რკინადეფიციტური ანემია

მოკლედ

რკინადეფიციტური ანემია — სისხლში რკინის დეფიციტით გამოწვეული მდგომარეობაა, რომლის დროსაც ორგანიზმი ვერ აწარმოებს საკმარის რაოდენობის ჰემოგლობინს. ჰემოგლობინი ერითროციტებში (წითელი სისხლის უჯრედებში) შემავალი ცილაა, რომელიც ჟანგბადს ქსოვილებს აწვდის. ეს არის ანემიის ყველაზე გავრცელებული ფორმა მსოფლიოში — WHO-ს მონაცემებით, დაახლოებით 1,2 მილიარდ ადამიანს აქვს (WHO, 2023). განსაკუთრებით ხშირია ორსულ ქალებში, რეპროდუქციული ასაკის ქალებში, ბავშვებსა და მოხუცებში. სიმპტომები მოიცავს დაღლილობას, სისუსტეს, ფერმკრთალობას, თავბრუსხვევას და ქოშინს. დიაგნოსტიკა სისხლის საერთო ანალიზზე და რკინის მეტაბოლიზმის ლაბორატორიულ მაჩვენებლებზეა დაფუძნებული. მკურნალობა რკინის პერორალური ან ინტრავენური პრეპარატებით ხორციელდება, კვების კორექციასთან ერთად. დროული მკურნალობისას პროგნოზი, როგორც წესი, ხელსაყრელია.

რა არის და როგორ ხდება

რკინა ორგანიზმისთვის აუცილებელი მიკროელემენტია, რომელიც ჰემოგლობინის სინთეზში მონაწილეობს. ჰემოგლობინი ერითროციტებში ჟანგბადის ტრანსპორტირებას უზრუნველყოფს — ფილტვებიდან ყველა ორგანოსა და ქსოვილისკენ. როდესაც ორგანიზმში რკინის მარაგი ილევა, ძვლის ტვინი ვეღარ აწარმოებს საკმარის რაოდენობის ჰემოგლობინს, რის შედეგადაც ერითროციტები პატარა ზომისა (მიკროციტური) და ღია ფერის (ჰიპოქრომული) ხდება.

რკინის დეფიციტი ეტაპობრივად ვითარდება:

1. პრელატენტური ეტაპი — ორგანიზმის რკინის მარაგი (ფერიტინი) მცირდება, მაგრამ ჰემოგლობინი ჯერ კიდევ ნორმის ფარგლებშია.
2. ლატენტური (ფარული) დეფიციტი — რკინის მარაგი მნიშვნელოვნად შემცირებულია, შრატის რკინა დაბალია, თუმცა ჰემოგლობინი ნორმის ქვედა ზღვართან რჩება.
3. მანიფესტური ანემია — ჰემოგლობინი ნორმაზე დაბალია (ქალებში <120 გ/ლ, მამაკაცებში <130 გ/ლ, WHO კრიტერიუმები), კლინიკური სიმპტომები გამოხატულია.

რკინის დეფიციტის ძირითადი მიზეზებია:

• ქრონიკული სისხლდენა — უხვი მენსტრუაცია, კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან სისხლდენა (წყლული, პოლიპები, სიმსივნე, ჰემოროიდი);
• არასაკმარისი მიღება საკვებით — მონოტონური დიეტა, ვეგეტარიანელობა;
• შეწოვის დარღვევა — ცელიაკია, ქრონიკული გასტრიტი, კუჭის რეზექცია;
• გაზრდილი მოთხოვნილება — ორსულობა, ლაქტაცია, ინტენსიური ზრდა მოზარდობაში.

ჟანგბადის დეფიციტი ქსოვილებში იწვევს კომპენსატორულ მექანიზმებს — გულისცემის სიხშირე იზრდება, სუნთქვა ხშირდება, რაც დამატებით დატვირთვას ქმნის გულ-სისხლძარღვთა სისტემაზე.

