ერითემა მულტიფორმე

მოკლედ

ერითემა მულტიფორმე (Erythema Multiforme, EM) არის კანის მწვავე იმუნოლოგიური რეაქცია, რომელიც ხასიათდება დამახასიათებელი „სამიზნისებრი" (target-like) გამონაყრით. დაავადება ყველაზე ხშირად გამოწვეულია მარტივი ჰერპესის ვირუსით (HSV), ნაკლებად ხშირად — მედიკამენტებით ან სხვა ინფექციებით. ძირითადად ახალგაზრდა ასაკის (20–40 წელი) მოზრდილებში გვხვდება, მამაკაცებში ოდნავ უფრო ხშირად. მსუბუქი ფორმა (EM minor) კანით შემოიფარგლება და თვითლიმიტირებადია — ჩვეულებრივ 2–4 კვირაში გადის. მძიმე ფორმა (EM major) ლორწოვან გარსებსაც აზიანებს და შეიძლება საჭიროებდეს ჰოსპიტალიზაციას. მკურნალობა მოიცავს გამომწვევი მიზეზის აღმოფხვრას, სიმპტომურ თერაპიას (ანტიჰისტამინები, ტკივილგამაყუჩებლები, ტოპიკური კორტიკოსტეროიდები) და, რეციდივების შემთხვევაში, ანტივირუსულ პროფილაქტიკას.

რა არის და როგორ ხდება

ერითემა მულტიფორმე არის IV ტიპის (შუამავლობითი) ჰიპერმგრძნობელობის რეაქცია, რომელშიც იმუნური სისტემა კანის უჯრედების წინააღმდეგ მოქმედებს. პათოფიზიოლოგია ასეთია:

ტრიგერის არსებობა. შემთხვევათა 70–80%-ში გამომწვევი ფაქტორია მარტივი ჰერპესის ვირუსი (HSV-1 ან HSV-2). ვირუსის დნმ-ის ფრაგმენტები სისხლის მიმოქცევით ხვდება კანის კერატინოციტებში.

იმუნური პასუხი. CD4+ T-ლიმფოციტები ამოიცნობენ ვირუსულ ანტიგენებს კერატინოციტების ზედაპირზე და ათავისუფლებენ ინტერფერონ-გამას (IFN-γ) და სხვა ციტოკინებს. ეს იწვევს კანის უჯრედების აპოპტოზს (დაპროგრამებულ სიკვდილს).

კანის დაზიანება. აპოპტოზის შედეგად ვითარდება ეპიდერმისის ნეკროზი, დერმის შეშუპება და სისხლძარღვოვან-პერივასკულური ინფილტრაცია. კლინიკურად ეს ვლინდება დამახასიათებელი სამიზნისებრი ფორმის გამონაყრით — ცენტრში მუქი ფერის (ნეკროზის) ზონა, შუა რგოლი — შეშუპებული ქსოვილი, გარე — ერითემატოზური კიდე.

ლოკალიზაცია. გამონაყარი ტიპიურად ვლინდება მტევნებზე, წინამხრებზე, ფეხების ზურგზე, იდაყვებსა და მუხლებზე. მძიმე ფორმაში (EM major) პროცესი ვრცელდება ლორწოვან გარსებზე — პირის ღრუს, თვალების კონიუნქტივასა და გენიტალიების ლორწოვანზე.

მნიშვნელოვანია ერითემა მულტიფორმეს გამიჯვნა სტივენს-ჯონსონის სინდრომისგან (SJS), რომელიც უფრო მძიმე, ძირითადად მედიკამენტებით გამოწვეული მდგომარეობაა. EM უპირატესად ინფექციასთან ასოცირებული მდგომარეობაა და ნაკლებად საშიშია (BAD Guidelines, 2016).

ვინ რისკის ჯგუფშია

ასაკი და სქესი. დაავადება ყველაზე ხშირი 20–40 წლის ასაკში არის. მამაკაცებში ოდნავ უფრო ხშირად გვხვდება (თანაფარდობა 3:2). ბავშვებში შედარებით იშვიათია, თუმცა არ არის გამორიცხული.

