levomepromazine · INN
levomepromazine (levomepromazine) ხელმისაწვდომია საქართველოში 2 ბრენდის სახით. ქვემოთ მოცემული პროდუქტების ანოტაციები გადამოწმებულია ავტორიტეტული საერთაშორისო წყაროებიდან (BNF, EMA SmPC, NICE, DrugBank, WHO ATC) და ლოკალიზებულია ქართული ფარმაცევტული ბაზრისთვის.
ლევომეპრომაზინი (Levomepromazine) არის ფენოთიაზინის ჯგუფის ანტიფსიქოზური პრეპარატი, რომელიც გამოირჩევა ძლიერი სედატიური, ანალგეზიური და ანტიემეტიკური თვისებებით. იგი მოქმედებს ცენტრალურ ნერვულ სისტემაში დოფამინის, სეროტონინის, ჰისტამინისა და ადრენერგული რეცეპტორების ბლოკადით. პრეპარატი გამოიყენება ფსიქოზური მდგომარეობების, აგზნების, შფოთვისა და პალიატიურ მედიცინაში — გულისრევისა და ტკივილის მართვისთვის. ლევომეპრომაზინი განსაკუთრებით ფასეულია პალიატიურ მოვლაში, სადაც ერთი პრეპარატით შესაძლებელია რამდენიმე სიმპტომის ერთდროული კონტროლი. მისი ძირითადი გვერდითი ეფექტები მოიცავს სედაციას, ორთოსტატულ ჰიპოტენზიას, ანტიქოლინერგულ ეფექტებსა და ექსტრაპირამიდულ სიმპტომებს. პრეპარატი ხელმისაწვდომია ტაბლეტებისა და საინექციო ხსნარის ფორმით (BNF 87).
ლევომეპრომაზინი (საერთაშორისო არაპატენტური სახელწოდება — INN: levomepromazine; აშშ-ში ცნობილია როგორც მეთოტრიმეპრაზინი/methotrimeprazine) წარმოადგენს ფენოთიაზინის რიგის ანტიფსიქოზურ პრეპარატს ალიფატური გვერდითი ჯაჭვით. იგი სინთეზირებულ იქნა 1950-იანი წლების ბოლოს ფრანგული ფარმაცევტული კომპანია Rhône-Poulenc-ის მიერ და კლინიკურ პრაქტიკაში შემოვიდა 1960-იანი წლებიდან.
ფენოთიაზინების ჯგუფი იყო პირველი თაობის (ტიპიური) ანტიფსიქოზური პრეპარატების ქვაკუთხედი ფსიქიატრიაში. ქლორპრომაზინის — ამ კლასის პიონერული წამლის — წარმატების შემდეგ, ლევომეპრომაზინი შეიქმნა როგორც უფრო ძლიერი სედატიური და ანალგეზიური თვისებების მქონე ანალოგი. სტრუქტურულად იგი წარმოადგენს ქლორპრომაზინის მეთოქსილირებულ წარმოებულს, რაც განსაზღვრავს მისი ფარმაკოლოგიური პროფილის თავისებურებებს (EMA SmPC).
ლევომეპრომაზინი კლასიფიცირდება როგორც პირველი თაობის (ტიპიური) ანტიფსიქოზური საშუალება, თუმცა თანამედროვე კლინიკურ პრაქტიკაში მისი გამოყენება უპირატესად ორიენტირებულია პალიატიური მედიცინისა და ინტენსიური თერაპიის სფეროებზე. WHO-ს ძირითადი წამლების მოდელურ ნუსხაში (WHO Model List) ფენოთიაზინები წარმოდგენილია ანტიფსიქოზური და ანტიემეტიკური საშუალებების სექციებში.
პრეპარატი ხელმისაწვდომია რამდენიმე ფარმაცევტული ფორმით: პერორალური ტაბლეტები (6,25 მგ, 25 მგ, 100 მგ), პერორალური წვეთები და საინექციო ხსნარი (25 მგ/მლ) ინტრამუსკულური და კანქვეშა შეყვანისთვის.
ლევომეპრომაზინის ფარმაკოლოგიური მოქმედება განპირობებულია მრავალი ნეიროტრანსმიტერული რეცეპტორის ბლოკადით ცენტრალურ ნერვულ სისტემაში (ცნს). მისი მულტირეცეპტორული პროფილი განასხვავებს მას სხვა ფენოთიაზინებისგან და განსაზღვრავს მის უნიკალურ კლინიკურ თვისებებს.
