ფილტვის აბსცესი

მოკლედ

ფილტვის აბსცესი არის ფილტვის ქსოვილში ჩირქოვანი სითხით შევსებული ღრუს წარმოქმნა, რომელიც ჩვეულებრივ ბაქტერიული ინფექციის შედეგად ვითარდება. ყველაზე ხშირად გვხვდება ალკოჰოლზე დამოკიდებულ, იმუნოკომპრომეტირებულ და ასპირაციის რისკის მქონე პაციენტებში. დაავადება ვლინდება ხანგრძლივი ცხელებით, ხველებით, მყრალი სუნის მქონე ნახველის გამოყოფით, წონაში კლებითა და ზოგადი სისუსტით. დიაგნოსტიკა ეფუძნება გულმკერდის რენტგენოგრაფიას და კომპიუტერულ ტომოგრაფიას, სადაც ვიზუალიზდება ჰაერ-სითხის დონის მქონე ღრუ. მკურნალობის საფუძველია ხანგრძლივი ანტიბიოტიკოთერაპია (4–8 კვირა), ხოლო რეზისტენტულ შემთხვევებში საჭიროა ქირურგიული ან პერკუტანული დრენაჟი. დროულად დაწყებული მკურნალობისას პროგნოზი კარგია — გამოჯანმრთელების მაჩვენებელი 90%-ს აღწევს.

რა არის და როგორ ხდება

ფილტვის აბსცესი წარმოადგენს ფილტვის პარენქიმის ლოკალურ ნეკროზს (ქსოვილის კვდომას), რომელსაც თან ახლავს ჩირქოვანი მასებით შევსებული ღრუს ფორმირება. პროცესი, როგორც წესი, რამდენიმე ეტაპს მოიცავს.

ასპირაცია და ინფექცია. ყველაზე გავრცელებული მექანიზმი არის პირის ღრუსა და ხახის ანაერობული ბაქტერიების ასპირაცია (ჩასუნთქვა) ქვედა სასუნთქ გზებში. ეს ხშირად ხდება ცნობიერების დარღვეული მდგომარეობის — ალკოჰოლური ინტოქსიკაციის, ნარკოზის, ეპილეფსიური გულყრის ან ინსულტის — დროს, როცა ხორხის დამცავი რეფლექსები დათრგუნულია.

ნეკროზი და ღრუს ფორმირება. ბაქტერიები ფილტვის ქსოვილში მრავლდებიან და იწვევენ ანთებით პროცესს. იმუნური სისტემა პასუხობს ნეიტროფილების მასიური შემოდინებით, მაგრამ ინფექციის სიძლიერის გამო ქსოვილი ნეკროზს განიცდის. ნეკროტიზირებული მასები ითხევადებიან და ქმნიან ჩირქით სავსე ღრუს.

კომუნიკაცია ბრონქთან. როცა აბსცესი ბრონქის ლუმენთან უკავშირდება, ჩირქოვანი შიგთავსის ნაწილი ნახველის სახით გამოიყოფა, ხოლო ღრუში ჰაერი შედის — რადიოლოგიურად ეს ჰაერ-სითხის დონის სახით ჩანს.

აბსცესი იყოფა ორ ტიპად:

• პირველადი — ჩნდება ჯანმრთელ ფილტვის ქსოვილში ასპირაციის ან პნევმონიის შედეგად;
• მეორადი — ვითარდება არსებული პათოლოგიის (სიმსივნე, ბრონქის ობსტრუქცია, სეფსისი) ფონზე.

ანაერობული ბაქტერიები (Bacteroides, Peptostreptococcus, Fusobacterium) მთავარი გამომწვევებია; აერობებიდან კი — Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa (BTS Guidelines, 2024).

ვინ რისკის ჯგუფშია

ფილტვის აბსცესის განვითარების ალბათობა მნიშვნელოვნად იზრდება შემდეგ ჯგუფებში:

