ჰიპერქოლესტერინემია

მოკლედ

ჰიპერქოლესტერინემია არის მდგომარეობა, რომლის დროსაც სისხლში ქოლესტერინის დონე მომატებულია ნორმაზე ზევით. ქოლესტერინი ცხიმოვანი ნივთიერებაა, რომელიც აუცილებელია ორგანიზმის ნორმალური ფუნქციონირებისთვის, თუმცა მისი სიჭარბე სისხლძარღვების კედლებზე ფოლაქებს ქმნის და ათეროსკლეროზს იწვევს. დაავადება თანაბრად ხვდება ორივე სქესს, თუმცა მამაკაცებში უფრო ადრეულ ასაკში ვლინდება. რისკ-ფაქტორებში შედის არაჯანსაღი კვება, მჯდომარე ცხოვრების წესი, სიმსუქნე, გენეტიკური მიდრეკილება და თანმხლები დაავადებები (შაქრიანი დიაბეტი, ჰიპოთირეოზი). ჰიპერქოლესტერინემია „ჩუმი" მდგომარეობაა — ის თავისთავად სიმპტომებს არ იწვევს, მაგრამ უმკურნალოდ მიოკარდიუმის ინფარქტისა და ინსულტის რისკს მნიშვნელოვნად ზრდის. მკურნალობა მოიცავს ცხოვრების წესის შეცვლას და მედიკამენტურ თერაპიას — უპირველეს ყოვლისა, სტატინების ჯგუფის პრეპარატებს.

რა არის და როგორ ხდება

ქოლესტერინი ლიპიდური (ცხიმოვანი) ნივთიერებაა, რომელსაც ორგანიზმი აწარმოებს ღვიძლში და ასევე საკვებიდან იღებს. იგი აუცილებელია უჯრედის მემბრანების აგებისთვის, ჰორმონების (ტესტოსტერონი, ესტროგენი, კორტიზოლი) სინთეზისთვის და ნაღვლის მჟავების წარმოებისთვის.

ქოლესტერინი სისხლში ლიპოპროტეინების სახით ტრანსპორტირდება. ორი ძირითადი ტიპი არსებობს:

• LDL (დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინი) — ე.წ. „ცუდი" ქოლესტერინი. მისი სიჭარბისას ქოლესტერინი სისხლძარღვების კედლებში გროვდება.
• HDL (მაღალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინი) — ე.წ. „კარგი" ქოლესტერინი. ის ქოლესტერინს სისხლძარღვებიდან უკან ღვიძლში ატრანსპორტირებს.

როდესაც LDL-ის დონე მაღალია, ქოლესტერინი არტერიების შიდა გარსის ქვეშ იწყებს დაგროვებას. ამ პროცესს ათეროსკლეროზი ეწოდება. თავდაპირველად ცხიმოვანი ზოლები წარმოიქმნება, რომლებიც თანდათან ათეროსკლეროზულ ფოლაქებად გარდაიქმნება. ეს ფოლაქები სისხლძარღვის სანათურს ავიწროებს, რაც ამცირებს სისხლის მიწოდებას ორგანოებისკენ.

კრიტიკულ მომენტში ფოლაქი შეიძლება გახლეჩოს — ამ ადგილას თრომბი წარმოიქმნება, რომელიც სისხლძარღვს მთლიანად ხშობს. თუ ეს გულის კორონარულ არტერიაში მოხდა — მიოკარდიუმის ინფარქტი ვითარდება, თავის ტვინის არტერიაში — იშემიური ინსულტი.

მთელი ეს პროცესი წლების, ხშირად ათწლეულების განმავლობაში ვითარდება, რის გამოც ჰიპერქოლესტერინემიას „ჩუმ მკვლელს" უწოდებენ — ადამიანი დაავადების არსებობის შესახებ შეიძლება მხოლოდ პირველი კარდიოვასკულარული მოვლენისას გაიგოს.

