ფეოქრომოციტომა

მოკლედ

ფეოქრომოციტომა არის იშვიათი ნეიროენდოკრინული სიმსივნე, რომელიც ვითარდება თირკმელზედა ჯირკვლის ტვინის ნივთიერებაში (მედულაში) და აწარმოებს კატექოლამინების — ადრენალინისა და ნორადრენალინის — ჭარბ რაოდენობას. დაავადება იწვევს მძიმე, ხშირად პაროქსიზმულ (შეტევისებრ) არტერიულ ჰიპერტენზიას, თავის ტკივილს, ტაქიკარდიას და ჭარბ ოფლიანობას. სიმსივნეების 80–85% კეთილთვისებიანია, 10–15% კი — ავთვისებიანი. შემთხვევათა დაახლოებით 40% გენეტიკურ სინდრომებთანაა ასოცირებული (MEN2, ფონ ჰიპელ-ლინდაუ, ნეიროფიბრომატოზი ტიპი 1). დიაგნოზი ისმება პლაზმისა და შარდის მეტანეფრინების განსაზღვრით, ხოლო ლოკალიზაცია — კომპიუტერული ტომოგრაფიით ან MRI-ით. მკურნალობის ძირითადი მეთოდი ქირურგიული ადრენალექტომიაა, რომელსაც წინ უძღვის მედიკამენტური პრეოპერაციული მომზადება ალფა- და ბეტა-ბლოკატორებით.

რა არის და როგორ ხდება

ფეოქრომოციტომა წარმოიქმნება თირკმელზედა ჯირკვლის მედულის ქრომაფინული უჯრედებიდან. ეს უჯრედები ნორმაში სინთეზირებენ კატექოლამინებს — ადრენალინს (ეპინეფრინს) და ნორადრენალინს (ნორეპინეფრინს), — რომლებიც მონაწილეობენ „იბრძოლე ან გაიქეცი" რეაქციაში. სიმსივნურ უჯრედებში ეს პროცესი უკონტროლო ხდება: კატექოლამინები თავისუფლდება სისხლში დიდი რაოდენობით, ზოგჯერ მუდმივად, ხშირად კი შეტევისებრად.

როდესაც სიმსივნე განლაგებულია თირკმელზედა ჯირკვლის გარეთ — სიმპათიკური ნერვული სისტემის პარაგანგლიონებში (მუცლის აორტის მიდამოში, შარდის ბუშტის კედელში, გულმკერდის ღრუში) — მას პარაგანგლიომა ეწოდება.

კატექოლამინების ჭარბი რაოდენობა ზემოქმედებს ალფა- და ბეტა-ადრენორეცეპტორებზე, რაც იწვევს:

• ალფა-1 რეცეპტორების სტიმულაციას — სისხლძარღვთა სპაზმი → არტერიული ჰიპერტენზია;
• ბეტა-1 რეცეპტორების სტიმულაციას — გულისცემის სიხშირის და ძალის გაზრდა → ტაქიკარდია, არითმია;
• მეტაბოლურ ეფექტებს — გლიკოგენოლიზი → ჰიპერგლიკემია; ლიპოლიზი → თავისუფალი ცხიმოვანი მჟავების მომატება.

ხანგრძლივი კატექოლამინური „შტორმი" აზიანებს გულ-სისხლძარღვთა სისტემას — ვითარდება კატექოლამინური კარდიომიოპათია, მიოკარდიუმის ნეკროზი, ფილტვის შეშუპება. ამიტომ ფეოქრომოციტომას „ტიკის ბომბს" უწოდებენ — დაუდგენელი სიმსივნე სიცოცხლისთვის საშიშ ჰიპერტენზიულ კრიზს შეიძლება გამოიწვიოს ნებისმიერ მომენტში, მათ შორის ანესთეზიის, ტრავმის ან მშობიარობის დროს (Endocrine Society Guideline, 2014).

ვინ რისკის ჯგუფშია

ფეოქრომოციტომა იშვიათი დაავადებაა — ინციდენტობა შეადგენს 2–8 შემთხვევას მილიონ ადამიანზე წელიწადში. მიუხედავად ამისა, ჰიპერტენზიის მქონე პაციენტთა 0,1–0,6%-ში ფეოქრომოციტომაა ჰიპერტენზიის მიზეზი.

