ცხვირიდან სისხლდენა

მოკლედ

ცხვირიდან სისხლდენა (ეპისტაქსისი) — ცხვირის ღრუს სისხლძარღვებიდან სისხლის გამოდინებაა, რომელიც ერთ-ერთი ყველაზე გავრცელებული ოტორინოლარინგოლოგიური მდგომარეობაა. მოსახლეობის დაახლოებით 60% სიცოცხლეში ერთხელ მაინც განიცდის ცხვირიდან სისხლდენას, თუმცა მხოლოდ 6-10%-ს სჭირდება სამედიცინო დახმარება. უმეტეს შემთხვევაში სისხლდენა ანტერიორულია (წინა) — კისელბახის წნულის არეში, რაც ადვილად იჩერება სახლის პირობებში ცხვირის ფრთების 10-15-წუთიანი შეკუმშვით. უფრო იშვიათად — პოსტერიორული (უკანა) სისხლდენა მოხუცებულებსა და ჰიპერტონიის მქონე პაციენტებში გვხვდება და სამედიცინო ჩარევას მოითხოვს. მკურნალობა მოიცავს ადგილობრივ ტამპონადას, ქიმიურ ან ელექტროკოაგულაციას, ხოლო მძიმე შემთხვევებში — ქირურგიულ ჩარევას. პროგნოზი უმეტეს შემთხვევაში კარგია.

რა არის და როგორ ხდება

ცხვირის ღრუს ლორწოვანი გარსი მდიდარია სისხლძარღვებით, რომლებიც ჰაერის გათბობისა და დატენიანების ფუნქციას ასრულებენ. ცხვირის ძგიდის წინა-ქვედა ნაწილში მდებარეობს ეგრეთ წოდებული კისელბახის წნული (Little's area) — ადგილი, სადაც რამდენიმე არტერიის ტოტები ერთმანეთს უკავშირდება. ეს ზონა ყველაზე მოწყვლადია და ცხვირიდან სისხლდენის 90%-ზე მეტი სწორედ აქედან იწყება.

ანტერიორული (წინა) სისხლდენა ხდება, როდესაც კისელბახის წნულის წვრილი სისხლძარღვები ზიანდება — მექანიკური ტრავმით (ცხვირის ჩხვლეტა, ძლიერი სცემა), ჰაერის სიმშრალით, ალერგიით ან ინფექციით. სისხლი ჩვეულებრივ ერთი ნესტოდან მოდის და მცირე ინტენსივობისაა.

პოსტერიორული (უკანა) სისხლდენა გაცილებით ნაკლებად გავრცელებულია, მაგრამ სერიოზულია. იგი ცხვირის ღრუს უკანა ნაწილის უფრო მსხვილი სისხლძარღვებიდან (სფენოპალატინური არტერია) წარმოიქმნება. სისხლი ხშირად ყელში ჩადის, რაც ართულებს მოცულობის შეფასებას. ეს ტიპი უფრო ხშირად ხანდაზმულ პაციენტებში გვხვდება, განსაკუთრებით არტერიული ჰიპერტენზიისა და ანტიკოაგულანტების მიღების ფონზე.

სისხლდენის პათოფიზიოლოგია მოიცავს სამ ძირითად მექანიზმს: ადგილობრივი ტრავმა (ლორწოვანი გარსის დაზიანება), სისხლძარღვთა ფაქტორები (ჰიპერტენზია, ათეროსკლეროზი) და კოაგულაციის დარღვევები (თრომბოციტოპენია, ჰემოფილია, ანტიკოაგულანტები). ხშირად ეს ფაქტორები ერთდროულად მოქმედებს.

ვინ რისკის ჯგუფშია

ცხვირიდან სისხლდენას ორი ასაკობრივი პიკი აქვს: ბავშვებში 2-10 წლამდე და მოზრდილებში 50-80 წლის ასაკში. ბავშვებში სისხლდენა ძირითადად წინაა და ცხვირის ჩხვლეტით არის გამოწვეული, ხოლო ხანდაზმულებში უკანა სისხლდენის რისკი მნიშვნელოვნად იზრდება.

