Escitalopram · INN
ესციტალოპრამი (Escitalopram) ხელმისაწვდომია საქართველოში 4 ბრენდის სახით. ქვემოთ მოცემული პროდუქტების ანოტაციები გადამოწმებულია ავტორიტეტული საერთაშორისო წყაროებიდან (BNF, EMA SmPC, NICE, DrugBank, WHO ATC) და ლოკალიზებულია ქართული ფარმაცევტული ბაზრისთვის.
ესციტალოპრამი არის სეროტონინის შერჩევითი უკუმიტაცების ინჰიბიტორი (SSRI), რომელიც წარმოადგენს ციტალოპრამის S-ენანტიომერს. იგი გამოიყენება დიდი დეპრესიული აშლილობის (MDD), გენერალიზებული შფოთვითი აშლილობის (GAD), პანიკური აშლილობის, სოციალური შფოთვის და ობსესიურ-კომპულსიური აშლილობის სამკურნალოდ. პრეპარატი ძირითადად მოქმედებს სეროტონინის (5-HT) ტრანსპორტერის ბლოკადით პრესინაფსურ ნეირონებში, რაც ზრდის სეროტონინის კონცენტრაციას სინაფსურ ნაპრალში. ესციტალოპრამი ხასიათდება კარგი ამტანობით, მინიმალური ანტიქოლინერგული და სედატიური ეფექტებით. სტანდარტული დოზა მოზრდილებში 10-20 მგ/დღეში პერორალურად. ხანგრძლივი ნახევარგამოყოფის პერიოდი (~27-32 საათი) საშუალებას იძლევა დღეში ერთხელ მიღებისა. ძირითადი გვერდითი ეფექტებია გულისრევა, თავის ტკივილი, უძილობა და სექსუალური დისფუნქცია (BNF 87).
ესციტალოპრამი (INN: Escitalopram) არის სეროტონინის შერჩევითი უკუმიტაცების ინჰიბიტორების (SSRI) ჯგუფის ანტიდეპრესანტი. ქიმიურად იგი წარმოადგენს რაცემული ციტალოპრამის ფარმაკოლოგიურად აქტიურ S-(+)-ენანტიომერს. მისი ქიმიური ფორმულაა C₂₀H₂₁FN₂O და მოლეკულური მასა შეადგენს 324.39 დალტონს. პრეპარატი ხელმისაწვდომია ესციტალოპრამის ოქსალატის ფორმით.
ესციტალოპრამი შეიქმნა დანიურ ფარმაცევტულ კომპანია Lundbeck-ის მიერ და პირველად დამტკიცდა ამერიკის საკვებისა და წამლების ადმინისტრაციის (FDA) მიერ 2002 წელს დეპრესიის სამკურნალოდ. იგი ციტალოპრამის ქირალური გამოყოფის შედეგად მიღებული სუფთა ენანტიომერია, რომელმაც აჩვენა უფრო მაღალი ეფექტურობა და უკეთესი ამტანობა, ვიდრე რაცემულმა ნარევმა. ეს განპირობებულია იმით, რომ R-ენანტიომერი ფაქტობრივად არ მონაწილეობს თერაპიულ ეფექტში, მაგრამ შესაძლოა ხელს უშლიდეს S-ენანტიომერის ოპტიმალურ მოქმედებას (EMA SmPC).
ესციტალოპრამი მიეკუთვნება SSRI კლასს, რომელიც მოიცავს აგრეთვე ფლუოქსეტინს, სერტრალინს, პაროქსეტინს და ფლუვოქსამინს. SSRI-ები წარმოადგენენ პირველი რიგის პრეპარატებს დეპრესიისა და შფოთვითი აშლილობების მკურნალობაში (NICE NG222). ესციტალოპრამი ჩართულია ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის აუცილებელი მედიკამენტების ნუსხაში (WHO Model List), რაც ხაზს უსვამს მის კლინიკურ მნიშვნელობას გლობალურ ჯანდაცვაში.
ესციტალოპრამის ფარმაკოლოგიური მოქმედება ეფუძნება სეროტონინის (5-ჰიდროქსიტრიპტამინის, 5-HT) უკუმიტაცების შერჩევით ინჰიბიციას ცენტრალურ ნერვულ სისტემაში (ცნს).