• ალკოჰოლზე დამოკიდებული პირები — ალკოჰოლი ხელს უშლის ხორხის რეფლექსებს და ზრდის ასპირაციის რისკს; ამავდროულად, ასუსტებს იმუნიტეტს.
• ნარკოტიკების ინტრავენური მომხმარებლები — სეპტიური ემბოლიით ფილტვში ინფექციის გავრცელების გამო.
• დისფაგიის (ყლაპვის გაძნელება) მქონე პაციენტები — ინსულტის, პარკინსონის დაავადების, ნერვ-კუნთოვანი პათოლოგიების დროს.
• იმუნოკომპრომეტირებული პირები — აივ-ინფექცია, ქიმიოთერაპია, ორგანოთა ტრანსპლანტაცია, მოქმედი იმუნოსუპრესიული თერაპია.
• პირის ღრუს ჰიგიენის უგულებელყოფა — პერიოდონტიტი და გინგივიტი ზრდის ანაერობული ფლორის კონცენტრაციას.
• ბრონქული ობსტრუქცია — ფილტვის სიმსივნე, უცხო სხეული ბრონქში.
• ასაკოვანი პაციენტები (>65 წელი) — ხშირად აქვთ დისფაგია და თანმხლები დაავადებები.
• დიაბეტის მქონე პირები — ქრონიკულად დაქვეითებული იმუნური პასუხის გამო.
• ზოგადი ანესთეზიის ან სედაციის შემდგომ — განსაკუთრებით სტომატოლოგიური პროცედურების დროს.

კაცებში დაავადება დაახლოებით 3-4-ჯერ ხშირად გვხვდება, რაც ალკოჰოლის მოხმარების სქესობრივ სხვაობით აიხსნება (NICE CKS, 2024).

სიმპტომები

ფილტვის აბსცესის კლინიკური სურათი, როგორც წესი, თანდათანობით ვითარდება 1–3 კვირის მანძილზე, თუმცა ზოგჯერ მწვავეც შეიძლება იყოს.

ძირითადი სიმპტომები:

• ცხელება (38.5°C-ზე მეტი), ხშირად ღამის ოფლიანობით
• ხველა — თავდაპირველად მშრალი, შემდეგ პროდუქტიული
• მყრალი სუნის მქონე, ჩირქოვანი ნახველი (განსაკუთრებით ანაერობული ინფექციისას)
• ჰემოპტიზისი (სისხლის ხველება) — შემთხვევათა 25–30%-ში
• გულმკერდში ტკივილი, რომელიც სუნთქვისას ძლიერდება (პლევრიტული ხასიათის)
• წონაში კლება და მადის დაკარგვა
• ზოგადი სისუსტე, ადინამია

ნაკლებად გავრცელებული სიმპტომები:

• ქოშინი (დიდი ზომის აბსცესისას)
• კლუბისებრი თითები (ქრონიკული პროცესისას)
• ანემიის ნიშნები — სიფერმკრთალე, ტაქიკარდია
• ღებინება ჩირქოვანი ნახველის ყლაპვის გამო

ფიზიკალური გამოკვლევისას შესაძლოა გამოვლინდეს: აბსცესის ზონაში — ბრონქული სუნთქვა, სველი ხიხინები; დიდი ღრუს არსებობისას — ამფორული სუნთქვის ხმა. თუ პლევრიტი თანდართულია, ხახუნის ხმაური ისმის. ქრონიკული (6 კვირაზე მეტი) აბსცესის დროს პაციენტი კახექტიური (მკვეთრად გამხდარი) შეიძლება იყოს.

დიაგნოსტიკა

ფილტვის აბსცესის დიაგნოზი ეფუძნება კლინიკურ სურათსა და ვიზუალიზაციის მეთოდებს.

გულმკერდის რენტგენოგრაფია — პირველი რიგის კვლევა. ტიპიური სურათია: მრგვალი ან ოვალური ჩრდილი ჰაერ-სითხის ჰორიზონტალური დონით. ასპირაციული აბსცესი ხშირად ლოკალიზდება მარჯვენა ფილტვის ზემო წილის უკანა სეგმენტში ან ქვემო წილის ზემო სეგმენტში.

კომპიუტერული ტომოგრაფია (CT) — ოქროს სტანდარტი. უკეთესად აჩვენებს ღრუს ზომას, კედლის სისქეს, გარშემო ქსოვილის მდგომარეობას და საშუალებას იძლევა ემპიემისა (პლევრის ღრუში ჩირქის დაგროვება) და ფილტვის სიმსივნის გამორიცხვისთვის.

ლაბორატორიული კვლევები:

• სისხლის საერთო ანალიზი — ლეიკოციტოზი (15 000–30 000/მკლ), ნეიტროფილოზი, ანემია
• C-რეაქტიული ცილა (CRP) — მნიშვნელოვნად მომატებული
• ნახველის კულტურა და ანტიბიოტიკოგრამა — გამომწვევის იდენტიფიკაციისა და მგრძნობელობის დასადგენად
• ჰემოკულტურა — სეფსისის ეჭვისას

ბრონქოსკოპია — ჩატარდება, თუ:

• ეჭვია ბრონქის ობსტრუქციაზე (სიმსივნე, უცხო სხეული)
• სტანდარტული მკურნალობა არაეფექტურია
• საჭიროა მიზნობრივი კულტურის აღება (ბრონქოალვეოლური ლავაჟი)

დიფერენციული დიაგნოზი მოიცავს: ფილტვის კიბოს ღრუვანი ფორმის, ტუბერკულოზის კავერნის, ინფიცირებულ ბულას, ფილტვის ემბოლიის შედეგად განვითარებულ ინფარქტს, გრანულომატოზს (Wegener's) და ფილტვის ჰიდატიდოზურ კისტას.