დოფამინერგული ბლოკადა: ლევომეპრომაზინი ბლოკავს D₂ დოფამინის რეცეპტორებს მეზოლიმბიკურ გზაზე, რაც უზრუნველყოფს ანტიფსიქოზურ ეფექტს — ამცირებს ბოდვასა და ჰალუცინაციებს. ნიგროსტრიატულ გზაზე D₂ რეცეპტორების ბლოკადა ექსტრაპირამიდული გვერდითი ეფექტების მიზეზია, თუმცა ლევომეპრომაზინის შემთხვევაში ეს ეფექტები ნაკლებად გამოხატულია ქლორპრომაზინთან შედარებით, ანტიქოლინერგული მოქმედების კომპენსატორული ეფექტის გამო (BNF 87).
სეროტონინერგული ბლოკადა: პრეპარატი ძლიერ ანტაგონისტურ მოქმედებას ავლენს 5-HT₂A და 5-HT₂C სეროტონინის რეცეპტორებზე. ეს მექანიზმი ხსნის მის ანტიემეტიკურ ეფექტს, ასევე ხელს უწყობს სედაციას და შესაძლოა მონაწილეობს ანალგეზიურ მოქმედებაშიც. სეროტონინერგული ბლოკადა ასევე ამცირებს ექსტრაპირამიდული სიმპტომების სიხშირეს.
ჰისტამინერგული ბლოკადა: H₁ ჰისტამინის რეცეპტორების ძლიერი ანტაგონიზმი წარმოადგენს ლევომეპრომაზინის გამოხატული სედაციის ძირითად მექანიზმს. ეს ეფექტი განსაკუთრებით სასარგებლოა პალიატიურ მედიცინაში, სადაც სედაცია ხშირად სასურველი თერაპიული მიზანია.
ადრენერგული ბლოკადა: α₁-ადრენერგული რეცეპტორების ბლოკადა იწვევს ვაზოდილატაციას და ორთოსტატულ ჰიპოტენზიას, რაც პრეპარატის ერთ-ერთი მთავარი გვერდითი ეფექტია.
მუსკარინული ბლოკადა: ანტიქოლინერგული მოქმედება (M₁ რეცეპტორების ბლოკადა) იწვევს პირის სიმშრალეს, ყაბზობას, შარდის რეტენციას და ბუნდოვან მხედველობას, თუმცა ამავდროულად ნაწილობრივ აკომპენსირებს ექსტრაპირამიდულ ეფექტებს (EMA SmPC).
ანალგეზიური მოქმედება: ლევომეპრომაზინის ანალგეზიური ეფექტი ითვლება უნიკალურად ფენოთიაზინებს შორის. მისი მექანიზმი სრულად გარკვეული არ არის, თუმცა სავარაუდოდ მოიცავს სეროტონინერგული და ნორადრენერგული ტკივილის დამთრგუნველი გზების მოდულაციას, ასევე ოპიოიდური ანალგეტიკების პოტენცირებას.
ლევომეპრომაზინი გამოიყენება მრავალი კლინიკური მდგომარეობის სამკურნალოდ, თუმცა თანამედროვე პრაქტიკაში მისი ძირითადი როლი პალიატიურ მედიცინაში კონცენტრირდება.
ფსიქოზური აშლილობები: ლევომეპრომაზინი ნაჩვენებია შიზოფრენიის და სხვა ფსიქოზური მდგომარეობების სამკურნალოდ, განსაკუთრებით როდესაც აგზნება და ინსომნია თანმხლები სიმპტომებია. თუმცა ახალი თაობის ანტიფსიქოზურმა პრეპარატებმა დიდწილად ჩაანაცვლეს მისი გამოყენება ამ მიზნით (NICE CG178).
აგზნება და აჟიტაცია: მწვავე აგზნების, ფსიქომოტორული აჟიტაციისა და აგრესიული ქცევის სამართავად, განსაკუთრებით ფსიქიატრიულ სტაციონარებში (BNF 87).
შფოთვითი აშლილობები: მძიმე შფოთვის მდგომარეობების ხანმოკლე სამკურნალოდ, როდესაც სხვა თერაპიული საშუალებები არაეფექტურია.
ლევომეპრომაზინის მთავარი თანამედროვე გამოყენება პალიატიურ მოვლაშია, სადაც იგი ფართოდ გამოიყენება შემდეგი სიმპტომების სამართავად:
გულისრევა და ღებინება: ლევომეპრომაზინი ითვლება ერთ-ერთ ყველაზე ეფექტურ ანტიემეტიკად პალიატიურ მედიცინაში, განსაკუთრებით მულტიფაქტორული ან რეფრაქტორული გულისრევის დროს. დაბალი დოზებით (6,25 მგ) ის ეფექტურია სედაციის გარეშე (NICE NG31).