ვინ რისკის ჯგუფშია

რკინადეფიციტური ანემია ნებისმიერ ასაკსა და სქესში შეიძლება განვითარდეს, თუმცა გარკვეული ჯგუფები განსაკუთრებულ რისკქვეშ იმყოფება:

• რეპროდუქციული ასაკის ქალები — მენსტრუაციის დროს ყოველთვიური სისხლის დაკარგვა რკინის მარაგს ამცირებს. უხვი მენსტრუაცია (მენორაგია) მნიშვნელოვნად ზრდის რისკს.
• ორსული ქალები — ნაყოფის განვითარება და პლაცენტის ფორმირება რკინის მოთხოვნილებას 2-3-ჯერ ზრდის.
• ბავშვები და მოზარდები — ინტენსიური ზრდის პერიოდში რკინის საჭიროება იზრდება, განსაკუთრებით თუ კვება არადამაკმაყოფილებელია.
• ხანდაზმული ადამიანები — ქრონიკული დაავადებები, მედიკამენტების (მაგ., ასპირინი, არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები) გამოყენება, შეწოვის დარღვევა.
• ვეგეტარიანელები და ვეგანები — მცენარეული წარმოშობის რკინა (არაჰემური) გაცილებით ნაკლებად შეიწოვება, ვიდრე ცხოველური წარმოშობის (ჰემური).
• კუჭ-ნაწლავის ქრონიკული დაავადების მქონე პაციენტები — ცელიაკია, კრონის დაავადება, ატროფიული გასტრიტი.
• რეგულარული სისხლის დონორები — ხშირი დონაცია რკინის მარაგს ამცირებს.
• მძიმე ფიზიკური დატვირთვის მქონე სპორტსმენები — განსაკუთრებით გრძელ დისტანციებზე მორბენალები.

გენეტიკური ფაქტორები პირდაპირ როლს არ თამაშობს, თუმცა ნაწლავის დაავადებებისადმი მემკვიდრეობითი მიდრეკილება ირიბად ზრდის რისკს.

სიმპტომები

რკინადეფიციტური ანემიის სიმპტომები თანდათანობით ვითარდება და ხშირად პაციენტი მათ სხვა მიზეზებს მიაწერს. გამოვლინებები ანემიის სიმძიმეზეა დამოკიდებული.

ხშირი სიმპტომები:

• დაღლილობა და სისუსტე — ყველაზე გავრცელებული ჩივილი
• კანის ფერმკრთალობა (განსაკუთრებით სახე, ხელისგულები, ფრჩხილის ფირფიტები)
• ქოშინი ფიზიკური დატვირთვისას
• თავბრუსხვევა და თავის ტკივილი
• გულისცემის აჩქარება (ტაქიკარდია)
• ყურადღების კონცენტრაციის დარღვევა
• ხელების და ფეხების სიცივე

ნაკლებად ხშირი, მაგრამ სპეციფიკური სიმპტომები:

• კოილონიქია — ფრჩხილების ჩაზნექა (კოვზისებრი ფრჩხილები)
• პიკა (გეოფაგია) — უჩვეულო ნივთიერებების ჭამის სურვილი (ყინული, მიწა, ცარცი)
• ანგულარული სტომატიტი — ტუჩის კუთხეების დაბზარვა
• გლოსიტი — ენის ანთება, სიწითლე, ტკივილი
• დისფაგია — ყლაპვის გაძნელება (პლამერ-ვინსონის სინდრომი)
• ბრიტყუნი ფრჩხილები და თმის ცვენა
• მოუსვენარი ფეხების სინდრომი

ორსულობის დროს ანემია ნაყოფის განვითარების შეფერხებას, ნაადრევი მშობიარობის და დაბალი წონით დაბადების რისკს ზრდის. ბავშვებში რკინის დეფიციტი კოგნიტიური განვითარების შეფერხებას, ქცევის პრობლემებსა და იმუნიტეტის დაქვეითებას იწვევს.

მნიშვნელოვანია გავითვალისწინოთ, რომ მსუბუქი ანემია შეიძლება სრულიად უსიმპტომო იყოს და მხოლოდ ლაბორატორიულად აღმოჩნდეს.

დიაგნოსტიკა

რკინადეფიციტური ანემიის დიაგნოსტიკა სამ ეტაპს მოიცავს: ანემიის დადასტურება, რკინის დეფიციტის დადგენა და მიზეზის გარკვევა.

