მიელოფიბროზი

მოკლედ

მიელოფიბროზი (MF) არის იშვიათი, ქრონიკული სისხლის კიბოს ტიპი, რომელიც მიეკუთვნება მიელოპროლიფერაციულ ნეოპლაზმებს (MPN). დაავადებისას ძვლის ტვინი თანდათანობით იცვლება ფიბროზული (ბოჭკოვანი) ქსოვილით, რაც არღვევს სისხლის უჯრედების ნორმალურ წარმოქმნას. შედეგად ვითარდება ანემია, ელენთის გადიდება (სპლენომეგალია), დაღლილობა, ძვლის ტკივილი და ინფექციისადმი მიდრეკილება. ყველაზე ხშირად დაავადება 50–70 წლის ასაკობრივ ჯგუფში დიაგნოსტირდება. მიელოფიბროზი შეიძლება იყოს პირველადი (de novo) ან მეორადი — პოლიციტემია ვერასა თუ ესენციური თრომბოციტემიის ტრანსფორმაციის შედეგი. მკურნალობა მოიცავს სიმპტომურ თერაპიას JAK-ინჰიბიტორებით (რუქსოლითინიბი), ანემიის კორექციას, ხოლო ახალგაზრდა პაციენტებში — ალოგენურ ღეროვანი უჯრედების გადანერგვას, რაც ერთადერთი პოტენციურად განმკურნავი მეთოდია (NCCN Guidelines, 2024).

რა არის და როგორ ხდება

მიელოფიბროზი არის ქრონიკული მიელოპროლიფერაციული ნეოპლაზმა, რომელშიც ძვლის ტვინის ჰემატოპოეზური (სისხლის წარმომქმნელი) უჯრედები პათოლოგიურად იცვლება და ადგილს უთმობს ფიბროზულ ქსოვილს.

პათოფიზიოლოგია

დაავადების საფუძველია ჰემატოპოეზური ღეროვანი უჯრედის კლონალური მუტაცია. პაციენტთა დაახლოებით 60%-ს აღენიშნება JAK2 V617F მუტაცია, 25–30%-ს — CALR (კალრეტიკულინის) მუტაცია, ხოლო 5–8%-ს — MPL მუტაცია. დარჩენილი 10–15% „სამმაგად ნეგატიურია" (triple-negative), რაც უარეს პროგნოზთან ასოცირდება.

მუტანტური უჯრედები აქტიურად გამოყოფენ ანთებით ციტოკინებს (TNF-α, IL-6, TGF-β), რომლებიც:

• სტიმულირებენ ფიბრობლასტებს — ძვლის ტვინში კოლაგენის ჭარბი დეპონირება იწყება;
• არღვევენ ნორმალურ ჰემატოპოეზს — სისხლის უჯრედების წარმოქმნა ძვლის ტვინში მცირდება;
• იწვევენ ექსტრამედულარულ ჰემატოპოეზს — ორგანიზმი ელენთასა და ღვიძლში „გადატანს" სისხლწარმოქმნას, რის გამოც ეს ორგანოები მნიშვნელოვნად იზრდება.

დაავადების პროგრესირებისას ძვლის ტვინი ფაქტობრივად „გაქვავდება" (ოსტეოსკლეროზი), სისხლში ჩნდება მოუმწიფებელი უჯრედები (ლეიკოერითრობლასტური სურათი), ხოლო ანემია ღრმავდება. პაციენტთა 15–20%-ში მიელოფიბროზი ტრანსფორმირდება მწვავე მიელოიდურ ლეიკემიაში (AML), რაც მნიშვნელოვნად აუარესებს პროგნოზს (WHO Classification, 2022).

ვინ რისკის ჯგუფშია

მიელოფიბროზი იშვიათი დაავადებაა — ინციდენტობა 0.5–1.5 შემთხვევა 100,000 მოსახლეზე წელიწადში.