პრეპარატი მაღალი აფინურობით უკავშირდება სეროტონინის ტრანსპორტერს (SERT) — ტრანსმემბრანულ ცილას, რომელიც პასუხისმგებელია სეროტონინის უკუმიტაცებაზე პრესინაფსურ ნეირონში. SERT-ის ბლოკადის შედეგად სეროტონინი აგროვდება სინაფსურ ნაპრალში, რაც აძლიერებს სეროტონინერგულ ნეიროტრანსმისიას. ესციტალოპრამი ახასიათებს ორი შეკავშირების ადგილი SERT-ზე: პირველადი (ორთოსტერული) და ალოსტერული (EMA SmPC).
ესციტალოპრამის უნიკალური თვისებაა SERT-ის ალოსტერულ ადგილთან შეკავშირება, რაც სტაბილიზაციას უკეთებს პრეპარატის კავშირს პირველად ადგილთან და აძლიერებს სეროტონინის უკუმიტაცების ინჰიბიციას. ეს მექანიზმი განასხვავებს ესციტალოპრამს სხვა SSRI-ებისგან და შეიძლება ხსნიდეს მის უფრო მაღალ ეფექტურობას ეკვივალენტურ დოზებში.
ესციტალოპრამი ხასიათდება უმაღლესი შერჩევითობით SERT-ის მიმართ SSRI კლასის პრეპარატებს შორის. მას პრაქტიკულად არ გააჩნია აფინურობა შემდეგი რეცეპტორებისა და ტრანსპორტერების მიმართ:
ეს შერჩევითობა განაპირობებს გვერდითი ეფექტების შედარებით დაბალ სიხშირეს სხვა ანტიდეპრესანტებთან, კერძოდ ტრიციკლურ ანტიდეპრესანტებთან შედარებით (BNF 87).
მიუხედავად იმისა, რომ სეროტონინის უკუმიტაცების ბლოკადა ხდება მიღებიდან რამდენიმე საათში, კლინიკური ანტიდეპრესიული ეფექტი ვითარდება 2-4 კვირის განმავლობაში. ეს ლატენტური პერიოდი ახსნილია 5-HT₁ₐ აუტორეცეპტორების დესენსიტიზაციით, სინაფსური ნეიროპლასტიურობის ცვლილებებით და ნეიროტროფული ფაქტორების (მათ შორის BDNF — ტვინის ნეიროტროფული ფაქტორი) ექსპრესიის ზრდით.
ესციტალოპრამი ნაჩვენებია რამდენიმე ფსიქიატრიული მდგომარეობის სამკურნალოდ:
ესციტალოპრამი წარმოადგენს პირველი რიგის პრეპარატს დეპრესიის მკურნალობაში მოზრდილებში და მოზარდებში (12 წლის ასაკიდან). მრავალი რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევა ადასტურებს მის ეფექტურობას პლაცებოსთან და აქტიურ კომპარატორებთან შედარებით. NICE სახელმძღვანელოს მიხედვით, SSRI-ები, მათ შორის ესციტალოპრამი, რეკომენდებულია საშუალო და მძიმე დეპრესიის სამკურნალოდ (NICE NG222).
პრეპარატი ეფექტურია შფოთვითი აშლილობის ხანგრძლივ მკურნალობაში. კლინიკური კვლევები აჩვენებს მნიშვნელოვან გაუმჯობესებას ჰამილტონის შფოთვის შკალის ქულებში (EMA SmPC).
ესციტალოპრამი ნაჩვენებია პანიკური აშლილობის მკურნალობაში აგორაფობიით ან მის გარეშე. მკურნალობა იწყება დაბალი დოზებით პანიკური შეტევების პარადოქსული გაძლიერების თავიდან ასაცილებლად.
პრეპარატი ეფექტურია სოციალური შფოთვის სიმპტომების შემცირებაში და ფუნქციონალური გაუმჯობესებაში.
მიუხედავად იმისა, რომ ესციტალოპრამი არ არის ყველგან დამტკიცებული OCD-ის ჩვენებით, იგი ფართოდ გამოიყენება ამ მდგომარეობის სამკურნალოდ „off-label" რეჟიმში, ხშირად უფრო მაღალი დოზებით.
