მოკლედ
გაღიზიანებული ნაწლავის სინდრომი (გნს) — ქრონიკული ფუნქციური მდგომარეობაა, რომელიც მუცლის ტკივილით, შებერილობითა და ნაწლავის მუშაობის დარღვევით (ფაღარათი, ყაბზობა ან ორივეს მონაცვლეობა) ვლინდება. დაავადება მოზრდილთა დაახლოებით 10-15%-ს აწუხებს და ცხოვრების ხარისხს მნიშვნელოვნად აუარესებს (NICE CG61, 2017; Rome IV, 2016). მიუხედავად იმისა, რომ გნს სიცოცხლისთვის საშიშ პათოლოგიას არ წარმოადგენს, სწორი მართვის სტრატეგიის გარეშე ქრონიკული დისკომფორტი, შფოთვა და შრომისუნარიანობის დაქვეითება თანმხლები პრობლემებია. მკურნალობა კომპლექსურია და მოიცავს დიეტურ ცვლილებებს, ფარმაკოთერაპიას (სპაზმოლიტიკები, პრობიოტიკები, ტრიციკლური ანტიდეპრესანტები) და ფსიქოლოგიურ ინტერვენციებს. ამ სტატიაში განხილულია გნს-ის დიაგნოსტიკის, მკურნალობისა და პრევენციის თანამედროვე, მტკიცებულებაზე დაფუძნებული მიდგომები.
რა არის გაღიზიანებული ნაწლავის სინდრომი
გაღიზიანებული ნაწლავის სინდრომი (ინგლ. Irritable Bowel Syndrome, IBS) — კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ფუნქციური დარღვევაა, რომელიც ხასიათდება განმეორებადი მუცლის ტკივილითა და ნაწლავის მოტორიკის ცვლილებით, სტრუქტურული ან ბიოქიმიური ანომალიების არარსებობის პირობებში (Rome IV Foundation, 2016). ეს ნიშნავს, რომ სტანდარტული ლაბორატორიული და ინსტრუმენტული გამოკვლევები, როგორც წესი, პათოლოგიას არ ავლენს.
ქვეტიპები: რომის IV კრიტერიუმების მიხედვით, გამოიყოფა ოთხი ქვეტიპი:
- გნს-ფ (IBS-D) — ფაღარათის პრედომინანტული ტიპი
- გნს-ყ (IBS-C) — ყაბზობის პრედომინანტული ტიპი
- გნს-შ (IBS-M) — შერეული ტიპი (ფაღარათისა და ყაბზობის მონაცვლეობა)
- გნს-უ (IBS-U) — არაკლასიფიცირებული ტიპი
ეპიდემიოლოგია: გლობალური გავრცელება 10-15%-ის ფარგლებშია, ქალებში დაახლოებით 1,5-2-ჯერ უფრო ხშირად გვხვდება, ვიდრე მამაკაცებში (WHO, 2023). დაავადება ყველა ასაკობრივ ჯგუფში შეიძლება განვითარდეს, თუმცა პირველი სიმპტომები ჩვეულებრივ 20-40 წლის ასაკში ვლინდება.
რატომ მნიშვნელოვანია: მიუხედავად იმისა, რომ გნს არ იწვევს ნაწლავის სტრუქტურულ დაზიანებას და არ ზრდის კიბოს რისკს, იგი მნიშვნელოვანი სოციალურ-ეკონომიკური ტვირთია. პაციენტთა ცხოვრების ხარისხი იქმნება ტკივილის, შებერილობის, გადაუდებელი დეფეკაციის სურვილისა და თანმხლები შფოთვის გამო. კვლევებით დადასტურებულია, რომ გნს-ით დაავადებულ პაციენტებს აქვთ უფრო მაღალი შრომის გაცდენის მაჩვენებელი და ჯანდაცვის სისტემის გადაჭარბებული გამოყენება (BNF 87, 2024).
პათოფიზიოლოგია კომპლექსურია და მოიცავს ნაწლავის ჰიპერმგრძნობელობას (ვისცერალური ჰიპერალგეზია), ნაწლავის მოტორიკის დარღვევას, ტვინ-ნაწლავის ღერძის დისფუნქციას, ნაწლავის მიკროფლორის ცვლილებებს და ფსიქოსოციალური ფაქტორების ზეგავლენას.
