ჰიდრადენიტი (ჩირქოვანი ჰიდრადენიტი)

მოკლედ

ჰიდრადენიტი (Hidradenitis Suppurativa, HS) — ქრონიკული ანთებითი კანის დაავადებაა, რომელიც ძირითადად აპოკრინული ოფლის ჯირკვლების მიდამოებს აზიანებს: იღლიები, საზარდული, დუნდულოებს შორის მიდამო, ძუძუების ქვეშ. ვლინდება მტკივნეული კვანძებით, აბსცესებით და ფისტულებით, რომლებიც განმეორებით რეციდივდება. დაავადება ხშირად იწყება პუბერტატის შემდეგ და უფრო მეტად ქალებს ეხება. სიხშირე მოსახლეობაში დაახლოებით 1-4%-ია. ჰიდრადენიტი არ არის ინფექციური და გარშემომყოფებისთვის საფრთხეს არ წარმოადგენს. მკურნალობა მოიცავს ანტიბიოტიკებს (ადგილობრივ და სისტემურ), ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატებს, ბიოლოგიურ თერაპიას და ზოგჯერ ქირურგიულ ჩარევას. ადრეული დიაგნოზი და მკურნალობა მნიშვნელოვნად აუმჯობესებს პროგნოზს და ამცირებს გართულებების რისკს.

რა არის და როგორ ხდება

ჰიდრადენიტი (ჩირქოვანი ჰიდრადენიტი, იგივე Hidradenitis Suppurativa) წარმოადგენს ქრონიკულ ანთებით დაავადებას, რომელიც იწყება თმის ფოლიკულების ოკლუზიიდან (დახშობიდან) და არა, როგორც ადრე ფიქრობდნენ, უშუალოდ ოფლის ჯირკვლების ინფექციიდან.

პათოფიზიოლოგიური მექანიზმი:

1. ფოლიკულის ჰიპერკერატოზი — თმის ფოლიკულის შიდა კედელზე კერატინის ჭარბი დაგროვება იწვევს ფოლიკულის ხვრელის დახშობას.
2. ფოლიკულის გაფართოება და გახეთქვა — დახშულ ფოლიკულში გროვდება სებუმი და კერატინი, იგი იფართოებს და საბოლოოდ იხეთქება დერმაში (კანის ღრმა ფენაში).
3. ანთებითი რეაქცია — ფოლიკულის შიგთავსის გადაღვრა კანქვეშა ქსოვილში იწვევს ძლიერ ანთებით პასუხს — ნეიტროფილების, ლიმფოციტებისა და მაკროფაგების მასიურ მიგრაციას.
4. აბსცესისა და ფისტულის ფორმირება — ქრონიკული ანთება იწვევს აბსცესებს, სინუსური ტრაქტებისა (ფისტულების) წარმოქმნას, რომლებიც კანქვეშ ერთმანეთთან დაკავშირებულ გვირაბებს ქმნიან.
5. ფიბროზი და ნაწიბუროვნება — განმეორებითი ანთება საბოლოოდ ფიბროზსა და ჰიპერტროფიულ ნაწიბურებს ტოვებს.

მნიშვნელოვან როლს თამაშობს იმუნური სისტემის დისრეგულაცია — კერძოდ, TNF-ალფა, ინტერლეიკინ-1 და ინტერლეიკინ-17 ციტოკინების ჭარბი წარმოება (NICE guideline NG224, 2024). ბაქტერიული ინფექცია მეორეულია — ანთებითი პროცესი ინფექციის გარეშეც მიმდინარეობს, თუმცა ბაქტერიები (Staphylococcus aureus, ანაერობული ფლორა) ხშირად კომპლიცირებს სურათს.

დაავადება უპირატესად ლოკალიზდება იმ უბნებში, სადაც კანი კანს ეხება (ინტერტრიგინოზური ზონები) და სადაც აპოკრინული ჯირკვლებია: იღლიები, ინგვინალური მიდამო, პერიანალური მიდამო, ძუძუების ქვედა ნაკეცი.