ასაკი და სქესი:

• საშუალო ასაკი დიაგნოზის დროს — 65–70 წელი
• მამაკაცებში ოდნავ უფრო ხშირია, ვიდრე ქალებში
• იშვიათად გვხვდება 40 წლამდე ასაკში

გენეტიკური ფაქტორები:

• JAK2, CALR ან MPL მუტაციების მატარებლობა
• მიელოპროლიფერაციული დაავადებების ოჯახური ისტორია (იშვიათად)
• ASXL1, EZH2, IDH1/2, SRSF2 დამატებითი მუტაციები აუარესებს პროგნოზს

წინარე დაავადებები:

• პოლიციტემია ვერა — 10–20% ტრანსფორმირდება მიელოფიბროზში 15–20 წელში
• ესენციური თრომბოციტემია — 5–10% გადადის მიელოფიბროზში

გარემო ფაქტორები:

• მაიონიზებელი რადიაციის ზემოქმედება
• ქიმიური ნივთიერებები (ბენზოლი, ტოლუოლი)
• თამბაქოს მოწევა (მცირე, მაგრამ სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი ასოციაცია)

თანმხლები მდგომარეობები:

• აუტოიმუნური დაავადებები (სისტემური წითელი მგლურა, რევმატოიდული ართრიტი) ზრდის რისკს
• ქრონიკული ანთებითი მდგომარეობები

სიმპტომები

მიელოფიბროზი ხშირად ნელა ვითარდება, და ადრეულ სტადიაზე შეიძლება უსიმპტომო იყოს. სიმპტომები პირობითად რამდენიმე ჯგუფად იყოფა:

ხშირი სიმპტომები:

• მძიმე დაღლილობა — პაციენტთა 80%-ს აწუხებს, ხშირად ყველაზე შემაწუხებელი ჩივილია
• ელენთის გადიდება — მუცლის მარცხენა ზედა ნაწილში სიმძიმის შეგრძნება, ადრეული სიტყვით, მუცლის მოცულობის ზრდა
• ღამის ოფლიანობა — ღამით საწოლის თეთრეულის გასველება
• წონაში კლება — აუხსნელი წონის დაკარგვა 6 თვეში 10%-ით ან მეტით
• ცხელება — დაბალი ხარისხის ტემპერატურა ინფექციის გარეშე (>37.5°C)
• ძვლებისა და სახსრების ტკივილი — განსაკუთრებით ბარძაყის ძვალსა და ნეკნებში

ნაკლებად ხშირი სიმპტომები:

• კანის ქავილი — განსაკუთრებით წყლის კონტაქტის შემდეგ (აკვაგენური პრურიტუსი)
• სისხლდენები — ღრძილებიდან, ცხვირიდან, სისხლჩაქცევები
• ინფექციების სიხშირე — ლეიკოციტების ფუნქციის დარღვევის გამო
• ღვიძლის გადიდება (ჰეპატომეგალია)
• პორტალური ჰიპერტენზია — მუცლის წყალი (ასციტი), საყლაპავის ვარიკოზი
• თრომბოზული გართულებები — ღრმა ვენების თრომბოზი, ინსულტი
• პოდაგრა — უჯრედების ნაჩქარევი დაშლის გამო შარდმჟავას მომატება

სიმპტომების სიმძიმის შეფასებისთვის გამოიყენება MPN-SAF TSS (Myeloproliferative Neoplasm Symptom Assessment Form — Total Symptom Score), რომელიც 10-ბალიანი სისტემით აფასებს 10 ძირითად სიმპტომს და ეხმარება ექიმს მკურნალობის ეფექტურობის მონიტორინგში.

დიაგნოსტიკა

მიელოფიბროზის დიაგნოზი ეფუძნება WHO-ს 2022 წლის კრიტერიუმებს და მოიცავს ლაბორატორიულ, მორფოლოგიურ და მოლეკულურ კვლევებს.

სისხლის სრული ანალიზი:

• ანემია — ჰემოგლობინი ხშირად <100 გ/ლ
• ლეიკოციტების ცვლილებები — შეიძლება მომატებული, ნორმალური ან შემცირებული
• თრომბოციტების ცვლილებები — ადრეულ სტადიაზე შეიძლება მომატებული, შემდეგ — შემცირებული
• პერიფერიული სისხლის ნაცხი — „ცრემლის ფორმის" ერითროციტები (დაკრიოციტები), მოუმწიფებელი გრანულოციტები, ერითრობლასტები (ლეიკოერითრობლასტური სურათი)

ძვლის ტვინის ბიოფსია (ტრეპანობიოფსია):

ეს არის დიაგნოზის „ოქროს სტანდარტი". აჩვენებს:

• რეტიკულინის/კოლაგენის ფიბროზის ხარისხს (MF-0-დან MF-3-მდე)
• მეგაკარიოციტების ატიპიურ პროლიფერაციას
• ჰემატოპოეზის დარღვევას

მოლეკულური კვლევები:

• JAK2 V617F მუტაცია — პირველ რიგში
• CALR მუტაცია — JAK2-ნეგატიურობის შემთხვევაში
• MPL მუტაცია — ორივე ნეგატიურობის შემთხვევაში
• თანმხლები მუტაციების პანელი (ASXL1, EZH2, IDH1/2, SRSF2, U2AF1) — პროგნოზის შეფასებისთვის

პროგნოზის შეფასება:

გამოიყენება DIPSS-Plus ან MIPSS-70 სკორინგ-სისტემები, რომლებიც ითვალისწინებენ ასაკს, ჰემოგლობინს, ლეიკოციტების რაოდენობას, კონსტიტუციურ სიმპტომებს, თრომბოციტების რაოდენობას, ტრანსფუზიის საჭიროებას და მოლეკულურ მონაცემებს. რისკის ჯგუფი განსაზღვრავს მკურნალობის სტრატეგიას (NCCN Guidelines, 2024).

ინსტრუმენტული გამოკვლევები:

• მუცლის ულტრაბგერითი ან CT — ელენთისა და ღვიძლის ზომის შეფასება
• HLA ტიპირება — თუ განიხილება ღეროვანი უჯრედების გადანერგვა

მკურნალობა — წამლები

მიელოფიბროზის მკურნალობა ინდივიდუალურია და დამოკიდებულია რისკის ჯგუფზე, სიმპტომებზე, ასაკზე და თანმხლებ დაავადებებზე. ერთადერთი პოტენციურად განმკურნავი მეთოდი ალოგენური ღეროვანი უჯრედების გადანერგვაა, მაგრამ იგი მხოლოდ შერჩეულ პაციენტებში ტარდება (EMA SmPC; NCCN, 2024).

პირველი რიგის თერაპია

JAK ინჰიბიტორები — სიმპტომური მიელოფიბროზის ძირითადი მკურნალობაა:

• რუქსოლითინიბი (Jakavi/Jakafi) — პირველი დამტკიცებული JAK1/JAK2 ინჰიბიტორი. ამცირებს ელენთის ზომას, აუმჯობესებს სიმპტომებს და გააუმჯობესებს გადარჩენადობას (COMFORT-I, COMFORT-II კვლევები). საწყისი დოზა: 15–20 მგ ორჯერ დღეში, თრომბოციტების რაოდენობის მიხედვით. გვერდითი ეფექტები: ანემია, თრომბოციტოპენია, ინფექციები (მათ შორის ჰერპეს ზოსტერი).

• ფედრატინიბი — JAK2-სელექტიური ინჰიბიტორი, რუქსოლითინიბის მიმართ რეზისტენტობის ან აუტანლობის შემთხვევაში. დოზა: 400 მგ დღეში. ყურადღება: ვერნიკეს ენცეფალოპათიის რისკი — საჭიროა B1 ვიტამინის მონიტორინგი.

ანემიის მკურნალობა

ანემია ხშირი და მძიმე პრობლემაა მიელოფიბროზის დროს:

• ტრანსფუზიები — ერითროციტული მასის გადასხმა ჰემოგლობინის კრიტიკული დაქვეითებისას
• ერითროპოეზის სტიმულატორები — ეპოეტინ ალფა, დარბეპოეტინ ალფა — ტრანსფუზია-დამოკიდებული ანემიის შემთხვევაში, როცა ენდოგენური ერითროპოეტინი <500 IU/ლ
• დანაზოლი — ანდროგენი, 600 მგ/დღეში, ანემიის კორექცია 30–40% ეფექტურობით
• ლენალიდომიდი (თალიდომიდის ანალოგი) — del(5q) ასოციირებული ანემიის დროს, 10 მგ/დღეში

სიმპტომური თერაპია

ძვლის ტკივილისა და ზოგადი ტკივილის სამკურნალოდ:

• ნუროფენი 200მგ — მსუბუქი ტკივილის შემთხვევაში, მოკლე კურსით
• არკოქსია 60მგ — ძვლისა და სახსრის ტკივილის დროს (NICE, 2023)
• არკოქსია 90მგ — მძიმე ტკივილისას, 90 მგ ერთხელ დღეში

