მოკლედ
კანდიდოზი (ლორწოვანის), იგივე პირის ღრუს კანდიდოზი ან „თრაში" — სოკოვანი ინფექციაა, რომელსაც Candida albicans-ის ტიპის საფუარა სოკოები იწვევს. დაავადება ძირითადად აზიანებს პირის ღრუს, ენის, ლოყების შიდა ზედაპირის და ხახის ლორწოვან გარსს. ყველაზე ხშირად გვხვდება ჩვილებში, ხანდაზმულებში, იმუნოდეფიციტის მქონე პაციენტებში (აივ/შიდსი, ქიმიოთერაპია), დიაბეტიანებში და ანტიბიოტიკების ხანგრძლივი მიღების შემდეგ. ტიპიური ნიშანია პირის ღრუში თეთრი, ხაჭოს მსგავსი ნადები, რომელიც მოცილებისას სისხლმდენ ზედაპირს ტოვებს. მსუბუქი ფორმები ადგილობრივი ანტიმიკოზური საშუალებებით (ნისტატინი, მიკონაზოლი) იმკურნალება, ხოლო ზომიერ-მძიმე ან რეციდივული ფორმები სისტემურ თერაპიას — ფლუკონაზოლს — საჭიროებს. დროული მკურნალობით პროგნოზი ხელსაყრელია, თუმცა იმუნოსუპრესიულ პაციენტებში შეიძლება საყლაპავისა და სხვა ორგანოების ინვაზიური კანდიდოზი განვითარდეს.
რა არის და როგორ ხდება
პირის ღრუს კანდიდოზი სოკოვანი ინფექციაა, რომელიც Candida გვარის საფუარა სოკოებით — ყველაზე ხშირად Candida albicans-ით — გამოიწვევა. ეს სოკო ადამიანის ორგანიზმის ნორმალური მიკროფლორის შემადგენელი ნაწილია: მცირე რაოდენობით მუდმივად ცხოვრობს პირის ღრუში, ნაწლავებში, კანზე და საშოში. ჯანმრთელი ადამიანის იმუნური სისტემა და ნორმალური ბაქტერიული ფლორა კანდიდას მოცულობას კონტროლის ქვეშ აჩერებს.
პათოგენეზი შემდეგნაირად ვითარდება: როდესაც იმუნური სისტემა სუსტდება, ბაქტერიული მიკროფლორის ბალანსი ირღვევა ან ადგილობრივი ფაქტორები (მაგალითად, სიმშრალე, პროთეზი) ხელსაყრელ გარემოს ქმნის, კანდიდა ინტენსიურად მრავლდება. სოკო ერთუჯრედიანი ფორმიდან (blastospore) ჰიფურ ფორმაში გარდაისახება, რაც ქსოვილში შეჭრის (ინვაზიის) უნარს ანიჭებს. ჰიფები ლორწოვანი გარსის ეპითელურ უჯრედებს მიებჯინება, ღრმა ფენებში იჭრება და ადგილობრივ ანთებით რეაქციას იწვევს.
ანთების შედეგად ლორწოვანი გარსი წითლდება, შეშუპდება; ზედაპირზე წარმოიქმნება ფსევდომემბრანა — თეთრი ნადები, რომელიც ნეკროზული ეპითელური უჯრედების, ლეიკოციტების, ფიბრინის და სოკოვანი ელემენტების ნარევს წარმოადგენს. ატროფიული ფორმისას ნადები არ ჩნდება, მაგრამ ლორწოვანი გარსი წითლდება და მტკივნეულია.
კანდიდა ასევე გამოიმუშავებს ფერმენტებს (პროტეაზები, ფოსფოლიპაზები), რომლებიც ეპითელიუმის უჯრედებს აზიანებს და ქსოვილში ღრმად შეღწევის საშუალებას აძლევს. იმუნოდეფიციტის პირობებში ინფექცია პირის ღრუდან საყლაპავში, საშუალედო ტრაქტში და სისხლში (კანდიდემია) შეიძლება გავრცელდეს.