ვინ რისკის ჯგუფშია

ჰიდრადენიტის განვითარების ძირითადი რისკფაქტორებია:

• სქესი — ქალებში 2-3-ჯერ უფრო ხშირია, ვიდრე მამაკაცებში, რაც ჰორმონულ ფაქტორებთანაა დაკავშირებული. თუმცა მამაკაცებში პერიანალური ფორმა ჭარბობს.
• ასაკი — ჩვეულებრივ იწყება პუბერტატის შემდეგ, პიკი მოდის 20-40 წლის ასაკზე. მენოპაუზის შემდეგ ხშირად მიმდინარეობა უმჯობესდება.
• გენეტიკა — პაციენტთა 30-40%-ს ოჯახური ანამნეზი აქვს. გამოვლენილია გამა-სეკრეტაზის გენის მუტაციები (NCSTN, PSEN1, PSENEN) ზოგ ოჯახურ შემთხვევაში.
• სიმსუქნე — BMI ≥30 მნიშვნელოვანი რისკფაქტორია. ზედმეტი წონა ზრდის კანის ნაკეცების ფრიქციას და ანთების ხელშემწყობ ჰორმონულ ფონს ქმნის.
• მოწევა — მწეველებში ჰიდრადენიტი 2-4-ჯერ უფრო ხშირია. ნიკოტინი ზეგავლენას ახდენს ფოლიკულის კერატინიზაციასა და იმუნურ რეაქციაზე.
• მეტაბოლური სინდრომი — შაქრიანი დიაბეტი, ინსულინრეზისტენტობა, დისლიპიდემია ხშირია HS-ის მქონე პაციენტებში.
• თანმხლები დაავადებები — კრონის დაავადება, აკნე ვულგარისი, პილონიდალური კისტა ხშირად თანაარსებობს ჰიდრადენიტთან.

სიმპტომები

ჰიდრადენიტის კლინიკური გამოვლინება ვარირებს მსუბუქიდან მძიმემდე. დაავადება კლასიფიცირდება ჰარლის სტადიებით (Hurley Staging):

ძირითადი სიმპტომები:

• 🔴 მტკივნეული, სქელი კვანძები (ნოდულები) კანის ქვეშ — ხშირად პირველი ნიშანი
• 🔴 აბსცესები — წითელი, ცხელი, ტკივილიანი, ჩირქით სავსე წარმონაქმნები
• 🔴 ფისტულები (სინუსური ტრაქტები) — კანქვეშა გვირაბები, რომლებიდანაც ჩირქი ან სისხლიანი სითხე გამოიყოფა
• 🔴 ნაწიბურები — ჰიპერტროფიული, თოკისებრი ნაწიბურები წინა ანთების ადგილებზე
• 🔴 კომედონები — ორმაგი (double-ended) ღია კომედონები, დამახასიათებელი ნიშანი

ნაკლებად ხშირი სიმპტომები:

• უსიამოვნო სუნის მქონე გამონადენი ფისტულებიდან
• ქავილი და წვა დაზიანებულ უბნებში
• შეზღუდული მოძრაობა ნაწიბურების გამო
• ზოგადი სისუსტე და ტემპერატურის მომატება გამწვავების დროს
• დეპრესია და სოციალური იზოლაცია

ჰარლის სტადიები:

| სტადია | აღწერა | |--------|---------| | I | ცალკეული აბსცესები ფისტულებისა და ნაწიბურების გარეშე | | II | განმეორებითი აბსცესები ფისტულებით და ნაწიბურებით, განცალკევებული კერები | | III | დიფუზური ან თითქმის დიფუზური დაზიანება მრავალი ურთიერთდაკავშირებული ფისტულით |

მნიშვნელოვანია, რომ ჰიდრადენიტი ციკლურად მიმდინარეობს — გამწვავება-რემისიის პერიოდებით. ბევრი პაციენტი თავდაპირველად ფიქრობს, რომ ჩვეულებრივი „ჩირქის კერა" აქვს, და ექიმს გვიან მიმართავს — საშუალოდ დიაგნოზის დაყოვნება 7-10 წელია (EMA assessment report, adalimumab HS indication).

დიაგნოსტიკა

ჰიდრადენიტის დიაგნოზი კლინიკურია — ეფუძნება ანამნეზსა და ფიზიკურ გასინჯვას. სპეციფიკური ლაბორატორიული ტესტი არ არსებობს.

დიაგნოსტიკური კრიტერიუმები (NICE NG224, 2024):

1. ტიპიური დაზიანებები — მტკივნეული კვანძები, აბსცესები, ფისტულები, ნაწიბურები
2. ტიპიური ლოკალიზაცია — იღლიები, ინგვინალური მიდამო, პერიანალური, ძუძუების ქვეშ
3. ქრონიკული და განმეორებითი მიმდინარეობა — ≥2 რეციდივი 6 თვეში

სამივე კრიტერიუმის არსებობა საკმარისია დიაგნოზისთვის.

