AMOKSIKLAV QUICKTAB · INN
amoxicillin (AMOKSIKLAV QUICKTAB) ხელმისაწვდომია საქართველოში 2 ბრენდის სახით. ქვემოთ მოცემული პროდუქტების ანოტაციები გადამოწმებულია ავტორიტეტული საერთაშორისო წყაროებიდან (BNF, EMA SmPC, NICE, DrugBank, WHO ATC) და ლოკალიზებულია ქართული ფარმაცევტული ბაზრისთვის.
ამოქსიკლავ კვიქტაბი (Amoksiklav Quicktab) წარმოადგენს ამოქსიცილინისა და კლავულანის მჟავას კომბინაციის დისპერგირებად ტაბლეტის ფორმას. ეს არის ფართო სპექტრის ბეტა-ლაქტამური ანტიბიოტიკი, რომელიც ბეტა-ლაქტამაზას ინჰიბიტორთან ერთად გამოიყენება ზედა და ქვედა სასუნთქი გზების, საშარდე სისტემის, კანისა და რბილი ქსოვილების, ძვლებისა და სახსრების ინფექციების სამკურნალოდ. დისპერგირებადი ფორმა განსაკუთრებით მოსახერხებელია პაციენტებისთვის, რომლებსაც ყლაპვის გაძნელება აქვთ — ტაბლეტი წყალში იხსნება და მიიღება სასმელის სახით, ან პირში ადვილად იშლება ნერწყვში. ხელმისაწვდომია 625 მგ (500/125) და 1000 მგ (875/125) დოზირებით. პრეპარატი შედის ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის აუცილებელ წამლების ნუსხაში (WHO Model List) და წარმოადგენს ემპირიული ანტიბიოტიკოთერაპიის ერთ-ერთ ყველაზე ხშირად გამოყენებულ საშუალებას.
ამოქსიკლავ კვიქტაბი არის კომბინირებული ანტიბაქტერიული პრეპარატი, რომელიც შეიცავს ორ აქტიურ ინგრედიენტს: ამოქსიცილინს (ნახევარსინთეზური ამინოპენიცილინი) და კლავულანის მჟავას (ბეტა-ლაქტამაზას ინჰიბიტორი). პრეპარატი მიეკუთვნება ბეტა-ლაქტამური ანტიბიოტიკების ჯგუფს, ATC კლასიფიკაციით — J01CR02 (ამოქსიცილინი და ფერმენტის ინჰიბიტორი).
კლავულანის მჟავა პირველად 1970-იან წლებში გამოიყო Streptomyces clavuligerus-იდან ბრიტანელმა მეცნიერებმა Beecham-ის ლაბორატორიებში. კომბინაცია ამოქსიცილინთან შეიქმნა იმ მიზნით, რომ დაეძლია ბეტა-ლაქტამაზა-პროდუცირებელი ბაქტერიების რეზისტენტობა. პირველი კომერციული პრეპარატი — Augmentin — 1981 წელს გამოვიდა ბაზარზე (BNF 87).
„კვიქტაბი" (Quicktab) წარმოადგენს Lek Pharmaceuticals-ის (Sandoz/Novartis ჯგუფი, სლოვენია) მიერ შემუშავებულ დისპერგირებად ტაბლეტის ტექნოლოგიას. ტაბლეტი შეიძლება დაიშალოს ნახევარ ჭიქა წყალში მიღებამდე, ან უბრალოდ პირში განთავსდეს, სადაც ნერწყვის მოქმედებით სწრაფად იშლება. ეს ფორმულაცია განსაკუთრებით სასარგებლოა ხანდაზმული პაციენტებისთვის, ბავშვებისთვის (>40 კგ წონა) და პაციენტებისთვის დისფაგიით.
ამოქსიცილინი ბაქტერიციდული მოქმედებისაა — ანგრევს ბაქტერიული უჯრედის კედლის სინთეზს, ხოლო კლავულანის მჟავა იცავს მას ფერმენტული დაშლისგან, რითაც მნიშვნელოვნად აფართოებს ანტიმიკრობული აქტივობის სპექტრს (EMA SmPC).
ამოქსიკლავ კვიქტაბის ფარმაკოლოგიური მოქმედება განპირობებულია ორი კომპონენტის სინერგიული ეფექტით:
ამოქსიცილინი, როგორც ამინოპენიცილინი, ახდენს ბაქტერიული უჯრედის კედლის სინთეზის ინჰიბიციას. იგი უკავშირდება პენიცილინშემაკავშირებელ ცილებს (PBPs — Penicillin-Binding Proteins), კერძოდ PBP1a, PBP1b, PBP2 და PBP3, რომლებიც წარმოადგენენ ტრანსპეპტიდაზა ფერმენტებს. ეს ფერმენტები აუცილებელია პეპტიდოგლიკანის ჯვარედინი კავშირების ფორმირებისთვის — ბაქტერიული უჯრედის კედლის მთავარი სტრუქტურული კომპონენტისთვის.