ვინ რისკის ჯგუფშია
კანდიდოზისადმი განსაკუთრებით მიდრეკილი არიან შემდეგი ჯგუფები:
- ჩვილები — განსაკუთრებით სიცოცხლის პირველ თვეებში, რადგან მათი იმუნური სისტემა ჯერ სრულად არ არის ჩამოყალიბებული.
- ხანდაზმულები — იმუნიტეტის ბუნებრივი შესუსტება, თანმხლები დაავადებები, კბილის პროთეზების გამოყენება.
- აივ/შიდსის მქონე პაციენტები — CD4+ T-ლიმფოციტების რაოდენობის შემცირება კანდიდოზის ერთ-ერთი ყველაზე ხშირი გამომწვევი მიზეზია.
- შაქრიანი დიაბეტის მქონე ავადმყოფები — მაღალი გლუკოზის დონე სოკოს ზრდისთვის ხელსაყრელ გარემოს ქმნის.
- ანტიბიოტიკების ხანგრძლივად მიმღებები — ანტიბიოტიკი ბაქტერიულ ფლორას ანადგურებს და სოკოს კონკურენციას ხსნის.
- საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდების მომხმარებლები — ასთმისა და ფქოდ-ის მკურნალობისას, თუ ინჰალაციის შემდეგ პირს არ ივლებენ (NICE, 2024).
- სისტემური იმუნოსუპრესია — ორგანოთა ტრანსპლანტაცია, ქიმიოთერაპია, სხივური თერაპია თავ-კისრის მიდამოში.
- კბილის პროთეზის მატარებლები — განსაკუთრებით ცუდი ჰიგიენისა და ღამის განმავლობაში პროთეზის ტარების შემთხვევაში.
- მწეველები და ალკოჰოლის ბოროტად მომხმარებლები.
- კვების დეფიციტი — რკინის, ვიტამინი B12-ის, ფოლიუმის მჟავას ნაკლებობა.
- ორსულები — ჰორმონალური ცვლილებები მიდრეკილებას ზრდის.
სიმპტომები
პირის ღრუს კანდიდოზის კლინიკური გამოვლინება მრავალფეროვანია და ფორმის მიხედვით განსხვავდება:
ხშირი სიმპტომები:
- თეთრი ან კრემისფერი ნადები პირის ღრუში — ენაზე, ლოყების შიდა ზედაპირზე, სასაზე, ღრძილებზე; ნადები ხაჭოს ან კვარკის მსგავსია
- ტკივილი და წვა პირის ღრუში, განსაკუთრებით საკვების მიღებისას
- გემოს შეგრძნების დარღვევა — მეტალური ან უსიამოვნო გემო
- პირის ღრუს სიმშრალე
- წითელი, ანთებული ლორწოვანი — განსაკუთრებით ნადების ქვეშ ან ატროფიული ფორმისას
- პირის კუთხეების გასკდომა (ანგულარული ქეილიტი)
- ყლაპვის გაძნელება — შეიძლება საყლაპავში გავრცელებაზე მიუთითებდეს
ნაკლებად გავრცელებული სიმპტომები:
- ბამბისებრი შეგრძნება პირის ღრუში
- სისხლდენა ნადების მოცილებისას
- ღებინება ჩვილებში — ჭამის გაძნელების გამო
კანდიდოზის რამდენიმე კლინიკური ფორმა არსებობს. ფსევდომემბრანული — ყველაზე კლასიკური, თეთრი ნადებით. ერითემატოზული (ატროფიული) — ნადების გარეშე, წითელი, მტკივნეული ლორწოვანი. ჰიპერპლასტიკური — ქრონიკული, ლეიკოპლაკიის მსგავსი ფორმა, რომელიც მოცილებადი ნადებისგან განსხვავებით, ძნელად ამოსაცალია. ანგულარული ქეილიტი — ტუჩების კუთხეების დაზიანება, რომელიც ხშირად კანდიდოზთან ერთად ბაქტერიულ ინფექციასაც შეიცავს.
ჩვილებში სიმპტომები ძუძუს წოვის უარით, მოუსვენრობითა და ჭამის დროს ტირილით შეიძლება გამოვლინდეს.
