Dermovate · INN
დერმოვეიტი (Dermovate) ხელმისაწვდომია საქართველოში 4 ბრენდის სახით. ქვემოთ მოცემული პროდუქტების ანოტაციები გადამოწმებულია ავტორიტეტული საერთაშორისო წყაროებიდან (BNF, EMA SmPC, NICE, DrugBank, WHO ATC) და ლოკალიზებულია ქართული ფარმაცევტული ბაზრისთვის.
კლობეტაზოლის პროპიონატი (Clobetasol propionate) — ძალზე ძლიერი (ჯგუფი IV / სუპერპოტენტური) ტოპიკური გლუკოკორტიკოსტეროიდია, რომელიც გამოიყენება კანის მძიმე ანთებითი და ავტოიმუნური დაავადებების მოკლევადიანი მკურნალობისთვის. იგი ეფექტურად აქვეითებს ანთებას, ქავილს, სიწითლესა და კანის ჰიპერპროლიფერაციას ისეთ მდგომარეობებში, როგორიცაა ფსორიაზი, მძიმე ეგზემა და ლიქენ პლანუსი. პრეპარატი ხელმისაწვდომია კრემის, მალამოს, გელისა და თავის კანის ლოსიონის ფორმით. მაქსიმალური მკურნალობის ხანგრძლივობა, როგორც წესი, 2–4 კვირაა, კვირაში მაქსიმუმ 50 გ-ის გამოყენებით. საქართველოში ყველაზე ცნობილი ბრენდია დერმოვეიტი. სისტემური აბსორბციის რისკის გამო საჭიროა მკაცრი სამედიცინო ზედამხედველობა (BNF 87).
კლობეტაზოლის პროპიონატი მიეკუთვნება ტოპიკური კორტიკოსტეროიდების კლასს და წარმოადგენს ყველაზე ძლიერ (სუპერპოტენტურ, კლასი I აშშ-ს კლასიფიკაციით, ჯგუფი IV ევროპული კლასიფიკაციით) ადგილობრივ გლუკოკორტიკოიდს. იგი პირველად სინთეზირებულ იქნა 1960-იანი წლების ბოლოს GlaxoSmithKline-ის (ადრე Glaxo) ლაბორატორიებში და კლინიკურ პრაქტიკაში 1970-იანი წლების დასაწყისში შემოვიდა Dermovate-ის ბრენდით.
ქიმიურად კლობეტაზოლის პროპიონატი წარმოადგენს ფტორირებულ კორტიკოსტეროიდს, რომელშიც ფტორის ატომის არსებობა C9 პოზიციაში და 17-პროპიონატის ეთერის ჯგუფი მნიშვნელოვნად ზრდის პრეპარატის ანთების საწინააღმდეგო აქტივობას და კანში შეღწევადობას. მისი ძალა 600-ჯერ აღემატება ჰიდროკორტიზონის ძალას.
კლობეტაზოლი შედის ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის ძირითად წამლების ნუსხაში (WHO Model List of Essential Medicines), რაც მის ფუნდამენტურ მნიშვნელობას ხაზს უსვამს დერმატოლოგიურ პრაქტიკაში.
ფარმაკოლოგიურად, კლობეტაზოლი ახორციელებს ძლიერ ანთების საწინააღმდეგო, ანტიპროლიფერაციულ, იმუნოსუპრესიულ და ვაზოკონსტრიქციულ ეფექტებს. სხვა ტოპიკური სტეროიდებისგან განსხვავებით, მისი გამოყენება მხოლოდ მძიმე და თერაპიარეზისტენტული დერმატოზებისთვისაა ნაჩვენები, როცა ნაკლებად ძლიერი კორტიკოსტეროიდები არაეფექტურია (BNF 87, NICE CG153).
