მიელოდისპლაზიური სინდრომი

მოკლედ

მიელოდისპლაზიური სინდრომი (მდს) არის ძვლის ტვინის ონკოჰემატოლოგიურ დაავადებათა ჯგუფი, რომლის დროსაც ღეროვანი უჯრედები ვერ წარმოქმნიან სრულფასოვან სისხლის უჯრედებს. შედეგად ვითარდება ციტოპენია — ერითროციტების, ლეიკოციტების ან/და თრომბოციტების დეფიციტი. დაავადება უმეტესად 65 წელს გადაცილებულ ადამიანებში გვხვდება, უფრო ხშირად — მამაკაცებში. მდს შეიძლება იყოს „დაბალი რისკის" (ნელად მიმდინარე) ან „მაღალი რისკის" (აგრესიული, მწვავე მიელოიდურ ლეიკემიაში გადასვლის მაღალი ალბათობით). მკურნალობა მოიცავს დამხმარე თერაპიას (სისხლის გადასხმა, ზრდის ფაქტორები), ჰიპომეთილაციურ პრეპარატებს და, შესაძლო შემთხვევაში, ალოგენურ ღეროვან უჯრედთა ტრანსპლანტაციას, რომელიც ერთადერთი კურაციული მეთოდია.

რა არის და როგორ ხდება

მიელოდისპლაზიური სინდრომი ძვლის ტვინის კლონალური დაავადებაა. ნორმაში ძვლის ტვინის ჰემატოპოეზური ღეროვანი უჯრედები გადიან დიფერენციაციის რამდენიმე ეტაპს და წარმოქმნიან სამ ძირითად ტიპის სისხლის უჯრედს: ერითროციტებს (ჟანგბადის ტრანსპორტი), ლეიკოციტებს (იმუნური დაცვა) და თრომბოციტებს (სისხლის შედედება).

მდს-ის დროს ღეროვან უჯრედებში გენეტიკური მუტაციები ხდება — ყველაზე ხშირია SF3B1, TET2, ASXL1, TP53, DNMT3A გენების ცვლილებები. ეს მუტაციები იწვევს დისპლაზიას — უჯრედები მრავლდებიან, მაგრამ არ მომწიფდებიან სწორად. მოუმწიფებელი ან დეფექტური უჯრედები ძვლის ტვინში ნადგურდებიან (ე.წ. „ინტრამედულარული აპოპტოზი"), ხოლო პერიფერიულ სისხლში ჯანსაღი უჯრედების რაოდენობა კლებულობს.

პარადოქსულია: ძვლის ტვინი ხშირად ჰიპერცელულარულია (უჯრედებით გადატვირთული), მაგრამ პერიფერიულ სისხლში ციტოპენია ფიქსირდება. ეს იმიტომ, რომ წარმოებული უჯრედების უმეტესობა ფუნქციურად არასრულფასოვანია.

დაავადების პროგრესირებისას ძვლის ტვინში ბლასტური (მოუმწიფებელი) უჯრედების რაოდენობა იზრდება. თუ ბლასტების წილი 20%-ს გადააჭარბებს, დაავადება მწვავე მიელოიდურ ლეიკემიად (მმლ) კლასიფიცირდება. მდს-იდან მმლ-ში ტრანსფორმაცია პაციენტთა დაახლოებით 30%-ში ხდება, რაც დამოკიდებულია მდს-ის ქვეტიპზე და გენეტიკურ პროფილზე (WHO Classification, 2022).

ვინ რისკის ჯგუფშია

ასაკი — ყველაზე მნიშვნელოვანი რისკ-ფაქტორია. მედიანური ასაკი დიაგნოზის დადგენისას 70-75 წელია. 50 წლამდე ასაკში დაავადება იშვიათია.

სქესი — მამაკაცებში 1,5-2-ჯერ უფრო ხშირად გვხვდება, ვიდრე ქალებში.