ძირითადი რისკფაქტორები:

• არტერიული ჰიპერტენზია — ყველაზე მნიშვნელოვანი რისკფაქტორი მოზრდილებში. მაღალი წნევა სისხლძარღვთა კედელს ასუსტებს და სისხლდენის შეჩერებას ართულებს
• ანტიკოაგულანტებისა და ანტიაგრეგანტების მიღება — ვარფარინი, ასპირინი კარდიო, კლოპიდოგრელი სისხლის შედედებას ამცირებს
• მშრალი კლიმატი და ზამთრის პერიოდი — გათბობა ჰაერს აშრობს, ლორწოვანი გარსი ხმება და იბზარება
• ალერგიული რინიტი და ხშირი სურდო — ხშირი ცხვირის წმენდა და ანთება ლორწოვანს აზიანებს
• ცხვირის ძგიდის გამრუდება — ჰაერის ნაკადის არათანაბარი განაწილება ხელს უწყობს ლორწოვანის გამოშრობას
• კოაგულოპათიები — ჰემოფილია, ვონ ვილებრანდის დაავადება, ღვიძლის ქრონიკული დაავადებები
• ინტრანაზალური წამლების გადაჭარბებული გამოყენება — კორტიკოსტეროიდული სპრეები, ვაზოკონსტრიქტორები
• ალკოჰოლის ბოროტად გამოყენება — ხელს უწყობს ჰეპატოპათიასა და თრომბოციტოპენიას

სიმპტომები

ცხვირიდან სისხლდენის კლინიკური სურათი დამოკიდებულია სისხლდენის წყაროზე, ინტენსივობასა და ხანგრძლივობაზე.

ხშირი სიმპტომები:

• ერთი ან ორივე ნესტოდან სისხლის გამოდინება
• ყელში სისხლის ჩადინება (განსაკუთრებით უკანა სისხლდენისას)
• სისხლის ამოფურთხვა ან ამოხველება
• გულისრევა სისხლის გადაყლაპვის გამო
• სისხლნაჟღენთი ნერწყვი

ნაკლებად გავრცელებული, მაგრამ შეშფოთების მომტანი ნიშნები:

• თავბრუსხვევა და სისუსტე (მნიშვნელოვანი სისხლის კარგვისას)
• გახშირებული პულსი, ფერმკრთალობა
• ორმხრივი ინტენსიური სისხლდენა
• სისხლდენა, რომელიც 20 წუთზე მეტ ხანს გრძელდება მიუხედავად შეკუმშვისა
• ხშირი მორეციდივე ეპიზოდები (კვირაში რამდენჯერმე)

ანტერიორული სისხლდენა ჩვეულებრივ მცირეა, ერთი ნესტოდან მოდის და 10-15 წუთიანი კომპრესიით ჩერდება. ის უფრო ხშირია ბავშვებსა და ახალგაზრდებში.

პოსტერიორული სისხლდენა უფრო ინტენსიურია, ორივე ნესტოდან შეიძლება წამოვიდეს, ხშირად ყელში ჩადის და რთულად ჩერდება. ეს ტიპი ხანდაზმულ პაციენტებში გვხვდება, ხშირად ჰიპერტენზიის ფონზე, და თითქმის ყოველთვის სამედიცინო ჩარევას მოითხოვს.

მნიშვნელოვანია იმის აღნიშვნა, რომ ცხვირიდან სისხლდენა შეიძლება სისტემური დაავადების პირველი გამოვლინება იყოს — მათ შორის ლეიკემიის, თრომბოციტოპენიისა თუ სხვა ჰემატოლოგიური პათოლოგიის.

დიაგნოსტიკა

ცხვირიდან სისხლდენის დიაგნოსტიკა ძირითადად კლინიკურია. ექიმი უპირველეს ყოვლისა განსაზღვრავს სისხლდენის წყაროს (წინა თუ უკანა), ინტენსივობას და გამომწვევ ფაქტორებს.