სიმპტომები / ნიშნები
გნს-ის სიმპტომატიკა ინდივიდუალურია, თუმცა რამდენიმე ძირითადი ნიშანი უნივერსალურია:
მუცლის ტკივილი და დისკომფორტი — ყველაზე გავრცელებული სიმპტომი. ტკივილი, როგორც წესი, მუცლის ქვედა ნაწილში ლოკალიზდება, სპაზმური ხასიათისაა და დეფეკაციის შემდეგ ნაწილობრივ ან სრულად მცირდება. რომის IV კრიტერიუმების მიხედვით, ტკივილი კვირაში მინიმუმ 1 დღეს უნდა აღინიშნებოდეს ბოლო 3 თვის განმავლობაში (Rome IV, 2016).
ნაწლავის ჩვევების ცვლილება:
- ფაღარათი — თხელი, წყლიანი განავალი, ხშირი დეფეკაცია, გადაუდებლობის შეგრძნება
- ყაბზობა — იშვიათი დეფეკაცია, მაგარი განავალი, არასრული დაცლის შეგრძნება
- მონაცვლეობა — ფაღარათისა და ყაბზობის პერიოდების ცვლა
შებერილობა და გაზების ჭარბი წარმოქმნა — პაციენტთა 80%-ზე მეტი ჩივის ამ სიმპტომზე. მუცელი ხშირად „გაბერილია" დღის მეორე ნახევარში.
ლორწოვანი მასები განავალში — ზოგჯერ პაციენტები აღნიშნავენ ლორწოს.
„საგანგაშო" სიმპტომები, რომლებიც გნს-ისთვის არ არის დამახასიათებელი:
- სისხლი განავალში
- უნებლიე წონაში დაკლება
- ღამის დიარეა
- ცხელება
- ანემია
ეს სიმპტომები მოითხოვს დამატებით გამოკვლევას სხვა, უფრო სერიოზული პათოლოგიების გამოსარიცხად (NICE CG61, 2017).
მიზეზები
გნს-ის ზუსტი მიზეზი უცნობია, თუმცა მრავალფაქტორიანი ეტიოლოგია საყოველთაოდ აღიარებულია:
1. ტვინ-ნაწლავის ღერძის დისრეგულაცია ცენტრალურ ნერვულ სისტემასა და ნაწლავის ენტერულ ნერვულ სისტემას შორის კომუნიკაციის დარღვევა განიხილება, როგორც გნს-ის პათოფიზიოლოგიის ცენტრალური მექანიზმი. სეროტონინის (5-HT) სიგნალიზაციის ცვლილებები განსაკუთრებულ როლს ასრულებს (Gastroenterology, 2021).
2. ვისცერალური ჰიპერმგრძნობელობა გნს-ის მქონე პაციენტებს ნაწლავში ნორმალური ფიზიოლოგიური სტიმულები (გაზების წარმოქმნა, პერისტალტიკა) ტკივილის სახით აღიქმება. ეს ფენომენი ბალონური დისტენზიის ტესტებითაა დადასტურებული.
3. ნაწლავის მოტორიკის დარღვევა ნაწლავის ტრანზიტის სიჩქარის ცვლილებები — ან დაჩქარება (IBS-D), ან შენელება (IBS-C) — სიმპტომებთან პირდაპირ კორელაციაშია.
4. ნაწლავის მიკრობიომის ცვლილებები კვლევები აჩვენებს, რომ გნს-ის მქონე პაციენტებს აქვთ ნაწლავის მიკროფლორის დისბალანსი (დისბიოზი), რაც ანთებითი მედიატორების წარმოქმნასა და ნაწლავის ბარიერული ფუნქციის დარღვევას უკავშირდება (Lancet Gastroenterol Hepatol, 2020).
5. პოსტინფექციური მექანიზმი მწვავე გასტროენტერიტის შემდეგ პაციენტთა 10-15%-ში ვითარდება ე.წ. პოსტინფექციური გნს (PI-IBS). ბაქტერიული ინფექცია (სალმონელა, კამპილობაქტერი) განსაკუთრებულ რისკ-ფაქტორად მიიჩნევა.