PBP-ებთან შეკავშირების შედეგად ირღვევა პეპტიდოგლიკანის ბიოსინთეზის ბოლო ეტაპი (ტრანსპეპტიდაცია), რაც იწვევს უჯრედის კედლის მთლიანობის დარღვევას. ოსმოსური წნევის მოქმედებით ბაქტერიული უჯრედი ლიზისს განიცდის. ამოქსიცილინი ასევე ააქტიურებს ბაქტერიულ ავტოლიზინებს, რაც აძლიერებს ბაქტერიციდულ ეფექტს (BNF 87).
კლავულანის მჟავა თავისთავად სუსტი ანტიბაქტერიული აქტივობის მატარებელია, მაგრამ წარმოადგენს ძლიერ ბეტა-ლაქტამაზას „სუიციდურ" (თვითმკვლელ) ინჰიბიტორს. იგი შეუქცევადად უკავშირდება ბეტა-ლაქტამაზა ფერმენტის აქტიურ ცენტრს — სერინის ნაშთს, ქმნის სტაბილურ აცილ-ფერმენტულ კომპლექსს და ინაქტივირებს ფერმენტს.
კლავულანის მჟავა ეფექტურია შემდეგი ბეტა-ლაქტამაზების მიმართ:
კლავულანის მჟავა არ ინჰიბირებს Ambler-ის კლასი C (AmpC) ცეფალოსპორინაზებს და კლასი B მეტალო-ბეტა-ლაქტამაზებს (EMA SmPC).
კომბინაცია აქტიურია შემდეგი მიკროორგანიზმების მიმართ:
მოქმედება არის კონცენტრაცია-დამოკიდებულ დროზე (time-dependent killing) — ბაქტერიციდული ეფექტისთვის საჭიროა, რომ პლაზმური კონცენტრაცია მინიმალურ ინჰიბიციურ კონცენტრაციაზე (MIC) მაღალი იყოს დოზირების ინტერვალის >40-50% განმავლობაში.
ამოქსიკლავ კვიქტაბი გამოიყენება მგრძნობიარე მიკროორგანიზმებით გამოწვეული მრავალი ინფექციური დაავადების სამკურნალოდ (EMA SmPC; NICE guidelines):
ამოქსიკლავ კვიქტაბი ხელმისაწვდომია 625 მგ (ამოქსიცილინი 500 მგ + კლავულანის მჟავა 125 მგ) და 1000 მგ (ამოქსიცილინი 875 მგ + კლავულანის მჟავა 125 მგ) დოზირებით (EMA SmPC).
| ჩვენება | დოზა | მიღების სიხშირე | ხანგრძლივობა | |---------|------|-----------------|--------------| | მსუბუქი-საშუალო ინფექციები | 625 მგ | ყოველ 8 საათში | 5–7 დღე | | მძიმე ინფექციები | 1000 მგ | ყოველ 12 საათში | 7–14 დღე | | დენტალური ინფექციები | 625 მგ | ყოველ 8 საათში | 5 დღე | | ცხოველის ნაკბენი | 625 მგ | ყოველ 8 საათში | 5–7 დღე | | ქირურგიული პროფილაქტიკა | 1000 მგ | ოპერაციამდე 1 საათით ადრე | ერთჯერადად |
დისპერგირებადი ტაბლეტი შეიძლება:
რეკომენდებულია მიღება ჭამის დაწყებისას, რაც აუმჯობესებს ტოლერანტობას და ამცირებს გასტროინტესტინურ გვერდით ეფექტებს.
| GFR (მლ/წთ) | დოზირების კორექცია | |-------------|-------------------| | >30 | კორექცია არ არის საჭირო | | 10–30 | 625 მგ ყოველ 12 საათში (მაქს.) | | <10 | 625 მგ ყოველ 24 საათში | | ჰემოდიალიზი | 625 მგ ყოველ 24 სთ + დამატებითი დოზა დიალიზის შემდეგ |
1000 მგ ტაბლეტი არ არის რეკომენდებული GFR <30 მლ/წთ პაციენტებში, რადგან ამოქსიცილინის დოზის შემცირება შეუძლებელია კლავულანატის პროპორციის შეცვლის გარეშე (BNF 87).
