AMOKSIKLAV · INN
AMOKSIKLAV (AMOKSIKLAV) ხელმისაწვდომია საქართველოში 8 ბრენდის სახით. ქვემოთ მოცემული პროდუქტების ანოტაციები გადამოწმებულია ავტორიტეტული საერთაშორისო წყაროებიდან (BNF, EMA SmPC, NICE, DrugBank, WHO ATC) და ლოკალიზებულია ქართული ფარმაცევტული ბაზრისთვის.
ამოქსიკლავი (ამოქსიცილინი/კლავულანის მჟავა) არის კომბინირებული ანტიბაქტერიული პრეპარატი, რომელიც აერთიანებს ფართო სპექტრის პენიცილინს — ამოქსიცილინს — და ბეტა-ლაქტამაზას ინჰიბიტორ კლავულანის მჟავას. ეს კომბინაცია მნიშვნელოვნად აფართოებს ამოქსიცილინის ანტიმიკრობულ სპექტრს ბეტა-ლაქტამაზა-მაპროდუცირებელი ბაქტერიების წინააღმდეგ. პრეპარატი გამოიყენება ზედა და ქვედა სასუნთქი გზების, საშარდე სისტემის, კანისა და რბილი ქსოვილების, ძვლებისა და სახსრების ინფექციების სამკურნალოდ. ხელმისაწვდომია ტაბლეტების, სუსპენზიისა და საინექციო ფორმებით. ყველაზე ხშირი გვერდითი ეფექტებია გასტროინტესტინური დარღვევები (დიარეა, გულისრევა). პრეპარატი შედის ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის აუცილებელ წამლების ნუსხაში (WHO Model List) და წარმოადგენს ემპირიული ანტიბიოთიკოთერაპიის ერთ-ერთ ქვაკუთხედს.
ამოქსიკლავი (INN: ამოქსიცილინი/კლავულანის მჟავა) წარმოადგენს კომბინირებულ ანტიბაქტერიულ პრეპარატს, რომელიც მიეკუთვნება ბეტა-ლაქტამური ანტიბიოტიკების ჯგუფს, კერძოდ — ინჰიბიტორ-დაცულ ამინოპენიცილინებს (BNF 87). პრეპარატი პირველად 1981 წელს გამოჩნდა ფარმაცევტულ ბაზარზე ბრიტანულ-ავსტრიული ფარმაცევტული კომპანიების მიერ და სწრაფად გახდა ერთ-ერთი ყველაზე ფართოდ გამოყენებული ანტიბიოტიკი მსოფლიოში.
კომბინაციის შექმნის მიზეზი იყო ბაქტერიული რეზისტენტობის პრობლემა: მრავალი პათოგენური მიკროორგანიზმი (მაგალითად, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Escherichia coli) გამოიმუშავებს ბეტა-ლაქტამაზა ფერმენტს, რომელიც ანადგურებს ამოქსიცილინის ბეტა-ლაქტამურ რგოლს და ხდის მას არაეფექტურს. კლავულანის მჟავა, რომელიც თავისთავად მინიმალური ანტიბაქტერიული აქტივობით ხასიათდება, შეუქცევადად უკავშირდება ბეტა-ლაქტამაზას და იცავს ამოქსიცილინს დეგრადაციისგან (EMA SmPC).
ფარმაკოლოგიური კლასიფიკაციით, ამოქსიცილინი მიეკუთვნება ამინოპენიცილინების ქვეჯგუფს — ეს არის ნახევრადსინთეზური პენიცილინი ფართო ანტიმიკრობული სპექტრით. კლავულანის მჟავა კი წარმოადგენს ბეტა-ლაქტამურ ნაერთს, რომელიც მიღებულია Streptomyces clavuligerus-ისგან. ATC კოდი: J01CR02 (ამოქსიცილინი და ფერმენტის ინჰიბიტორი). პრეპარატი შეტანილია WHO-ს აუცილებელ წამლების მოდელურ ნუსხაში (WHO Model List) და წარმოადგენს „Access" ჯგუფის ანტიბიოტიკს AWaRe კლასიფიკაციის მიხედვით.