წინარე ქიმიო- ან რადიოთერაპია — ე.წ. „თერაპიასთან ასოცირებული მდს" (t-MDS) ვითარდება ონკოლოგიური დაავადების სამკურნალო ალკილირებელი აგენტებით ან ტოპოიზომერაზას ინჰიბიტორებით მკურნალობიდან 2-10 წლის შემდეგ. ეს ფორმა ჩვეულებრივ უფრო აგრესიული მიმდინარეობით ხასიათდება.

ქიმიკატებთან ექსპოზიცია — ბენზოლი, პესტიციდები, ორგანული გამხსნელები სამუშაო პირობებში რისკს ზრდის.

მოწევა — თამბაქოს მოწევა მდს-ის რისკს 1,4-2-ჯერ ზრდის (NICE NG225, 2023).

გენეტიკური მიდრეკილება — იშვიათ შემთხვევებში მემკვიდრეობითი სინდრომები (ფანკონის ანემია, დაუნის სინდრომი, ნეიროფიბრომატოზი I ტიპის) მდს-ისადმი მიდრეკილებას ქმნიან. ბოლო წლებში გამოვლინდა, რომ GATA2, DDX41, RUNX1 გენების მემკვიდრეობითი მუტაციებიც რისკ-ფაქტორია.

აპლასტიური ანემია და PNH — ეს დაავადებები ძვლის ტვინის უკმარისობის სპექტრში მდს-ის წინამორბედი შეიძლება იყოს.

სიმპტომები

მდს-ის სიმპტომები ციტოპენიის ტიპსა და სიმძიმეზეა დამოკიდებული. ხშირად დაავადება ადრეულ ეტაპზე უსიმპტომოა და სისხლის რუტინული ანალიზით ვლინდება.

ხშირი სიმპტომები:

• ანემიის გამოვლინებები (ყველაზე გავრცელებული):
• დაღლილობა, სისუსტე
• ქოშინი ფიზიკური დატვირთვისას
• კანის სიფერმკრთალე
• თავბრუსხვევა
• ტაქიკარდია

• ლეიკოპენიის/ნეიტროპენიის გამოვლინებები:
• ხშირი ინფექციები
• ცხელება
• ინფექციების გახანგრძლივებული მიმდინარეობა

• თრომბოციტოპენიის გამოვლინებები:
• პეტექიები (წვრილი სისხლჩაქცევები კანში)
• სისხლდენა ღრძილებიდან
• ეპისტაქსისი (ცხვირიდან სისხლდენა)
• ადვილად სისხლჩაქცევები

ნაკლებად გავრცელებული სიმპტომები:

• ელენთის გადიდება (სპლენომეგალია) — პაციენტთა 10-20%-ში
• ღამის ოფლიანობა
• წონის კლება
• ძვლის ტკივილი
• კანის გამოვლინებები (სვიტის სინდრომი, ვასკულიტი)

ხშირად პაციენტი ექიმს მხოლოდ იმიტომ მიმართავს, რომ „ენერგია დაკარგა" ან „ვერ ხსნის, რატომ იღლება". ბევრ შემთხვევაში მდს დიაგნოზი სწორედ მოულოდნელი ანემიის მიზეზის ძიებისას იდგმება.

დიაგნოსტიკა

მდს-ის დიაგნოზი კომპლექსურია და რამდენიმე გამოკვლევას მოითხოვს:

1. სისხლის სრული ანალიზი (CBC)

პირველი ნაბიჯი. ვლინდება ერთი ან რამდენიმე სისხლის ხაზის ციტოპენია: ჰემოგლობინი < 100 გ/ლ, ნეიტროფილები < 1,8 × 10⁹/ლ, თრომბოციტები < 100 × 10⁹/ლ.

2. პერიფერიული სისხლის ნაცხი

მიკროსკოპის ქვეშ ჩანს დისპლაზიის ნიშნები: მაკროციტოზი, ჰიპოგრანულური ნეიტროფილები, ფსევდო-პელგერ-ჰუეტის ანომალია, გიგანტური თრომბოციტები.