ქავილისა და კანის სიმპტომების სამართავად:

• ალერსეტი — ცეტირიზინი, ანტიჰისტამინური თერაპია ქავილის შესამსუბუქებლად

კრისტალური ართროპათიის (პოდაგრის) პრევენცია:

• ალოპურინოლი 100მგ — შარდმჟავას შესამცირებლად, 100–300 მგ დღეში

ინფექციების პრევენცია:

• აციკლოვირი 400მგ — ჰერპეს ზოსტერის პროფილაქტიკა JAK ინჰიბიტორებით მკურნალობის ფონზე, 400 მგ 2–3-ჯერ დღეში (BNF 87, 2024)

რკინის ჭარბი დატვირთვის დროს (ხშირი ტრანსფუზიების შემთხვევაში):

• დეფერასიროქსი — რკინის ხელატორი, 20 მგ/კგ/დღეში

მეორე/მესამე რიგის თერაპია

• პეგილირებული ინტერფერონ-ალფა — ადრეული, პრეფიბროზული სტადიის მიელოფიბროზის დროს
• ჰიდროქსიურეა — ლეიკოციტოზისა და თრომბოციტოზის კონტროლისთვის, 500–2000 მგ/დღეში
• კლადრიბინი — ჰიდროქსიურეას მიმართ რეზისტენტობის შემთხვევაში
• სპლენექტომია — მხოლოდ მედიკამენტური მკურნალობის უეფექტობისას, მაღალი გართულების რისკით

კურაციული მიდგომა

ალოგენური ჰემატოპოეზური ღეროვანი უჯრედების ტრანსპლანტაცია (allo-HSCT) — ერთადერთი პოტენციურად განმკურნავი მეთოდი. განიხილება:

• შუალედური-2 და მაღალი რისკის პაციენტებში
• 70 წლამდე ასაკში, ადექვატური ფიზიკური მდგომარეობით
• HLA-თავსებადი დონორის არსებობისას

ტრანსპლანტაციასთან დაკავშირებული სიკვდილიანობა 10–25%-ია, ამიტომ გადაწყვეტილება ინდივიდუალურად მიიღება (EBMT/ELN Guidelines, 2023).

ცხოვრების წესი

მიელოფიბროზის დროს ცხოვრების წესის კორექცია მნიშვნელოვანი როლი ასრულებს სიმპტომების მართვასა და ცხოვრების ხარისხის შენარჩუნებაში.

კვება:

• კალორიულად ადექვატური, ცილებით მდიდარი დიეტა — კახექსიის პრევენციისთვის
• რკინით მდიდარი საკვები (წითელი ხორცი, ბოსტნეული, პარკოსნები) — ანემიის შემთხვევაში
• ანტიოქსიდანტებით მდიდარი ხილი და ბოსტნეული
• ადექვატური ჰიდრატაცია — შარდმჟავას ნორმალური ექსკრეციისთვის
• მცირე, ხშირი კვება — ელენთის გადიდებით გამოწვეული ადრეული სიტყვის შემცირებისთვის

ფიზიკური აქტივობა:

• ზომიერი ინტენსივობის ვარჯიში (სიარული, ცურვა, იოგა) — დაღლილობის შემცირება
• ძალოვანი ვარჯიშები კატეგორიულად ელენთის გადიდების დროს — ელენთის რუპტურის რისკი!
• ინდივიდუალური პროგრამა ჰემატოლოგთან კონსულტაციით

სტრესი და ფსიქოლოგიური ჯანმრთელობა:

• ქრონიკული დაავადების ფსიქოლოგიური ტვირთი მნიშვნელოვანია
• ფსიქოლოგიური მხარდაჭერა, საჭიროების შემთხვევაში ანტიდეპრესანტები
• მედიტაცია, ღრმა სუნთქვის ტექნიკები

თამბაქო და ალკოჰოლი:

• თამბაქოს მოწევის შეწყვეტა — სავალდებულო
• ალკოჰოლის შეზღუდვა — ღვიძლის დამატებითი დატვირთვის თავიდან ასაცილებლად

ინფექციების პრევენცია:

• ხელების ჰიგიენა, ვაქცინაცია (გრიპი, პნევმოკოკი, COVID-19)
• დიდ ხალხთან ახლო კონტაქტის თავიდან აცილება იმუნოსუპრესიის პერიოდში

გართულებები

მიელოფიბროზი პროგრესირებადი დაავადებაა, და მისი გართულებები სერიოზულ საფრთხეს წარმოადგენს.