ამოქსიკლავის მოქმედების მექანიზმი ორკომპონენტიანია და მოიცავს როგორც უშუალო ბაქტერიციდულ ეფექტს, ისე ფერმენტული დაცვის მექანიზმს.
ამოქსიცილინის მოქმედება: ამოქსიცილინი ახორციელებს ბაქტერიციდულ ეფექტს ბაქტერიული უჯრედის კედლის სინთეზის დარღვევით. კონკრეტულად, იგი შეუქცევადად უკავშირდება პენიცილინ-შემაკავშირებელ ცილებს (PBPs — penicillin-binding proteins), რომლებიც წარმოადგენენ ტრანსპეპტიდაზა ფერმენტებს, პასუხისმგებელს პეპტიდოგლიკანის ჯვარედინი კავშირების ფორმირებაზე. პეპტიდოგლიკანი ბაქტერიული უჯრედის კედლის ძირითადი სტრუქტურული კომპონენტია. PBP-ების ინჰიბირების შედეგად ირღვევა უჯრედის კედლის მთლიანობა, რაც იწვევს ოსმოსური წნევის დისბალანსს, უჯრედის ლიზისსა და ბაქტერიის სიკვდილს (BNF 87).
ამოქსიცილინი ყველაზე ეფექტურია აქტიური გამრავლების ფაზაში მყოფი ბაქტერიების წინააღმდეგ, რადგან სწორედ ამ დროს მიმდინარეობს პეპტიდოგლიკანის ინტენსიური სინთეზი. გრამდადებითი ბაქტერიების PBP-ებთან ამოქსიცილინის აფინიტეტი განსაკუთრებით მაღალია, თუმცა გრამუარყოფითი მიკროორგანიზმების PBP-ებთანაც კავშირდება, რაც განაპირობებს მის ფართო სპექტრს.
კლავულანის მჟავას მოქმედება: კლავულანის მჟავა (კლავულანატი) წარმოადგენს ბეტა-ლაქტამაზების შეუქცევად ინჰიბიტორს. იგი ე.წ. „სუიციდური ინჰიბიტორის" პრინციპით მოქმედებს — უკავშირდება ბეტა-ლაქტამაზას აქტიურ ცენტრს და ქმნის სტაბილურ აცილ-ფერმენტულ კომპლექსს, რომელიც ფერმენტს შეუქცევადად ინაქტივირებს. კლავულანატი ეფექტურია Ambler-ის კლასიფიკაციის II, III და IV კლასის ბეტა-ლაქტამაზების, ასევე Bush-Jacoby-Medeiros 2a, 2b და 2be კლასის ფერმენტების წინააღმდეგ (EMA SmPC).
ანტიმიკრობული სპექტრი: კომბინაცია აქტიურია შემდეგი მიკროორგანიზმების წინააღმდეგ:
მნიშვნელოვანია აღინიშნოს, რომ კომბინაცია არაეფექტურია MRSA-ს, Pseudomonas aeruginosa-ს და AmpC ბეტა-ლაქტამაზის მაპროდუცირებელი ბაქტერიების (Enterobacter, Citrobacter, Serratia) წინააღმდეგ.