კლობეტაზოლის პროპიონატი, როგორც გლუკოკორტიკოსტეროიდი, მოქმედებს უჯრედშიდა გლუკოკორტიკოიდული რეცეპტორების (GR) მეშვეობით. მისი მოქმედების მექანიზმი მოიცავს რამდენიმე ურთიერთდაკავშირებულ ეტაპს:
გენომური მექანიზმი: კანის ეპიდერმისისა და დერმის უჯრედებში შეღწევის შემდეგ კლობეტაზოლი უკავშირდება ციტოპლაზმურ გლუკოკორტიკოიდულ რეცეპტორს (GR-α). ეს კომპლექსი ტრანსლოცირდება ბირთვში, სადაც იგი ურთიერთქმედებს დნმ-ის გლუკოკორტიკოიდული პასუხის ელემენტებთან (GRE — Glucocorticoid Response Elements). შედეგად:
ანტიპროლიფერაციული ეფექტი: კლობეტაზოლი აინჰიბირებს კერატინოციტების პროლიფერაციას და აჩქარებს მათ დიფერენციაციას, რაც განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია ფსორიაზის მკურნალობისას, სადაც ეპიდერმისის ჰიპერპროლიფერაცია პათოგენეზის ძირითადი კომპონენტია.
ვაზოკონსტრიქციული ეფექტი: პრეპარატი იწვევს კანის ზედაპირული სისხლძარღვების შევიწროებას, რაც ამცირებს ერითემას, შეშუპებას და ანთებითი მედიატორების მიგრაციას დაზიანების კერაში. კლობეტაზოლი ამ ეფექტის მიხედვით ყველაზე მაღალი მაჩვენებლის მქონეა (McKenzie vasoconstrictor assay).
იმუნოსუპრესიული ეფექტი: პრეპარატი ამცირებს ლანგერჰანსის უჯრედების რაოდენობასა და ფუნქციას ეპიდერმისში, აინჰიბირებს T-ლიმფოციტების აქტივაციას და ამცირებს მასტოციტების დეგრანულაციას (EMA SmPC).
კლობეტაზოლის პროპიონატი ნაჩვენებია მძიმე და/ან თერაპიარეზისტენტული დერმატოზების მოკლევადიანი მკურნალობისთვის, როცა ნაკლებად ძლიერი ტოპიკური კორტიკოსტეროიდები არაეფექტურია (BNF 87):
ფსორიაზი: მძიმე ბლაშკოვანი ფსორიაზის ლოკალიზებული ფორმები, განსაკუთრებით თავის კანის, ხელისგულებისა და ტერფების ფსორიაზი. არ გამოიყენება ფართო ზედაპირზე გავრცელებული ფსორიაზისთვის სისტემური აბსორბციის რისკის გამო (NICE CG153).
ეგზემა/დერმატიტი: მძიმე ატოპიური დერმატიტის გამწვავებები, დისჰიდროზური ეგზემა, ხელის მძიმე ეგზემა და კონტაქტური დერმატიტის მძიმე ფორმები.
ლიქენ პლანუსი: კანისა და ლორწოვანი გარსების ლიქენ პლანუსი, მათ შორის ვულვარული და ორალური ფორმები.
ლიქენ სკლეროზუსი: ვულვარული და პერიანალური ლიქენ სკლეროზუსი — ეს არის ერთ-ერთი ჩვენება, სადაც კლობეტაზოლი პირველი რიგის პრეპარატია (BAD Guidelines).
დისკოიდური წითელი მგლურა: კანის დისკოიდური ფორმები, განსაკუთრებით სახის და თავის კანის არეში.
ალოპეცია არეატა: სასისხლე ნაწილზე პალატული ალოპეციის მძიმე ფორმები.
სხვა ჩვენებები:
მნიშვნელოვანი შენიშვნა: კლობეტაზოლის გამოყენება არ არის ნაჩვენები მსუბუქი და ზომიერი სიმძიმის დერმატოზებისთვის, სახისა და კანის ნაოჭების არეში (ინტერტრიგინოზური ზონები), და პელუსურ დერმატიტში (BNF 87).
ბავშვებში გამოყენება ძალზე შეზღუდულია და მხოლოდ სპეციალისტის დანიშნულებით:
კლობეტაზოლის გამოყენება უკუნაჩვენებია.
დოზირების სტანდარტიზაციისთვის გამოიყენება FTU სისტემა:
ტოპიკური გამოყენებისას სპეციალური დოზის კორექტირება, როგორც წესი, საჭირო არ არის, თუმცა ფართო ზედაპირზე ხანგრძლივი გამოყენებისას სისტემური აბსორბციის რისკი უნდა იქნას გათვალისწინებული (EMA SmPC).
აბსორბცია: კლობეტაზოლის პროპიონატი ტოპიკური გამოყენებისას ძირითადად ეპიდერმისსა და დერმისში კონცენტრირდება. აბსორბციის ხარისხი დამოკიდებულია:
ნორმალურ, ინტაქტურ კანზე სისტემური აბსორბცია შეადგენს დაახლოებით 1–2%-ს, თუმცა დაზიანებულ კანზე, ოკლუზიით ან ხანგრძლივი გამოყენებისას ეს მაჩვენებელი მნიშვნელოვნად იზრდება.
