNF 87, 2024).

ტკივილის მართვის დამატებითი საშუალებები

• დექსალგინი 25მგ — დექსკეტოპროფენი, მოკლევადიანი ტკივილის მართვისთვის, 25 მგ დღეში 3-ჯერ, მაქსიმუმ 75 მგ/დღეში. არაუმეტეს 3-5 დღისა.
• დექსალგინი ინექცია — მწვავე გამწვავებების დროს, კეთდება კუნთში.
• მელოტექსი 15მგ — მელოქსიკამი 7.5-15 მგ დღეში ერთხელ, COX-2-ის მიმართ შედარებითი სელექტიურობით.

სახსრისშიდა ინექციები

• კორტიკოსტეროიდების ინექცია — მწვავე გამწვავებისა და სინოვიტის დროს. ეფექტი ხანმოკლეა (4-8 კვირა), წელიწადში 3-4-ზე მეტი ინექცია არ არის რეკომენდებული.
• ჰიალურონის მჟავა — სადაო ეფექტურობით, NICE არ რეკომენდებს რუტინულად.

დამხმარე თერაპია

• ალფლუტოპი — ბიოაქტიური კონცენტრატი ზღვის თევზის ქსოვილიდან, ქონდროპროტექტორად გამოიყენება. მტკიცებულებათა ბაზა შეზღუდულია.
• გლუკოზამინი და ქონდროიტინი — კვებითი დანამატები, NICE და ACR რუტინულად არ რეკომენდებს, თუმცა ზოგიერთი პაციენტისთვის სუბიექტური გაუმჯობესება შეინიშნება.

ცხოვრების წესი

ცხოვრების წესის მოდიფიკაცია ოსტეოართრიტის მკურნალობის ქვაკუთხედია და ყველა საერთაშორისო გაიდლაინით პირველ საფეხურად განიხილება (EULAR, NICE, ACR).

წონის კონტროლი — სიმსუქნის შემთხვევაში წონის 5-10%-ით შემცირებაც კი მუხლის ტკივილს მნიშვნელოვნად ამცირებს. ყოველი 1 კგ წონის დაკლება მუხლის სახსარზე 4 კგ-ით ამცირებს დატვირთვას.

ფიზიკური აქტივობა — რეგულარული, ზომიერი ინტენსივობის ვარჯიში:

• ცურვა და წყალში ვარჯიში — სახსრებზე მინიმალური დატვირთვით
• ველოსიპედი (სტაციონარული)
• იოგა, ტაი-ჩი — მოქნილობისა და ბალანსისთვის
• კუნთების გამაძლიერებელი ვარჯიშები — კვადრიცეფსის გაძლიერება მუხლის OA-ისთვის

კვება — ანთების საწინააღმდეგო დიეტა: ომეგა-3-ით მდიდარი საკვები (თევზი, კაკალი), ბოსტნეული, ხილი. შეზღუდეთ დამუშავებული საკვები და შაქარი.

დამხმარე საშუალებები — ორთოპედიული ჩასადგმელი, მუხლის ბანდაჟი, ხელჯოხი (მოპირდაპირე ხელში).

თავი აარიდეთ — ხანგრძლივ ჯდომას/დგომას, მუხლებზე დაჩოქებას, მძიმე ტვირთის ტარებას, მაღალქუსლიან ფეხსაცმელს.

გართულებები

მკურნალობის გარეშე ან არაადეკვატური მართვის შემთხვევაში ოსტეოართრიტი შეიძლება სერიოზულ გართულებებამდე მივიდეს:

• სახსრის სრული დესტრუქცია — ხრტილის სრული წაშლა, „ძვალი ძვალზე" კონტაქტი, მძიმე ტკივილი და ინვალიდიზაცია. ჩვეულებრივ 10-20 წლის მანძილზე ვითარდება.
• სახსრის დეფორმაცია — მუხლის ვარუსული (O-ფორმა) ან ვალგუსური (X-ფორმა) დეფორმაცია.
• კუნთის ატროფია — ტკივილის გამო მოძრაობის შეზღუდვა კუნთების დასუსტებას იწვევს.
• მოძრაობის სრული შეზღუდვა — ანკილოზი (სახსრის გაშეშება).
• ქრონიკული ტკივილის სინდრომი — ცენტრალური სენსიტიზაცია, დეპრესია, ძილის დარღვევა.
• კარდიოვასკულარული რისკი — ფიზიკური აქტივობის შემცირება სისხლძარღვთა დაავადებების რისკს ზრდის.
• ვარდნის რისკი — განსაკუთრებით ხანდაზმულებში, რაც მოტეხილობას იწვევს.

გრძელვადიანი პროგნოზი

ოსტეოართრიტი ქრონიკული, პროგრესირებადი დაავადებაა, რომელიც სრულად არ იკურნება. თუმცა პროგნოზი ინდივიდუალურად მნიშვნელოვნად განსხვავდება.

პაციენტების დაახლოებით მესამედში დაავადება სტაბილიზირდება ან თუნდაც უმჯობესდება, განსაკუთრებით წონის კონტროლისა და რეგულარული ვარჯიშის ფონზე. დანარჩენ ნაწილში ნელი პროგრესირება მიმდინარეობს.

მუხლისა და თეძოს OA-ის მძიმე ფორმებში სახსრის ენდოპროთეზირება (სახსრის შეცვლა ხელოვნურით) მაღალეფექტურია — პაციენტების 90%-ზე მეტი კმაყოფილია ოპერაციის შედეგებით, პროთეზი 15-25 წელს ძლებს.

სიცოცხლის ხანგრძლივობაზე ოსტეოართრიტი პირდაპირ არ მოქმედებს, მაგრამ არაპირდაპირი ფაქტორებით (მოძრაობის შეზღუდვა, NSAID-ების ხანგრძლივი გამოყენება) ჯანმრთელობაზე უარყოფით ზეგავლენა შეიძლება ჰქონდეს.

როდის უნდა მიმართო ექიმს

დაუყოვნებლივ ან მალე მიმართეთ ექიმს შემდეგ შემთხვევებში:

• სახსრის მკვეთრი შეშუპება, სიწითლე და ცხელება — შეიძლება სეპტიკური (ინფექციური) ართრიტის ნიშანი იყოს, რაც გადაუდებელ სამედიცინო მდგომარეობაა.
• სახსრის „ჩაკეტვა" — მოძრაობის უეცარი შეუძლებლობა, რაც მენისკის ან თავისუფალი სხეულის ჩავარდნაზე მიუთითებს.
• ტკივილი, რომელიც მოსვენების დროს არ მსუბუქდება და ღამით აღვიძებს — შესაძლოა სხვა, უფრო სერიოზული დაავადება იყოს.
• ტკივილგამაყუჩებლების მიუხედავად ტკივილის მუდმივი გაძლიერება — შეიძლება ქირურგიული ჩარევის ჩვენება.
• სიარულის, კიბეებზე ასვლის ან ყოველდღიური აქტივობების მნიშვნელოვანი შეზღუდვა — ფუნქციური გაუარესების ნიშანი.
• სხეულის ტემპერატურის მომატება, წონაში კლება სახსრის სიმპტომებთან ერთად — ანთებითი ან ონკოლოგიური პათოლოგიის გამორიცხვაა საჭირო.

ხშირად დასმული კითხვები

შეიძლება თუ არა ალკოჰოლის მიღება ოსტეოართრიტის მკურნალობისას?

ზომიერი ალკოჰოლის მიღება (კვირაში 14 ერთეულამდე) ჩვეულებრივ დასაშვებია, თუმცა NSAID-ებთან ერთად ალკოჰოლი მნიშვნელოვნად ზრდის კუჭ-ნაწლავის სისხლდენისა და წყლულის რისკს. პარაცეტამოლთან ერთად ალკოჰოლი ღვიძლის დაზიანების რისკს ადიდებს. თუ მედიკამენტებს იღებთ, ალკოჰოლის მიღებამდე ექიმს გაიაროთ კონსულტაცია.