ამოქსიცილინი/კლავულანის მჟავა გამოიყენება მგრძნობიარე მიკროორგანიზმებით გამოწვეული სხვადასხვა ინფექციური დაავადებების სამკურნალოდ (NICE NG136, EMA SmPC):
ამოქსიკლავის დოზირება დამოკიდებულია ინფექციის სიმძიმეზე, პაციენტის ასაკსა და თირკმლის ფუნქციაზე. დოზა გამოისახება ამოქსიცილინის კომპონენტის მიხედვით (EMA SmPC, BNF 87):
| ჩვენება | დოზა | სიხშირე | ხანგრძლივობა | |---------|------|---------|--------------| | მსუბუქი/ზომიერი ინფექცია | 500/125 მგ | ყოველ 8 საათში | 5–7 დღე | | მძიმე ინფექცია | 875/125 მგ | ყოველ 12 საათში | 7–14 დღე | | 2x ფორმულაცია | 1000/62.5 მგ | ყოველ 12 საათში | 7–14 დღე | | ცხოველის ნაკბენი | 625 მგ | ყოველ 8 საათში | 5–7 დღე | | ქირურგიული პროფილაქტიკა (IV) | 1.2 გ | ინდუქციისას | ერთჯერადად |
დოზა გამოითვლება ამოქსიცილინის კომპონენტის მიხედვით:
მნიშვნელოვანი: 156.25 მგ/5 მლ, 228 მგ/5 მლ და 457 მგ/5 მლ სუსპენზიები არ არის ურთიერთჩანაცვლებადი — ამოქსიცილინისა და კლავულანატის თანაფარდობა განსხვავებულია!
| GFR (მლ/წთ) | რეკომენდაცია | |-------------|-------------| | 10–30 | 500/125 მგ ყოველ 12 საათში | | <10 | 500/125 მგ ყოველ 24 საათში | | ჰემოდიალიზი | 500/125 მგ ყოველ 24 სთ + დამატებითი დოზა დიალიზის შემდეგ |
პრეპარატი სიფრთხილით ინიშნება ღვიძლის ფუნქციის დარღვევისას. აუცილებელია ღვიძლის ფუნქციური სინჯების პერიოდული მონიტორინგი. კლავულანის მჟავასთან ასოცირებული ქოლესტაზური ჰეპატიტის ანამნეზის შემთხვევაში პრეპარატი უკუნაჩვენებია (EMA SmPC).
ტაბლეტები და სუსპენზია უმჯობესია მიიღოთ ჭამის დასაწყისში — ეს აუმჯობესებს კლავულანატის შეწოვას და ამცირებს გასტროინტესტინურ გვერდით ეფექტებს.
ამოქსიცილინისა და კლავულანის მჟავას ორივე კომპონენტი კარგად შეიწოვება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან პერორალური მიღების შემდეგ. ამოქსიცილინის ბიოშეღწევადობა შეადგენს დაახლოებით 70–80%, ხოლო კლავულანატისა — 60–65%. საკვებთან ერთად მიღება არ ცვლის ამოქსიცილინის შეწოვას მნიშვნელოვნად, მაგრამ კლავულანატის შეწოვა იზრდება. პლაზმაში მაქსიმალური კონცენტრაცია (Cmax) ორივე კომპონენტისთვის მიიღწევა 1–2 საათში (Tmax) (EMA SmPC).
ამოქსიცილინის განაწილების მოცულობა შეადგენს დაახლოებით 0.3–0.4 ლ/კგ, კლავულანატისა — 0.2 ლ/კგ. ამოქსიცილინი სისხლის ცილებთან 17–20%-ით უკავშირდება, კლავულანატი — 22–30%-ით. ორივე კომპონენტი კარგად აღწევს ქსოვილებსა და სხეულის სითხეებში, მათ შორის: ფილტვის ქსოვილში, პლევრალურ სითხეში, შუა ყურის სეკრეტში, ტონზილებსა და სინუსებში. ჰემატოენცეფალური ბარიერის გავლა მხოლოდ მენინგეალური ანთების პირობებში ხდება ადეკვატურად.
ამოქსიცილინი მინიმალურად მეტაბოლიზდება — დოზის 10–25% გარდაიქმნება არააქტიურ პენიცილოის მჟავად. კლავულანის მჟავა უფრო ექსტენსიურად მეტაბოლიზდება ღვიძლში.