განაწილება: აბსორბციის შემდეგ კლობეტაზოლი სისხლის პლაზმაში ძირითადად ალბუმინთან არის შეკავშირებული (>95%). განაწილების მოცულობა სისტემური აბსორბციის შემთხვევაში მსგავსია სხვა კორტიკოსტეროიდებისა.
მეტაბოლიზმი: სისტემურ სისხლისმიმოქცევაში მოხვედრის შემდეგ მეტაბოლიზდება ძირითადად ღვიძლში, CYP3A4 ფერმენტის მონაწილეობით. ძირითადი მეტაბოლიტია კლობეტაზოლის მჟავა, რომელიც ფარმაკოლოგიურად ნაკლებად აქტიურია.
ელიმინაცია: გამოიყოფა ძირითადად თირკმელებით (მეტაბოლიტების სახით) და ნაწილობრივ ნაღვლით. ნახევარდაშლის პერიოდი სისტემური აბსორბციის შემთხვევაში შეადგენს დაახლოებით 10-20 საათს. კანში პრეპარატი შეიძლება დეპონირდეს რქოვან შრეში და თანდათანობით გამოთავისუფლდეს (EMA SmPC).
„რიბაუნდ" ეფექტი: პრეპარატის უეცარი შეწყვეტისას შესაძლებელია დაავადების მწვავე გამწვავება. რეკომენდებულია თანდათანობითი მოხსნა — გამოყენების სიხშირის ეტაპობრივი შემცირება ან ნაკლებად ძლიერ კორტიკოსტეროიდზე გადასვლა (BNF 87).
კლობეტაზოლის პროპიონატის, როგორც ტოპიკური პრეპარატის, წამლებთან ურთიერთქმედება შედარებით შეზღუდულია, თუმცა სისტემური აბსორბციის შემთხვევაში შემდეგი ურთიერთქმედებები უნდა იქნას გათვალისწინებული:
CYP3A4 ინჰიბიტორები: რიტონავირი, იტრაკონაზოლი, კეტოკონაზოლი და სხვა ძლიერი CYP3A4 ინჰიბიტორები შეიძლება გაზარდონ კლობეტაზოლის სისტემური ექსპოზიცია, რაც ზრდის ადრენალური სუპრესიის რისკს. კლობეტაზოლისა და რიტონავირის ერთდროული გამოყენება არ არის რეკომენდებული (BNF 87).
სხვა კორტიკოსტეროიდები: ერთდროულად სისტემური კორტიკოსტეროიდების (პრედნიზოლონი, დექსამეტაზონი) მიღებისას იზრდება HPA ღერძის სუპრესიის ჯამური რისკი.
ალდესლეუკინი (IL-2): კორტიკოსტეროიდებმა შეიძლება შეამცირონ ალდესლეუკინის ეფექტურობა.
ჰიპოგლიკემიური საშუალებები: ფართო ზედაპირზე გამოყენებისას კლობეტაზოლის ჰიპერგლიკემიური ეფექტმა შესაძლოა შეამციროს ინსულინის ან ორალური ანტიდიაბეტური პრეპარატების ეფექტურობა.
ტოპიკური პრეპარატები: სხვა ტოპიკურ პრეპარატებთან ერთდროული გამოყენებისას რეკომენდებულია 15-30-წუთიანი ინტერვალის დაცვა. ემოლიენტები უნდა წაისვას კლობეტაზოლის აპლიკაციამდე ან შემდეგ მინიმუმ 30 წუთის ინტერვალით.
ვაქცინები: სისტემური აბსორბციის შემთხვევაში შეიძლება შემცირდეს ცოცხალი ვაქცინების ეფექტურობა და გაიზარდოს ინფექციის რისკი (EMA SmPC).