ანამნეზი — ექიმი ეკითხება:

• სისხლდენის ხანგრძლივობა, სიხშირე, ინტენსივობა
• რომელი ნესტოდან მოდის სისხლი
• მედიკამენტები (ანტიკოაგულანტები, ასპირინი, ინტრანაზალური სპრეები)
• თანმხლები დაავადებები (ჰიპერტენზია, ღვიძლის დაავადება)
• ოჯახური ანამნეზი (სისხლდენის დარღვევები)

ფიზიკალური გამოკვლევა:

• წინა რინოსკოპია — ცხვირის სპეკულუმით ცხვირის ღრუს დათვალიერება
• ენდოსკოპია — ფიბეროპტიკური ენდოსკოპით ცხვირის სრული ვიზუალიზაცია, განსაკუთრებით უკანა სისხლდენის ეჭვისას
• არტერიული წნევის გაზომვა

ლაბორატორიული კვლევები (საჭიროებისამებრ):

• სისხლის საერთო ანალიზი — ჰემოგლობინი, თრომბოციტები
• კოაგულოგრამა — PT, aPTT, INR (განსაკუთრებით ანტიკოაგულანტების მიმღებ პაციენტებში)
• ღვიძლის ფუნქციური სინჯები
• სისხლის ჯგუფის განსაზღვრა (მძიმე სისხლდენისას)

ინსტრუმენტული კვლევები:

• CT სკანირება — ეჭვისას ცხვირის სიმსივნეზე, სინუსიტზე ან ანატომიურ ანომალიაზე
• ანგიოგრაფია — მძიმე, მორეციდივე პოსტერიორული სისხლდენის შემთხვევაში, როდესაც ემბოლიზაცია შეიძლება საჭირო გახდეს

(NICE CKS, 2024) მიხედვით, უმეტესი ეპიზოდი დამატებით გამოკვლევას არ საჭიროებს — ლაბორატორიული კვლევები მხოლოდ მორეციდივე, ინტენსიური ან ანტიკოაგულანტულ თერაპიაზე მყოფ პაციენტებში ინიშნება.

მკურნალობა — წამლები

ცხვირიდან სისხლდენის მკურნალობა ეტაპობრივია — დაწყებული პირველადი თვითდახმარებიდან, სამედიცინო ჩარევამდე.

პირველადი ზომები (არამედიკამენტოზური)

ყველაზე ეფექტური პირველადი ღონისძიება არის ცხვირის ფრთების 10-15-წუთიანი უწყვეტი შეკუმშვა, თავის ოდნავ წინ დახრილ მდგომარეობაში. არ უნდა მოხდეს თავის უკან გადაწვენა (სისხლის გადაყლაპვის რისკი).

პირველი რიგის მედიკამენტოზური მკურნალობა

ადგილობრივი ვაზოკონსტრიქტორები:

• ნაფტიზინი ან სხვა ტოპიკური დეკონგესტანტები — ცხვირის ლორწოვანში სისხლძარღვების შევიწროებით ხელს უწყობს სისხლდენის შეჩერებას. მოკლევადიანად (3-5 დღე) გამოიყენება, გადაჭარბებული გამოყენება მედიკამენტოზურ რინიტს იწვევს.

ტრანექსამის მჟავა (ადგილობრივად):

• ტრანექსამის მჟავით დასველებული ტამპონის ცხვირში მოთავსება ეფექტურია ანტერიორული სისხლდენის დროს. იგი ფიბრინოლიზს ინჰიბირებას უკეთებს და სისხლდენის შეჩერებას უწყობს ხელს.

მეორე რიგის მკურნალობა

ცხვირის ტამპონადა:

• ანტერიორული ტამპონადა — ცხვირის ღრუში სპეციალური ტამპონის ან ბურთულიანი კათეტერის მოთავსება 24-48 საათით
• პოსტერიორული ტამპონადა — სტაციონარის პირობებში, უკანა სისხლდენისას

ქიმიური კაუტერიზაცია:

• ვერცხლის ნიტრატის ჩხირები — სისხლმდენი წერტილის ქიმიური დამწვრობა. ეფექტური მეთოდია კისელბახის წნულიდან მორეციდივე სისხლდენის დროს.

დამხმარე თერაპია

ტენის შენარჩუნება ცხვირის ღრუში:

• ფიზიოლოგიური ხსნარის სპრეი ან ნაზოლი — ცხვირის ლორწოვანის დატენიანება ხელს უწყობს სისხლდენის პროფილაქტიკას
• ნაზალური გელები ან ვაზელინი — ცხვირის ძგიდეზე წასმა ღამით ხელს უშლის ლორწოვანის გამოშრობას

ანტიბიოტიკები (ტამპონადის შემდეგ):