ამოქსიცილინი ძირითადად გამოიყოფა თირკმლებით — 60–70% უცვლელი სახით, გლომერულარული ფილტრაციითა და ტუბულარული სეკრეციით. კლავულანატი ასევე თირკმლებით გამოიყოფა (40–65% უცვლელი სახით). ნახევარგამოყოფის პერიოდი (T½) ამოქსიცილინისთვის შეადგენს 1–1.5 საათს, კლავულანატისთვის — 0.9–1.2 საათს ნორმალური თირკმლის ფუნქციის პირობებში. თირკმლის მძიმე უკმარისობისას (GFR <10 მლ/წთ) ამოქსიცილინის T½ იზრდება 7–8 საათამდე.
ამოქსიცილინი/კლავულანის მჟავას გვერდითი ეფექტების პროფილი კარგად შესწავლილია (EMA SmPC, BNF 87):
გასტროინტესტინური ტოლერანტობის გასაუმჯობესებლად რეკომენდებულია პრეპარატის მიღება ჭამის დასაწყისში და პრობიოტიკების პარალელური გამოყენება. თერაპიის ხანგრძლივობა არ უნდა აღემატებოდეს 14 დღეს გადაფასების გარეშე.
ამოქსიცილინი/კლავულანის მჟავას კლინიკურად მნიშვნელოვანი წამლისმიერი ურთიერთქმედებები მოიცავს (BNF 87, EMA SmPC):
ამოქსიცილინი/კლავულანის მჟავა მიეკუთვნება FDA-ს ყოფილი კლასიფიკაციის B კატეგორიას. ცხოველებზე ჩატარებულმა კვლევებმა არ გამოავლინა ტერატოგენური ეფექტი, თუმცა ადეკვატური და კარგად კონტროლირებული კვლევები ორსულ ქალებში არ ჩატარებულა.
ერთი ფართომასშტაბიანი კვლევის მიხედვით, ნაადრევი მემბრანის გახეთქვის დროს ამოქსიცილინ/კლავულანატის გამოყენებამ აჩვენა ნეკროზული ენტეროკოლიტის (NEC) რისკის ზრდა ნეონატებში. ამიტომ, ზოგიერთი სახელმძღვანელო რეკომენდაციას აძლევს ამ კონკრეტულ ჩვენებაში კლავულანატის გარეშე ამოქსიცილინის გამოყენებას (BNF 87).
ზოგადად, ორსულობის დროს პრეპარატი შეიძლება გამოყენებულ იქნას მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ მოსალოდნელი სარგებელი აღემატება პოტენციურ რისკს.
ამოქსიცილინი და კლავულანატი მცირე რაოდენობით გადადის დედის რძეში. ჩვილში თეორიულად შესაძლებელია დიარეის, სოკოვანი ინფექციის ან ალერგიული სენსიბილიზაციის განვითარება. მიუხედავად ამისა, პრეპარატი ზოგადად თავსებადია ძუძუთი კვებასთან (EMA SmPC). ჩვილის მდგომარეობის მონიტორინგი რეკომენდებულია.
საქართველოს ფარმაცევტულ ბაზარზე ამოქსიცილინი/კლავულანის მჟავა ხელმისაწვდომია მრავალი ბრენდით და ფორმულაციით:
ამოქსიცილინი არის მარტივი ამინოპენიცილინი, ხოლო ამოქსიკლავი წარმოადგენს ამოქსიცილინისა და კლავულანის მჟავას კომბინაციას. კლავულანის მჟავა იცავს ამოქსიცილინს ბეტა-ლაქტამაზა ფერმენტისგან, რომელსაც მრავალი ბაქტერია გამოიმუშავებს რეზისტენტობის მექანიზმად. ამიტომ ამოქსიკლავი ეფექტურია უფრო ფართო სპექტრის ბაქტერიების წინააღმდეგ, მათ შორის ისეთების, რომლებიც ამოქსიცილინის მიმართ რეზისტენტულები არიან. თუმცა, თუ ინფექციის გამომწვევი მგრძნობიარეა ამოქსიცილინის მიმართ, უპირატესობა ეძლევა ვიწრო სპექტრის პრეპარატს — ამოქსიცილინს (NICE რეკომენდაცია).