ასაკი და სქესი: სიმსივნე ხშირად 30–50 წლის ასაკში ვლინდება, თუმცა ნებისმიერ ასაკში შეიძლება წარმოიქმნას. სქესობრივი განსხვავება მინიმალურია.

გენეტიკური ფაქტორები (40% შემთხვევებისა):

• MEN2 სინდრომი (ტიპი 2A და 2B) — RET გენის მუტაცია; ფეოქრომოციტომა მედულარულ ფარისებრი ჯირკვლის კარცინომასთან ერთად;
• ფონ ჰიპელ-ლინდაუს დაავადება — VHL გენის მუტაცია;
• ნეიროფიბრომატოზი ტიპი 1 — NF1 გენის მუტაცია;
• მემკვიდრეობითი პარაგანგლიომა-ფეოქრომოციტომის სინდრომი — SDHx (SDHB, SDHC, SDHD) გენების მუტაციები.

სხვა რისკფაქტორები:

• ოჯახური ანამნეზი ფეოქრომოციტომაზე ან პარაგანგლიომაზე;
• ადრეული ასაკში ჰიპერტენზია, რომელიც სტანდარტულ მკურნალობას არ პასუხობს;
• ინციდენტალომა — თირკმელზედა ჯირკვლის სიმსივნის შემთხვევითი აღმოჩენა სხვა მიზეზით ჩატარებული კვლევისას.

სიმპტომები

ფეოქრომოციტომის კლასიკური ტრიადა მოიცავს:

• თავის ტკივილი — ინტენსიური, შეტევისებრი, ხშირად პულსირებადი;
• ჭარბი ოფლიანობა — პროფუზური, შეტევისებრი;
• გულისცემის შეტევა (ტაქიკარდია) — 100–150 დარტყმა/წუთში.

ხშირი სიმპტომები:

• არტერიული ჰიპერტენზია — მუდმივი ან პაროქსიზმული (კრიზებით), ხშირად რეზისტენტული;
• შფოთვა, პანიკის შეტევები, შიშის განცდა;
• სახის სიფერმკრთალე (და არა სიწითლე, როგორც ჩვეულებრივ ჰიპერტენზიის დროს);
• ტრემორი — ხელების კანკალი;
• გულისრევა და ღებინება შეტევის დროს;
• მუცლის ტკივილი;
• წონაში კლება ნორმალური მადის ფონზე.

ნაკლებად ხშირი სიმპტომები:

• ჰიპერგლიკემია და შაქრიანი დიაბეტის სიმპტომები;
• ორთოსტატული ჰიპოტენზია (მკვეთრად წამოდგომისას წნევის ვარდნა);
• ყაბზობა;
• რეინოს ფენომენი — თითების სიფერმკრთალე სიცივეზე;
• კარდიომიოპათიის სიმპტომები — ქოშინი, შეშუპებები.

პაროქსიზმული კრიზები შეიძლება გამოიწვიოს: ფიზიკურმა დატვირთვამ, ნარკოზმა, მუცლის პალპაციამ, შარდვამ (შარდის ბუშტის ფეოქრომოციტომის დროს), ზოგიერთმა მედიკამენტმა (მეტოკლოპრამიდი, ტრიციკლური ანტიდეპრესანტები, ოპიოიდები), სტრესმა, ყველმა. კრიზები რამდენიმე წუთიდან რამდენიმე საათამდე გრძელდება.

დიაგნოსტიკა

ფეოქრომოციტომის დიაგნოსტიკა ორეტაპიანია: ჯერ ბიოქიმიურად დგინდება კატექოლამინების ჭარბი გამოყოფა, შემდეგ კი ვიზუალიზაციით ლოკალიზდება სიმსივნე.