ვინ რისკის ჯგუფშია

ჰიპერქოლესტერინემიის განვითარების რისკ-ფაქტორები ორ ჯგუფად იყოფა — შეუცვლელი (მოდიფიცირებადი არ არის) და შეცვლადი:

შეუცვლელი ფაქტორები:

• ასაკი — 40 წლის შემდეგ ქოლესტერინის დონე ბუნებრივად იზრდება
• სქესი — მამაკაცებში რისკი უფრო ადრეული ასაკიდან მაღალია; ქალებში მენოპაუზის შემდეგ რისკი თანაბრდება
• გენეტიკა — ოჯახური (ფამილიური) ჰიპერქოლესტერინემია ავტოსომურ-დომინანტური მემკვიდრეობით გადადის და მოსახლეობის დაახლოებით 1:250-ში გვხვდება (NICE CG71, 2024)
• ეთნიკურობა — სამხრეთ აზიური წარმოშობის ადამიანებში რისკი ოდნავ მომატებულია

შეცვლადი ფაქტორები:

• არაჯანსაღი კვება — ნაჯერი ცხიმებით, ტრანს-ცხიმებით მდიდარი საკვები
• ფიზიკური უმოქმედობა — მჯდომარე ცხოვრების წესი HDL-ს ამცირებს
• სიმსუქნე — განსაკუთრებით აბდომინალური (მუცლის არეში)
• მოწევა — HDL-ს ამცირებს და სისხლძარღვის კედელს აზიანებს
• შაქრიანი დიაბეტი (ტიპი 2) — ხშირად თანდართულ დისლიპიდემიასთან ერთად
• ჰიპოთირეოზი — ფარისებრი ჯირკვლის ფუნქციის დაქვეითება ქოლესტერინის მეტაბოლიზმს ანელებს
• ალკოჰოლის ჭარბი მოხმარება

სიმპტომები

ჰიპერქოლესტერინემია, როგორც წესი, კლინიკურ სიმპტომებს არ იწვევს. სწორედ ეს არის მისი მთავარი საშიშროება — ადამიანი შეიძლება წლების მანძილზე მაღალი ქოლესტერინით იცხოვრებს და ამას ვერ იგრძნოს.

თუმცა, ზოგიერთ შემთხვევაში, განსაკუთრებით ფამილიური ჰიპერქოლესტერინემიის დროს, შესაძლოა შემდეგი ნიშნები გამოვლინდეს:

• ქსანთომები — ყვითელი ცხიმოვანი დეპოზიტები კანში ან მყესებში (ხშირად აქილევსის მყესზე ან ხელის თითების მყესებზე)
• ქსანთელაზმები — მოყვითალო ფოლაქები თვალის ზედა და ქვედა ქუთუთოების კანზე
• რქოვანას არკუსი (arcus cornealis) — მოთეთრო-მორუხო რგოლი თვალის რქოვანის პერიფერიაზე, რაც 45 წლამდე ასაკში პათოლოგიურ ნიშნად ითვლება

ათეროსკლეროზის გვიანი სიმპტომები (როდესაც სისხლძარღვების შევიწროება მნიშვნელოვანია):

• გულის ტკივილი ფიზიკური დატვირთვისას (სტენოკარდია)
• ქოშინი
• ფეხებში ტკივილი სიარულისას (პერიფერიული არტერიული დაავადება)
• ტრანზიტორული იშემიური შეტევები (მხედველობის მოკლევადიანი დაკარგვა, სიტყვის გაძნელება)

მნიშვნელოვანია გვახსოვდეს: ეს სიმპტომები უკვე გართულებების ნიშნებია და არა თავად ჰიპერქოლესტერინემიის. ამიტომ სკრინინგული სისხლის ანალიზი ერთადერთი საშუალებაა მაღალი ქოლესტერინის დროული გამოვლენისთვის.

დიაგნოსტიკა

ჰიპერქოლესტერინემიის დიაგნოზი ემყარება სისხლის ლიპიდურ პროფილს — სისხლის ანალიზს, რომელიც ცხიმების სხვადასხვა ფრაქციას ზომავს.