პრეპარატის მიღება შესაძლებელია საკვების გარეშეც, თუმცა რეკომენდებულია ჭამის დასაწყისში მიღება. ამის მიზეზები ორია: პირველ რიგში, საკვებთან ერთად მიღებისას კლავულანის მჟავას შეწოვა იზრდება; მეორეც, მნიშვნელოვნად მცირდება გასტროინტესტინური გვერდითი ეფექტები — გულისრევა, ტკივილი მუცელში და დიარეა. ამოქსიკლავი ქვიქტაბის (დისპერგირებადი ტაბლეტი) ფორმა შეიძლება დაიშალოს წყალში, რაც მიღებას უფრო კომფორტულს ხდის.
მკურნალობის ხანგრძლივობა დამოკიდებულია ინფექციის ტიპსა და სიმძიმეზე. ზოგადად, მსუბუქი ინფექციებისთვის (სინუსიტი, ცისტიტი) 5–7 დღეა საკმარისი, ხოლო უფრო მძიმე ინფექციებისთვის (პნევმონია, კანის ღრმა ინფექციები) 7–14 დღეა საჭირო. მნიშვნელოვანია, რომ ანტიბიოტიკის კურსი ბოლომდე მიიღოთ ექიმის მიერ განსაზღვრული ხანგრძლივობით, თუნდაც სიმპტომები ადრე გაუმჯობესდეს. ამავდროულად, თანამედროვე მტკიცებულებები მოწმობს, რომ ზოგიერთი ინფექციისთვის მოკლე კურსი ისეთივე ეფექტურია, როგორც ხანგრძლივი.
არა. ამოქსიკლავი ანტიბაქტერიული პრეპარატია და ეფექტურია მხოლოდ ბაქტერიული ინფექციების წინააღმდეგ. ვირუსული ინფექციების — გრიპის, კოვიდ-19-ის, გაციების ან ვირუსული ფარინგიტის დროს ანტიბიოტიკის მიღება არაეფექტურია და ხელს უწყობს ანტიბიოტიკორეზისტენტობის განვითარებას. ანტიბიოტიკი უნდა დაინიშნოს მხოლოდ ბაქტერიული ინფექციის დადასტურებისას ან მაღალი ეჭვის შემთხვევაში (NICE NG120).
პენიცილინების მიმართ ალერგიის შემთხვევაში ამოქსიკლავის მიღება უკუნაჩვენებია. ალტერნატიული ანტიბიოტიკები, ინფექციის ტიპის მიხედვით, შეიძლება იყოს: მაკროლიდები (აზითრომიცინი, კლარითრომიცინი), ფტორქინოლონები ან ცეფალოსპორინები (ფრთხილად — ჯვარედინი ალერგიულობის რისკი 1–2%). მნიშვნელოვანია, რომ ნამდვილი ალერგია განასხვავოთ არაალერგიული გვერდითი ეფექტისგან (მაგალითად, დიარეა ალერგია არ არის). საჭიროების შემთხვევაში, ალერგოლოგმა შეიძლება ჩაატაროს კანის ტესტი პენიცილინის ალერგიის დასადასტურებლად.
ამოქსიკლავსა და ალკოჰოლს შორის მნიშვნელოვანი ფარმაკოლოგიური ურთიერთქმედება არ არსებობს (დისულფირამის მსგავსი რეაქცია არ ვითარდება, განსხვავებით მეტრონიდაზოლისგან). მიუხედავად ამისა, ალკოჰოლის მიღება ინფექციური დაავადების დროს არ არის რეკომენდებული, რადგან ალკოჰოლი ასუსტებს იმუნურ სისტემას, ზრდის დეჰიდრატაციის რისკს და შეიძლება გააძლიეროს გასტროინტესტინური გვერდითი ეფექტები (გულისრევა, დიარეა). ასევე, ალკოჰოლი დამატებით ტვირთს აწვება ღვიძლს, რაც ურთიერთქმედებაში კლავულანატის ჰეპატოტოქსიურობის რისკთან, არასასურველია.