6. ფსიქოსოციალური ფაქტორები სტრესი, შფოთვა, დეპრესია და ტრავმული გამოცდილება სიმპტომების გამწვავების მნიშვნელოვანი ტრიგერებია. ფსიქოსოციალური ფაქტორები გავლენას ახდენს როგორც სიმპტომების სიმძიმეზე, ისე სამედიცინო დახმარების ძიების ქცევაზე (NICE CG61, 2017).
7. დიეტური ფაქტორები კვებითი ტრიგერები ინდივიდუალურია, თუმცა FODMAP-ები (ფერმენტირებადი ოლიგო-, დი-, მონოსაქარიდები და პოლიოლები), კოფეინი, ალკოჰოლი და ცხიმიანი საკვები ხშირი გამომწვევი ფაქტორებია.
8. გენეტიკური მიდრეკილება ოჯახური ანამნეზი გნს-ის რისკს 2-3-ჯერ ზრდის.
დიაგნოსტიკა
გნს-ის დიაგნოზი ძირითადად კლინიკურია და რომის IV კრიტერიუმებს ეფუძნება:
რომის IV კრიტერიუმები: მუცლის განმეორებადი ტკივილი, საშუალოდ კვირაში მინიმუმ 1 დღეს, ბოლო 3 თვის განმავლობაში, რომელიც ასოცირდება შემდეგი ნიშნებიდან ორი ან მეტით:
- დეფეკაციასთან კავშირი
- დეფეკაციის სიხშირის ცვლილება
- განავლის ფორმის ცვლილება
საბაზისო გამოკვლევები (საგანგაშო სიმპტომების გამოსარიცხად):
- სისხლის სრული ანალიზი (ანემიის გამოსარიცხად)
- C-რეაქტიული ცილა (CRP) ან ფეკალური კალპროტექტინი (ანთებითი ნაწლავის დაავადების გამოსარიცხად)
- ცელიაკიის სეროლოგიური სკრინინგი (ანტი-tTG IgA)
- თირეოიდული ფუნქციის ტესტები
დამატებითი გამოკვლევები (საჭიროების შემთხვევაში):
- კოლონოსკოპია — 50 წელს ზემოთ, ან საგანგაშო სიმპტომების არსებობისას
- წყალბადის სუნთქვითი ტესტი — ლაქტოზის/ფრუქტოზის აუტანლობის გამოსარიცხად
მნიშვნელოვანია, რომ დიაგნოზი არ მოითხოვს ინვაზიურ გამოკვლევებს, თუ საგანგაშო სიმპტომები არ არსებობს (NICE CG61, 2017).
მკურნალობა — წამლები
გნს-ის ფარმაკოთერაპია სიმპტომზე ორიენტირებულია და ქვეტიპის მიხედვით ინდივიდუალურად შეირჩევა.
პირველი რიგის პრეპარატები
სპაზმოლიტიკები — ტკივილისა და სპაზმის სამკურნალოდ:
ბუსკოპანი 10მგ (ჰიოსცინის ბუტილბრომიდი) — ანტიქოლინერგული სპაზმოლიტიკი, რომელიც პირველი რიგის საშუალებად განიხილება მუცლის სპაზმური ტკივილის შემსუბუქებისთვის. მიიღება 10-20 მგ დღეში 3-ჯერ საჭიროებისამებრ (BNF 87, 2024).
პრობიოტიკები:
ბიფიფორმი — პრობიოტიკული პრეპარატი, რომელიც ნაწლავის მიკროფლორის ბალანსის აღდგენას ხელს უწყობს. NICE-ის რეკომენდაციით, პრობიოტიკების ეფექტურობის შეფასება მინიმუმ 4 კვირის განმავლობაში უნდა მოხდეს (NICE CG61, 2017).
მეტეორიზმის საწინააღმდეგო საშუალებები:
ანტიფლატი (სიმეტიკონი) — გაზების ჭარბი წარმოქმნისა და შებერილობის შესამცირებლად.
ფაღარათის პრედომინანტული ტიპისთვის (IBS-D)
ლოპერამიდი — ანტიდიარეული საშუალება, რომელიც ნაწლავის მოტორიკას ამცირებს და განავლის კონსისტენციას აუმჯობესებს. დოზა ინდივიდუალურად შეირჩევა, საწყისი — 2 მგ საჭიროებისამებრ (BNF 87, 2024).