ლიპიდოგრამა (ლიპიდური პროფილი) მოიცავს:

• საერთო ქოლესტერინი — სასურველია < 5.0 მმოლ/ლ
• LDL ქოლესტერინი — სასურველია < 3.0 მმოლ/ლ (მაღალი რისკის პაციენტებში < 1.8 მმოლ/ლ)
• HDL ქოლესტერინი — სასურველია > 1.0 მმოლ/ლ მამაკაცებში, > 1.2 მმოლ/ლ ქალებში
• ტრიგლიცერიდები — სასურველია < 1.7 მმოლ/ლ

ანალიზის ჩატარება სასურველია უზმოზე (10-12 საათიანი შიმშილის შემდეგ), თუმცა ბოლო გაიდლაინების მიხედვით (ESC/EAS 2019) უზმოზე ყოფნა აუცილებელი აღარ არის საერთო და LDL ქოლესტერინისთვის.

კარდიოვასკულარული რისკის შეფასება:

ქოლესტერინის დონის ინტერპრეტაცია იზოლირებულად არ ხდება — ექიმი აფასებს მთლიან კარდიოვასკულარულ რისკს. ამისთვის გამოიყენება SCORE2 ან QRISK3 კალკულატორები, რომლებიც ითვალისწინებს:

• ასაკს, სქესს
• არტერიულ წნევას
• მოწევის სტატუსს
• შაქრიანი დიაბეტის არსებობას
• ქოლესტერინის დონეს

დამატებითი გამოკვლევები:

• ღვიძლის ფუნქციის ტესტები (ALT, AST) — სტატინების დანიშვნამდე
• კრეატინ კინაზა (CK) — კუნთის დაზიანების საბაზისო შეფასება
• ფარისებრი ჯირკვლის ფუნქცია (TSH) — ჰიპოთირეოზის, როგორც მეორეული მიზეზის, გამორიცხვა
• სისხლში გლუკოზის/HbA1c — დიაბეტის გამორიცხვა

ფამილიური ჰიპერქოლესტერინემიის ეჭვის შემთხვევაში გამოიყენება Simon Broome-ის ან Dutch Lipid Clinic Network-ის კრიტერიუმები და შესაძლოა გენეტიკური ტესტირება ჩატარდეს.

მკურნალობა — წამლები

ჰიპერქოლესტერინემიის ფარმაკოთერაპია ეფუძნება საერთაშორისო გაიდლაინებს (ESC/EAS 2019, NICE CG181, 2024). მკურნალობის მიზანია LDL ქოლესტერინის მიზნობრივ დონემდე შემცირება, რაც კარდიოვასკულარული რისკის კატეგორიაზეა დამოკიდებული.

პირველი რიგის თერაპია — სტატინები

სტატინები ღვიძლში ქოლესტერინის სინთეზის ფერმენტს (HMG-CoA რედუქტაზა) თრგუნავს. ისინი LDL-ს 30-50%-ით ამცირებს და კარდიოვასკულარული მოვლენების რისკს მნიშვნელოვნად აქვეითებს.

ატორვასტატინი — ყველაზე ფართოდ გამოყენებული სტატინი:

• ატორისი 10მგ — საწყისი დოზა ზომიერი რისკის პაციენტებისთვის
• ატორისი 20მგ — სტანდარტული დოზა პირველადი პრევენციისთვის
• ატორისი 40მგ — მაღალი ინტენსივობის თერაპია, გამოიყენება მაღალი რისკის პაციენტებში
• ატორვასტატინი 20მგ — გენერიკული ვარიანტი

NICE-ის რეკომენდაციით (CG181), პირველადი პრევენციისთვის ატორვასტატინი 20 მგ/დღეში ინიშნება, მეორეული პრევენციისთვის კი (არსებული კარდიოვასკულარული დაავადების დროს) — 80 მგ/დღეში.

სიმვასტატინი (ამვასტანი):

• ამვასტანი 20მგ — ალტერნატივა ატორვასტატინის მიმართ, ჩვეულებრივ 20-40 მგ/დღეში

მნიშვნელოვანი შენიშვნები სტატინების შესახებ:

• პრეპარატი საღამოს მიღება სასურველია (განსაკუთრებით სიმვასტატინისთვის), რადგან ქოლესტერინის სინთეზი ძირითადად ღამით მიმდინარეობს
• ატორვასტატინი შეიძლება დღის ნებისმიერ დროს მიიღოთ
• გვერდითი მოვლენები: კუნთის ტკივილი (მიალგია) — 5-10% პაციენტებში; იშვიათად — რაბდომიოლიზი; ღვიძლის ფერმენტების მომატება
• ორსულობისა და ლაქტაციის დროს სტატინები კატეგორიულად უკუნაჩვენებია (BNF 87, 2024)
• გრეიპფრუტის წვენი ზრდის სტატინების კონცენტრაციას სისხლში — თავი უნდა აარიდოთ დიდი რაოდენობით

მეორე რიგის / დამატებითი თერაპია

თუ სტატინების მაქსიმალური დოზით მიზნობრივი LDL ვერ მიიღწევა, ან სტატინები არ აიტანა პაციენტმა:

ეზეტიმიბი — ნაწლავებში ქოლესტერინის შეწოვას აფერხებს, LDL-ს დამატებით 15-20%-ით ამცირებს. ESC/EAS გაიდლაინების მიხედვით (2019), ეზეტიმიბი 10 მგ/დღეში სტატინთან კომბინაციაში რეკომენდირებულია, როდესაც სტატინის მონოთერაპია არასაკმარისია.

PCSK9 ინჰიბიტორები (ევოლოკუმაბი, ალიროკუმაბი) — ბიოლოგიური პრეპარატები, რომლებიც LDL-ს 50-60%-ით ამცირებს. ინიშნება ფამილიური ჰიპერქოლესტერინემიის ან ძალზე მაღალი რისკის პაციენტებში, როდესაც სტატინი + ეზეტიმიბი არასაკმარისია.

დამხმარე თერაპია კარდიოვასკულარული პრევენციისთვის

მაღალი რისკის პაციენტებში ლიპიდების მარეგულირებელ თერაპიასთან ერთად შეიძლება დაინიშნოს:

• ასპირინი კარდიო 100მგ — ანტითრომბოციტული თერაპია მეორეული პრევენციისთვის (არსებული კარდიოვასკულარული დაავადების დროს)
• კლოპიდოგრელი 75მგ — ასპირინის ალტერნატივა ან დამატება
• ანტიჰიპერტენზიული პრეპარატები თანმხლები ჰიპერტენზიის დროს: ამლოდიპინი 5მგ, ბისოპროლოლი 5მგ

თერაპიის ხანგრძლივობა

სტატინების თერაპია, როგორც წესი, უვადოა — პრეპარატის შეწყვეტისას ქოლესტერინი თავდაპირველ დონეზე ბრუნდება. თერაპიის ეფექტიანობა 4-6 კვირის შემდეგ ლიპიდოგრამის განმეორებით ფასდება.

ცხოვრების წესი

ცხოვრების წესის მოდიფიკაცია ჰიპერქოლესტერინემიის მართვის საფუძველია და ნებისმიერ შემთხვევაში უნდა განხორციელდეს — მედიკამენტური თერაპიის მიუხედავად.

კვება:

• შეამცირეთ ნაჯერი ცხიმები (ცხოველური ცხიმი, კარაქი, ყველი, წითელი ხორცი) — კალორაჟის 10%-ზე ნაკლები
• მთლიანად გამორიცხეთ ტრანს-ცხიმები (ინდუსტრიულად გადამუშავებული საკვები, მარგარინი)
• გაზარდეთ ბოჭკოვანი საკვების (ხილი, ბოსტნეული, მთელმარცვლეული პროდუქტები, პარკოსნები) მიღება — დღეში მინიმუმ 30 გ
• გამოიყენეთ ზეითუნის ზეთი, ნიგოზი, ცხიმიანი თევზი (ორშაბათს 2-ჯერ მაინც)
• ხმელთაშუაზღვის დიეტა მტკიცებულებაზე დაფუძნებული საუკეთესო კვებითი მიდგომაა (ESC/EAS 2019)

ფიზიკური აქტივობა:

• კვირაში მინიმუმ 150 წუთი ზომიერი ინტენსივობის აერობული ვარჯიში (სწრაფი სიარული, ცურვა, ველოსიპედით სიარული)
• ფიზიკური აქტივობა HDL-ს ზრდის და ტრიგლიცერიდებს ამცირებს

სხეულის წონის მართვა:

• ჭარბი წონის შემცირება 5-10%-ით მნიშვნელოვნად აუმჯობესებს ლიპიდურ პროფილს

მოწევის შეწყვეტა:

• მოწევის შეწყვეტა HDL-ს ზრდის და სისხლძარღვთა ენდოთელიუმის ფუნქციას აუმჯობესებს

ალკოჰოლი:

• ზომიერი მოხმარება (კვირაში 14 ერთეულზე ნაკლები) მისაღებია, თუმცა ჭარბი ალკოჰოლი ტრიგლიცერიდებს ზრდის

გართულებები

უმკურნალო ჰიპერქოლესტერინემია ათეროსკლეროზის პროგრესირებას უწყობს ხელს, რაც შემდეგ გართულებებს იწვევს:

• კორონარული არტერიების დაავადება — სტენოკარდია, მიოკარდიუმის ინფარქტი. 10-15 წლიანი უმკურნალო ჰიპერქოლესტერინემიის ფონზე რისკი 2-3-ჯერ იზრდება
• ცერებროვასკულარული დაავადება — იშემიური ინსულტი, ტრანზიტორული იშემიური შეტევები
• პერიფერიული არტერიული დაავადება — ქვედა კიდურების არტერიების შევიწროება, რაც კოჭლობას, იშვიათად — განგრენას იწვევს
• აორტის ანევრიზმა — აორტის კედლის შესუსტება და გაფართოება
• თირკმელის არტერიების სტენოზი — თირკმელების ფუნქციის გაუარესება

ფამილიური ჰიპერქოლესტერინემიის ჰომოზიგოტური ფორმის დროს (ძალზე იშვიათი, 1:300,000) გართულებები 20-30 წლის ასაკშივე ვითარდება, ხოლო ჰეტეროზიგოტური ფორმის დროს — 40-50 წლის ასაკში, თუ მკურნალობა არ ტარდება.

გრძელვადიანი პროგნოზი

სტატინების რეგულარული მიღება კარდიოვასკულარული მოვლენების რისკს 25-35%-ით ამცირებს (CTT Collaboration meta-analysis). რაც უფრო ადრე დაიწყება მკურნალობა, მით უკეთესია პროგნოზი.

ცხოვრების წესის ცვლილებებთან ერთად პაციენტების უმრავლესობა ნორმალურ, სრულფასოვან ცხოვრებას ეწევა. LDL ქოლესტერინის მიზნობრივ დონეზე შენარჩუნების შემთხვევაში ათეროსკლეროზის პროგრესირება შენელდება ან შეჩერდება, ზოგ შემთხვევაში კი ფოლაქების ნაწილობრივი რეგრესია ხდება.

ფამილიური ჰიპერქოლესტერინემიის დროს პროგნოზი დამოკიდებულია ადრეულ დიაგნოსტიკაზე და აგრესიულ თერაპიაზე. დროული მკურნალობის გარეშე სიცოცხლის ხანგრძლივობა მნიშვნელოვნად მცირდება.

როდის უნდა მიმართო ექიმს

• გულმკერდის ტკივილი, შებოჭვის შეგრძნება ან ტკივილი მარცხენა მხარში/ყბაში — შეიძლება მიოკარდიუმის ინფარქტის ნიშანი იყოს — დაუყოვნებლივ გამოიძახეთ სასწრაფო
• სიტყვის უეცარი გაძნელება, სახის ან კიდურის დამბლა ერთ მხარეს — ინსულტის ნიშნები — სასწრაფო 112
• კუნთის ძლიერი ტკივილი ან სისუსტე სტატინის მიღების ფონზე — შეიძლება რაბდომიოლიზის ნიშანი იყოს
• შარდის მუქი (ჩაის ფერის) შეფერილობა სტატინის მიღებისას — კუნთის დაშლის ნიშანი
• 40 წლამდე ასაკში ქსანთომების ან რქოვანას არკუსის აღმოჩენა — ფამილიური ჰიპერქოლესტერინემიის გამოსარიცხად
• პირველადი სკრინინგისთვის — 40 წლის ასაკიდან ყველა მოზრდილმა უნდა შეამოწმოს ლიპიდური პროფილი, თუ ეს აქამდე არ გაკეთებულა

ხშირად დასმული კითხვები

შემიძლია თუ არა სტატინის მიღების შეწყვეტა, თუ ქოლესტერინი დანორმალდა?