დამატებითი კვლევები:

• ბაქტერიული კულტურა — ჩირქის ბაქტერიოლოგიური გამოკვლევა, რომელიც ანტიბიოტიკოთერაპიის მიმართულებას ეხმარება. ხშირად S. aureus, Streptococcus, ანაერობები გამოვლინდება.
• სისხლის ზოგადი ანალიზი — ლეიკოციტოზი, ESR და CRP მომატებული გამწვავების დროს.
• ულტრაბგერითი გამოკვლევა (კანის) — ფისტულების სიღრმისა და გავრცელების შეფასებისთვის, ქირურგიული დაგეგმვისთვის.
• MRI — რთულ პერიანალურ შემთხვევებში ფისტულური ტრაქტების დეტალური ვიზუალიზაციისთვის.
• ბიოფსია — იშვიათად საჭირო, მხოლოდ სადაო შემთხვევებში ან სიმსივნის (ბრტყელუჯრედოვანი კარცინომა) გამოსარიცხად ხანგრძლივი მიმდინარეობისას.

დიფერენციული დიაგნოზი: ფურუნკულოზი, კარბუნკული, ლიმფადენიტი, კრონის პერიანალური დაავადება, აქტინომიკოზი, ტუბერკულოზური ლიმფადენიტი.

მკურნალობა — წამლები

ჰიდრადენიტის მკურნალობა საფეხუროვანია და დამოკიდებულია ჰარლის სტადიაზე (EMA SmPC; British Association of Dermatologists guidelines, 2024).

პირველი რიგის თერაპია (მსუბუქი — Hurley I)

ადგილობრივი მკურნალობა:

• კლინდამიცინი ადგილობრივად (1% ლოსიონი/გელი) — გამოიყენება დაზიანებულ უბანზე დღეში 2-ჯერ, 12 კვირის განმავლობაში. ეფექტურია მსუბუქ შემთხვევებში. ადგილობრივი გამოყენება ნაკლებ რეზისტენტობას იწვევს სისტემურთან შედარებით.

• ბენზოქსიდი გელი 5% — ბენზოილ პეროქსიდის გელი გამოიყენება ადგილობრივად ანთების შესამცირებლად და ბაქტერიული დატვირთვის შესამცირებლად. გამოიყენეთ დღეში 1-2-ჯერ. შეიძლება გამოიწვიოს კანის სიმშრალე და გაღიზიანება.

• ბაქტრობანი მალამო — მუპიროცინის მალამო გამოიყენება S. aureus-ით ინფიცირებული კერების ადგილობრივი მკურნალობისთვის, დღეში 2-3-ჯერ, 5-10 დღე.

ტკივილის მართვა:

• არკოქსია 60მგ — ეტორიკოქსიბი, სელექტიური COX-2 ინჰიბიტორი, ეფექტურია ჰიდრადენიტის მტკივნეული კვანძების დროს. 60-90 მგ დღეში ერთხელ, საჭიროებისამებრ. გულ-სისხლძარღვთა რისკის მქონე პაციენტებში სიფრთხილეა საჭირო.

• არკოქსია 90მგ — უფრო ინტენსიური ტკივილის შემთხვევაში.

მეორე რიგის თერაპია (საშუალო სიმძიმის — Hurley I-II)

სისტემური ანტიბიოტიკოთერაპია:

• კლინდამიცინი + რიფამპიცინი კომბინაცია — ოქროს სტანდარტი HS-ში: კლინდამიცინი 300 მგ × 2 + რიფამპიცინი 600 მგ × 1, 10-12 კვირა. ეფექტურობა 60-70%. რიფამპიცინი მრავალი წამლის მეტაბოლიზმს აჩქარებს (ორალური კონტრაცეპტივები!).

• დოქსიციკლინი — 100 მგ დღეში 2-ჯერ, 12 კვირა. ანტი-ანთებითი მოქმედებით. შეზღუდვა: ფოტომგრძნობელობა, არ იყენებენ ორსულობისას.

• აზიმაკი 500მგ ან აზითრომიცინი 500მგ — აზითრომიცინი 500 მგ კვირაში 3-ჯერ (ორშაბათი, ოთხშაბათი, პარასკევი), ხანგრძლივი კურსი, ანტი-ანთებითი თვისებებით. ეფექტურია ჰიდრადენიტის ზოგ ფორმაში.