ყაბზობის პრედომინანტული ტიპისთვის (IBS-C)
ბისაკოდილი 5მგ — სტიმულაციური საფაღარათო, რომელიც მოკლევადიანი გამოყენებისთვისაა ნაჩვენები, როცა ცხოვრების წესის ცვლილებები საკმარისი არ არის.
აბუსალათინის ზეთი — აბუსალათინის ზეთი 30გ — ტრადიციული საშუალება ყაბზობის შემსუბუქებისთვის, გამოიყენება მოკლე კურსებით.
ოსმოსური საფაღარათოები (მაკროგოლი) — პირველი რიგის საშუალებაა ქრონიკული ყაბზობის სამკურნალოდ (NICE CG61, 2017).
მეორე რიგის პრეპარატები
ტრიციკლური ანტიდეპრესანტები (დაბალ დოზებში):
ამიტრიპტილინი 10მგ — დაბალ დოზებში (10-30 მგ ღამით) გნს-ის ტკივილის მოდულაციისთვის გამოიყენება. მოქმედების მექანიზმი ვისცერალური ჰიპერმგრძნობელობის შემცირებას და ნაწლავის ტრანზიტის შენელებას მოიცავს, რაც განსაკუთრებით IBS-D ქვეტიპისთვის სასარგებლოა. NICE-ის გაიდლაინი ამიტრიპტილინს მეორე რიგის თერაპიად რეკომენდაციას უწევს, როცა პირველი რიგის საშუალებები არაეფექტურია (NICE CG61, 2017).
ამიტრიპტილინი 25მგ — დოზის ტიტრაცია ინდივიდუალურად ხდება, მაქსიმალური დოზა გნს-ისთვის ჩვეულებრივ 30 მგ-ს არ აღემატება.
დამხმარე თერაპია
ანქსიოლიტიკები (შფოთვის თანმხლები კომპონენტისთვის):
ადაპტოლი 300მგ — ანქსიოლიტიკი, რომელიც შფოთვის შემცირებით ნაწლავის სიმპტომების გაუმჯობესებას ხელს უწყობს. გნს-ის მქონე პაციენტებში, სადაც ფსიქოემოციური კომპონენტი გამოხატულია, დამხმარე თერაპიის სახით გამოიყენება.
ადაპტოლი 500მგ — უფრო მაღალი დოზა, ინდივიდუალური საჭიროების მიხედვით.
მნიშვნელოვანი შენიშვნები:
- ყველა მედიკამენტი ექიმის დანიშნულებით უნდა იქნას გამოყენებული
- ანტიბიოტიკები (მაგ., რიფაქსიმინი) კონკრეტული ჩვენებებით გამოიყენება და არ არის რუტინულად რეკომენდებული
- ოპიოიდური ანალგეტიკები გნს-ის სამკურნალოდ კატეგორიულად უკუნაჩვენებია (BNF 87, 2024)
ცხოვრების წესი
არაფარმაკოლოგიური ინტერვენციები გნს-ის მართვის საფუძველს წარმოადგენს და ხშირად მედიკამენტოზურ თერაპიაზე ეფექტურია:
დიეტა:
- FODMAP-ების შეზღუდვა — დაბალი FODMAP დიეტა გნს-ის სიმპტომების 50-80%-ით შემცირებას უზრუნველყოფს. რეკომენდებულია დიეტოლოგის ხელმძღვანელობით ჩატარდეს 4-8 კვირიანი ელიმინაციური ფაზა, რასაც თანმიმდევრული რეინტროდუქცია მოჰყვება (NICE CG61, 2017)
- რეგულარული კვების რეჟიმი — დღეში 3 ძირითადი კვება, ნელა ჭამა, საკვების კარგად დაღეჭვა
- ბოჭკოვანი ნივთიერებები — ხსნადი ბოჭკოვანი (ფსილიუმი, ისპაღულა) IBS-C ტიპისთვის სასარგებლოა; უხსნადი ბოჭკოვანი (ქატო) სიმპტომებს შეიძლება გაამწვავოს
- კოფეინისა და ალკოჰოლის შეზღუდვა
- ცხიმიანი საკვების შემცირება
ფიზიკური აქტივობა: რეგულარული ფიზიკური ვარჯიში (კვირაში მინიმუმ 150 წუთი საშუალო ინტენსივობის აქტივობა) ნაწლავის მოტორიკას არეგულირებს, სტრესს ამცირებს და სიმპტომების საერთო სიმძიმეს აუმჯობესებს.