ტკივილი: დამხმარე ანალგეტიკად, განსაკუთრებით ოპიოიდებთან კომბინაციაში. მისი ანალგეზიური ეფექტი დოკუმენტირებულია სხვადასხვა ტიპის ტკივილის დროს.
აგზნება და დელირიუმი: ტერმინალური ფაზის პაციენტებში დელირიუმის და აგზნების სამართავად.
[ინსომნია](/conditions/udzilobas-cond): ძილის დარღვევების სამკურნალოდ პალიატიურ პაციენტებში, მისი ძლიერი სედატიური ეფექტის გამო.
ტერმინალური სედაცია: სიცოცხლის ბოლო დღეებში რეფრაქტორული სიმპტომების (ტკივილი, აგზნება, დისპნოე) მართვისთვის უწყვეტი კანქვეშა ინფუზიის სახით.
პრემედიკაციის სახით ქირურგიულ ჩარევებამდე სედაციისა და ანალგეზიის მიზნით, ასევე პოსტოპერაციული გულისრევისა და ღებინების პროფილაქტიკისთვის (EMA SmPC).
ლევომეპრომაზინის დოზირება მნიშვნელოვნად განსხვავდება ჩვენებისა და შეყვანის გზის მიხედვით. მკურნალობა იწყება დაბალი დოზებით, თანდათანობითი ტიტრაციით.
გულისრევა და ღებინება:
ტკივილის ადიუვანტი:
აგზნება/დელირიუმი:
ტერმინალური სედაცია:
ხანდაზმულებში რეკომენდებულია დოზის 50%-ით შემცირება. საწყისი დოზა 6,25–12,5 მგ. ხანდაზმულები განსაკუთრებით მგრძნობიარენი არიან ორთოსტატული ჰიპოტენზიის, სედაციისა და ანტიქოლინერგული ეფექტებისადმი (BNF 87).
ბავშვებში გამოყენება შეზღუდულია. საჭიროების შემთხვევაში:
აბსორბცია: პერორალური მიღების შემთხვევაში ლევომეპრომაზინი კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან კარგად შეიწოვება, თუმცა ბიოშეღწევადობა შედარებით დაბალია (~50–60%) პირველი გავლის ეფექტის გამო. პლაზმაში მაქსიმალური კონცენტრაცია (Tmax) მიიღწევა 2–3 საათში პერორალური მიღების შემდეგ. ინტრამუსკულური შეყვანისას აბსორბცია უფრო სწრაფია — Tmax 30–90 წუთი (EMA SmPC).
განაწილება: პრეპარატი ფართოდ განაწილდება ორგანიზმში, იკვეთება ჰემატოენცეფალური ბარიერი. განაწილების მოცულობა დაახლოებით 30 ლ/კგ. ცილებთან შეკავშირება მაღალია — 90–95%. პრეპარატი გადის პლაცენტარულ ბარიერს და გამოიყოფა დედის რძეში.
მეტაბოლიზმი: ლევომეპრომაზინი ინტენსიურად მეტაბოლიზდება ღვიძლში ციტოქრომ P450 ენზიმური სისტემის მეშვეობით, ძირითადად CYP2D6 და CYP1A2 იზოენზიმებით. ძირითადი მეტაბოლიტებია N-დესმეთილ-ლევომეპრომაზინი (აქტიური) და სულფოქსიდური წარმოებულები. მეტაბოლიზმის გზები მოიცავს დემეთილაციას, ჰიდროქსილაციას და სულფოქსიდაციას.
ექსკრეცია: პრეპარატი და მისი მეტაბოლიტები ძირითადად გამოიყოფა თირკმელებით შარდის საშუალებით, ნაწილი — ნაღველით განავლით. ნახევარგამოყოფის პერიოდი (t½) შეადგენს 15–30 საათს, რაც საშუალებას იძლევა დღეში ერთჯერადი ან ორჯერადი მიღებისთვის. მდგრადი კონცენტრაცია (steady state) მიიღწევა 4–7 დღეში (BNF 87).
ლევომეპრომაზინის გვერდითი ეფექტების სპექტრი განისაზღვრება მისი მულტირეცეპტორული პროფილით. დოზა-დამოკიდებულია და ხშირად უფრო გამოხატულია მკურნალობის დასაწყისში.