• ამოქსიკლავი 2x 1000მგ — ამოქსიცილინი/კლავულანის მჟავა გამოიყენება მეორეული ინფექციის დროს, განსაკუთრებით როცა კულტურა ასეთ ანტიბიოტიკს მიუთითებს. 875/125 მგ × 2, 7-14 დღე.

• აუგმენტინი 1გ — ალტერნატიული ამოქსიცილინ-კლავულანატის პრეპარატი.

მძიმე შემთხვევები (Hurley II-III) — ბიოლოგიური თერაპია

• ადალიმუმაბი (Humira) — ერთადერთი EMA და FDA-ს მიერ HS-ისთვის დამტკიცებული ბიოლოგიური პრეპარატი. TNF-ალფა ინჰიბიტორი. დოზირება: 160 მგ 0 კვირა, 80 მგ მე-2 კვირა, შემდეგ 40 მგ ყოველ კვირა. ეფექტი ჩვეულებრივ 12 კვირაში ფასდება (EMA SmPC, 2023).

• სეკუკინუმაბი (Cosentyx) — IL-17A ინჰიბიტორი, EMA-ს მიერ HS-ისთვის დამტკიცებული 2023 წელს. 300 მგ კვირაში ერთხელ პირველი 4 კვირა, შემდეგ ყოველ 4 კვირაში.

დამხმარე თერაპია

• ანტისეპტიკური საბანი: ბეტადინი ხსნარი 10% — პოვიდონ-იოდის ხსნარი გამოიყენება ანტისეპტიკური საბანის სახით, განზავებული წყლით, დაზიანებული უბნების დასაბანად.

• ბეტადინი მალამო — ადგილობრივი ანტისეპტიკისთვის ღია კერებზე.

• კორტიკოსტეროიდების ინტრალეზიური ინექცია — ტრიამცინოლონი 3-5 მგ/მლ უშუალოდ ანთებით კვანძში — სწრაფი შემსუბუქება 24-48 საათში.

• ჰორმონული თერაპია (ქალებში) — ანტიანდროგენული ორალური კონტრაცეპტივები ან სპირონოლაქტონი შეიძლება დამხმარე იყოს.

ცხოვრების წესი

ცხოვრების წესის კორექცია ჰიდრადენიტის მართვის განუყოფელი ნაწილია:

წონის მართვა:

• სიმსუქნე ერთ-ერთი ყველაზე მნიშვნელოვანი მოდიფიცირებადი რისკფაქტორია. 10-15%-ით წონის შემცირება მნიშვნელოვნად ამცირებს გამწვავებების სიხშირეს და სიმძიმეს. რეკომენდებულია ბალანსებული კვება, დამუშავებული კვების პროდუქტების შეზღუდვა.

მოწევის შეწყვეტა:

• მოწევის შეწყვეტა ერთ-ერთი ყველაზე ეფექტური არამედიკამენტოზური ჩარევაა. ნიკოტინი პირდაპირ აუარესებს ფოლიკულის ოკლუზიას და ანთებას.

ტანსაცმლის შერჩევა:

• მოერიდეთ მჭიდრო, სინთეტიკურ ტანსაცმელს. ამჯობინეთ ფართო, ბამბის ტანსაცმელი, რომელიც ამცირებს ფრიქციას დაზიანებულ უბნებში.

ჰიგიენა:

• ანტისეპტიკური საპნის გამოყენება (ქლორჰექსიდინი ან პოვიდონ-იოდი). ნუ დააწვებით აბსცესებს ხელით — ეს ინფექციის გავრცელებას იწვევს.

დეპილაცია:

• მოერიდეთ სამართებელს იღლიებსა და ინგვინალურ მიდამოში. ლაზერული ეპილაცია შეიძლება სასარგებლო იყოს (Nd:YAG ლაზერი კვლევებში ეფექტურობა აჩვენა).

ფსიქოემოციური ჯანმრთელობა:

• ჰიდრადენიტი მნიშვნელოვნად აზიანებს ცხოვრების ხარისხს. დეპრესიისა და შფოთვის სკრინინგი რეკომენდებულია. საჭიროების შემთხვევაში მიმართეთ ფსიქოლოგს ან ფსიქიატრს.