3. ძვლის ტვინის ბიოფსია და ასპირაცია

სავალდებულო გამოკვლევა. ფასდება: უჯრედულობა, დისპლაზიის ხარისხი (≥10% უჯრედებში ერთ ან მეტ ხაზში), ბლასტების პროცენტული წილი, რკინის მარაგი (რინგული სიდერობლასტები).

4. ციტოგენეტიკური კვლევა (კარიოტიპირება)

ქრომოსომული ცვლილებები პაციენტთა ~50%-ში გვხვდება. ყველაზე ხშირია: del(5q), -7/del(7q), +8, del(20q). ციტოგენეტიკა პროგნოზისა და მკურნალობის არჩევისთვის გადამწყვეტია.

5. მოლეკულური გენეტიკური კვლევა (NGS)

თანამედროვე სტანდარტით 30-50 გენიანი პანელი იკვლევა. SF3B1 მუტაცია კარგ პროგნოზთან ასოცირდება, ხოლო TP53, RUNX1, EZH2 — ცუდთან.

6. FISH ანალიზი

გარკვეული ქრომოსომული ცვლილებების სწრაფი დადასტურებისთვის.

7. პროგნოზული შეფასება

IPSS-R (Revised International Prognostic Scoring System) — სტანდარტული სისტემა, რომელიც ითვალისწინებს ციტოპენიის სიმძიმეს, ბლასტების წილს და ციტოგენეტიკას. პაციენტებს 5 რისკ-ჯგუფში ანაწილებს: ძალიან დაბალი, დაბალი, შუალედური, მაღალი და ძალიან მაღალი.

მკურნალობა — წამლები

მდს-ის მკურნალობის სტრატეგია რისკ-ჯგუფზე, ასაკზე, თანმხლებ დაავადებებსა და პაციენტის ზოგად მდგომარეობაზე დამოკიდებულია (NICE NG225, 2023; EMA SmPC-ები).

პირველი რიგის თერაპია

დაბალი რისკის მდს:

• ერითროპოეზის მასტიმულირებელი აგენტები (ESA) — ერითროპოეტინი (ეპოეტინ-ალფა ან დარბეპოეტინი) ანემიის სამკურნალოდ, როცა ენდოგენური ერითროპოეტინის დონე < 500 მე/ლ. საწყისი დოზა: ეპოეტინ-ალფა 40 000-60 000 სე კვირაში, ან დარბეპოეტინი 150-300 მკგ ყოველ 2-3 კვირაში. პასუხი 6-8 კვირაში ფასდება.

• რკინის ქელატორები — რეგულარული სისხლის გადასხმებისას რკინის გადატვირთვის თავიდან ასაცილებლად. დეფერასიროქსი ან დეფეროქსამინი. ფერიტინის დონე > 1000 ნგ/მლ-ზე იწყება.

• ლენალიდომიდი — del(5q) ქრომოსომული ცვლილების მქონე პაციენტებში ეფექტურობა 67%-ს აღწევს. დოზა: 10 მგ/დღე, 21 დღე 28-დღიანი ციკლიდან. ნეიტროპენია და თრომბოციტოპენია ხშირი გვერდითი მოვლენებია.

მაღალი რისკის მდს:

• აზაციტიდინი — ჰიპომეთილაციური პრეპარატი, მაღალი რისკის მდს-ის სტანდარტული მკურნალობა. დოზა: 75 მგ/მ² კანქვეშ ან ინტრავენურად, 7 დღე ყოველ 28 დღეში, მინიმუმ 6 ციკლი. გადარჩენადობას აუმჯობესებს, მმლ-ში ტრანსფორმაციას აგვიანებს. ხშირი გვერდითი მოვლენები: ნეიტროპენია, გულისრევა, ინექციის ადგილის რეაქცია.

• დეციტაბინი — აზაციტიდინის ალტერნატივა. 20 მგ/მ² ინტრავენურად, 5 დღე ყოველ 28 დღეში.

მეორე რიგის თერაპია

• იმუნოსუპრესიული თერაპია — ანტითიმოციტარული გლობულინი (ATG) ± ციკლოსპორინი, ჰიპოცელულარული მდს-ის ან ახალგაზრდა პაციენტების შემთხვევაში.