ლევომეპრომაზინის მრავალრეცეპტორული მოქმედება განაპირობებს მნიშვნელოვანი წამალთა ურთიერთქმედებების ფართო სპექტრს.
ცნს-ის დამთრგუნველი საშუალებები: ბენზოდიაზეპინები, ოპიოიდები, ბარბიტურატები, ანტიჰისტამინები და ალკოჰოლი — ადიტიური სედატიური ეფექტი, სუნთქვის დეპრესიის რისკი. ოპიოიდებთან კომბინაცია (ხშირი პალიატიურ მოვლაში) მოითხოვს ოპიოიდის დოზის კორექტირებას (BNF 87).
ანტიჰიპერტენზიული საშუალებები: ჰიპოტენზიური ეფექტის პოტენცირება. ორთოსტატული ჰიპოტენზიისა და კოლაფსის რისკი მნიშვნელოვნად იზრდება.
QT ინტერვალის გამახანგრძლივებელი პრეპარატები: ამიოდარონი, სოტალოლი, ციტალოპრამი, მაქროლიდური ანტიბიოტიკები, ფტორქინოლონები — ადიტიური QT გახანგრძლივების და torsades de pointes-ის რისკი. კომბინაცია თავიდან უნდა იქნეს აცილებული.
ანტიქოლინერგული პრეპარატები: ტრიციკლური ანტიდეპრესანტები, ატროპინი, იპრატროპიუმი — ანტიქოლინერგული ტოქსიკურობის რისკი (პარალიტიკური ილეუსი, შარდის რეტენცია, ჰიპერთერმია).
ლევოდოპა და დოფამინის აგონისტები: ლევომეპრომაზინი ანტაგონიზმს უწევს ლევოდოპას ეფექტს. კომბინაცია უკუნაჩვენებია პარკინსონის დაავადების მქონე პაციენტებში.
CYP2D6 ინჰიბიტორები: ფლუოქსეტინი, პაროქსეტინი — შესაძლებელია ლევომეპრომაზინის პლაზმური კონცენტრაციის მომატება და ტოქსიკურობის რისკის ზრდა.
ლითიუმი: ნეიროტოქსიკურობის რისკის ზრდა, მიუხედავად ლითიუმის ნორმალური დონეებისა (EMA SmPC).
ანტიეპილეპტური პრეპარატები: კრუნჩხვითი ზღურბლის ორმხრივი შეცვლა; ანტიკონვულსანტების დოზის კორექცია შეიძლება იყოს საჭირო.
ლევომეპრომაზინი ორსულობის პერიოდში რეკომენდებული არ არის, გარდა იმ შემთხვევებისა, როცა მოსალოდნელი სარგებელი აღემატება პოტენციურ რისკს. ფენოთიაზინების ჯგუფის პრეპარატები გადიან პლაცენტარულ ბარიერს.
მესამე ტრიმესტრში გამოყენებისას ახალშობილში შეიძლება განვითარდეს ექსტრაპირამიდული სიმპტომები და/ან მოხსნის სინდრომი (აგზნება, ჰიპერტონია, ჰიპოტონია, ტრემორი, ძილიანობა, სუნთქვის დისტრესი, კვების სირთულე). ამიტომ ახალშობილის მონიტორინგია საჭირო (EMA SmPC).
ცხოველებზე ჩატარებულ კვლევებში ტერატოგენული ეფექტი არ არის ნაჩვენები, თუმცა ადამიანებზე საკმარისი მონაცემები არ არსებობს. FDA კატეგორია ფორმალურად განსაზღვრული არ არის ამ პრეპარატისთვის ამერიკულ სისტემაში (BNF 87).
ლევომეპრომაზინი გამოიყოფა დედის რძეში. ძუძუთი კვების პერიოდში გამოყენება რეკომენდებული არ არის სედაციის და სხვა გვერდითი ეფექტების რისკის გამო ჩვილში. თუ პრეპარატის გამოყენება აუცილებელია, ძუძუთი კვება უნდა შეწყდეს.
საქართველოს ფარმაცევტულ ბაზარზე ლევომეპრომაზინი წარმოდგენილია შეზღუდული ბრენდებით. პრეპარატი ძირითადად ხელმისაწვდომია სტაციონარული გამოყენებისთვის, განსაკუთრებით ფსიქიატრიულ და პალიატიურ სამსახურებში.