მკურნალობა — წამლები

მკურნალობის ქვაკუთხედია ხანგრძლივი ანტიბიოტიკოთერაპია, რომლის საერთო ხანგრძლივობა 4–8 კვირა, ზოგჯერ 3 თვემდეა (BTS, ATS Guidelines).

პირველი რიგის თერაპია

ამოქსიცილინ-კლავულანატი (ამოქსიკლავი) — ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკი, რომელიც ანაერობულ ფლორასაც ფარავს.

• ინტრავენურად: ამოქსიკლავი 600მგ — 1.2გ ყოველ 8 საათში, მძიმე შემთხვევებში
• პერორალურად (გადასვლის თერაპია): ამოქსიკლავი 2x 1000მგ — 875/125მგ ყოველ 12 საათში
• ასევე: აუგმენტინი 1გ — ბრენდული ვარიანტი, იგივე დოზირებით

ინტრავენური კურსი გრძელდება კლინიკური გაუმჯობესებამდე (ჩვეულებრივ 5–10 დღე), შემდეგ გადადიან პერორალურ ფორმაზე. საერთო ხანგრძლივობა — მინიმუმ 4 კვირა, რადიოლოგიური გაწმენდის დადასტურებამდე.

ალტერნატივა: ამპიცილინი 500მგ + მეტრონიდაზოლი ინტრავენურად ანაერობების დასაფარად.

მეორე რიგის თერაპია

თუ ამოქსიკლავი არაეფექტურია ან პაციენტს პენიცილინის ალერგია აქვს:

ცეფტრიაქსონი + მეტრონიდაზოლი:

• ცეფტრიაქსონი 1გ — 1–2გ ინტრავენურად დღეში ერთხელ
• მეტრონიდაზოლთან კომბინაციაში (500მგ ყოველ 8 საათში ინტრავენურად)

ცეფუროქსიმი — პერორალურ ეტაპზე:

• ცეფურო — 500მგ ყოველ 12 საათში

კლინდამიცინი — შესანიშნავი ანაერობული აქტივობით, განსაკუთრებით პენიცილინ-ალერგიულ პაციენტებში:

• 600მგ ინტრავენურად ყოველ 8 საათში → შემდეგ 300მგ პერორალურად ყოველ 6 საათში

დამხმარე (ადიუვანტური) თერაპია

ანტიპირეტიკები და ტკივილგამაყუჩებლები:

• ანალგინი 500მგ — ცხელებისა და ტკივილის სიმპტომატური მართვისთვის
• ასპირინი 500მგ — ანტიპირეტიკული ეფექტისთვის (სიფრთხილით ჰემოპტიზისის დროს)

მუკოლიზური საშუალებები — ნახველის განთხელებისა და აბსცესის დრენაჟის გასაუმჯობესებლად:

• ამბროქსოლი 30მგ — 30მგ დღეში 3-ჯერ
• ბრომჰექსინი 8მგ — 8მგ დღეში 3-ჯერ
• აცც 200 (აცეტილცისტეინი) — 200მგ დღეში 3-ჯერ

ბრონქოდილატატორები — ბრონქოსპაზმის თანმხლებობისას:

• ბეროდუალი საინჰალაციო ხსნარი — ნებულაიზერით, დღეში 3–4-ჯერ

პოსტურალური (პოზიციური) დრენაჟი — ფიზიოთერაპიის ფორმა, არ არის წამალი, მაგრამ კრიტიკულად მნიშვნელოვანია აბსცესის შიგთავსის ევაკუაციისთვის.

ქირურგიული ჩარევა

საჭიროა შემდეგ შემთხვევებში:

• 6–8-კვირიანი ადეკვატური ანტიბიოტიკოთერაპიის მიუხედავად აბსცესი არ იკლებს
• აბსცესის ზომა >6 სმ
• მასიური ჰემოპტიზისი
• ბრონქოპლევრული ფისტულა
• ეჭვი მალიგნიზაციაზე (სიმსივნე)

ცხოვრების წესი

ფილტვის აბსცესის მკურნალობის პერიოდში და შემდგომ რეაბილიტაციისას ცხოვრების წესის კორექცია გადამწყვეტია.