პირველი ეტაპი — სისხლის საერთო ანალიზი (CBC):

• ჰემოგლობინი (Hb): ქალებში <120 გ/ლ, მამაკაცებში <130 გ/ლ
• ერითროციტების საშუალო მოცულობა (MCV): <80 ფლ — მიკროციტოზი
• ერითროციტების საშუალო ჰემოგლობინის შემცველობა (MCH): დაქვეითებული — ჰიპოქრომია
• ერითროციტების განაწილების სიგანე (RDW): მომატებული — ანიზოციტოზი

მეორე ეტაპი — რკინის მეტაბოლიზმი:

• ფერიტინი — რკინის მარაგის ყველაზე მგრძნობიარე მარკერი. <15 მკგ/ლ დიაგნოსტიკურია (NICE, 2021). ანთებითი პროცესის თანმხლეობისას ზღვარი <30 მკგ/ლ-მდე იზრდება
• შრატის რკინა — დაქვეითებული
• ტრანსფერინის ტოტალური რკინის შემაკავშირებელი უნარი (TIBC) — მომატებული
• ტრანსფერინის სატურაცია — <16% (NICE NG150, 2021)

მესამე ეტაპი — მიზეზის ძიება:

• ქალებში — გინეკოლოგიური გამოკვლევა, მენსტრუალური ისტორია
• 40 წელს ზემოთ ან ნაწლავური სიმპტომებისას — კოლონოსკოპია, ეზოფაგოგასტროდუოდენოსკოპია
• ცელიაკიის სკრინინგი — ანტი-tTG ანტისხეულები
• საჭიროებისას — ფარული სისხლდენის ტესტი ფეკალიებში

NICE-ს გაიდლაინის (NG12, 2023) მიხედვით, 60 წელს ზემოთ მამაკაცებსა და პოსტმენოპაუზურ ქალებში ახლადგამოვლენილი რკინადეფიციტური ანემია ავთვისებიანი სიმსივნის გამორიცხვას მოითხოვს.

მკურნალობა — წამლები

რკინადეფიციტური ანემიის მკურნალობის მიზანია ჰემოგლობინის ნორმალიზაცია და რკინის მარაგის აღდგენა, ასევე ძირეული მიზეზის აღმოფხვრა.

პირველი რიგის მკურნალობა — პერორალური რკინის პრეპარატები

პერორალური რკინი მკურნალობის ოქროს სტანდარტია (BNF 87, 2024). რეკომენდებულია ელემენტარული რკინა დღეში 100-200 მგ, რაც ჩვეულებრივ 2-3 ტაბლეტის მიღებას გულისხმობს.

• აირონ მინი დროფსი — ბავშვებისთვის განკუთვნილი თხევადი ფორმის რკინის პრეპარატი, რომელიც წვეთების სახით მიიღება. დოზირება ასაკისა და წონის მიხედვით ხდება. განსაკუთრებით მოხერხებულია ჩვილებისა და მცირეწლოვანი ბავშვებისთვის.

პერორალური რკინის მიღების ძირითადი პრინციპები:

• მიიღება უზმოდ ან ჭამამდე 30 წუთით ადრე — შეწოვა მაქსიმალურია
• ვიტამინ C-ს თანმხლეობა შეწოვას აუმჯობესებს
• ჩაი, ყავა, რძის პროდუქტები და ანტაციდები შეწოვას აქვეითებს — მათ შორის მინიმუმ 2-საათიანი ინტერვალი სასურველია
• კურსი 3-6 თვეა — ჰემოგლობინის ნორმალიზაციის შემდეგ კიდევ 3 თვე ფერიტინის აღდგენისთვის

გვერდითი ეფექტები: ეპიგასტრალური ტკივილი, გულისრევა, ყაბზობა ან ფაღარათი, ფეკალიების გამუქება (ეს ნორმალურია). ამ ეფექტების შემცირებისთვის შეიძლება დოზის თანდათანობითი გაზრდა ან ჭამასთან ერთად მიღება.

ადიუვანტური თერაპია

• ბენე ვიტამინი C 1000მგ — ვიტამინ C რკინის შეწოვას მნიშვნელოვნად აუმჯობესებს. რეკომენდებულია რკინის პრეპარატთან ერთად 200-500 მგ ვიტამინ C-ის მიღება (BNF 87, 2024).

• ბრიფოლი 400მკგ — ფოლიუმის მჟავა. ორსულობის დროს, ან როდესაც ფოლატის დეფიციტი თანარსებობს, ფოლიუმის მჟავის დანამატი აუცილებელია. სტანდარტული დოზა 400 მკგ/დღეში.