დიაგნოსტიკა
პირის ღრუს კანდიდოზის დიაგნოზი უმეტეს შემთხვევაში კლინიკური გამოკვლევის საფუძველზე ისმება — გამოცდილი ექიმი (სტომატოლოგი, ოტორინოლარინგოლოგი ან ზოგადი პრაქტიკის ექიმი) პირის ღრუს დათვალიერებით ტიპიურ ნადებს ამოიცნობს.
ძირითადი დიაგნოსტიკური მეთოდები:
კლინიკური დათვალიერება — თეთრი ნადები, რომლებიც სპატულით ადვილად მოცილდება და წითელ, ზოგჯერ სისხლმდენ ზედაპირს ტოვებს — ძალიან სპეციფიკური ნიშანია.
მიკროსკოპია — ნადების ნაცხის მიკროსკოპული გამოკვლევა KOH (კალიუმის ტუტე) პრეპარატით; სოკოვანი ჰიფების და ფსევდოჰიფების აღმოჩენა დიაგნოზს ადასტურებს.
კულტურალური კვლევა — ნაცხის ნათესი საბურო-ს აგარზე (Sabouraud agar); საჭიროა მაშინ, როცა კანდიდას სახეობის იდენტიფიცირება ან ანტიმიკოზური მგრძნობელობის განსაზღვრა გვჭირდება, განსაკუთრებით რეზისტენტული ან რეციდივული ფორმებისას.
ბიოფსია — იშვიათად საჭიროა; ჰიპერპლასტიკური ფორმისას ან ლეიკოპლაკიის გამორიცხვისთვის.
სისხლის ანალიზები — თუ კანდიდოზი ხშირად მეორდება, აუცილებელია:
- აივ-ტესტი
- სისხლში გლუკოზის დონე (დიაბეტის გამორიცხვა)
- სრული სისხლის ანალიზი (ანემია, ლეიკოპენია)
- რკინის, ვიტამინი B12-ის, ფოლიუმის მჟავას დონე
ენდოსკოპია — საჭიროა, თუ საყლაპავის კანდიდოზი სავარაუდოა (ყლაპვის გაძნელება, მკერდის უკან ტკივილი).
WHO-ს და NICE-ის რეკომენდაციით, იმუნოკომპეტენტურ პაციენტებში ტიპიური კლინიკური სურათისას ლაბორატორიული დადასტურება აუცილებელი არ არის — მკურნალობა ემპირიულად შეიძლება დაიწყოს.
მკურნალობა — წამლები
პირის ღრუს კანდიდოზის მედიკამენტური მკურნალობა დაავადების სიმძიმის, პაციენტის იმუნური სტატუსისა და რეციდივის ისტორიის მიხედვით განისაზღვრება (BNF 87, 2024).
პირველი რიგის თერაპია
ადგილობრივი ანტიმიკოზური საშუალებები — მსუბუქი და ზომიერი ფორმებისთვის:
- ნისტატინის სუსპენზია — 100 000 სე/მლ, 1-6 მლ დღეში 4-ჯერ; პირის ღრუში 1-2 წუთის განმავლობაში ტრიალებენ, შემდეგ ყლაპენ ან გამოიფურთხებენ. კურსი: 7-14 დღე, სიმპტომების გაქრობის შემდეგ კიდევ 48 საათი. ჩვილებისთვის უსაფრთხო ვარიანტია.
- მიკონაზოლის ორალური გელი — 2,5 მლ დღეში 4-ჯერ; ზრდასრულებში და 4 თვეზე უფროსი ჩვილებისთვის. ლორწოვანზე წაისვამენ და რაც შეიძლება დიდხანს ინარჩუნებენ. კურსი: 7-14 დღე.
მეორე რიგის თერაპია (სისტემური)
ფლუკონაზოლი — ზომიერი-მძიმე ფორმებისთვის ან ადგილობრივი თერაპიის არაეფექტურობისას:
- ზრდასრულებში: 50-100 მგ პერორალურად დღეში 1-ჯერ, 7-14 დღე
- მძიმე ან საყლაპავის კანდიდოზისას: 200-400 მგ დღეში
- აივ-ინფიცირებულ პაციენტებში: 100-200 მგ დღეში, 14-21 დღე
- ჩვილებში: 3-6 მგ/კგ დღეში
ფლუკონაზოლი ღვიძლის ფუნქციის მონიტორინგს საჭიროებს ხანგრძლივი მიღებისას. ურთიერთქმედება მრავალ მედიკამენტთან: ვარფარინთან, სტატინებთან, ბენზოდიაზეპინებთან.