ინფექციები. ჰერპეს სიმპლექს ვირუსის (HSV) მატარებლობა უმთავრესი რისკის ფაქტორია. ხშირი ჰერპესული რეციდივების მქონე პირებში EM-ის რისკი მნიშვნელოვნად მაღალია. მიკოპლაზმა პნევმონია (Mycoplasma pneumoniae) ბავშვებში EM-ის ხშირი გამომწვევია.

მედიკამენტები. თუმცა EM ნაკლებად არის წამლებით გამოწვეული (SJS-ისგან განსხვავებით), ზოგიერთმა პრეპარატმა — არასტეროიდულმა ანთების საწინააღმდეგო საშუალებებმა, სულფანილამიდებმა, ანტიეპილეფსიურებმა — შესაძლოა გამოიწვიოს EM.

გენეტიკა. HLA-DQ3 გენოტიპის მატარებლებში EM-ის განვითარების ალბათობა გაზრდილია. ოჯახური შემთხვევები აღწერილია, თუმცა იშვიათია.

იმუნოდეფიციტი. აივ ინფექცია/შიდსი და სხვა იმუნოსუპრესიული მდგომარეობები ხელს უწყობს HSV-ის ხშირ რეციდივებს და, შესაბამისად, EM-ის განმეორებას.

სეზონურობა. გაზაფხულზე და შემოდგომაზე შემთხვევები ოდნავ მატულობს, რაც ვირუსული ინფექციების სეზონურობას უკავშირდება.

სიმპტომები

ტიპიური კანის გამონაყარი

• სამიზნისებრი („თარგეთ") ლეზიები — სამი ზონისგან შემდგარი კონცენტრული რგოლები: მუქი ცენტრი, შეშუპებული ღია რგოლი, ერითემატოზური გარე კიდე
• სიმეტრიული განლაგება — ორივე მხარეს ერთდროულად, ძირითადად მტევნებზე, წინამხრებზე, იდაყვებზე, მუხლებზე, ფეხების ზურგზე
• ლეზიების ზომა — 1–3 სმ დიამეტრში
• ქავილი ან წვის შეგრძნება — ხშირი, მაგრამ ჩვეულებრივ ზომიერი ინტენსივობის
• ვეზიკულები ან ბულები — ზოგჯერ ლეზიების ცენტრში ვითარდება ბუშტუკები

ლორწოვანი გარსების დაზიანება (EM major)

• პირის ღრუს ეროზიები — ტკივილიანი წყლულები ტუჩებზე, ლოყის შიდა ზედაპირზე, ენაზე; ართულებს ჭამას და სმას
• თვალების დაზიანება — კონიუნქტივიტი, ცრემლდენა, სინათლის შეუწყნარებლობა
• გენიტალური ეროზიები — იშვიათად, მტკივნეული წყლულები გენიტალიების ლორწოვანზე

ზოგადი სიმპტომები

• სუბფებრილური ტემპერატურა — 37.5–38.5°C, EM major-ის დროს
• სისუსტე, არტრალგია — ზოგადი ცუდად ყოფნა, სახსრების ტკივილი
• ლიმფადენოპათია — რეგიონული ლიმფური კვანძების გადიდება

ტიპიურად სიმპტომები ვითარდება ტრიგერული ფაქტორის (ჰერპესული რეციდივის) შემდეგ 3–14 დღის ინტერვალით. გამონაყარი პროგრესირებს 3–5 დღის განმავლობაში, შემდეგ სტაბილიზდება და 2–4 კვირაში თანდათანობით ქრება, ჩვეულებრივ ნაწიბურების გარეშე. რეციდივები შეინიშნება პაციენტთა 30–50%-ში (NICE CKS, 2023).

დიაგნოსტიკა

ერითემა მულტიფორმეს დიაგნოზი ძირითადად კლინიკურია — ტიპიური სამიზნისებრი ლეზიების არსებობა, სიმეტრიული განლაგება და ჰერპესულ რეციდივთან დროობრივი კავშირი ხშირად საკმარისია.