არა, უმეტეს შემთხვევაში. სტატინები ქოლესტერინის სინთეზს აფერხებს, მაგრამ მიზეზს არ კურნავს. პრეპარატის შეწყვეტისას ქოლესტერინი რამდენიმე კვირაში თავდაპირველ დონეზე ბრუნდება. მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ ჰიპერქოლესტერინემია მეორეული იყო (მაგ., ჰიპოთირეოზის გამო) და ძირითადი მიზეზი აღმოიფხვრა, შეიძლება ექიმის მეთვალყურეობით შემცირება ან შეწყვეტა განიხილოს.

შეიძლება თუ არა ალკოჰოლის მიღება სტატინებთან ერთად?

ზომიერი რაოდენობით ალკოჰოლის მიღება, როგორც წესი, ნებადართულია. თუმცა, ალკოჰოლი, ისევე როგორც სტატინები, ღვიძლზე მოქმედებს. ჭარბი ალკოჰოლის მიღება ზრდის ღვიძლის დაზიანების რისკს. რეკომენდებულია კვირაში 14 ერთეულზე ნაკლები (BNF 87, 2024). ასევე, ალკოჰოლი ტრიგლიცერიდებს ზრდის.

უსაფრთხოა თუ არა სტატინების მიღება ორსულობის დროს?

კატეგორიულად არა. სტატინები ორსულობის და ლაქტაციის პერიოდში უკუნაჩვენებია, რადგან ქოლესტერინი ნაყოფის ნორმალური განვითარებისთვის აუცილებელია. ორსულობის დაგეგმვამდე მინიმუმ 3 თვით ადრე უნდა შეწყდეს სტატინის მიღება. ორსულობის პერიოდში ფამილიური ჰიპერქოლესტერინემიის მართვა სპეციალისტის კომპეტენციაა (NICE CG71).

ხომ არ ნიშნავს კუნთის ტკივილი, რომ სტატინი უნდა შევწყვიტო?

კუნთის მსუბუქი ტკივილი (მიალგია) სტატინების ხშირი გვერდითი მოვლენაა და ყოველთვის არ მოითხოვს პრეპარატის შეწყვეტას. ექიმთან კონსულტაცია აუცილებელია — ხშირად დოზის შემცირება, სხვა სტატინზე გადასვლა ან მიღების რეჟიმის შეცვლა (მაგ., ყოველ მეორე დღეს) პრობლემას აგვარებს. თუმცა, თუ ტკივილი ძლიერია, კუნთის სისუსტე ახლავს ან შარდი მუქდება — დაუყოვნებლივ მიმართეთ ექიმს, რადგან ეს რაბდომიოლიზის ნიშანი შეიძლება იყოს.

არსებობს თუ არა განსხვავება ბრენდულ და გენერიკულ სტატინებს შორის?

ბიოეკვივალენტურობის თვალსაზრისით, EMA-ს და FDA-ს სტანდარტების შესაბამისად რეგისტრირებული გენერიკული სტატინები (მაგ., ატორვასტატინი 20მგ) ბრენდულ პრეპარატებთან (მაგ., ატორისი 20მგ) თერაპიულად ეკვივალენტურია. განსხვავება შეიძლება იყოს ფასში და დამხმარე ნივთიერებებში, რაც იშვიათ შემთხვევაში ინდივიდუალური ამტანობის განსხვავებას განაპირობებს.

რამდენად ხშირად უნდა ვამოწმებინო ქოლესტერინის დონე?

თერაპიის დაწყების შემდეგ პირველი კონტროლი 4-8 კვირაში ტარდება. მიზნობრივი დონის მიღწევის შემდეგ — წელიწადში ერთხელ ლიპიდოგრამა და ღვიძლის ფერმენტების კონტროლი საკმარისია. თუ ცხოვრების წესი შეიცვალა ან ახალი მედიკამენტი დაემატა, შეიძლება უფრო ხშირი მონიტორინგი დასჭირდეს.