კლინიკურ პრაქტიკაში ესციტალოპრამი ასევე გამოიყენება:
დეპრესია:
გენერალიზებული შფოთვა:
პანიკური აშლილობა:
სოციალური შფოთვა:
მკურნალობა არ უნდა შეწყდეს მკვეთრად. რეკომენდებულია თანდათანობითი შემცირება 1-2 კვირის განმავლობაში მოხსნის სინდრომის თავიდან ასაცილებლად (თავბრუსხვევა, პარესთეზიები, გაღიზიანებადობა, გულისრევა) (NICE NG222).
ესციტალოპრამი კარგად შეიწოვება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან პერორალური მიღების შემდეგ. ბიოშეღწევადობა შეადგენს დაახლოებით 80%. საკვები არ ახდენს მნიშვნელოვან გავლენას აბსორბციის ხარისხსა და სიჩქარეზე. პლაზმაში მაქსიმალური კონცენტრაცია (Cmax) მიიღწევა მიღებიდან 3-4 საათის შემდეგ (Tmax) (EMA SmPC).
მოცულობითი განაწილება (Vd) შეადგენს დაახლოებით 12-26 ლ/კგ. პრეპარატი შედარებით დაბალი ხარისხით უკავშირდება პლაზმის ცილებს (~56%), რაც ამცირებს ცილოვანი შეკავშირების დონეზე ურთიერთქმედებების რისკს. ესციტალოპრამი კარგად აღწევს ჰემატოენცეფალურ ბარიერს.
პრეპარატი მეტაბოლიზდება ღვიძლში ციტოქრომ P450 ფერმენტული სისტემის მეშვეობით. ძირითადი მეტაბოლური გზებია:
ძირითადი მეტაბოლიტები — S-დემეთილციტალოპრამი (S-DCT) და S-დიდემეთილციტალოპრამი (S-DDCT) — ფლობენ გარკვეულ ფარმაკოლოგიურ აქტივობას, თუმცა მნიშვნელოვნად სუსტს მშობლიური ნაერთისას.
პრეპარატი გამოიყოფა ნაწილობრივ თირკმელებით და ნაწილობრივ ღვიძლით. ნახევარგამოყოფის პერიოდი (t½) შეადგენს დაახლოებით 27-32 საათს, რაც უზრუნველყოფს დღეში ერთხელ მიღების შესაძლებლობას. მუდმივი კონცენტრაცია პლაზმაში (steady-state) მიიღწევა 7-10 დღის განმავლობაში (BNF 87).
სეროტონინის სინდრომი: სიცოცხლისთვის საშიში მდგომარეობა, რომელიც ხასიათდება აგზნებით, მიოკლონუსით, ჰიპერთერმიით, ტაქიკარდიით და გაცხელებით. რისკი მნიშვნელოვნად იზრდება სხვა სეროტონინერგულ პრეპარატებთან ერთად მიღებისას (BNF 87).
QTc ინტერვალის გახანგრძლივება: ესციტალოპრამს გააჩნია დოზადამოკიდებული QTc გახანგრძლივების რისკი. 20 მგ-ზე მეტი დოზა არ არის რეკომენდებული. ხანდაზმულებში მაქსიმალური დოზა 10 მგ/დღეში (EMA SmPC).
ჰიპონატრიემია: განსაკუთრებით ხანდაზმულ პაციენტებში, არაადეკვატური ანტიდიურეზული ჰორმონის სეკრეციის სინდრომის (SIADH) გამო.
სისხლდენა: SSRI-ები ამცირებს თრომბოციტების აგრეგაციას, რაც ზრდის სისხლდენის რისკს, განსაკუთრებით ანტიკოაგულანტებთან ან NSAID-ებთან ერთად.
სუიციდურობა: მკურნალობის საწყის ეტაპზე, განსაკუთრებით ახალგაზრდებსა და მოზარდებში, შესაძლებელია სუიციდური აზრებისა და ქცევის გაძლიერება. საჭიროა მჭიდრო მონიტორინგი პირველი კვირების განმავლობაში (FDA Black Box Warning).
მოხსნის სინდრომი: მკვეთრი შეწყვეტისას — თავბრუსხვევა, სენსორული დარღვევები (ელექტრო-შოკის მსგავსი შეგრძნებები), შფოთვა, გულისრევა, ტრემორი.