ბიოქიმიური კვლევები (პირველი ეტაპი):

1. პლაზმის თავისუფალი მეტანეფრინები — ოქროს სტანდარტი (Endocrine Society, 2014). მგრძნობელობა 96–99%, სპეციფიკურობა 89%. სისხლი აიღება 30-წუთიანი ჰორიზონტალური მდებარეობის შემდეგ.
2. 24-საათიანი შარდის მეტანეფრინები და კატექოლამინები — ალტერნატიული მეთოდი, განსაკუთრებით გამოსადეგი, როცა პლაზმის ანალიზი მიუწვდომელია.
3. პლაზმის ქრომოგრანინი A — დამხმარე მარკერი, მომატებულია ფეოქრომოციტომის 90%-ში.

ვიზუალიზაცია (მეორე ეტაპი, მხოლოდ ბიოქიმიური დადასტურების შემდეგ):

1. კონტრასტირებული კომპიუტერული ტომოგრაფია (CT) მუცლის ღრუს — მგრძნობელობა 88–100%. სიმსივნე, როგორც წესი, >3 სმ ზომისაა, ჰეტეროგენულია.
2. მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია (MRI) — ურჩევნია ბავშვებში, ორსულებში და SDHB მუტაციის მატარებლებში. T2-ბიჯით სიმსივნე ძლიერ მაღალი სიგნალის ინტენსივობით გამოირჩევა ("light bulb sign").
3. ფუნქციური ვიზუალიზაცია — I-123 MIBG სცინტიგრაფია, Ga-68 DOTATATE PET/CT ან F-18 FDOPA PET/CT — აუცილებელია მეტასტაზური ან მულტიფოკალური დაავადების გამოსარიცხად.

გენეტიკური ტესტირება რეკომენდებულია ყველა პაციენტისთვის (NICE NG203, 2022), განსაკუთრებით — <40 წლის, ბილატერალური ან ექსტრაადრენალური სიმსივნის, ოჯახური ანამნეზის არსებობისას.

მკურნალობა — წამლები

ფეოქრომოციტომის საბოლოო მკურნალობა ქირურგიულია (ლაპაროსკოპიული ადრენალექტომია), თუმცა ოპერაციამდე აუცილებელია 10–14-დღიანი მედიკამენტური მომზადება კატექოლამინური კრიზის პრევენციისთვის (Endocrine Society Guideline, 2014).

პირველი რიგის თერაპია — ალფა-ადრენობლოკატორები

ალფა-ადრენორეცეპტორების ბლოკადა პირველი ნაბიჯია. იგი ამცირებს სისხლძარღვთა სპაზმს და არტერიულ წნევას.

• ფენოქსიბენზამინი (არასელექტიური, არარევერსიბელი ალფა-ბლოკატორი) — ოქროს სტანდარტი. საწყისი დოზა: 10 მგ 2-ჯერ დღეში, თანდათანობით იზრდება 20–40 მგ-მდე 2–3-ჯერ დღეში. ძირითადი გვერდითი მოვლენები: ორთოსტატული ჰიპოტენზია, ცხვირის გადაჭედვა, ტაქიკარდია.
• დოქსაზოსინი (სელექტიური ალფა-1 ბლოკატორი) — ალტერნატივა. საწყისი დოზა 2 მგ, მაქსიმალური 16–32 მგ/დღეში. უფრო ნაკლები ორთოსტატული ეფექტი აქვს.

მეორე რიგი — ბეტა-ადრენობლოკატორები

ბეტა-ბლოკატორი ემატება მხოლოდ ალფა-ბლოკადის დაწყებიდან 2–3 დღის შემდეგ. ალფა-ბლოკატორის გარეშე ბეტა-ბლოკატორის გამოყენება აბსოლუტურად უკუნაჩვენებია — შეუზღუდავი ალფა-სტიმულაცია ჰიპერტენზიულ კრიზს გამოიწვევს!

• ანაპრილინი 0.04გ (პროპრანოლოლი) — 20–40 მგ 3-ჯერ დღეში. არასელექტიური ბეტა-ბლოკატორი, ეფექტიანია ტაქიკარდიისა და არითმიის კონტროლისთვის.
• ატენოლოლი 50მგ — 25–100 მგ/დღეში. სელექტიური ბეტა-1 ბლოკატორი, უკეთესი ტოლერანტობით.
• ბისოპროლოლი 5მგ — 2,5–10 მგ/დღეში. მაღალსელექტიური ბეტა-1 ბლოკატორი.
• ბეტალოკი 50მგ (მეტოპროლოლი) — 50–200 მგ/დღეში, განსაკუთრებით გამოსადეგია პრეოპერაციულ პერიოდში.