• ტამპონადის არსებობისას ინფექციის პროფილაქტიკისთვის შეიძლება დაინიშნოს ამოქსიკლავი 625მგ — 625 მგ, დღეში 3-ჯერ, 5-7 დღის განმავლობაში (BNF 87, 2024)
• ალტერნატივა: აზითრომიცინი 500მგ — 500 მგ, დღეში ერთხელ, 3 დღე

ტკივილის მართვა:

• ანალგინი 500მგ — 500 მგ საჭიროებისამებრ
• დექსალგინი 25მგ — 25 მგ, დღეში 3-ჯერ, მაქსიმუმ 5 დღე. ყურადღება: NSAID-ები შეიძლება გაზარდოს სისხლდენის რისკი, ამიტომ მხოლოდ აქტიური სისხლდენის შეჩერების შემდეგ

არტერიული წნევის კონტროლი: ჰიპერტენზიით გამოწვეული ცხვირიდან სისხლდენისას კრიტიკულად მნიშვნელოვანია წნევის დაწევა:

• ამლოდიპინი 5მგ — 5-10 მგ, დღეში ერთხელ — კალციუმის არხების ბლოკატორი
• ბისოპროლოლი 5მგ — 2.5-10 მგ, დღეში ერთხელ — ბეტა-ბლოკატორი
• ამპრილანი 5მგ — 2.5-10 მგ, დღეში ერთხელ — ACE ინჰიბიტორი

ანტიკოაგულანტების მართვა: ვარფარინის ან სხვა ანტიკოაგულანტების მიმღებ პაციენტებში INR-ის კონტროლი სასიცოცხლოდ მნიშვნელოვანია. ექიმმა უნდა შეაფასოს, არის თუ არა დოზის კორექტირება საჭირო. ასპირინის კარდიო ან კლოპიდოგრელის შეწყვეტის საკითხი ინდივიდუალურად წყდება — კარდიოლოგთან კონსულტაციით.

ქირურგიული მკურნალობა

მორეციდივე ან მძიმე სისხლდენისას, როდესაც კონსერვატიული მეთოდები არაეფექტურია:

• ელექტროკაუტერიზაცია
• სფენოპალატინური არტერიის ლიგირება
• ანგიოგრაფია და ემბოლიზაცია (ინტერვენციული რადიოლოგია)

ცხოვრების წესი

ცხოვრების წესის კორექტირება ცხვირიდან სისხლდენის პროფილაქტიკის ქვაკუთხედია.

ჰაერის დატენიანება:

• სახლში, განსაკუთრებით ზამთარში, გამოიყენეთ ჰაერის დამატენიანებელი. ოპტიმალური ტენიანობა 40-60%-ია
• ცხვირის ლორწოვანი რეგულარულად დაატენიანეთ ფიზიოლოგიური ხსნარის სპრეით

ცხვირის მოვლა:

• თავი აარიდეთ ცხვირის ჩხვლეტას — ბავშვებს ფრჩხილები მოკლედ შეუჭერით
• ცხვირი ნაზად იწმინდეთ, ერთდროულად ერთი ნესტო
• ცხვირის ძგიდეს წაუსვით ვაზელინი ან დამატენიანებელი გელი, განსაკუთრებით ღამით

კვება:

• საკმარისი რაოდენობით წყალი მიიღეთ (დღეში 1.5-2 ლიტრი)
• ვიტამინი C-ით მდიდარი საკვები (ციტრუსები, კივი, ბულგარული წიწაკა) სისხლძარღვთა კედლის სიმტკიცეს უზრუნველყოფს
• ვიტამინი K-ით მდიდარი საკვები (მუქმწვანე ფოთლოვნები) კოაგულაციის ნორმალიზაციას უწყობს ხელს

თავი აარიდეთ:

• ცხელ აბანოს, საუნას — სისხლდენის ეპიზოდიდან 24-48 საათის განმავლობაში
• მძიმე ფიზიკურ დატვირთვას — სისხლდენის შემდეგ 1 კვირის განმავლობაში
• ალკოჰოლს — ავრცელებს სისხლძარღვებს და ართულებს სისხლდენის შეჩერებას
• თამბაქოს მოწევას — ცხვირის ლორწოვანს აშრობს და აზიანებს
• ასპირინისა და სხვა NSAID-ების თვითნებურ მიღებას

გართულებები

მიუხედავად იმისა, რომ ცხვირიდან სისხლდენის უმეტესობა უვნებელია, უმკურნალო ან მორეციდივე სისხლდენამ შეიძლება გამოიწვიოს:

ანემია — ხშირი ან ხანგრძლივი სისხლდენა რკინადეფიციტურ ანემიას იწვევს. სიმპტომები — დაღლილობა, ფერმკრთალობა, ტაქიკარდია — შეიძლება კვირებში განვითარდეს.