• ბ12 ანკერმანი — ვიტამინი B12. თუ B12 დეფიციტი თანარსებობს (განსაკუთრებით ატროფიული გასტრიტის ან ვეგანური დიეტის ფონზე), B12 ვიტამინის შევსება საჭიროა.

• ბ კომპლექსი — ბ ჯგუფის ვიტამინების კომპლექსი ჰემატოპოეზის (სისხლწარმოქმნის) ხელშეწყობისთვის.

მეორე რიგის მკურნალობა — ინტრავენური რკინი

ინტრავენური რკინი გამოიყენება შემდეგ შემთხვევებში (NICE NG150, 2021):

• პერორალური რკინის აუტანლობა ან არაეფექტურობა
• მალაბსორბცია (ცელიაკია, ანთებითი ნაწლავის დაავადება)
• ქრონიკული თირკმლის უკმარისობა
• ღრმა ანემია ორსულობის გვიან ეტაპზე
• სწრაფი კორექციის აუცილებლობა (მაგ., ოპერაციის წინ)

ინტრავენური რკინის პრეპარატები (ფერიქ კარბოქსიმალტოზა, რკინის საქაროზა) სტაციონარში ან დღის კლინიკაში შეიყვანება. ალერგიული რეაქციის რისკის გამო მონიტორინგი აუცილებელია.

სისხლის გადასხმა

ტრანსფუზია მხოლოდ მძიმე, სიცოცხლისთვის საშიშ ანემიის დროს (Hb <70 გ/ლ ან ჰემოდინამიკური არასტაბილურობა) გამოიყენება. ეს არის დროებითი ზომა, არა ძირეული მკურნალობა.

ტკივილის მართვა და თანმხლები სიმპტომები

რკინადეფიციტურ ანემიას თავის ტკივილი ხშირად ახლავს. საჭიროებისას შეიძლება გამოყენებულ იქნას:

• ანალგინი 500მგ — მსუბუქი ტკივილგამაყუჩებელი, ხანმოკლე კურსით.

ცხოვრების წესი

კვების კორექცია რკინადეფიციტური ანემიის მკურნალობის განუყოფელი ნაწილია, თუმცა მხოლოდ დიეტით მძიმე ანემიის კორექცია შეუძლებელია.

რკინით მდიდარი საკვები პროდუქტები:

ჰემური რკინა (მაღალი ბიოშეღწევადობა, 15-35%):

• წითელი ხორცი (საქონელი, ბატკანი)
• ღვიძლი და თირკმელები
• ზღვის პროდუქტები (მიდია, ხამანწკა)

არაჰემური რკინა (დაბალი ბიოშეღწევადობა, 2-20%):

• პარკოსნები (ოსპი, ლობიო, ბარდა)
• მუქი ფერის ფოთლოვანი ბოსტნეული (ისპანახი, ბროკოლი)
• მთელი მარცვლეული
• გამომშრალი ხილი (ქლიავი, გარგარი)

შეწოვის გაუმჯობესება:

• ვიტამინ C-ს შემცველი პროდუქტებით (ციტრუსები, პომიდორი, წიწაკა) ერთად მიღება
• ჩაისა და ყავის მოხმარების შემცირება კვებისას (ტანინები რკინის შეწოვას აფერხებს)
• კალციუმიანი პროდუქტების ცალკე მიღება

ზოგადი რეკომენდაციები:

• ფიზიკური აქტივობის თანდათანობითი გაზრდა — მძიმე ანემიისას ინტენსიური ვარჯიშისგან თავშეკავება
• ადეკვატური ძილი (7-9 საათი)
• ალკოჰოლის ზომიერი მოხმარება — ალკოჰოლი კუჭ-ნაწლავიდან სისხლდენის რისკს ზრდის
• მოწევის თავიდან აცილება

გართულებები

მკურნალობის გარეშე რკინადეფიციტური ანემია სერიოზულ გართულებებს იწვევს:

გულ-სისხლძარღვთა სისტემა:

• ქრონიკული ტაქიკარდია და გულის გადიდება (კარდიომეგალია)
• გულის უკმარისობა — ხანგრძლივი, მძიმე ანემიისას (Hb <70 გ/ლ) ორგანიზმი კომპენსატორულად ზრდის გულის გამონატყორცნს, რაც თვეების განმავლობაში გულის კუნთის გადაგვარებას იწვევს
• არითმიები