საერთაშორისო ბრენდებიდან ცნობილია:
კონკრეტული ბრენდების ხელმისაწვდომობის შესამოწმებლად რეკომენდებულია საქართველოს სამედიცინო პროდუქტების სააგენტოს რეესტრის კონსულტაცია. თუ პრეპარატის ხელმისაწვდომობაში სირთულეები წარმოიქმნება, ალტერნატიულად შესაძლებელია სხვა ფენოთიაზინების ან ატიპიური ანტიფსიქოზურების განხილვა მკურნალ ექიმთან (BNF 87).
ლევომეპრომაზინი გამოირჩევა მულტირეცეპტორული პროფილით — ერთდროულად ბლოკავს დოფამინის, სეროტონინის, ჰისტამინისა და ადრენალინის რეცეპტორებს. ეს მას აძლევს უნიკალურ ანალგეზიურ და ანტიემეტიკურ თვისებებს, რაც არ გააჩნიათ სხვა ანტიფსიქოზურ პრეპარატებს. ამიტომაც იგი განსაკუთრებით ფასეულია პალიატიურ მედიცინაში, სადაც ერთი პრეპარატით შესაძლებელია ტკივილის, გულისრევის, აგზნებისა და ინსომნიის ერთდროული მართვა (BNF 87).
დიახ, პალიატიურ მედიცინაში ლევომეპრომაზინი ფართოდ გამოიყენება მხოლოდ ანტიემეტიკურ მიზნით დაბალი დოზებით (6,25 მგ დღეში ერთხელ). ამ დოზით სედაცია მინიმალურია, ხოლო ანტიემეტიკური ეფექტი კარგად გამოხატულია. იგი განსაკუთრებით ეფექტურია, როდესაც სხვა ანტიემეტიკები (მეტოკლოპრამიდი, ონდანსეტრონი, ციკლიზინი) არაეფექტურია ან უკუნაჩვენებია (NICE NG31).
ხანდაზმული პაციენტები განსაკუთრებით მგრძნობიარენი არიან ლევომეპრომაზინის მიმართ. ძირითადი რისკებია: ორთოსტატული ჰიპოტენზია (ვარდნისა და მოტეხილობების რისკით), ჭარბი სედაცია, ანტიქოლინერგული ტოქსიკურობა (კოგნიტური გაუარესება, ყაბზობა, შარდის რეტენცია) და QT გახანგრძლივება. დემენციის მქონე ხანდაზმულებში ანტიფსიქოზური პრეპარატები ასოცირებულია ცერებროვასკულური მოვლენებისა და სიკვდილიანობის გაზრდილ რისკთან. დოზა უნდა შემცირდეს 50%-ით (BNF 87).
ლევომეპრომაზინის ხანგრძლივი გამოყენების შემდეგ უეცარი შეწყვეტა არ არის რეკომენდებული, განსაკუთრებით მაღალი დოზებით მკურნალობისას. მოხსნის სინდრომი შეიძლება მოიცავდეს გულისრევას, ღებინებას, ინსომნიას, აგზნებას, ტრემორსა და ფსიქოზური სიმპტომების რებაუნდს. რეკომენდებულია თანდათანობითი, 2–4 კვირის განმავლობაში დოზის შემცირება. თუმცა პალიატიურ მოვლაში, სიცოცხლის ბოლო ეტაპზე, ეს საკითხი ნაკლებად აქტუალურია (EMA SmPC).
ყველაზე საშიში კომბინაციებია QT ინტერვალის გამახანგრძლივებელ პრეპარატებთან (ამიოდარონი, სოტალოლი) — torsades de pointes-ის რისკი, და ცნს-ის ძლიერ დამთრგუნველ საშუალებებთან (მაღალი დოზის ოპიოიდები, ბარბიტურატები) — სუნთქვის დეპრესიისა და ჭარბი სედაციის რისკი. პალიატიურ მედიცინაში ოპიოიდებთან კომბინაცია ხშირია და ზოგადად უსაფრთხოა, მაგრამ მოითხოვს ფრთხილ დოზის ტიტრაციას და მონიტორინგს (BNF 87).
მოქმედების დაწყების დრო დამოკიდებულია შეყვანის გზაზე. ინტრამუსკულური/კანქვეშა შეყვანისას ეფექტი იწყება 15–30 წუთში, პერორალური მიღებისას — 30–60 წუთში. ანტიემეტიკური ეფექტი ჩვეულებრივ ვლინდება 1 საათში. სრული ანტიფსიქოზური ეფექტის მისაღწევად შეიძლება საჭირო იყოს რამდენიმე დღე ან კვირა რეგულარული მიღებისას (EMA SmPC).