დამხმარე თერაპია

• კალციუმის არხების ბლოკატორები — იყენება როგორც დამატებითი ანტიჰიპერტენზიული საშუალება ან ალფა-ბლოკატორებისადმი აუტანლობის შემთხვევაში:
• ამლოდიპინი 5მგ — 5–10 მგ/დღეში;
• ამლოდიპინი 10მგ — მძიმე ჰიპერტენზიისას;
• ადიპინი 10მგ (ნიფედიპინი) — 30–60 მგ/დღეში, გახანგრძლივებული მოქმედების ფორმა.

• მეტიროზინი (დემსერი) — კატექოლამინების სინთეზის ინჰიბიტორი. იყენება როცა მარტო ალფა-ბლოკატორი არ არის საკმარისი ან ავთვისებიანი ფეოქრომოციტომის დროს. 250 მგ-დან დაწყებით, 4 გ/დღემდე.

პრეოპერაციული მომზადების პრინციპები

1. ალფა-ბლოკატორი ≥10–14 დღით ადრე ოპერაციამდე;
2. ბეტა-ბლოკატორი — 2–3 დღის შემდეგ ალფა-ბლოკადის დაწყებიდან;
3. მაღალმარილიანი დიეტა და ჰიდრატაცია — სისხლძარღვთა მოცულობის აღსადგენად;
4. სამიზნე არტერიული წნევა: <130/80 მმ ვწყ სტ (ჯდომისას), სისტოლური >90 მმ ვწყ სტ (დგომისას);
5. გულისცემა: 60–80/წთ.

ავთვისებიანი ფეოქრომოციტომის მკურნალობა

ქიმიოთერაპია (ციკლოფოსფამიდი + ვინკრისტინი + დაკარბაზინი — CVD სქემა), I-131 MIBG თერაპია, ან პეპტიდ-რეცეპტორული რადიონუკლიდული თერაპია (PRRT) — ინდივიდუალურად.

ცხოვრების წესი

ფეოქრომოციტომის მქონე პაციენტისთვის ცხოვრების წესის კორექტირება გადამწყვეტია, განსაკუთრებით — ოპერაციამდე და ოპერაციის შემდგომ პერიოდში.

კვება:

• პრეოპერაციულ პერიოდში რეკომენდებულია მაღალმარილიანი დიეტა სისხლძარღვთა მოცულობის აღსადგენად (ალფა-ბლოკადის ფონზე);
• თავი აარიდეთ ტირამინით მდიდარ საკვებს, რომელმაც შეიძლება კრიზი გამოიწვიოს: მომწიფებული ყველი, შებოლილი ხორცი, ფერმენტირებული პროდუქტები, ღვინო, ლუდი;
• კოფეინის მიღება შეზღუდეთ.

ფიზიკური აქტივობა:

• ინტენსიური ფიზიკური დატვირთვა უკუნაჩვენებია ოპერაციამდე — შეიძლება კრიზის პროვოცირება;
• ოპერაციის შემდეგ, გამოჯანმრთელების პერიოდში, თანდათანობით დაუბრუნდით მსუბუქ აქტივობას.

სტრესის მართვა:

• ემოციურმა სტრესმა შეიძლება კრიზი გამოიწვიოს;
• გამოიყენეთ რელაქსაციის ტექნიკები, ღრმა სუნთქვა.

თამბაქო და ალკოჰოლი:

• მოწევა უკუნაჩვენებია — ნიკოტინი ასტიმულირებს კატექოლამინების გამოყოფას;
• ალკოჰოლი, განსაკუთრებით წითელი ღვინო, შეიძლება ტირამინის წყარო იყოს.

მედიკამენტური სიფრთხილე:

• შეატყობინეთ ყველა ექიმს თქვენი დიაგნოზის შესახებ; ზოგიერთი მედიკამენტი (მეტოკლოპრამიდი, ზოგიერთი ანესთეტიკი, ტრიციკლური ანტიდეპრესანტები) სახიფათოა.