იმუნური სისტემა:

• ინფექციებისადმი მომატებული მიდრეკილება — რკინა იმუნური უჯრედების ფუნქციისთვის აუცილებელია

ორსულობის გართულებები:

• ნაყოფის შიდასაშვილოსნოური ზრდის შეფერხება
• ნაადრევი მშობიარობის რისკი 2-3-ჯერ მეტია
• პოსტპარტუმული დეპრესიის რისკის ზრდა

ბავშვებში:

• ნეიროკოგნიტიური განვითარების შეფერხება — რკინა ტვინის მიელინიზაციისთვის აუცილებელია. ადრეულ ასაკში ხანგრძლივი დეფიციტი შეუქცევად კოგნიტიურ დარღვევებს იწვევს
• აკადემიური მოსწრების გაუარესება

პლამერ-ვინსონის სინდრომი — საყლაპავის ლორწოვანის ატროფია, დისფაგია. იშვიათად, ეზოფაგეალური კარცინომის რისკის მომატება.

გრძელვადიანი პროგნოზი

დროული და ადეკვატური მკურნალობისას რკინადეფიციტური ანემიის პროგნოზი შესანიშნავია. პერორალური რკინის მიღების დაწყებიდან 1-2 კვირაში რეტიკულოციტების (ახალგაზრდა ერითროციტების) რაოდენობა იზრდება, ხოლო ჰემოგლობინი 2-4 კვირაში მნიშვნელოვნად მატულობს. სრული ნორმალიზაცია 2-4 თვეში მიიღწევა, ხოლო ფერიტინის (რკინის მარაგის) აღდგენას 3-6 თვე სჭირდება.

თუმცა, პროგნოზი ძირეული მიზეზის ხასიათზეა დამოკიდებული. ალიმენტარული (კვებითი) დეფიციტი ადვილად კორექტირდება, ხოლო ქრონიკული სისხლდენის ან მალაბსორბციის შემთხვევაში ხანგრძლივი თერაპია და მონიტორინგი საჭიროა. რეციდივი ხშირია, თუ მიზეზი არ იქნა აღმოფხვრილი — განსაკუთრებით უხვი მენსტრუაციის ან ქრონიკული კუჭ-ნაწლავის დაავადებების ფონზე.

ცხოვრების ხარისხი მკურნალობით სრულად აღდგება — დაღლილობა, კოგნიტიური ფუნქცია და ფიზიკური გამძლეობა ნორმალიზდება.

როდის უნდა მიმართო ექიმს

რკინადეფიციტური ანემიის ეჭვისას ან დადასტურებული დიაგნოზისას, შემდეგ სიტუაციებში დაუყოვნებლივ უნდა მიმართოთ ექიმს:

• ძლიერი თავბრუსხვევა, გულის ფრიალი ან ტკივილი გულმკერდში — შეიძლება მიუთითებდეს მძიმე ანემიაზე ან გულის გართულებებზე
• შავი, ფისისფერი განავალი ან სისხლი განავალში — შესაძლო კუჭ-ნაწლავის სისხლდენა
• უხვი ან გახანგრძლივებული მენსტრუაცია (7 დღეზე მეტი ან დიდი შედედებულობით)
• ქოშინი მოსვენებულ მდგომარეობაში — მძიმე ანემიის ნიშანი
• ორსულობის დროს გამოხატული დაღლილობა და ფერმკრთალობა — ანემიის სწრაფი კორექცია აუცილებელია
• რკინის პერორალური პრეპარატების მიღებისას გაუმჯობესების არარსებობა 4-6 კვირის განმავლობაში — საჭიროა დიაგნოზისა და მკურნალობის გადახედვა

არ გადადოთ ვიზიტი — უბრალო სისხლის ანალიზი საკმარისია დიაგნოზის დასასმელად.

ხშირად დასმული კითხვები

შეიძლება თუ არა რკინის პრეპარატების მიღებისას ალკოჰოლის მოხმარება?