იტრაკონაზოლის ორალური ხსნარი — ფლუკონაზოლ-რეზისტენტული შემთხვევებისთვის: 200 მგ დღეში 1-2-ჯერ, 7-14 დღე. კაფსულების ნაცვლად სწორედ ხსნარი სჯობს — ბიოშეღწევადობა უკეთესია.
დამხმარე თერაპია
- ქლორჰექსიდინის ხსნარი (0,12-0,2%) — გამოვლების დამხმარე საშუალება; პირის ღრუს გასავლებად, ბენეთი პლუსი გარგლი — ხსნარი 200 მლ — შეიძლება გამოიყენოთ ორალური ჰიგიენისთვის.
- ტკივილის მართვა — საჭიროების შემთხვევაში ნუროფენი (იბუპროფენი 200 მგ) ან დექსალგინი 25 მგ — ტკივილის მოსახსნელად მოკლე კურსით.
- თუ ტკივილი ძლიერია და ჭამას ხელს უშლის, ანალგინი 500 მგ შეიძლება დროებით გამოიყენოთ.
- პრობიოტიკები — ბიფიფორმი — ანტიბიოტიკით გამოწვეული დისბიოზის კორექციისთვის, რაც კანდიდოზის რეციდივს ამცირებს.
- ვიტამინების კომპენსაცია — B ჯგუფის ვიტამინების დეფიციტისას B-კომპლექსი — ადეკვატური კვების უზრუნველყოფისთვის.
კბილის პროთეზთან ასოცირებული კანდიდოზი
პროთეზი ყოველ ღამე უნდა ამოიღოთ და ქლორჰექსიდინის ან ნისტატინის ხსნარში მოათავსოთ. პროთეზის დეზინფექციის გარეშე კანდიდოზი მეორდება.
პროფილაქტიკა
საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდების მომხმარებლებმა ინჰალაციის შემდეგ აუცილებლად უნდა გაიწმინდონ პირი — წყლით გაივლონ, გამოიფურთხონ ან კბილი გაიხეხონ.
ცხოვრების წესი
სწორი ცხოვრების წესი კანდიდოზის თავიდან აცილებასა და მკურნალობის ეფექტურობის გაზრდაში მნიშვნელოვან როლს ასრულებს:
ორალური ჰიგიენა
- კბილების ხეხვა დღეში მინიმუმ 2-ჯერ რბილი ჯაგრისით
- ენის ზედაპირის გაწმენდა სპეციალური საფხეკით
- კბილის პროთეზის ყოველდღიური დეზინფექცია; ღამით პროთეზი ამოიღეთ
- ანტისეპტიკური ხსნარით პირის გავლება
კვება
- შეზღუდეთ შაქრის და მარტივი ნახშირწყლების მოხმარება — ისინი სოკოს ზრდას ხელს უწყობს
- მიირთვით პრობიოტიკული პროდუქტები — ბუნებრივი იოგურტი, კეფირი
- უზრუნველყავით ადეკვატური რკინის, B12-ისა და ფოლიუმის მჟავას მიღება
- ბევრი წყალი დალიეთ — პირის სიმშრალე კანდიდოზს აუარესებს
მავნე ჩვევების მოშორება
- მოწევა — მნიშვნელოვნად ზრდის ორალური კანდიდოზის რისკს და მკურნალობის ეფექტურობას ამცირებს
- ალკოჰოლის ჭარბი მოხმარება — ლორწოვანს აზიანებს და იმუნიტეტს ასუსტებს
სხვა რეკომენდაციები
- სტრესის მართვა — ქრონიკული სტრესი იმუნიტეტს ასუსტებს
- საკმარისი ძილი (7-8 საათი)
- დიაბეტის მქონე პაციენტებმა სისხლში გლუკოზის დონის კარგი კონტროლი შეინარჩუნონ
- საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდების გამოყენების შემდეგ პირის აუცილებელი გავლება
გართულებები
მკურნალობის გარეშე ან იმუნოსუპრესიულ პირობებში კანდიდოზი სერიოზულ გართულებებს იწვევს:
საყლაპავის კანდიდოზი — ინფექცია პირის ღრუდან საყლაპავში ვრცელდება. ვლინდება ყლაპვის გაძნელებით, მკერდის უკან ტკივილით, წონის კლებით. აივ-ინფიცირებულ პაციენტებში 10-15%-ში ვითარდება.