გართულებები

მკურნალობის გარეშე ფეოქრომოციტომა სიცოცხლისთვის საშიში გართულებებით მიმდინარეობს:

• ჰიპერტენზიული კრიზი — სისტოლური წნევა >250 მმ ვწყ სტ, რაც იწვევს ჰემორაგიულ ინსულტს, აორტის დისექციას, თირკმლის მწვავე უკმარისობას;
• კატექოლამინური კარდიომიოპათია — მიოკარდიუმის დაზიანება, რომელიც თვეებში-წლებში ვითარდება; შეიძლება გულის უკმარისობით დასრულდეს;
• ტაკოცუბოს კარდიომიოპათია — მწვავე სტრესული კარდიომიოპათია;
• მიოკარდიუმის ინფარქტი — კორონარული სპაზმით ან მოთხოვნილების მომატებით;
• ფილტვის შეშუპება — მწვავე მარცხენაპარკუჭოვანი უკმარისობის ფონზე;
• არითმიები — პარკუჭოვანი ტაქიკარდია, პარკუჭოვანი ფიბრილაცია → უეცარი გულის სიკვდილი;
• მეტასტაზირება (ავთვისებიანი ფეოქრომოციტომის 10–15%-ში) — ძვლებში, ღვიძლში, ფილტვებში, ლიმფურ კვანძებში. SDHB მუტაციის მატარებლებში მეტასტაზირების რისკი 30–70%-ს აღწევს;
• თირკმლის ქრონიკული უკმარისობა — ხანგრძლივი ჰიპერტენზიის შედეგი.

გრძელვადიანი პროგნოზი

კეთილთვისებიანი ფეოქრომოციტომის ქირურგიული მოცილების შემდეგ პროგნოზი ძალიან კარგია — 5-წლიანი გადარჩენა >95%. ჰიპერტენზია 70–75%-ში ნორმალიზდება ოპერაციიდან რამდენიმე კვირაში, თუმცა 25–30% პაციენტებში რეზიდუალური ჰიპერტენზია რჩება.

რეციდივის სიხშირე შეადგენს 5–17%-ს, განსაკუთრებით გენეტიკური სინდრომების არსებობისას, ამიტომ მთელი სიცოცხლის მანძილზე აუცილებელია მეთვალყურეობა — ყოველწლიურად პლაზმის/შარდის მეტანეფრინების განსაზღვრა (Endocrine Society, 2014).

ავთვისებიანი (მეტასტაზური) ფეოქრომოციტომის 5-წლიანი გადარჩენა 40–60%-ს შეადგენს, თუმცა ინდივიდუალური მიმდინარეობა ძალიან ცვალებადია.

როდის უნდა მიმართო ექიმს

სასწრაფოდ მიმართეთ ექიმს ან გამოიძახეთ სასწრაფო დახმარება შემდეგ შემთხვევებში:

• მძიმე, უეცარი თავის ტკივილი ინტენსიური ოფლიანობითა და გულისცემით — შეტევისებრი ჰიპერტენზიული კრიზის ნიშანია;
• არტერიული წნევა >200/120 მმ ვწყ სტ — საჭიროებს გადაუდებელ ჩარევას;
• გულის ძლიერი ფრიალი ან არითმიის შეგრძნება, განსაკუთრებით გულმკერდის ტკივილთან ერთად;
• მკვეთრი სისუსტე, თავბრუსხვევა წამოდგომისას, რაც შესაძლოა ორთოსტატული კოლაფსის წინამორბედი იყოს;
• ახალი ან აუხსნელი წონაში კლება ტაქიკარდიის ფონზე — ფეოქრომოციტომის ან თირეოტოქსიკოზის გამოსარიცხად;
• ოჯახის წევრებში ფეოქრომოციტომის ან MEN2/VHL დიაგნოზი — აუცილებელია გენეტიკური კონსულტაცია და სკრინინგი.

ხშირად დასმული კითხვები

შეიძლება თუ არა ფეოქრომოციტომის სრული განკურნება?