შეიძლება თუ არა ვარჯიში ოსტეოართრიტის დროს?

აბსოლუტურად, ვარჯიში ოსტეოართრიტის მკურნალობის ერთ-ერთი ყველაზე ეფექტური არაფარმაკოლოგიური მეთოდია. მთავარია სწორი ვარჯიშის არჩევა: ცურვა, ველოსიპედით სეირნობა, სიარული, კუნთების გამაძლიერებელი ვარჯიშები. თავი აარიდეთ სახსრებზე დიდი დარტყმითი დატვირთვის მომცემ აქტივობებს (სირბილი ასფალტზე, ხტუნვა). გამწვავების პერიოდში ინტენსივობა შეამცირეთ, მაგრამ მოძრაობა სრულად არ შეწყვიტოთ.

არის თუ არა ოსტეოართრიტი ორსულობის დროს პრობლემა?

ორსულობის დროს ოსტეოართრიტის მართვა განსაკუთრებულ ყურადღებას მოითხოვს, რადგან NSAID-ები ორსულობის მესამე ტრიმესტრში აბსოლუტურად უკუნაჩვენებია (საშვილოსნოში ductus arteriosus-ის ნაადრევი დახურვის რისკი), ხოლო პირველ და მეორე ტრიმესტრშიც სიფრთხილეა საჭირო. ტოპიკური პრეპარატები, ფიზიოთერაპია და ვარჯიში უფრო უსაფრთხო ვარიანტებია. ყველა მედიკამენტის მიღება ექიმთან უნდა იყოს შეთანხმებული.

გენერიკი თუ ბრენდული პრეპარატი — რომელი ავირჩიო?

ოსტეოართრიტის სამკურნალო პრეპარატების უმრავლესობა (დიკლოფენაკი, იბუპროფენი, მელოქსიკამი) ხელმისაწვდომია გენერიკული ფორმით. EMA-ს და FDA-ს რეგულაციებით, გენერიკული პრეპარატი ბრენდულის ბიოექვივალენტი უნდა იყოს, ანუ ეფექტურობასა და უსაფრთხოებაში მნიშვნელოვანი განსხვავება არ არის. ეტორიკოქსიბის (არკოქსია) შემთხვევაში ბრენდული პრეპარატი უფრო ხშირად გამოიყენება, თუმცა გენერიკებიც ხელმისაწვდომია.

შეიძლება თუ არა მანქანის მართვა ოსტეოართრიტის დროს?

ოსტეოართრიტი თავისთავად მანქანის მართვის უკუჩვენებას არ წარმოადგენს, თუმცა მძიმე ტკივილმა ან სახსრის სიმტკიცემ რეაქციის დროი შეიძლება შეანელოს. ზოგიერთ ტკივილგამაყუჩებელს (განსაკუთრებით ოპიოიდურ ანალგეტიკებს) შეიძლება ძილიანობა გამოიწვიოს. NSAID-ები მართვის უნარს ჩვეულებრივ არ აქვეითებს. თუ ტკივილი ან მედიკამენტები თქვენს რეაქციას აქვეითებს, მართვისგან თავი შეიკავეთ.

რამდენ ხანს უნდა მივიღო ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატები?

NSAID-ების ხანგრძლივი, განუწყვეტელი მიღება რეკომენდებული არ არის კუჭ-ნაწლავის, თირკმლის და კარდიოვასკულარული გვერდითი ეფექტების გამო (BNF 87, 2024). იდეალურია „საჭიროებისამებრ" მიღების რეჟიმი — ტკივილის გამწვავებისას მოკლე კურსებით (7-14 დღე). ტოპიკური ფორმები (დიკლოფენაკის გელი) უფრო ხანგრძლივად შეიძლება გამოიყენოთ სისტემურ ფორმებთან შედარებით. თქვენი ექიმი ინდივიდუალურ რეჟიმს შემოგთავაზებთ.