• ლუსპატერცეპტი — ახალი ბიოლოგიური პრეპარატი, რომელიც ESA-რეფრაქტერული ანემიის დროს გამოიყენება. EMA-მ 2020 წელს დაამტკიცა. ეფექტურად ამცირებს ტრანსფუზიის საჭიროებას.

დამხმარე თერაპია

• სისხლის კომპონენტების გადასხმა — ერითროციტარული მასა ჰემოგლობინის < 80 გ/ლ-ზე ან სიმპტომური ანემიისას; თრომბოციტარული მასა აქტიური სისხლდენისას ან თრომბოციტების < 10 × 10⁹/ლ.

• ანტიბიოტიკები ინფექციების დროს — ნეიტროპენიულ პაციენტებში ცხელება გადაუდებელი მდგომარეობაა. ემპირიული ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკოთერაპია, მაგალითად, ცეფტრიაქსონი 1გ, დაუყოვნებლივ უნდა დაიწყოს.

• ტკივილის კონტროლი — საჭიროების შემთხვევაში ანალგინი 500მგ ან სხვა ანალგეტიკი.

• B ჯგუფის ვიტამინები — თანმხლები დეფიციტის კორექციისთვის, მაგალითად, ბენევრონი Bf კომპლექსი, ასევე ფოლიუმის მჟავა — ბრიფოლი 400მკგ.

• რკინის პრეპარატები — მხოლოდ დადასტურებული რკინის დეფიციტის შემთხვევაში, რადგან მდს-ის დროს რკინის გადატვირთვა უფრო ხშირი პრობლემაა.

კურაციული მიდგომა

ალოგენური ღეროვანი უჯრედების ტრანსპლანტაცია (ალო-ტღუტ) — ერთადერთი პოტენციურად კურაციული მეთოდია. რეკომენდებულია მაღალი/ძალიან მაღალი რისკის მდს-ის მქონე პაციენტებისთვის 70-75 წლამდე ასაკში, კარგი ფიზიკური მდგომარეობის შემთხვევაში (EBMT Guidelines, 2021).

ცხოვრების წესი

მიელოდისპლაზიური სინდრომი ცხოვრების წესით არ იკურნება, მაგრამ რამდენიმე ფაქტორი მნიშვნელოვნად აუმჯობესებს თვითშეგრძნებასა და მკურნალობის შედეგებს:

კვება — მრავალფეროვანი, ბალანსირებული კვება აუცილებელია. რეკომენდებულია ფოლიუმის მჟავით მდიდარი საკვები (მწვანე ფოთლოვანი ბოსტნეული, პარკოსნები), B12 ვიტამინის წყაროები (ხორცი, თევზი, კვერცხი). ნეიტროპენიის დროს თავიდან უნდა იქნას აცილებული ნედლი ხორცი, არასათანადოდ გარეცხილი ხილი/ბოსტნეული და არაპასტერიზებული რძის ნაწარმი.

ფიზიკური აქტივობა — ზომიერი ვარჯიში (სიარული, იოგა, მსუბუქი აერობიკა) ამცირებს დაღლილობას და აუმჯობესებს ემოციურ ფონს. ინტენსიური ვარჯიში თრომბოციტოპენიის დროს სახიფათოა ტრავმის რისკის გამო.

ინფექციის პრევენცია — ხელების ხშირი დაბანა, ხალხმრავალი ადგილების თავიდან აცილება ინფექციის სეზონზე, ვაქცინაცია (ცოცხალი ვაქცინების გარდა) — ექიმის რეკომენდაციით.

მოწევის შეწყვეტა — სავალდებულოა, რადგან მოწევა ძვლის ტვინის ფუნქციას აუარესებს და მკურნალობის ეფექტურობას ამცირებს.

ალკოჰოლი — მინიმუმამდე შეზღუდვა ან სრული თავის არიდება, რადგან ღვიძლზე დამატებითი ტვირთი რკინის გადატვირთვას ამძიმებს.