სიფრთხილით; ღვიძლის ფუნქციის მონიტორინგი აუცილებელია. ქოლესტაზური სიყვითლის ანამნეზის არსებობისას კო-ამოქსიკლავი უკუნაჩვენებია.
დოზის კორექცია არ არის საჭირო, თუ თირკმლის ფუნქცია ნორმალურია. GFR-ის შეფასება რეკომენდებულია.
კვიქტაბის ფორმულაცია განკუთვნილია ≥40 კგ წონის მქონე ბავშვებისთვის; <40 კგ წონის ბავშვებისთვის რეკომენდებულია სუსპენზიის ფორმა.
ამოქსიცილინისა და კლავულანის მჟავას აბსორბცია საჭმლის მომნელებელი ტრაქტიდან კარგია. ორალური ბიოხელმისაწვდომობა ამოქსიცილინისთვის შეადგენს ~90%-ს, კლავულანის მჟავასთვის — ~60%-ს. პიკური პლაზმური კონცენტრაცია (Cmax) მიიღწევა მიღებიდან 1–2 საათში. საკვებთან ერთად მიღება არ ამცირებს აბსორბციის ხარისხს, მაგრამ აუმჯობესებს ტოლერანტობას (EMA SmPC).
დისპერგირებადი ტაბლეტის ფარმაკოკინეტიკური პროფილი ბიოეკვივალენტურია ჩვეულებრივი შემოგარსული ტაბლეტის.
ამოქსიცილინი მინიმალურ მეტაბოლიზმს განიცდის — ~10-25% გარდაიქმნება არააქტიურ პენიცილოინის მჟავად. კლავულანის მჟავა განიცდის ინტენსიურ მეტაბოლიზმს ღვიძლში.
კო-ამოქსიკლავის უსაფრთხოების პროფილი კარგად შესწავლილია (BNF 87; EMA SmPC).
მეთოტრექსატი — ამოქსიცილინი ამცირებს მეთოტრექსატის რენალურ კლირენსს, რაც ზრდის ტოქსიკურობის რისკს (მიელოსუპრესია, მუკოზიტი). ერთდროული გამოყენებისას მეთოტრექსატის კონცენტრაციის მონიტორინგი აუცილებელია (BNF 87).
ვარფარინი და სხვა ვიტამინ K-ს ანტაგონისტები — კო-ამოქსიკლავი შეიძლება გააძლიეროს ანტიკოაგულანტური ეფექტი ნაწლავის ფლორის დათრგუნვისა და ვიტამინ K-ს წარმოქმნის შემცირების გზით. INR-ის მონიტორინგი რეკომენდებულია.
ალოპურინოლი — ამოქსიცილინთან ერთდროული გამოყენება ზრდის კანის გამონაყარის რისკს (~2-3-ჯერ).
პრობენეციდი — ინჰიბირებს ამოქსიცილინის რენალურ ტუბულურ სეკრეციას, ზრდის მის პლაზმურ კონცენტრაციას და ახანგრძლივებს ნახევარგამოყოფის პერიოდს. კლავულანატზე არ მოქმედებს.
მიკოფენოლატ მოფეტილი — კო-ამოქსიკლავმა შეიძლება შეამციროს მიკოფენოლატის აქტიური მეტაბოლიტის (MPA) კონცენტრაცია ნაწლავ-ღვიძლის რეცირკულაციის დარღვევით. ტრანსპლანტაციის პაციენტებში სიფრთხილეა საჭირო.
თეორიულად ანტიბიოტიკები შეიძლება შეამცირონ ორალური კონტრაცეპტივების ეფექტურობა, თუმცა ფართო მასშტაბის კვლევები ამას არ ადასტურებს. BNF-ის თანამედროვე რეკომენდაციით, დამატებითი კონტრაცეპცია საჭიროა მხოლოდ ღებინებისა და დიარეის შემთხვევაში (BNF 87).
ამოქსიცილინი/კლავულანატი FDA კატეგორია B-ს მიეკუთვნება. ცხოველებზე ჩატარებულმა კვლევებმა ტერატოგენული ეფექტი არ გამოავლინა. ადამიანებში ფართო გამოცდილება არსებობს და, ზოგადად, პრეპარატი მიჩნეულია შედარებით უსაფრთხოდ ორსულობის პერიოდში (BNF 87).
თუმცა, ერთმა კვლევამ (ORACLE I, 2001) ნაადრევი გარსების გასკდომის დროს აჩვენა ნეკროზირებული ენტეროკოლიტის (NEC) რისკის უმნიშვნელო მომატება ნეონატალურ პერიოდში, ამიტომ ნაადრევი მშობიარობის პროფილაქტიკისთვის კო-ამოქსიკლავის გამოყენება არ არის რეკომენდებული (NICE NG25).