სისტემური (ინვაზიური) კანდიდოზი — კანდიდემია — სოკოვანი სეფსისი; სიკვდილიანობის მაჩვენებელი 40-60%-ს აღწევს. ძირითადად ჰოსპიტალიზირებულ, იმუნოკომპრომეტირებულ პაციენტებში გვხვდება.
კვების დარღვევა — ტკივილის გამო ჭამის უარი, განსაკუთრებით ჩვილებსა და ხანდაზმულებში, დეჰიდრატაციას და მალნუტრიციას იწვევს.
ქრონიკული რეციდივული კანდიდოზი — სიცოცხლის ხარისხს მნიშვნელოვნად აუარესებს, იმუნოდეფიციტის მარკერი შეიძლება იყოს.
ანტიმიკოზური რეზისტენტობა — არასწორი ან არასრული მკურნალობის შემდეგ შეიძლება ფლუკონაზოლ-რეზისტენტული შტამები განვითარდეს, რაც მკურნალობას საგრძნობლად ართულებს.
გრძელვადიანი პროგნოზი
იმუნოკომპეტენტურ (ჯანმრთელი იმუნური სისტემის მქონე) პაციენტებში პირის ღრუს კანდიდოზის პროგნოზი ძალიან კარგია — ადეკვატური მკურნალობით სრული გამოჯანმრთელება 7-14 დღეში მოსალოდნელია.
თუმცა, იმუნოკომპრომეტირებულ პაციენტებში (აივ, ქიმიოთერაპია, ორგანოთა ტრანსპლანტაცია) დაავადება ქრონიკული ან რეციდივული ხასიათისაა და ხანგრძლივ პროფილაქტიკურ თერაპიას მოითხოვს.
რეციდივის სიხშირე დამოკიდებულია ძირითადი რისკფაქტორის აღმოფხვრაზე: თუ დიაბეტი კომპენსირდა, ანტიბიოტიკის კურსი დასრულდა ან პროთეზის ჰიგიენა დაცულია — რეციდივის ალბათობა მინიმალურია.
აივ-ინფიცირებულ პაციენტებში ანტირეტროვირუსული თერაპიის დაწყება იმუნური სისტემის აღდგენით კანდიდოზის რეციდივებს დრამატულად ამცირებს.
როდის უნდა მიმართო ექიმს
დაუყოვნებლივ მიმართეთ ექიმს შემდეგ შემთხვევებში:
- თეთრი ნადები პირის ღრუში, რომლებიც 7-10 დღეში არ გადის ან ადგილობრივ მკურნალობას არ ემორჩილება
- ყლაპვის გაძნელება ან მკერდის უკან ტკივილი — შეიძლება საყლაპავის კანდიდოზზე მიუთითებდეს
- ტემპერატურის მატება (38°C-ზე მეტი) კანდიდოზის ფონზე — სისტემური ინფექციის ნიშანი
- რეციდივი — 3-ჯერ ან მეტი წელიწადში — საჭიროა გამოკვლევა ძირითადი მიზეზის დასადგენად (აივ, დიაბეტი)
- ჩვილი ჭამას უარს ამბობს ან წონაში ვერ იმატებს
- სისხლდენა პირის ღრუდან, რომელიც არ ჩერდება
ხშირად დასმული კითხვები
შეიძლება თუ არა კანდიდოზი სხვა ადამიანს გადაედოს?