კვება:

• ზოგიერთმა კვლევამ აჩვენა, რომ რძის პროდუქტებისა და მაღალგლიკემიური ინდექსის საკვების შეზღუდვამ შეიძლება ამცირებს გამწვავებებს, თუმცა მტკიცებულებები შეზღუდულია.

გართულებები

მკურნალობის გარეშე ჰიდრადენიტი პროგრესირებს და სერიოზულ გართულებებს იწვევს:

• ქრონიკული ფისტულები და სინუსური ტრაქტები — წლების განმავლობაში ვითარდება კანქვეშა გვირაბების ქსელი, რომელიც მუდმივ გამონადენსა და დისკომფორტს იწვევს.
• ლიმფედემა — ინგვინალური ან აქსილარული ლიმფური გზების ქრონიკული დაზიანების შედეგად — კიდურების შეშუპება.
• კონტრაქტურები — ნაწიბუროვანი ქსოვილი ზღუდავს მოძრაობას, განსაკუთრებით იღლიის მიდამოში.
• ბრტყელუჯრედოვანი კარცინომა (SCC) — იშვიათი, მაგრამ სერიოზული გართულება, ჩვეულებრივ 10-20 წლიანი მიმდინარეობის შემდეგ, ძირითადად პერიანალურ/გენიტალურ მიდამოში (NICE NG224, 2024).
• ანემია — ქრონიკული ანთების და მუდმივი გამონადენის შედეგად.
• ამილოიდოზი — ძალიან იშვიათი, მაგრამ აღწერილია ხანგრძლივი, მძიმე HS-ის ფონზე.
• ფსიქოლოგიური გართულებები — დეპრესია (30-40%-ში), შფოთვა, სოციალური იზოლაცია, სუიციდური აზრები.
• სეფსისი — იშვიათად, მძიმე ინფექციის გენერალიზების დროს.

გრძელვადიანი პროგნოზი

ჰიდრადენიტი ქრონიკული დაავადებაა, რომელსაც სრული განკურნება იშვიათად ახასიათებს, მაგრამ ადეკვატური მართვა მნიშვნელოვნად აუმჯობესებს ცხოვრების ხარისხს.

• Hurley I სტადია — ადრეული და აგრესიული მკურნალობით მიმდინარეობა კონტროლდება პაციენტთა უმრავლესობაში.
• Hurley II-III — ბიოლოგიური თერაპია (ადალიმუმაბი) ეფექტურია პაციენტთა 50-60%-ში. ქირურგიული ჩარევა (ფართო ექსციზია) საუკეთესო გრძელვადიან შედეგს იძლევა მძიმე შემთხვევებში (რეციდივი 15-20% ფართო ექსციზიის შემდეგ vs 70%+ ინციზია-დრენაჟის შემდეგ).
• მენოპაუზის შემდეგ ქალთა ნაწილში აქტივობა მნიშვნელოვნად მცირდება.
• მოწევის შეწყვეტა და წონის შემცირება დამოუკიდებლად აუმჯობესებს პროგნოზს.
• დაავადება სიცოცხლისთვის საშიში არ არის, მაგრამ ცხოვრების ხარისხზე გავლენა ფსორიაზსა და ატოპიურ დერმატიტზე უფრო მძიმეა (Dermatology Life Quality Index კვლევები).

როდის უნდა მიმართო ექიმს

დერმატოლოგს ან ქირურგს დაუყოვნებლივ უნდა მიმართოთ, თუ:

• 🚩 განმეორებითი მტკივნეული კვანძები იღლიებში, საზარდულში ან დუნდულოებს შორის — ≥2 ეპიზოდი 6 თვეში
• 🚩 მტკივნეული აბსცესი, რომელიც თვითონ არ იხსნება 1-2 კვირაში ან თან ახლავს ცხელება ≥38.5°C
• 🚩 ქრონიკული გამონადენი ფისტულებიდან, რომელიც ყოველდღიურ ჰიგიენას ართულებს
• 🚩 მოძრაობის შეზღუდვა ნაწიბურების გამო
• 🚩 ფსიქოლოგიური დისტრესი — დეპრესია, სოციალური იზოლაცია დაავადებასთან დაკავშირებით
• 🚩 არსებული დაზიანების სწრაფი ცვლილება — გაზრდა, სისხლდენა, შეუხორცებელი წყლულის გაჩენა (SCC-ის გამოსარიცხად)

ხშირად დასმული კითხვები

გადამდებია თუ არა ჰიდრადენიტი?