სისხლის სისტემის გართულებები:

• მძიმე ანემია — ტრანსფუზია-დამოკიდებულობა ვითარდება პაციენტთა 40–50%-ში 3–5 წელში
• მწვავე მიელოიდურ ლეიკემიაში ტრანსფორმაცია (AML) — 15–20% 10 წლის განმავლობაში; პროგნოზი ძალიან ცუდია (მედიანური გადარჩენა 3–6 თვე)

ელენთასთან დაკავშირებული გართულებები:

• მასიური სპლენომეგალია — ელენთა შეიძლება 10–15 კგ-მდე გაიზარდოს
• ელენთის ინფარქტი — მწვავე ტკივილი მარცხენა ფერდქვეშ
• ელენთის რუპტურა — იშვიათი, მაგრამ სიცოცხლისთვის საშიში

თრომბო-ჰემორაგიული გართულებები:

• თრომბოზი (ინსულტი, ღრმა ვენების თრომბოზი, ფილტვის არტერიის თრომბოემბოლია)
• სისხლდენები — განსაკუთრებით თრომბოციტოპენიის ფონზე

პორტალური ჰიპერტენზია:

• ექსტრამედულარული ჰემატოპოეზი ღვიძლში → ასციტი, საყლაპავის ვარიკოზი

სეკუნდარული რკინის ჭარბი დატვირთვა:

• ხშირი ტრანსფუზიების შედეგად გულის, ღვიძლისა და ენდოკრინული ორგანოების დაზიანება

გრძელვადიანი პროგნოზი

მიელოფიბროზის პროგნოზი მნიშვნელოვნად ვარირებს რისკის ჯგუფის მიხედვით:

• დაბალი რისკი — მედიანური გადარჩენა 15+ წელი
• შუალედური-1 — 7–8 წელი
• შუალედური-2 — 4–5 წელი
• მაღალი რისკი — 2–3 წელი

JAK ინჰიბიტორებით მკურნალობა აუმჯობესებს სიმპტომებს და შესაძლოა გაახანგრძლივოს სიცოცხლე, თუმცა მტკიცებულებები გადარჩენადობის შესახებ შეზღუდულია. ალოგენური ტრანსპლანტაცია 50–60% 5-წლიან გადარჩენას უზრუნველყოფს, მაგრამ ტრანსპლანტაციის სიკვდილიანობა და გრძელვადიანი გართულებები (GVHD) მნიშვნელოვანი ფაქტორებია.

ცხოვრების ხარისხი — სიმპტომების ეფექტური მართვით შესაძლებელია აქტიური ცხოვრების შენარჩუნება, განსაკუთრებით დაბალი და შუალედური-1 რისკის ჯგუფში (ELN/ESMO Guidelines, 2023).

როდის უნდა მიმართო ექიმს

მიელოფიბროზის დიაგნოზის მქონე პაციენტებმა დაუყოვნებლივ უნდა მიმართონ ექიმს შემდეგ შემთხვევებში:

• მოულოდნელი, მაღალი ცხელება (>38.5°C) — ინფექციის ნიშანი, განსაკუთრებით იმუნოსუპრესიის ფონზე; შეიძლება სეფსისის ნიშანი იყოს
• მძიმე სისხლდენა — ხანგრძლივი ცხვირიდან სისხლდენა, შავი განავალი, სისხლიანი ღებინება
• მწვავე, ძლიერი მუცლის ტკივილი — ელენთის ინფარქტის ან რუპტურის ნიშანი
• სუნთქვის უკმარისობა, ტკივილი მკერდში — ფილტვის არტერიის თრომბოემბოლიის ან მძიმე ანემიის გამოვლინება
• ნევროლოგიური სიმპტომები — სახის ასიმეტრია, მეტყველების დარღვევა, კიდურის სისუსტე — ინსულტის ნიშნები
• უკიდურესი დაღლილობა, თავბრუსხვევა, გულის ფრიალი — ჰემოგლობინის კრიტიკული დაქვეითების სიმპტომები

ხშირად დასმული კითხვები

არის თუ არა მიელოფიბროზი კიბო?