კანის ბიოფსია — ჩატარდება, თუ დიაგნოზი ეჭვქვეშ დგას ან საჭიროა SJS/TEN-ისგან დიფერენცირება. ჰისტოლოგიურად აღინიშნება ეპიდერმისის ნეკროზი, ინტერფეისის დერმატიტი, პერივასკულური ლიმფოციტური ინფილტრაცია.

ლაბორატორიული კვლევები:

• სრული სისხლის ანალიზი — ჩვეულებრივ ნორმალურია; EM major-ის დროს შესაძლოა ლეიკოციტოზი
• HSV-ის PCR ტესტი — კანის ლეზიიდან ან სისხლიდან; ვირუსის დნმ-ის დადასტურება ეტიოლოგიის გარკვევისთვის
• HSV-ის სეროლოგია — IgM/IgG ანტისხეულები; ეხმარება ჰერპესული ეტიოლოგიის მოხსნას ან დადასტურებას
• მიკოპლაზმის ტესტი — ბავშვებში, როცა რესპირატორული სიმპტომებია; სეროლოგია ან PCR

დირექტი იმუნოფლუორესცენცია (DIF) — უარყოფითია EM-ის დროს, რაც ეხმარება ავტოიმუნური ბულოზური დერმატოზების გამორიცხვას.

დიფერენციული დიაგნოზი:

• სტივენს-ჯონსონის სინდრომი (SJS) — უფრო ფართო დაზიანება, ატიპიური სამიზნეები, მედიკამენტური ეტიოლოგია
• ურტიკარია — ლეზიები მოძრავია, 24 საათში ქრება
• ფიქსირებული წამლისმიერი გამონაყარი — იზოლირებული, ცნობილ წამალთან კავშირი
• პემფიგუსი/პემფიგოიდი — DIF დადებითია

მკურნალობა — წამლები

ერითემა მულტიფორმეს მკურნალობა ეტაპობრივია და მოიცავს ეტიოლოგიურ, სიმპტომურ და პროფილაქტიკურ მიდგომებს (BAD Guidelines, 2016; EMA SmPC).

პირველი რიგის თერაპია

ანტივირუსული მკურნალობა (HSV-ასოცირებული EM): რეციდივის პროვოცირების შეწყვეტისთვის:

• ატსიკლოვირი 400მგ — 400 მგ × 3-ჯერ დღეში, 5 დღის განმავლობაში, ჰერპესული ეპიზოდის მწვავე ფაზაში. მნიშვნელოვანია: ანტივირუსული მკურნალობა ეფექტურია, თუ EM-ის გამოვლენამდე ჰერპესის აქტიური ფაზა ჯერ მიმდინარეობს.
• ატსიკლოვირი დენკი 200 — 200 მგ × 5-ჯერ დღეში, 5 დღის კურსი — ალტერნატიული დოზირება.

რეციდივების პროფილაქტიკა: წელიწადში 5-ზე მეტი რეციდივის შემთხვევაში ინიშნება გრძელვადიანი ანტივირუსული სუპრესიული თერაპია:

• ატსიკლოვირი 400მგ — 400 მგ × 2-ჯერ დღეში, 6–12 თვის განმავლობაში. ამ რეჟიმით პაციენტთა 60–70% აღწევს სრულ რემისიას.

სიმპტომური მკურნალობა — ტკივილი და ქავილი:

• ნუროფენი 200მგ — 200–400 მგ საჭიროებისამებრ, დღეში 3-ჯერამდე, ტკივილისა და ანთების შემცირებისთვის. საკვებთან ერთად მიიღება.
• ანალგინი 500მგ — 500 მგ საჭიროებისამებრ, მძიმე ტკივილის დროს (პირის ღრუს ეროზიებთან ასოცირებული).

ანტიჰისტამინური საშუალებები (ქავილისთვის):

• ცეტირიზინი 10მგ — 10 მგ დღეში ერთხელ, ქავილის შესამსუბუქებლად. ამცირებს ასევე შეშუპებას.