ფსიქოლოგიური მხარდაჭერა — ქრონიკული ჰემატოლოგიური დაავადება მძიმე ფსიქოლოგიური ტვირთია. ფსიქოლოგთან კონსულტაცია, მხარდამჭერი ჯგუფები დადებით გავლენას ახდენს.

გართულებები

მკურნალობის გარეშე ან არაადეკვატური მკურნალობისას მდს სერიოზულ გართულებებს იწვევს:

მწვავე მიელოიდური ლეიკემია (მმლ) — ყველაზე საშიში გართულება. მაღალი რისკის მდს-ის დროს ტრანსფორმაცია შეიძლება 1-2 წელიწადში მოხდეს. მმლ-ის პროგნოზი მდს-ის ფონზე ზოგადად ცუდია.

რკინის გადატვირთვა — ყოველი ერითროციტარული მასის დოზა ~200 მგ რკინას შეიცავს. 20-30 დოზის შემდეგ ორგანული დაზიანება იწყება: ღვიძლის ფიბროზი (1-2 წელიწადში), კარდიომიოპათია (2-5 წელიწადში), ენდოკრინული დარღვევები (დიაბეტი, ჰიპოთიროიდიზმი).

სეფსისი — ნეიტროპენიის დროს ბაქტერიული ან სოკოვანი ინფექცია შეიძლება სწრაფად გენერალიზდეს და სიცოცხლისთვის საშიში გახდეს.

სისხლდენა — მძიმე თრომბოციტოპენია ინტრაცერებრალური ან გასტროინტესტინალური სისხლდენის რისკს ქმნის.

გულის უკმარისობა — ქრონიკული ანემია გულზე მოცულობით გადატვირთვას ქმნის, რაც თანდათანობით გულის უკმარისობით შეიძლება გამოვლინდეს.

გრძელვადიანი პროგნოზი

მდს-ის პროგნოზი ძალიან ვარიაბელურია და IPSS-R რისკ-კატეგორიაზეა დამოკიდებული:

• ძალიან დაბალი რისკი — მედიანური გადარჩენადობა 8-9 წელი
• დაბალი რისკი — მედიანური გადარჩენადობა 5-6 წელი
• შუალედური რისკი — მედიანური გადარჩენადობა 3 წელი
• მაღალი რისკი — მედიანური გადარჩენადობა 1,5 წელი
• ძალიან მაღალი რისკი — მედიანური გადარჩენადობა 0,8 წელი

Del(5q) იზოლირებული ქრომოსომული ცვლილებისა და SF3B1 მუტაციის მქონე პაციენტებს საუკეთესო პროგნოზი აქვთ. TP53 მუტაცია ყველაზე ცუდ პროგნოზთან ასოცირდება. ალო-ტღუტ-ით პაციენტთა 30-50%-ს გრძელვადიანი რემისიის მიღწევა შეუძლია (EBMT Guidelines, 2021).

როდის უნდა მიმართო ექიმს

დაუყოვნებლივ მიმართეთ ექიმს (სასწრაფო დახმარება) შემდეგ შემთხვევებში:

• ცხელება ≥ 38°C ნეიტროპენიის ფონზე — შესაძლო სეფსისი, სიცოცხლისთვის საშიში მდგომარეობა
• კონტროლგარეშე სისხლდენა — ცხვირიდან, ღრძილებიდან ან სხვა ლოკალიზაციის, რომელიც 15-20 წუთში არ ჩერდება
• მძიმე ქოშინი მოსვენების დროს ან გულის ფრიალი — შესაძლო მძიმე ანემია
• გონების დარღვევა, თავის მძიმე ტკივილი, სისუსტე კიდურებში — შესაძლო ინტრაცერებრალური სისხლდენა
• შავი სკამი ან სისხლიანი ღებინება — გასტროინტესტინალური სისხლდენა
• მკვეთრი გაუარესება საერთო მდგომარეობის — ლეთარგია, კანის სიყვითლე, შეშუპება

ხშირად დასმული კითხვები

მიელოდისპლაზიური სინდრომი კიბოა?