MAO ინჰიბიტორები (მოკლობემიდი, სელეგილინი, ლინეზოლიდი): ფატალური სეროტონინის სინდრომის მაღალი რისკი. ერთდროული გამოყენება აბსოლუტურად უკუნაჩვენებია. საჭიროა მინიმუმ 14-დღიანი ინტერვალი (BNF 87).
QTc-ს გამხანგრძლივებელი პრეპარატები: პიმოზიდი, ჰალოპერიდოლი, ამიოდარონი, სოტალოლი, ერითრომიცინი (ი/ვ), მოქსიფლოქსაცინი — კარდიოტოქსიკურობის რისკის მნიშვნელოვანი ზრდა.
ტრიპტანები (სუმატრიპტანი და სხვა): სეროტონინის სინდრომის რისკი. სიფრთხილით გამოყენება, პაციენტის ინფორმირება.
CYP2C19 ინჰიბიტორები (ომეპრაზოლი, ფლუკონაზოლი, ფლუვოქსამინი): ესციტალოპრამის პლაზმური კონცენტრაციის მომატება. შეიძლება საჭირო გახდეს დოზის კორექცია.
NSAID-ები და ანტიკოაგულანტები (ვარფარინი, ჰეპარინი): სისხლდენის რისკის ზრდა თრომბოციტების ფუნქციაზე SSRI-ების გავლენის გამო. INR-ის გულმოდგინე მონიტორინგი ვარფარინთან ერთად.
ლითიუმი: სეროტონინის სინდრომის რისკი. ერთდროული გამოყენება მოითხოვს ლითიუმის კონცენტრაციის მონიტორინგს.
ტრამადოლი და სხვა სეროტონინერგული ანალგეტიკები: სეროტონინის სინდრომის და კრუნჩხვის ზღურბლის შემცირების რისკი.
წმინდა იოანეს ბალახი (Hypericum perforatum): სეროტონინის სინდრომის რისკი, SSRI-ების მეტაბოლიზმის დაჩქარება. ერთდროული გამოყენება არ არის რეკომენდებული (BNF 87).
მიუხედავად იმისა, რომ ფარმაკოკინეტიკური ურთიერთქმედება არ არის დადასტურებული, ალკოჰოლის მიღება არ არის რეკომენდებული ცნს-ზე ადიტიური მოქმედების გამო.
ესციტალოპრამი მიეკუთვნება FDA კატეგორია C-ს (ამჟამად ეს კლასიფიკაცია ფორმალურად გაუქმებულია, მაგრამ კონცეპტუალურად გამოიყენება). SSRI-ების გამოყენება ორსულობის მესამე ტრიმესტრში დაკავშირებულია ახალშობილის ადაპტაციის სინდრომთან — ტრემორი, აგზნებადობა, კვების სირთულეები. ასევე არსებობს მონაცემები ახალშობილის პერსისტენტული ფილტვის ჰიპერტენზიის (PPHN) რისკის მცირე ზრდის შესახებ (EMA SmPC).
თუმცა, მკურნალობის გარეშე დატოვებული მძიმე დეპრესია ორსულობის დროს ასევე უკავშირდება სერიოზულ რისკებს — პრენატალური მოვლის გაუარესებას, პრემატურულობას, დაბალ წონას. მკურნალობის შესახებ გადაწყვეტილება მიიღება ინდივიდუალურად, რისკ-სარგებლის ანალიზის საფუძველზე (NICE NG222).
ესციტალოპრამი გამოიყოფა დედის რძეში მცირე რაოდენობით. BNF-ის მიხედვით, SSRI-ები ზოგადად თავსებადია ძუძუთი კვებასთან, მაგრამ საჭიროა ჩვილის მონიტორინგი სედაციის, კვების სირთულეების და წონის მატების თვალსაზრისით. სერტრალინი ჩვეულებრივ მიიჩნევა უფრო სასურველ არჩევანად ლაქტაციის პერიოდში (BNF 87).
საქართველოს ფარმაცევტულ ბაზარზე ესციტალოპრამი ხელმისაწვდომია რამდენიმე ბრენდის სახელწოდებით:
პრეპარატის ფასები და ხელმისაწვდომობა ვარირებს. რეცეპტით გაიცემა, მიეკუთვნება ფსიქოტროპული პრეპარატების ჯგუფს. რეკომენდებულია ფარმაცევტთან ან ექიმთან კონსულტაცია კონკრეტული ბრენდის არჩევისას.