კვება:

• მაღალკალორიული, ცილებით მდიდარი საკვები (ხორცი, თევზი, კვერცხი, პარკოსნები) — ქსოვილის რეგენერაციისთვის
• C და A ვიტამინებით მდიდარი ხილი და ბოსტნეული
• საკმარისი ჰიდრატაცია — დღეში 2–2.5 ლიტრი სითხე ნახველის განთხელებისთვის

ალკოჰოლი:

• სრული აბსტინენცია აუცილებელია, განსაკუთრებით ალკოჰოლზე დამოკიდებულ პაციენტებში. ალკოჰოლი ასუსტებს იმუნიტეტს, ურთიერთქმედებს ანტიბიოტიკებთან და ზრდის ასპირაციის რისკს.

თამბაქო:

• მოწევის შეწყვეტა სავალდებულოა — თამბაქო აზიანებს მუკოცილიარული კლირენსის მექანიზმს და აფერხებს ფილტვის გამოჯანმრთელებას.

ფიზიკური აქტივობა:

• მწვავე ფაზაში — მკაცრი საწოლის რეჟიმი
• გაუმჯობესების შემდეგ — სუნთქვითი ვარჯიშები, თანდათანობითი მობილიზაცია
• პოსტურალური დრენაჟი — ფიზიოთერაპევტის ხელმძღვანელობით

პირის ღრუს ჰიგიენა:

• რეგულარული კბილების გაწმენდა, სტომატოლოგის ვიზიტი — ანაერობული ბაქტერიების რეზერვუარის შემცირებისთვის

ძილი და დასვენება:

• სრულფასოვანი ძილი (7–9 საათი) იმუნური სისტემის აღდგენისთვის

გართულებები

დროულად დაუმკურნალებელი ფილტვის აბსცესი შეიძლება მძიმე, სიცოცხლისთვის საშიში გართულებების მიზეზი გახდეს.

• ემპიემა — აბსცესის გახსნა პლევრის ღრუში იწვევს ჩირქის დაგროვებას პლევრის ფურცლებს შორის. ვითარდება შემთხვევათა 20–30%-ში.
• ბრონქოპლევრული ფისტულა — პათოლოგიური შეერთება ბრონქსა და პლევრის ღრუს შორის; იწვევს პნევმოთორაქსს.
• მასიური ჰემოპტიზისი — აბსცესის კედლის ეროზიამ შეიძლება სისხლძარღვი დააზიანოს; 200 მლ-ზე მეტი სისხლის ხველება გადაუდებელ მდგომარეობაა.
• სეფსისი — ინფექციის სისხლში გავრცელება, რამაც შეიძლება მრავალი ორგანოს უკმარისობა გამოიწვიოს.
• ტვინის აბსცესი — ჰემატოგენური გავრცელებით (იშვიათი, მაგრამ ძალიან მძიმე გართულება).
• ქრონიზაცია — არაადეკვატური მკურნალობისას აბსცესი ქრონიკულ ფორმაში გადადის ფიბროზული კედლით, რაც ანტიბიოტიკოთერაპიას ნაკლებად ეპასუხება.

ქრონიკული აბსცესი 6 კვირის შემდეგ ფორმირდება და ხშირად ქირურგიულ ჩარევას საჭიროებს.

გრძელვადიანი პროგნოზი

პირველადი ფილტვის აბსცესის პროგნოზი ადეკვატური ანტიბიოტიკოთერაპიით კარგია — გამოჯანმრთელების მაჩვენებელი 90–95%-ს შეადგენს. რადიოლოგიური გაწმენდა ჩვეულებრივ 2–3 თვეში ხდება, თუმცა ნარჩენი ღრუ ან ნაწიბური 6–12 თვეც შეიძლება შენარჩუნდეს.

მეორადი აბსცესის პროგნოზი (განსაკუთრებით სიმსივნის ფონზე) მნიშვნელოვნად უარესია — სიკვდილობა 20–75%-ს შეადგენს ძირითადი პათოლოგიის მიხედვით.

რისკ-ფაქტორები ცუდი პროგნოზისთვის: აბსცესის დიამეტრი >6 სმ, მოხუცი ასაკი, იმუნოსუპრესია, ნეკროტიზირებელი პნევმონია, Pseudomonas ან MRSA გამომწვევი (Lancet Respiratory Medicine, 2023).