კეთილთვისებიანი ფეოქრომოციტომის ქირურგიული მოცილება სრულ განკურნებას იძლევა შემთხვევათა უმეტესობაში. თუმცა, რეციდივის რისკის გამო, ყოველწლიური მეთვალყურეობა აუცილებელია მინიმუმ 10 წლის მანძილზე, ზოგიერთი გაიდლაინის მიხედვით კი — მთელი სიცოცხლის განმავლობაში. გენეტიკური სინდრომის მატარებლებში (MEN2, VHL) რეციდივის ალბათობა უფრო მაღალია, შეიძლება მეორე თირკმელზედა ჯირკვალშიც წარმოიქმნას სიმსივნე.

შეიძლება თუ არა ორსულობა ფეოქრომოციტომის ფონზე?

ფეოქრომოციტომა ორსულობის დროს განსაკუთრებით საშიშია — დედისა და ნაყოფის სიკვდილიანობა დაუდგენელი დიაგნოზის შემთხვევაში 40–50%-ს აღწევდა (ისტორიული მონაცემები). თანამედროვე მენეჯმენტით — დროული დიაგნოზი, ალფა-ბლოკატორებით მკურნალობა და დაგეგმილი კეისრის კვეთა — სიკვდილიანობა მნიშვნელოვნად შემცირებულია. ორსულობის დაგეგმვა ფეოქრომოციტომის მოცილების შემდეგ მკაცრად რეკომენდებულია.

რა მედიკამენტებს უნდა ვერიდო?

ფეოქრომოციტომის მქონე პაციენტმა თავი უნდა აარიდოს: მეტოკლოპრამიდს (ცერუკალს), ტრიციკლურ ანტიდეპრესანტებს, MAO ინჰიბიტორებს, ზოგიერთ ოპიოიდს (მორფინს — ჰისტამინის გამოთავისუფლებით), კორტიკოსტეროიდებს (მაღალი დოზით), ეფედრინსა და ფსევდოეფედრინს (სურდოს საწინააღმდეგო პრეპარატებში). ანესთეზიისა და ოპერაციის წინ სავალდებულოა ანესთეზიოლოგის ინფორმირება.

შეიძლება თუ არა მართვა ოპერაციის გარეშე?

თუ ოპერაცია უკუნაჩვენებია (მძიმე თანმხლები დაავადებები, მეტასტაზური ფეოქრომოციტომა), შესაძლებელია ხანგრძლივი მედიკამენტური მართვა ალფა-ბლოკატორებით, ბეტა-ბლოკატორებით (ანაპრილინი 0.04გ, ბისოპროლოლი 5მგ) და კალციუმის არხების ბლოკატორებით (ამლოდიპინი 10მგ). თუმცა ეს კურატიული მიდგომა არ არის — ქირურგია რჩება ერთადერთ სამკურნალო მეთოდად.

როგორ მოვამზადო თავი ოპერაციისთვის?

პრეოპერაციული მომზადება 10–14 დღე გრძელდება. პირველად იწყება ალფა-ბლოკატორი, 2–3 დღის შემდეგ ემატება ბეტა-ბლოკატორი (მაგ., ბეტალოკი 50მგ ან ატენოლოლი 50მგ). მნიშვნელოვანია ლიბერალური სითხის და მარილის მიღება სისხლძარღვთა მოცულობის აღსადგენად. ოპერაციის წინა საღამოს ფიზიოლოგიური ხსნარის ინფუზია ინტრავენურად ტარდება. მთელი პერიოდის მანძილზე აუცილებელია არტერიული წნევისა და გულისცემის რეგულარული მონიტორინგი.

არსებობს თუ არა სკრინინგი ოჯახის წევრებისთვის?

დიახ. თუ პაციენტს აქვს გენეტიკური მუტაცია (RET, VHL, SDHx, NF1), ოჯახის პირველი ხაზის ნათესავებს (მშობლები, დები-ძმები, შვილები) ეწყობათ გენეტიკური ტესტირება. მუტაციის მატარებლებს ესაჭიროებათ რეგულარული ბიოქიმიური და რადიოლოგიური სკრინინგი 5–10 წლიდან მოყოლებული (სინდრომის ტიპის მიხედვით), რაც საშუალებას იძლევა სიმსივნე ადრეულ, ასიმპტომურ სტადიაზე აღმოჩნდეს (ATA Guideline, 2015; NICE NG203, 2022).