მეორე რიგის თერაპია

ტოპიკური კორტიკოსტეროიდები:

• ადვანტანი 0.1% — მეთილპრედნიზოლონის აცეპონატის კრემი, კანის ლეზიებზე თხელი ფენით, დღეში 1-ჯერ, 7–14 დღის კურსი. ეფექტური მოსაზღვრე და საშუალო სიმძიმის ფორმებში.
• ბეტადერმი — ბეტამეტაზონის შემცველი კრემი, უფრო მძიმე კანის დაზიანებებისთვის, მოკლე კურსით (5–7 დღე).

პირის ღრუს ლეზიების მკურნალობა:

• ბენეტი ორალური სპრეი — ბენზიდამინის ჰიდროქლორიდის სპრეი, პირის ღრუს ლორწოვანზე შესხურება 4–6-ჯერ დღეში; ამცირებს ტკივილს და ანთებას.
• ბენეტი პლუსი გარგლის ხსნარი — პირის ღრუს გარეცხვისთვის, ტკივილგამაყუჩებელი და ანტისეპტიკური ეფექტით.

დამხმარე თერაპია

მძიმე EM major-ის დროს (ჰოსპიტალურ პირობებში):

სისტემური კორტიკოსტეროიდების გამოყენება სადავოა; ზოგიერთ გაიდლაინში მოკლე კურსი (პრედნიზოლონი 0.5–1 მგ/კგ, 7–14 დღე) რეკომენდებულია მხოლოდ მძიმე ლორწოვანი გარსების დაზიანებისას. ეს ინდივიდუალურად წყდება დერმატოლოგთან.

კვების მხარდაჭერა: პირის ღრუს მძიმე ეროზიების დროს საჭიროა რბილი ან თხევადი საკვები, ხოლო ზოგ შემთხვევაში — ინფუზიური თერაპია დეჰიდრატაციის პრევენციისთვის.

ანტიბიოტიკოთერაპია: მიკოპლაზმით გამოწვეული EM-ის დროს:

• აზიმაკი 500მგ — 500 მგ პირველ დღეს, შემდეგ 250 მგ 4 დღე, ან ექიმის მითითებით.

ცხოვრების წესი

კანის მოვლა:

• თავიდან აიცილეთ კანის ტრავმატიზაცია — მჭიდრო ტანსაცმელი, მზის პირდაპირი სხივები
• გამოიყენეთ რბილი, უსურნელო საპნები და დამატენიანებელი კრემები
• არ დაფხეკოთ გამონაყარი — ინფექციის და ნაწიბურის რისკი იზრდება

ჰერპესის რეციდივების პრევენცია:

• საკმარისი ძილი (7–8 საათი) — იმუნური სისტემის მხარდაჭერა
• სტრესის მართვა — მედიტაცია, რეგულარული ფიზიკური აქტივობა
• ულტრაიისფერი დასხივებისგან თავდაცვა — მზისგან დამცავი საშუალება SPF 30+, რადგან UV შეიძლება პროვოცირებდეს HSV-ის რეციდივს
• ტუჩების მოვლა — SPF-შემცველი ბალზამი, განსაკუთრებით ზამთარში და ზაფხულში

კვება:

• მრავალფეროვანი, ვიტამინებით მდიდარი საკვები — C და D ვიტამინი იმუნიტეტის მხარდასაჭერად
• პირის ღრუს ეროზიების დროს — თავიდან აიცილეთ ცხელი, ცხარე, მჟავე საკვები
• საკმარისი ჰიდრატაცია — მინიმუმ 1.5–2 ლიტრი წყალი დღეში

ცუდი ჩვევების თავიდან აცილება:

• მოწევა — აუარესებს კანის რეგენერაციას და იმუნურ ფუნქციას
• ალკოჰოლი — ზომიერ ოდენობას სცდება, აუარესებს იმუნურ სტატუსს

გართულებები

მკურნალობის გარეშე ან მძიმე ფორმებში:

• პოსტინფლამატორული ჰიპერპიგმენტაცია — ლეზიების ადგილას მუქი ლაქები, რომლებიც თვეების განმავლობაში ნარჩუნდება, განსაკუთრებით მუქი კანის ტიპის მქონე პაციენტებში.