მცირე რაოდენობით ალკოჰოლი რკინის შეწოვას პირდაპირ არ აფერხებს, თუმცა რეგულარული და ზომიერი მოხმარება ნაწლავის ლორწოვანას აზიანებს, კუჭ-ნაწლავიდან სისხლდენის რისკს ზრდის და ღვიძლის ფუნქციას არღვევს. მკურნალობის პერიოდში ალკოჰოლის მინიმიზაცია სასურველია. თუ სისხლდენა ანემიის მიზეზია, ალკოჰოლისგან სრული თავშეკავება რეკომენდებულია.

უსაფრთხოა თუ არა რკინის პრეპარატების მიღება ორსულობისას?

დიახ, ორსულობის დროს რკინის პრეპარატები უსაფრთხო და ხშირად აუცილებელია. WHO რეკომენდაციით, ორსულ ქალებს ყოველდღიურად 30-60 მგ ელემენტარული რკინის მიღება ეთვისებათ მთელი ორსულობის მანძილზე, განსაკუთრებით მეორე და მესამე ტრიმესტრში. ბრიფოლი 400მკგ (ფოლიუმის მჟავა) ორსულობისას რკინასთან ერთად ინიშნება ნერვული მილის დეფექტების პრევენციისთვის. ორსულმა აუცილებლად უნდა მიმართოს მეანქალაგს ან გინეკოლოგს ინდივიდუალური დოზირებისთვის.

რატომ გამიმუქდა განავალი რკინის მიღებისას?

განავლის გამუქება (შავი ან მუქი მწვანე ფერი) რკინის პრეპარატების მიღების აბსოლუტურად ნორმალური თანმხლებია. ეს ხდება იმის გამო, რომ შეუწოვილი რკინა ნაწლავში ოქსიდირდება და ფერს იცვლის. ეს არ არის სისხლდენის ნიშანი. თუმცა, თუ განავალი ფისისფერი, წებოვანი კონსისტენციისაა და მკვეთრი სუნი აქვს — ეს შეიძლება კუჭ-ნაწლავის სისხლდენის ნიშანი იყოს და ექიმთან მიმართვას მოითხოვს.

რამდენ ხანს უნდა ვსვა რკინის პრეპარატი?

მინიმალური კურსი ჩვეულებრივ 3 თვეა ჰემოგლობინის ნორმალიზაციისთვის, რასაც კიდევ 3 თვე ემატება ფერიტინის (რკინის მარაგის) შესავსებად. სულ — საშუალოდ 4-6 თვე. ზოგიერთ შემთხვევაში (ქრონიკული სისხლდენა, მალაბსორბცია) უფრო ხანგრძლივი მკურნალობა საჭიროა. კურსის ვადას ექიმი ლაბორატორიული კონტროლის მიხედვით განსაზღვრავს. არ შეწყვიტოთ მიღება თვითნებურად თავის კარგად გრძნობისას — ფერიტინის მარაგი ჯერ არ აღდგენილა.

შემიძლია თუ არა მანქანის ტარება ანემიის დროს?

მსუბუქი ანემიისას მართვა, როგორც წესი, უსაფრთხოა. თუმცა, მძიმე ანემიის დროს (Hb <80 გ/ლ), როდესაც თავბრუსხვევა, გულწასვლა ან ყურადღების კონცენტრაციის მნიშვნელოვანი დარღვევა გაწუხებთ, ავტომანქანის მართვა სახიფათოა. მკურნალობის დაწყებისა და სიმპტომების გაუმჯობესების შემდეგ შეზღუდვა იხსნება. თუ თავს არასტაბილურად გრძნობთ — ნუ მართავთ.

ბრენდული რკინის პრეპარატი უკეთესია თუ გენერიკული?

რკინის მარილების (სულფატი, ფუმარატი, გლუკონატი) შემთხვევაში, გენერიკული და ბრენდული პრეპარატები ეფექტურობით თითქმის იდენტურია — აქტიური ნივთიერება იგივეა. განსხვავება შეიძლება იყოს ტაბლეტის ფორმულაციაში, რაც გვერდითი ეფექტების ინტენსივობაზე მოქმედებს. თუ ერთი პრეპარატი კუჭის ტკივილს იწვევს, სხვა ფორმის (თხევადი, კაფსულა, სხვა მარილი) მოსინჯვა გონივრულია. ექიმთან კონსულტაცია დაგეხმარებათ ოპტიმალური ვარიანტის შერჩევაში.