სტრესის მართვა:
- კოგნიტურ-ბიჰევიორული თერაპია (CBT) — მტკიცებულებათა ყველაზე მაღალი ხარისხის მქონე ფსიქოთერაპიული მიდგომაა გნს-ისთვის
- ჰიპნოთერაპია (ნაწლავზე ორიენტირებული) — NICE-ის რეკომენდაციით, რეფრაქტერული შემთხვევებისთვისაა ნაჩვენები
- მინდფულნესი და რელაქსაციის ტექნიკები
- ადეკვატური ძილი (7-9 საათი)
წყლის მიღება: დღეში მინიმუმ 1,5-2 ლიტრი წყალი, განსაკუთრებით ყაბზობის ტიპის დროს.
პრევენცია
მიუხედავად იმისა, რომ გნს-ის სრული პრევენცია შეუძლებელია, სიმპტომების გამწვავების თავიდან აცილება შესაძლებელია:
- საკვები ტრიგერების იდენტიფიცირება — საკვების დღიურის წარმოება, რომელშიც მიღებული საკვებისა და სიმპტომების აღრიცხვა ხდება, ტრიგერების გამოვლენის ეფექტური მეთოდია
- რეგულარული კვების რეჟიმი — კვების გამოტოვების თავიდან აცილება
- სტრესის პრევენცია — ქრონიკული სტრესის მართვის ტექნიკების ათვისება სიმპტომების გამწვავებამდე
- ფიზიკური აქტივობის შენარჩუნება
- ანტიბიოტიკების რაციონალური გამოყენება — ანტიბიოტიკების არასაჭირო გამოყენება ნაწლავის მიკრობიომს დაზიანებას აყენებს და პოსტინფექციური გნს-ის რისკს ზრდის (WHO, 2023)
- კვებითი ჰიგიენის დაცვა — მწვავე გასტროენტერიტის პრევენცია პოსტინფექციური გნს-ის რისკს ამცირებს
გართულებები
გნს პირდაპირ სიცოცხლისთვის საშიშ გართულებებს არ იწვევს და ნაწლავის ორგანული დაზიანების რისკს არ ზრდის. თუმცა არასათანადო მართვის შემთხვევაში შესაძლებელია:
- ცხოვრების ხარისხის მნიშვნელოვანი გაუარესება — სოციალური იზოლაცია, შრომისუნარიანობის დაქვეითება, მოგზაურობისა და სოციალური აქტივობების შეზღუდვა
- ფსიქიატრიული თანმხლები დაავადებები — დეპრესია და გენერალიზებული შფოთვითი აშლილობა გნს-ის მქონე პაციენტთა 40-60%-ს აწუხებს (NICE CG61, 2017)
- კვებითი დეფიციტი — ზედმეტად მკაცრი ელიმინაციური დიეტების გამო
- მედიკამენტებზე დამოკიდებულება — საფაღარათო პრეპარატებისა და ანტიდიარეული საშუალებების ხანგრძლივი, უკონტროლო გამოყენება
- ქრონიკული ტკივილის სინდრომი — ცენტრალური სენსიტიზაციის განვითარება
- სხვა ფუნქციური აშლილობები — ფიბრომიალგია, ქრონიკული დაღლილობის სინდრომი, ფუნქციური დისპეფსია ხშირად თანმხლებია
ხშირად დასმული კითხვები
გნს სახიფათოა და შეიძლება კიბოში გადაიზარდოს?
არა. გაღიზიანებული ნაწლავის სინდრომი ფუნქციური დარღვევაა და ნაწლავის კიბოს, ანთებითი ნაწლავის დაავადების ან სხვა ორგანული პათოლოგიის რისკს არ ზრდის. თუმცა, სისხლი განავალში, უნებლიე წონაში კლება ან ღამის დიარეა გნს-ისთვის არ არის დამახასიათებელი და ექიმთან მიმართვას მოითხოვს (NICE CG61, 2017).
რამდენ ხანს გრძელდება გნს?