ჰიპოვოლემიური შოკი — მასიური პოსტერიორული სისხლდენისას, განსაკუთრებით ხანდაზმულ პაციენტებში, სისხლის მნიშვნელოვანი კარგვა (>500 მლ) ჰემოდინამიკურ არასტაბილურობას იწვევს. ეს გადაუდებელი მდგომარეობაა.

ასპირაცია — სისხლის სასუნთქ გზებში მოხვედრა, განსაკუთრებით ცნობიერების დარღვევის მქონე ან ხანდაზმულ პაციენტებში, ასპირაციულ პნევმონიას იწვევს.

ცხვირის ტამპონადის გართულებები:

• სინუსიტი — ტამპონის ხანგრძლივი ყოფნისას (>48 საათი)
• ტოქსიკური შოკის სინდრომი — იშვიათი, მაგრამ სიცოცხლისთვის საშიში გართულება ნაზალური ტამპონადის დროს
• ცხვირის ძგიდის პერფორაცია — განმეორებითი კაუტერიზაციისას

ფსიქოლოგიური გავლენა — მორეციდივე ეპიზოდები, განსაკუთრებით ბავშვებში, შფოთვასა და ძილის დარღვევას იწვევს.

გრძელვადიანი პროგნოზი

ცხვირიდან სისხლდენის პროგნოზი ზოგადად შესანიშნავია. ანტერიორული სისხლდენის შემთხვევების 90%-ზე მეტი სპონტანურად ან მარტივი კომპრესიით ჩერდება და არასოდეს მორეციდივებს.

ბავშვებში ცხვირიდან სისხლდენა ჩვეულებრივ პუბერტატული ასაკისთვის თავისთავად წყდება, რადგან ცხვირის ლორწოვანი გარსი მოწიფულობასთან ერთად უფრო მდგრადი ხდება.

მოზრდილებში, განსაკუთრებით ჰიპერტენზიის ადეკვატური კონტროლისა და რისკფაქტორების ელიმინაციის შემდეგ, მორეციდივების რისკი მნიშვნელოვნად მცირდება. კაუტერიზაცია ან ქირურგიული ჩარევა მორეციდივე შემთხვევების 85-95%-ს წყვეტს.

სიცოცხლისთვის საშიში სისხლდენა ძალიან იშვიათია და ძირითადად კოაგულოპათიის ან მნიშვნელოვანი თანმხლები დაავადებების ფონზე ხდება.

როდის უნდა მიმართო ექიმს

დაუყოვნებლივ მიმართეთ სასწრაფო სამედიცინო დახმარებას ან ექიმს შემდეგ შემთხვევებში:

• სისხლდენა არ ჩერდება 20 წუთიანი უწყვეტი კომპრესიის მიუხედავად
• სისხლდენა ინტენსიურია — სისხლი სწრაფად მოდის ან ორივე ნესტოდან ერთდროულად
• თავბრუსხვევა, სისუსტე, გულის ფრიალი ან ცნობიერების დაბინდვა — შესაძლო მნიშვნელოვანი სისხლის კარგვის ნიშანი
• სისხლდენა მოხდა თავის ტრავმის შემდეგ — შესაძლოა ქალა-ტვინის ტრავმაზე მიუთითებდეს
• ანტიკოაგულანტების მიღების ფონზე წარმოქმნილი სისხლდენა, რომელიც თვითონ არ ჩერდება
• მორეციდივე ეპიზოდები — კვირაში 2-ჯერ ან მეტი, მიუხედავად პროფილაქტიკური ზომებისა

ხშირად დასმული კითხვები

რა უნდა გავაკეთო, თუ ცხვირიდან სისხლი წამომივიდა?