• თვალის გართულებები (EM major) — კონიუნქტივიტი, კერატიტი, სიმბლეფარონი (ქუთუთოების შეხორცება). მკურნალობის გარეშე 2–4 კვირაში შესაძლოა განვითარდეს ქრონიკული მშრალი თვალის სინდრომი ან, იშვიათ შემთხვევებში, მხედველობის დაქვეითება.

• პირის ღრუს გართულებები — ხანგრძლივი ეროზიები შეიძლება გართულდეს მეორადი ბაქტერიული ინფექციით, ნაწიბურებით (ფიბროზი), სანერწყვე ჯირკვლების ობსტრუქციით.

• გენიტალური სინექიები — იშვიათად, ვულვოვაგინალური ან ურეთრალური ნაწიბურები.

• ხშირი რეციდივები — პაციენტთა 30–50%-ში EM მეორდება, ხოლო 10%-ში რეციდივები წელიწადში 6-ზე მეტჯერ ხდება, რაც მნიშვნელოვნად აუარესებს ცხოვრების ხარისხს.

• ფსიქოლოგიური ზეგავლენა — ქრონიკული რეციდივების დროს ვითარდება შფოთვა, დეპრესია, სოციალური იზოლაცია.

გრძელვადიანი პროგნოზი

ერითემა მულტიფორმე მინორის პროგნოზი საერთოდ კარგია. ეპიზოდი თვითლიმიტირებადია და 2–4 კვირაში სრულად გადის, ნაწიბურებს არ ტოვებს. სიკვდილიანობა პრაქტიკულად ნულია.

EM major-ის პროგნოზი ასევე ხელსაყრელია სათანადო მკურნალობით, თუმცა ლორწოვანი გარსების დაზიანების გამო სრული გამოჯანმრთელება 4–6 კვირას საჭიროებს.

რეციდივებთან გამკლავება: ანტივირუსული სუპრესიული თერაპია (ატსიკლოვირი 6–12 თვე) პაციენტთა უმრავლესობაში ეფექტურად აკონტროლებს ხშირ რეციდივებს. თერაპიის შეწყვეტის შემდეგ ნაწილ პაციენტებში რეციდივები შეიძლება განახლდეს.

ასაკის მატებასთან ერთად რეციდივების სიხშირე, როგორც წესი, მცირდება. ცხოვრების ხარისხი ადეკვატური მართვით ნორმალური რჩება.

როდის უნდა მიმართო ექიმს

• სამიზნისებრი გამონაყარი თვალებზე ან თვალის ირგვლივ — საჭიროა სასწრაფო ოფთალმოლოგიური შეფასება თვალის დაზიანების თავიდან ასაცილებლად
• პირის ღრუს მძიმე ეროზიები, რომლებიც ხელს გიშლით ჭამასა და სმაში — დეჰიდრატაციის და კვების დეფიციტის საშიშროება
• კანის დაზიანება სხეულის ზედაპირის 10%-ზე მეტს მოიცავს — SJS/TEN-ის გამორიცხვა აუცილებელია
• მაღალი ტემპერატურა (>38.5°C) კანის გამონაყართან ერთად — შესაძლოა მეორადი ინფექცია ან მძიმე სისტემური რეაქცია
• გამონაყარი 3–4 კვირაში არ ქრება ან პროგრესირებს — საჭიროა დიაგნოზის გადახედვა, ბიოფსია
• წელიწადში 3-ზე მეტი რეციდივი — აუცილებელია პროფილაქტიკური ანტივირუსული რეჟიმის დაწყება დერმატოლოგთან კონსულტაციით

ხშირად დასმული კითხვები

არის ერითემა მულტიფორმე გადამდები?

არა, ერითემა მულტიფორმე თავისთავად არ არის გადამდები. ეს არის იმუნური სისტემის რეაქცია და არა ინფექცია. თუმცა, თუ EM-ის გამომწვევი ჰერპეს სიმპლექსის ვირუსია, თავად ჰერპესი გადამდებია. ამიტომ, აქტიური ჰერპესული გამონაყრის დროს უნდა მოერიდოთ პირდაპირ კონტაქტს (კოცნა, ინტიმური ურთიერთობა), მაგრამ EM-ის გამონაყარი სხვა ადამიანისთვის საშიშროებას არ წარმოადგენს.