რეკომენდაცია: გამოიყენება ორსულობისას მხოლოდ მაშინ, როდესაც მოსალოდნელი სარგებელი აჭარბებს პოტენციურ რისკს.
ორივე კომპონენტი გამოიყოფა დედის რძეში მცირე რაოდენობით. ძუძუთი კვების პერიოდში გამოყენება ზოგადად მისაღებია (BNF 87; EMA SmPC). ჩვილში შესაძლებელია დიარეის ან კანდიდოზის გამოვლინება — ასეთ შემთხვევაში საჭიროა ექიმის კონსულტაცია.
საქართველოს ფარმაცევტულ ბაზარზე ამოქსიცილინ/კლავულანატის კომბინაცია ფართოდ არის წარმოდგენილი:
აქტიური ნივთიერება იდენტურია — ამოქსიცილინი + კლავულანის მჟავა. ფარმაკოკინეტიკური პროფილი ბიოეკვივალენტურია. განსხვავება მხოლოდ ტაბლეტის ფიზიკურ ფორმაშია: კვიქტაბი წარმოადგენს დისპერგირებად ტაბლეტს, რომელიც წყალში ან პირში სწრაფად იხსნება. ეს მოსახერხებელია ყლაპვის გაძნელების მქონე პაციენტებისთვის, ხანდაზმულებისთვის და მათთვის, ვინც ტაბლეტების ყლაპვას ვერ ახერხებს.
რეკომენდებულია მიღება ჭამის დაწყებისას. ეს არ არის აბსორბციის გაუმჯობესებისთვის (ბიოხელმისაწვდომობა კარგია ნებისმიერ შემთხვევაში), არამედ მნიშვნელოვნად ამცირებს გულისრევის, დიარეისა და კუჭის მოშლის რისკს. კლავულანის მჟავას ტოლერანტობა საკვებთან ერთად მიღებისას მნიშვნელოვნად უმჯობესდება (EMA SmPC).
მკურნალობის ხანგრძლივობა დამოკიდებულია ინფექციის ტიპსა და სიმძიმეზე: სინუსიტისთვის — 5–7 დღე, პნევმონიისთვის — 7–10 დღე, კანის ინფექციებისთვის — 5–7 დღე. აუცილებელია კურსის სრულად დასრულება, თუნდაც სიმპტომები ადრე გაუმჯობესდეს, ანტიბიოტიკორეზისტენტობის თავიდან ასაცილებლად. ზოგადად, მკურნალობის ხანგრძლივობა არ უნდა აღემატებოდეს 14 დღეს ექიმის მეთვალყურეობის გარეშე (BNF 87).
პენიცილინის მძიმე ალერგიის (ანაფილაქსია, ანგიოედემა) ანამნეზისას ამოქსიკლავ კვიქტაბი აბსოლუტურად უკუნაჩვენებია. მსუბუქი ალერგიული რეაქციის (გამონაყარი) შემთხვევაში შეიძლება ფრთხილი გადაწყვეტილება ექიმთან კონსულტაციით. ჯვარედინი ალერგია ცეფალოსპორინებთან დაბალია (~1-2%), მაგრამ არ არის გამორიცხული. ალტერნატივებად განიხილება მაკროლიდები (აზითრომიცინი), ფტორქინოლონები ან კო-ტრიმოქსაზოლი — ინფექციის ტიპის მიხედვით.
არ არსებობს აბსოლუტური უკუჩვენება, მაგრამ ალკოჰოლი შეიძლება გააძლიეროს გასტროინტესტინური გვერდითი ეფექტები (გულისრევა, დიარეა) და დამატებით დატვირთვას აძლევს ღვიძლს. იმის გათვალისწინებით, რომ კო-ამოქსიკლავს აქვს ჰეპატოტოქსიკურობის (ქოლესტაზური ჰეპატიტი) რისკი, ალკოჰოლის მოხმარება მკურნალობის პერიოდში არ არის რეკომენდებული.
ამოქსიკლავ კვიქტაბი განკუთვნილია ≥40 კგ წონის პაციენტებისთვის (ჩვეულებრივ 12 წლის ასაკიდან). 40 კგ-ზე ნაკლები წონის ბავშვებისთვის რეკომენდებულია ამოქსიკლავის სუსპენზია ან ამოქსიკლავი 2x სუსპენზია, რომლებიც საშუალებას იძლევა წონაზე დაყრდნობით ზუსტი დოზირების გაკეთებას (EMA SmPC).