გნს ქრონიკული მდგომარეობაა. სიმპტომები პერიოდულია — გამწვავებისა და რემისიის ფაზები ერთმანეთს ენაცვლება. სწორი მართვის სტრატეგიით, პაციენტთა უმრავლესობა სიმპტომების მნიშვნელოვან შემცირებას აღწევს. ზოგიერთ პაციენტში სიმპტომები დროთა განმავლობაში თავისთავად მცირდება.
რა არის FODMAP დიეტა და ყველა პაციენტისთვის არის რეკომენდებული?
FODMAP დიეტა გულისხმობს ფერმენტირებადი ნახშირწყლების (ხორბალი, რძის პროდუქტები, პარკოსნები, ზოგიერთი ხილი და ბოსტნეული) დროებით შეზღუდვას. კვლევებით, სიმპტომების 50-80%-ით შემცირებაა დადასტურებული. თუმცა, დიეტა მხოლოდ დიეტოლოგის ხელმძღვანელობით უნდა ჩატარდეს, რათა კვებითი დეფიციტი არ განვითარდეს. ელიმინაციური ფაზა 4-8 კვირა გრძელდება, შემდეგ პროდუქტების თანმიმდევრული დაბრუნება ხდება (BNF 87, 2024).
ანტიდეპრესანტები რატომ ინიშნება გნს-ისთვის?
ტრიციკლური ანტიდეპრესანტები (მაგ., ამიტრიპტილინი 10მგ) გნს-ისთვის ანტიდეპრესანტულ ეფექტზე გაცილებით დაბალ დოზებში გამოიყენება. ისინი მოქმედებენ ვისცერალური ტკივილის მოდულაციის გზით, ამცირებენ ნაწლავის ჰიპერმგრძნობელობას და ნაწლავის ტრანზიტის სიჩქარეს. ეს არ ნიშნავს, რომ გნს „ფსიქიკური" დაავადებაა — მათი მოქმედება ტვინ-ნაწლავის ღერძზეა ორიენტირებული (NICE CG61, 2017).
შეიძლება თუ არა გნს-ის თვითმკურნალობა?
ცხოვრების წესის ცვლილებები (დიეტა, ვარჯიში, სტრესის მართვა) და უსაფრთხო OTC პრეპარატები (მაგ., ანტიფლატი, პრობიოტიკები) მსუბუქი სიმპტომების შემთხვევაში შეიძლება დამოუკიდებლად გამოიყენოს პაციენტმა. თუმცა, თუ სიმპტომები მძიმეა, პირველად გამოჩნდა ან საგანგაშო ნიშნები თან ახლავს, აუცილებელია ექიმთან კონსულტაცია.
სტრესი ნამდვილად იწვევს გნს-ს?
სტრესი გნს-ის ერთადერთი მიზეზი არ არის, თუმცა ერთ-ერთი ყველაზე მნიშვნელოვანი ტრიგერია. სტრესი აქტივირებს ტვინ-ნაწლავის ღერძს, ზრდის ნაწლავის მგრძნობელობას და ცვლის მოტორიკას. ამიტომ სტრესის მართვა გნს-ის მკურნალობის განუყოფელი ნაწილია.
დასკვნა
გაღიზიანებული ნაწლავის სინდრომი ხშირი, ქრონიკული, თუმცა მართვადი მდგომარეობაა. თანამედროვე მტკიცებულებაზე დაფუძნებული სტრატეგია მოიცავს: სწორ დიაგნოსტიკას რომის IV კრიტერიუმების საფუძველზე, ინდივიდუალიზებულ ფარმაკოთერაპიას (სპაზმოლიტიკები, პრობიოტიკები, ანტიდეპრესანტები), დიეტურ ინტერვენციებს (დაბალი FODMAP) და ფსიქოლოგიურ მხარდაჭერას.
მიმართეთ ექიმს, თუ:
- სიმპტომები ახლად გამოჩნდა 50 წლის შემდეგ
- განავალში სისხლი შეინიშნება
- უნებლიე წონაში კლება ხდება
- ღამის დიარეა აწუხებს
- სიმპტომები პროგრესირებს, მიუხედავად მკურნალობისა
- ოჯახურ ანამნეზში კოლორექტალური კიბო ან ანთებითი ნაწლავის დაავადებაა
ადრეული და კომპლექსური მიდგომა სიმპტომების ეფექტურ კონტროლსა და ცხოვრების ხარისხის მნიშვნელოვან გაუმჯობესებას უზრუნველყოფს.