შეიძლება თუ არა ალკოჰოლის მოხმარება მკურნალობის დროს?

მკურნალობის პერიოდში ალკოჰოლის ჭარბი მოხმარება არ არის რეკომენდებული. ალკოჰოლი ასუსტებს იმუნურ სისტემას, რაც ხელს უწყობს ჰერპესის რეციდივებს და, შესაბამისად, EM-ის განმეორებას. ატსიკლოვირის მიღებისას ალკოჰოლი არ არის პირდაპირ უკუნაჩვენები, თუმცა ორივე ღვიძლითა და თირკმელებით გამოიყოფა, ამიტომ ზომიერება მნიშვნელოვანია. პირის ღრუს ეროზიების დროს ალკოჰოლი იწვევს მძიმე ტკივილს და ანელებს შეხორცებას.

ორსულობის დროს როგორ მკურნალობენ ერითემა მულტიფორმეს?

ორსულობის დროს EM-ის მკურნალობა ინდივიდუალურ მიდგომას საჭიროებს. ატსიკლოვირი FDA-ს კატეგორია B-ის პრეპარატია და ორსულობის დროს შესაძლებელია მისი გამოყენება, თუ სარგებელი რისკზე მეტია — ეს ექიმთან ერთად უნდა გადაწყდეს. ტოპიკური კორტიკოსტეროიდები მოკლე კურსით მისაღებია. არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატები (იბუპროფენი) მესამე ტრიმესტრში უკუნაჩვენებია. ორსულმა ქალმა EM-ის ნებისმიერი ეპიზოდის დროს აუცილებლად უნდა მიმართოს დერმატოლოგს და მეანს.

შემიძლია თუ არა სამსახურში სიარული და მანქანის ტარება?

EM minor-ის დროს, როგორც წესი, შრომისუნარიანობა შენარჩუნებულია. ტკივილგამაყუჩებლები და ანტიჰისტამინები შეიძლება ძილიანობას იწვევდეს — ცეტირიზინი, თუმცა მეორე თაობისაა, ზოგ პაციენტს ადუნებს. მანქანის ტარებისას სიფრთხილე გმართებთ. EM major-ის დროს, განსაკუთრებით პირის ღრუს ან თვალის დაზიანებისას, შესაძლოა საჭირო გახდეს დროებითი შრომისუუნარობის ფურცელი 1–3 კვირის ვადით.

რა სხვაობაა ერითემა მულტიფორმესა და სტივენს-ჯონსონის სინდრომს შორის?

ეს ხშირი და მნიშვნელოვანი კითხვაა. EM ძირითადად ინფექციით (HSV) არის გამოწვეული, აქვს ტიპიური სამიზნისებრი ლეზიები, აკროლოკალიზაცია (მტევნები, წინამხრები) და კარგი პროგნოზი. SJS ძირითადად მედიკამენტებით არის გამოწვეული, აქვს ატიპიური ბრტყელი სამიზნეები, ტორსზე პრევალირებს, აზიანებს კანის ზედაპირის >10%-ს და პოტენციურად სიცოცხლისთვის საშიშია (სიკვდილიანობა 5–10%). SJS საჭიროებს სასწრაფო ჰოსპიტალიზაციას (BAD Guidelines, 2016).

რამდენი ხანი გრძელდება პროფილაქტიკური ატსიკლოვირის კურსი?

საერთაშორისო გაიდლაინების მიხედვით, სუპრესიული თერაპია ატსიკლოვირი 400მგ × 2-ჯერ დღეში ინიშნება მინიმუმ 6 თვით, ოპტიმალურად 12 თვით. ამის შემდეგ ხდება თერაპიის შეწყვეტის მცდელობა. თუ რეციდივები განახლდა, კურსი შესაძლოა 2–3 წლამდეც გაგრძელდეს. მნიშვნელოვანია, რომ თირკმლის ფუნქცია პერიოდულად შემოწმდეს გრძელვადიანი მიღებისას (BNF 87, 2024).