კლობეტაზოლის პროპიონატი ორსულობის პერიოდში სიფრთხილით უნდა იქნას გამოყენებული. ცხოველებზე ჩატარებულმა კვლევებმა აჩვენა, რომ კორტიკოსტეროიდებს ტერატოგენული ეფექტი აქვთ (სასის/ტუჩის ნაპრალი მღრღნელებში). ადამიანებში ეპიდემიოლოგიური მონაცემები ტოპიკური გამოყენებისას მნიშვნელოვან რისკს არ ადასტურებს, თუმცა:
უცნობია, გადადის თუ არა კლობეტაზოლი დედის რძეში ტოპიკური გამოყენებისას. სისტემური კორტიკოსტეროიდები გადადის რძეში. რეკომენდებულია:
საქართველოს ფარმაცევტულ ბაზარზე კლობეტაზოლის პროპიონატი წარმოდგენილია შემდეგი ბრენდებით:
დერმოვეიტი რეცეპტით გაიცემა. პაციენტებს ურჩევენ ფარმაცევტთან ან დერმატოლოგთან კონსულტაციას მკურნალობის დაწყებამდე (BNF 87).
როგორც წესი, კლობეტაზოლის უწყვეტი გამოყენება არ უნდა აღემატებოდეს 2-4 კვირას. ლიქენ სკლეროზუსის შემთხვევაში შესაძლებელია უფრო ხანგრძლივი, მაგრამ ინტერმიტენტული გამოყენება დერმატოლოგის ზედამხედველობით. თუ მდგომარეობა 2 კვირაში არ უმჯობესდება, საჭიროა ხელახალი შეფასება (BNF 87).
სახეზე კლობეტაზოლის გამოყენება, როგორც წესი, არ არის რეკომენდებული სახის კანის სიწვრილის და მომატებული აბსორბციის გამო. სახეზე გამოყენებამ შეიძლება გამოიწვიოს ატროფია, ტელეანგიექტაზია, პერიორალური დერმატიტი და სტეროიდული როზაცეა. გამონაკლის შემთხვევებში შესაძლებელია მაქსიმუმ 5 დღის გამოყენება მხოლოდ სპეციალისტის დანიშნულებით (NICE CG153).
კრემი (ემულსია) უფრო ადვილად ნაწილდება კანზე, შესაფერისია ტენიანი, მოწვავე, ექსუდაციური დაზიანებებისთვის და კანის ნაოჭებისთვის. მალამო (ცხიმოვანი ბაზა) უფრო ხანგრძლივად ინარჩუნებს ტენს, უკეთეს ოკლუზიურ ეფექტს ქმნის და უფრო ეფექტურია მშრალი, ქერცლიანი, ჰიპერკერატოზული დაზიანებებისთვის (მაგ., ბლაშკოვანი ფსორიაზი).
კლობეტაზოლი ბავშვებში უკიდურესი სიფრთხილით გამოიყენება. 1 წლამდე ბავშვებში იგი უკუნაჩვენებია. 1-12 წლის ასაკში — მხოლოდ დერმატოლოგის დანიშნულებით, მინიმალური დოზით და მაქსიმუმ 5-7 დღით. ბავშვების კანი უფრო თხელია და სისტემური აბსორბციის რისკი უფრო მაღალია, რამაც შეიძლება ზრდის შეფერხება გამოიწვიოს (BNF for Children).
ხანგრძლივი გამოყენების შემდეგ უეცარმა შეწყვეტამ შეიძლება გამოიწვიოს „რიბაუნდ" ეფექტი — დაავადების მკვეთრი გამწვავება, რომელიც თავდაპირველ მდგომარეობაზე უფრო მძიმეც შეიძლება იყოს. რეკომენდებულია თანდათანობითი მოხსნა: ჯერ აპლიკაციის სიხშირის შემცირება, შემდეგ ნაკლებად ძლიერ კორტიკოსტეროიდზე (მაგ., ბეტამეტაზონი, მომეტაზონი) გადასვლა, და ბოლოს — ემოლიენტებით მოვლა (BNF 87).
ექიმს უნდა მიმართოთ თუ: მდგომარეობა 2 კვირაში არ უმჯობესდება; გამოჩნდა ინფექციის ნიშნები (ჩირქი, სითბოს მატება, ტკივილის გაძლიერება); კანი გახდა უფრო თხელი ან გამოჩნდა სისხლძარღვები; გამოვლინდა სტრიები; ან თუ გაფართოვდა დაზიანების არეალი. ასევე, თუ ხანგრძლივად იყენებდით პრეპარატს ფართო ზედაპირზე და შეგემატათ წონა, შეგიცვალდათ ხასიათი ან გაჩნდა კუშინგის სინდრომის სხვა სიმპტომები (EMA SmPC).