მდს კლონალური ჰემატოლოგიური ნეოპლაზიაა, ანუ, დიახ, ონკოლოგიური დაავადებების ჯგუფს მიეკუთვნება. თუმცა ის განსხვავდება „კლასიკური" ლეიკემიისგან — ბევრი ფორმა ნელა მიმდინარეობს და წლობით მხოლოდ მეთვალყურეობას მოითხოვს. მნიშვნელოვანია პროგნოსტიკული ჯგუფის ცოდნა: დაბალი რისკის მდს შეიძლება ქრონიკულ, კონტროლირებად მდგომარეობად დარჩეს.

შეიძლება თუ არა ნორმალური ცხოვრებით ცხოვრება მდს-ის დროს?

დაბალი რისკის მდს-ის მქონე ბევრი პაციენტი წლობით აქტიურ ცხოვრებას აგრძელებს. რეგულარული სისხლის კონტროლი, საჭიროების შემთხვევაში ტრანსფუზიები და ზოგადი სიფრთხილის ზომები (ინფექციის პრევენცია, ტრავმების თავიდან აცილება) ცხოვრების ხარისხს ინარჩუნებს. ფიზიკური აქტივობა დაღლილობის მართვის ეფექტური საშუალებაა.

ალკოჰოლის მიღება შეიძლება?

მინიმალური რაოდენობით ალკოჰოლი პირდაპირ არ აუარესებს მდს-ს, მაგრამ რკინის გადატვირთვის დროს ღვიძლზე დამატებითი ზემოქმედება საზიანოა. თრომბოციტოპენიის დროს ალკოჰოლი სისხლდენის რისკს ზრდის. ზოგადად, სასურველია ალკოჰოლის თავიდან აცილება ან მინიმუმამდე შეზღუდვა — თქვენი ჰემატოლოგის რეკომენდაციით.

მემკვიდრეობითია თუ არა მდს?

მდს-ის უმეტესობა შეძენილია და არა მემკვიდრეობითი. თუმცა შემთხვევათა 5-10%-ში გენეტიკური მიდრეკილება არსებობს (DDX41, GATA2, RUNX1 გენები). თუ ოჯახში ჰემატოლოგიური ონკოლოგიური დაავადების რამდენიმე შემთხვევა აღინიშნება, გენეტიკური კონსულტაცია რეკომენდებულია.

შესაძლებელია თუ არა მუშაობის გაგრძელება?

ეს ინდივიდუალურია. დაბალი რისკის მდს-ის მქონე პაციენტთა უმრავლესობა სამუშაოს აგრძელებს, განსაკუთრებით თუ ანემია კარგად კონტროლირდება. ნეიტროპენიის დროს ინფექციურ გარემოში მუშაობა (საავადმყოფო, სკოლა, საბავშვო ბაღი) რისკთან არის დაკავშირებული — ამ შემთხვევაში სამუშაო პირობების ადაპტაცია ან დროებითი შეზღუდვა შეიძლება საჭირო გახდეს. ავტომანქანის მართვა ჩვეულებრივ შესაძლებელია, გარდა მძიმე ანემიით (Hb < 70 გ/ლ) გამოწვეული თავბრუსხვევისა.

ორსულობა შესაძლებელია მდს-ის დროს?

მდს ძირითადად ხანდაზმულთა დაავადებაა, მაგრამ იშვიათად ახალგაზრდა ქალებშიც გვხვდება. ორსულობა მდს-ის ფონზე მაღალი რისკის მდგომარეობაა და სპეციალიზებულ მულტიდისციპლინურ მეთვალყურეობას მოითხოვს. ლენალიდომიდი და აზაციტიდინი ტერატოგენურია — ორსულობის დაგეგმვისას რამდენიმე თვით ადრე უნდა შეწყდეს. ნაყოფიერების შენარჩუნების საკითხი ტრანსპლანტაციის წინ აუცილებლად უნდა განიხილოს.