დიახ, მიელოფიბროზი კლასიფიცირდება როგორც ქრონიკული სისხლის კიბო (მიელოპროლიფერაციული ნეოპლაზმა). თუმცა, ეს არ ნიშნავს, რომ ის ისევე ვითარდება, როგორც ტიპიური სოლიდური სიმსივნეები. მიელოფიბროზი ქრონიკული, ნელა პროგრესირებადი დაავადებაა, რომელიც ხშირად წლების განმავლობაში მართვადია. მნიშვნელოვანია, რომ ჰემატოლოგთან რეგულარული მეთვალყურეობა და დროული მკურნალობა მნიშვნელოვნად აუმჯობესებს პროგნოზს.

შემიძლია თუ არა მუშაობის გაგრძელება მიელოფიბროზის დროს?

ბევრ პაციენტს შეუძლია მუშაობის გაგრძელება, განსაკუთრებით დაავადების ადრეულ სტადიაზე და ეფექტური მკურნალობის ფონზე. თუმცა, დაღლილობა — ყველაზე ხშირი სიმპტომი — შეიძლება მნიშვნელოვნად შეზღუდავს შრომისუნარიანობას. რეკომენდებულია მოქნილი სამუშაო გრაფიკი, დასვენების პერიოდები და ფიზიკურად მძიმე სამუშაოს თავიდან აცილება, განსაკუთრებით ელენთის მნიშვნელოვანი გადიდების დროს.

რა არის JAK ინჰიბიტორების ხანგრძლივი მოხმარების გვერდითი ეფექტები?

JAK ინჰიბიტორებით (რუქსოლითინიბი) ხანგრძლივი მკურნალობა ასოცირდება ანემიის გაღრმავებასთან, თრომბოციტოპენიასთან, ინფექციების მომატებულ რისკთან (განსაკუთრებით ჰერპეს ზოსტერი, ტუბერკულოზი), წონის მომატებასთან და ქოლესტერინის მომატებასთან. პრეპარატის უეცარი შეწყვეტა საშიშია — შეიძლება გამოიწვიოს „მოხსნის სინდრომი" ციტოკინების მწვავე გამონთავისუფლებით. ამიტომ დოზის შემცირება ყოველთვის ეტაპობრივად უნდა მოხდეს ექიმის მეთვალყურეობით (BNF 87, 2024).

შესაძლებელია თუ არა ორსულობა მიელოფიბროზის დროს?

მიელოფიბროზი იშვიათია ფერტილურ ასაკში, მაგრამ ასეთი შემთხვევები არსებობს. ორსულობა მაღალი რისკისაა როგორც დედისთვის (თრომბოზი, სისხლდენა, ანემიის გაღრმავება), ისე ნაყოფისთვის. JAK ინჰიბიტორები კონტრაინდიცირებულია ორსულობის პერიოდში. ორსულობის დაგეგმვა ჰემატოლოგთან და აკუშერ-გინეკოლოგთან ერთობლივ კონსულტაციას მოითხოვს.

არის თუ არა მიელოფიბროზი მემკვიდრეობითი?

მიელოფიბროზი, როგორც წესი, არ არის მემკვიდრეობითი — მუტაციები (JAK2, CALR, MPL) სომატურია, ანუ ცხოვრების განმავლობაში შეძენილი, და არა მშობლებისგან გადაცემული. თუმცა, მიელოპროლიფერაციული ნეოპლაზმების მცირე ოჯახური კლასტერები აღწერილია, რაც მიანიშნებს გენეტიკურ მიდრეკილებაზე. ოჯახის წევრებს სკრინინგი ჩვეულებრივ არ სჭირდებათ, თუ მათ სიმპტომები არ აქვთ.

შემიძლია თუ არა ალკოჰოლის მიღება?

ზომიერი ალკოჰოლის მიღება (კვირაში 1–2 ერთეული) ჩვეულებრივ ნებადართულია, მაგრამ გასათვალისწინებელია: ალკოჰოლი ართულებს თრომბოციტოპენიას, ზრდის სისხლდენის რისკს, დამატებით ტვირთავს ღვიძლს (განსაკუთრებით ექსტრამედულარული ჰემატოპოეზის დროს) და შეიძლება ურთიერთქმედებდეს მედიკამენტებთან. ინდივიდუალური რეკომენდაცია ექიმთან უნდა შეთანხმდეს.