კანდიდა ჯანმრთელ ადამიანებს შორის იშვიათად გადადის, რადგან ის ორგანიზმის ნორმალური ფლორის ნაწილია. თუმცა, მეძუძური დედა ჩვილს ძუძუს მეშვეობით გადასცემს, და პირიქით — ჩვილის პირის ღრუდან დედის ძუძუს თავებზე შეიძლება გადავიდეს. ასეთ შემთხვევაში ორივეს ერთდროულად უნდა ემკურნალოს. ჯანმრთელი ზრდასრული ადამიანისთვის კანდიდოზიანი პირის ოსტატთან კონტაქტი, როგორც წესი, საფრთხეს არ წარმოადგენს.
შეიძლება თუ არა ალკოჰოლის მიღება კანდიდოზის მკურნალობის დროს?
ფლუკონაზოლის მიღებისას ალკოჰოლი რეკომენდებული არ არის — ორივე ღვიძლს ტვირთავს, რაც ჰეპატოტოქსიურობის რისკს ზრდის. გარდა ამისა, ალკოჰოლი, განსაკუთრებით შაქრიანი ალკოჰოლური სასმელები, სოკოს ზრდისთვის ხელსაყრელ გარემოს ქმნის. მკურნალობის პერიოდში ალკოჰოლის თავიდან აცილება სასურველია.
რა ვქნა, თუ საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდს ვიღებ ასთმისთვის?
საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდები (მაგალითად, ბუდესონიდი, ფლუტიკაზონი) კანდიდოზის ცნობილი რისკფაქტორია. პროფილაქტიკისთვის: ყოველი ინჰალაციის შემდეგ კარგად გაიწმინდეთ პირი წყლით — გაივლეთ და გამოიფურთხეთ; სპეისერის გამოყენება აეროზოლური ინჰალატორისთვის ასევე ამცირებს ორალურ დეპოზიციას და კანდიდოზის რისკს. ინჰალაციის რეჟიმს არ შეცვალოთ ექიმთან კონსულტაციის გარეშე.
ორსულობის დროს შეიძლება კანდიდოზის მკურნალობა?
ორსულობისას ადგილობრივი ანტიმიკოზური საშუალებები (ნისტატინი, მიკონაზოლის გელი) უსაფრთხოდ ითვლება. ფლუკონაზოლი ორსულობისას, განსაკუთრებით პირველ ტრიმესტრში, კატეგორიულად კონტრაინდიცირებულია — ტერატოგენული ეფექტის რისკის გამო (EMA SmPC). ძუძუთი კვებისას ნისტატინი ასევე უსაფრთხოა; ფლუკონაზოლის ერთჯერადი დოზა ლაქტაციისას შეიძლება, მაგრამ მხოლოდ ექიმის რეკომენდაციით.
რა განსხვავებაა ბრენდულ და გენერიკულ ანტიმიკოზურ პრეპარატებს შორის?
ფლუკონაზოლის, ნისტატინის, მიკონაზოლის გენერიკული პრეპარატები იგივე აქტიურ ნივთიერებას შეიცავს, რაც ორიგინალ პრეპარატს. ბიოეკვივალენტობა დადასტურებულია EMA-ს სტანდარტებით. ფასი მნიშვნელოვნად განსხვავდება — გენერიკები, როგორც წესი, გაცილებით ხელმისაწვდომია. ეფექტურობაში არსებითი განსხვავება არ არის, ამიტომ ექიმის ან ფარმაცევტის რეკომენდაციით გენერიკულ ვარიანტს თამამად შეგიძლიათ ენდოთ.
შეიძლება თუ არა მართვა და მუშაობა კანდიდოზის დროს?
პირის ღრუს კანდიდოზი, როგორც წესი, სამუშაო უნარიანობას არ აზღუდავს. პრეპარატები (ნისტატინი, მიკონაზოლის გელი) ძილიანობას ან ყურადღების დარღვევას არ იწვევს. ფლუკონაზოლიც ტრანსპორტის მართვაზე გავლენას არ ახდენს. მძიმე ტკივილის შემთხვევაში, თუ ტკივილგამაყუჩებელი პრეპარატი იღებთ, გაითვალისწინეთ მისი ინდივიდუალური ეფექტი.