ესციტალოპრამის ფარმაკოლოგიური ეფექტი (სეროტონინის უკუმიტაცების ბლოკადა) იწყება მიღებიდან პირველივე დღეებში, მაგრამ შესამჩნევი კლინიკური გაუმჯობესება ჩვეულებრივ ვითარდება 2-4 კვირაში. ზოგიერთ პაციენტში ძილის ხარისხი და შფოთვა უმჯობესდება უფრო ადრე. მაქსიმალური თერაპიული ეფექტი მიიღწევა 6-8 კვირაში. მნიშვნელოვანია მკურნალობის გაგრძელება, თუნდაც პირველ კვირებში გაუმჯობესება არ შეინიშნებოდეს (NICE NG222).
არა. ესციტალოპრამის მკვეთრი შეწყვეტა შეიძლება გამოიწვიოს მოხსნის სინდრომი, რომელიც ვლინდება თავბრუსხვევით, პარესთეზიებით (ელექტრო-შოკის მსგავსი შეგრძნებები), გულისრევით, შფოთვით, უძილობით და გაღიზიანებადობით. რეკომენდებულია თანდათანობითი დოზის შემცირება მინიმუმ 2-4 კვირის განმავლობაში. ხანგრძლივი მკურნალობის შემდეგ (>6 თვე) შემცირების პერიოდი შეიძლება უფრო გახანგრძლივდეს (BNF 87).
ესციტალოპრამი ჩვეულებრივ არ იწვევს მნიშვნელოვან წონის ცვლილებას მოკლევადიანი მკურნალობის დროს. ზოგიერთ პაციენტში შეიძლება მოხდეს მადის ცვლილება — როგორც დაქვეითება (მკურნალობის დასაწყისში), ასევე მომატება (ხანგრძლივი მიღებისას). ხანგრძლივი თერაპიის დროს საშუალო წონის მატება ჩვეულებრივ მცირეა (1-2 კგ) და მნიშვნელოვნად ნაკლებია, ვიდრე მირტაზაპინის ან ტრიციკლური ანტიდეპრესანტების შემთხვევაში.
ალკოჰოლის მიღება ესციტალოპრამის მკურნალობის ფონზე არ არის რეკომენდებული. მიუხედავად იმისა, რომ ფარმაკოკინეტიკური ურთიერთქმედება მნიშვნელოვანი არ არის, ალკოჰოლი შეიძლება აძლიერებდეს ცენტრალურ ნერვულ სისტემაზე დამთრგუნველ ეფექტებს (ძილიანობა, კოორდინაციის დარღვევა) და გააუარესოს დეპრესიის მიმდინარეობა. გარდა ამისა, ალკოჰოლის ბოროტად გამოყენება ამცირებს ანტიდეპრესანტის ეფექტურობას.
NICE სახელმძღვანელოს მიხედვით, დეპრესიის პირველი ეპიზოდის შემთხვევაში მკურნალობა უნდა გაგრძელდეს სიმპტომების რემისიის შემდეგ მინიმუმ 6-9 თვის განმავლობაში რეციდივის პრევენციისთვის. განმეორებითი ეპიზოდების ან რეკურენტული დეპრესიის დროს შეიძლება საჭირო გახდეს 2 წელი ან მეტი, ზოგ შემთხვევაში უვადოდ. შფოთვითი აშლილობების დროს მკურნალობის ხანგრძლივობა ინდივიდუალურია (NICE NG222).
ესციტალოპრამი ზოგადად კარგად ატანადია ხანდაზმულ პაციენტებში, თუმცა აუცილებელია დოზის შემცირება (მაქსიმუმ 10 მგ/დღეში). ამ ასაკობრივ ჯგუფში მომატებულია ჰიპონატრიემიის, QTc გახანგრძლივებისა და სისხლდენის რისკი. ნატრიუმის დონის მონიტორინგი რეკომენდებულია მკურნალობის დასაწყისში და სიმპტომების გაჩენისას. ხანდაზმულებში ესციტალოპრამი მიიჩნევა ერთ-ერთ ყველაზე უსაფრთხო ანტიდეპრესანტად (BNF 87).