არა, ჰიდრადენიტი არ არის გადამდები დაავადება. ეს არის ქრონიკული ანთებითი პროცესი, რომელიც იმუნური სისტემის დისრეგულაციითა და თმის ფოლიკულების ოკლუზიით არის გამოწვეული. არ გადადის სხვა ადამიანზე ფიზიკური კონტაქტით, საერთო ტანსაცმლით ან სხვა გზით. ბაქტერიული ინფექცია, რომელიც ზოგჯერ თან ახლავს, მეორეულია.

შეიძლება თუ არა ალკოჰოლის მიღება მკურნალობის დროს?

ანტიბიოტიკოთერაპიის კურსის დროს ალკოჰოლის მიღება არ არის რეკომენდებული, განსაკუთრებით მეტრონიდაზოლთან ერთად (დისულფირამისმაგვარი რეაქცია). რიფამპიცინი ღვიძლზე დატვირთვას ზრდის, ამიტომ ალკოჰოლი ამ კომბინაციისას აუცილებლად უნდა შეიზღუდოს. ზოგადად, ალკოჰოლი ანთებით პროცესს აძლიერებს და წონის მართვას ართულებს, ამიტომ მისი მინიმუმამდე შემცირება სასურველია.

ორსულობის დროს როგორ მკურნალობენ ჰიდრადენიტს?

ორსულობის დროს ჰიდრადენიტის მართვა შეზღუდულია. ბიოლოგიური თერაპია (ადალიმუმაბი) შეიძლება განხილულ იქნეს, თუ სარგებელი რისკს აღემატება (FDA კატეგორია B). დოქსიციკლინი და რიფამპიცინი ორსულობისას უკუნაჩვენებია. ადგილობრივი თერაპია (ბაქტრობანი მალამო) შედარებით უსაფრთხოა. ზოგი ქალი ორსულობისას გაუმჯობესებას აღნიშნავს ჰორმონული ცვლილებების გამო, თუმცა ეს ინდივიდუალურია. აუცილებლად დერმატოლოგთან და მეანთან კონსულტაცია.

შემიძლია თუ არა სპორტით ვარჯიში?

დიახ, ფიზიკური აქტივობა რეკომენდებულია, რადგან ის ეხმარება წონის კონტროლს — ერთ-ერთ ყველაზე მნიშვნელოვან მოდიფიცირებად ფაქტორს. თუმცა გაითვალისწინეთ: ამჯობინეთ ტენიანობის შემწოვი ტანსაცმელი, დაიბანეთ ვარჯიშის შემდეგ ანტისეპტიკური საშუალებით, გამოიყენეთ ანტიფრიქციული კრემი ან პუდრი. ცურვა და ველოსიპედი შეიძლება გამწვავებას იწვევდეს საზარდულის დაზიანების დროს — ინდივიდუალურად შეაფასეთ.

ბრენდული და ჯენერიკული ანტიბიოტიკები თანაბრად ეფექტურია?

დიახ, ჯენერიკული ანტიბიოტიკები ბიოეკვივალენტურია ბრენდულთან — ისინი შეიცავენ იმავე აქტიურ ნივთიერებას იმავე დოზაში. მაგალითად, აზიმაკი 500მგ და აზითრომიცინი 500მგ ერთნაირად ეფექტურია. ანალოგიურად, ამოქსიკლავი 2x 1000მგ და აუგმენტინი 1გ ერთი და იმავე კომბინაციას წარმოადგენს. ფასის სხვაობა შეიძლება მნიშვნელოვანი იყოს, განსაკუთრებით ხანგრძლივი კურსების დროს.

ქირურგიული ჩარევა საბოლოო გამოსავალია?

ქირურგია არ არის სათამაშო, მაგრამ მძიმე შემთხვევებში (Hurley III) ფართო ექსციზია (ყველა დაზიანებული ქსოვილის მოცილება) ხშირად საუკეთესო გრძელვადიან შედეგს იძლევა. ეს განსხვავდება ინციზია-დრენაჟისგან (აბსცესის გახსნა), რომელიც მხოლოდ დროებით შვებას იძლევა. ოპტიმალური მიდგომა ხშირად კომბინირებულია: მედიკამენტოზური (ბიოლოგიური) + ქირურგიული. გადაწყვეტილება ინდივიდუალურად მიიღება დერმატოლოგთან და ქირურგთან ერთად.