დაჯექით სწორად, თავი ოდნავ წინ წაიხარეთ (არა უკან!) და ორივე ხელის ცერა და საჩვენებელი თითით ცხვირის რბილი ნაწილი (ფრთები) მაგრად მოუჭირეთ. ამ პოზიციაში გაჩერდით 10-15 წუთი უწყვეტად — ნუ აიღებთ ხელს შესამოწმებლად. ყინულის პარკი შუბლზე ან ცხვირის ზურგზე დამხმარე ეფექტს იძლევა. თუ სისხლდენა 15-20 წუთის შემდეგ არ შეჩერდა, მიმართეთ ექიმს.

შეიძლება თუ არა ასპირინის მიღება ცხვირიდან სისხლდენის დროს?

ასპირინი და სხვა არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები (იბუპროფენი, დიკლოფენაკი) ამცირებენ თრომბოციტთა აგრეგაციას და ართულებენ სისხლის შედედებას. აქტიური სისხლდენის დროს ეს პრეპარატები არ უნდა მიიღოთ. თუ ასპირინი კარდიო კარდიოლოგმა გაგინიშნათ, არავითარ შემთხვევაში თვითნებურად არ შეწყვიტოთ — მიმართეთ მკურნალ ექიმს დოზის კორექტირებისთვის.

ხშირი ცხვირიდან სისხლდენა ბავშვში — საშიშია?

ბავშვებში ცხვირიდან სისხლდენა ძალიან გავრცელებულია და უმეტეს შემთხვევაში საშიშროებას არ წარმოადგენს. მიზეზი ჩვეულებრივ ცხვირის ჩხვლეტა, ჰაერის სიმშრალე ან ზედა სასუნთქი გზების ინფექციებია. თუმცა, თუ სისხლდენა ძალიან ხშირია (კვირაში რამდენჯერმე), ხანგრძლივია, სხეულის სხვა ადგილებზეც ჩნდება სისხლჩაქცევები ან სისხლდენა, აუცილებელია პედიატრთან და ჰემატოლოგთან კონსულტაცია კოაგულოპათიის გამოსარიცხად.

შეიძლება თუ არა ვარჯიში ცხვირიდან სისხლდენის შემდეგ?

სისხლდენის ეპიზოდის შემდეგ 24-48 საათის განმავლობაში თავი აარიდეთ ინტენსიურ ფიზიკურ დატვირთვას, წონების აწევას, სირბილს და წინ დახრას. მსუბუქი სეირნობა ნებადართულია. 48 საათის შემდეგ, თუ სისხლდენა არ განმეორდა, თანდათანობით შეგიძლიათ ჩვეულ ფიზიკურ აქტივობას დაუბრუნდეთ. პროფესიონალ სპორტსმენებს ინდივიდუალური რეკომენდაცია ექიმისგან სჭირდებათ.

ორსულობის დროს ცხვირიდან სისხლდენა ნორმალურია?

ორსულობის დროს ცხვირიდან სისხლდენა საკმაოდ გავრცელებულია — ეს მოცირკულირე სისხლის მოცულობის ზრდასა და ჰორმონალური ცვლილებებით გამოწვეული ცხვირის ლორწოვანის შეშუპებასა და გამოშრობასთანაა დაკავშირებული. ჩვეულებრივ, ეს უვნებელია და სტანდარტული კომპრესიით ჩერდება. თუმცა, ინტენსიური ან განმეორებადი სისხლდენის შემთხვევაში აუცილებლად აცნობეთ მეანქალ-გინეკოლოგს, რადგან იშვიათად ეს პრეეკლამფსიის ან კოაგულაციის დარღვევის ნიშანი შეიძლება იყოს.

ალკოჰოლის მიღება ხელს უშლის თუ არა სისხლდენის შეჩერებას?

დიახ. ალკოჰოლი ვაზოდილატატორია — ავრცელებს სისხლძარღვებს, ზრდის სისხლის მოდენას ცხვირის ლორწოვანში და ართულებს სისხლდენის შეჩერებას. გარდა ამისა, ქრონიკული ალკოჰოლის მოხმარება აზიანებს ღვიძლს, რაც კოაგულაციის ფაქტორების წარმოქმნას ამცირებს. სისხლდენის ეპიზოდის შემდეგ ალკოჰოლის მიღებისგან მინიმუმ 24-48 საათი თავი შეიკავეთ. მორეციდივე სისხლდენის მქონე პაციენტებს ალკოჰოლის მოხმარების მნიშვნელოვნად შეზღუდვა ან სრულად თავის არიდება ეწყობათ.