როდის უნდა მიმართო ექიმს

დაუყოვნებლივ მიმართეთ ექიმს ან გამოიძახეთ სასწრაფო შემდეგ სიტუაციებში:

• ხველებთ სისხლს — თუნდაც მცირე რაოდენობით, განსაკუთრებით კი მუქი ან ნაკადისებრი სისხლდენისას
• 38.5°C-ზე მაღალი ცხელება 3 დღეზე მეტ ხანს — რომელიც ანტიპირეტიკებით ვერ იკონტროლება
• მყრალი სუნის მქონე ჩირქოვანი ნახველი — ასპირაციული აბსცესის ნიშანი
• გულმკერდში მწვავე ტკივილი სუნთქვისას — შესაძლოა მიუთითებდეს პლევრის ჩართვაზე
• ქოშინი, სუნთქვის უკმარისობის ნიშნები — მოსვენებისას სუნთქვის სიხშირე >24/წთ, ჟანგბადის სატურაცია <92%
• უეცარი გაუარესება ანტიბიოტიკოთერაპიის ფონზე — შეიძლება მიუთითებდეს ემპიემის, სეფსისის ან ანტიბიოტიკორეზისტენტობის განვითარებაზე

ხშირად დასმული კითხვები

რამდენ ხანს უნდა მივიღო ანტიბიოტიკი?

ფილტვის აბსცესის მკურნალობა მოითხოვს ხანგრძლივ ანტიბიოტიკოთერაპიას — ჩვეულებრივ მინიმუმ 4–6 კვირა, ხოლო ზოგიერთ შემთხვევაში 3 თვემდე. მნიშვნელოვანია, რომ კურსი არ შეწყვიტოთ კლინიკური გაუმჯობესების მიუხედავად, სანამ ექიმი არ დაადასტურებს რადიოლოგიურ გაწმენდას კონტროლის CT-ზე. ნაადრევმა შეწყვეტამ შეიძლება რეციდივი ან ქრონიზაცია გამოიწვიოს.

შეიძლება თუ არა ალკოჰოლის მიღება მკურნალობის დროს?

ალკოჰოლის მიღება მკურნალობის მთელი პერიოდის განმავლობაში აკრძალულია. ალკოჰოლი მნიშვნელოვნად ასუსტებს იმუნურ პასუხს, ურთიერთქმედებს ანტიბიოტიკებთან (განსაკუთრებით მეტრონიდაზოლთან, რამაც შეიძლება ღებინება, კრუნჩხვები და ჰიპოტენზია გამოიწვიოს) და ზრდის ასპირაციის ხელახალ რისკს. ალკოჰოლზე დამოკიდებულმა პაციენტებმა აუცილებლად უნდა ისარგებლონ ნარკოლოგიური დახმარებით.

უნდა ვიწვა თუ არა საავადმყოფოში?

ფილტვის აბსცესის დიაგნოსტირების შემდეგ მძიმე მდგომარეობის პაციენტებს ჰოსპიტალიზაცია ესაჭიროებათ ინტრავენური ანტიბიოტიკოთერაპიისა და მონიტორინგისთვის. საშუალო სიმძიმის შემთხვევებში, კლინიკური გაუმჯობესებისა და სტაბილური მდგომარეობის მიღწევის შემდეგ (ჩვეულებრივ 5–14 დღეში), შესაძლებელია პერორალურ ანტიბიოტიკებზე გადასვლა და ამბულატორიული მკურნალობა.

შეუძლია თუ არა ფილტვის აბსცესის განმეორება?

რეციდივი შესაძლებელია, განსაკუთრებით თუ რისკის ძირითადი ფაქტორი (ალკოჰოლიზმი, დისფაგია, იმუნოსუპრესია) კვლავ მოქმედებს. რეციდივის პრევენციისთვის აუცილებელია: ძირითადი მიზეზის მკურნალობა, პირის ღრუს ჰიგიენის დაცვა, ალკოჰოლის თავიდან აცილება და რეგულარული სამედიცინო კონტროლი.

შეიძლება ფილტვის აბსცესი სიმსივნეს ნიშნავდეს?

ფილტვის ღრუოვანი წარმონაქმნის შემთხვევაში ყოველთვის უნდა გამოირიცხოს ბრონქოგენური კარცინომა, განსაკუთრებით 50 წელს ზემოთ მწეველ პაციენტებში. ამიტომაც რეკომენდებულია ბრონქოსკოპია და CT კონტროლი, რათა დადასტურდეს, რომ ღრუ ინფექციის და არა სიმსივნის შედეგია (BTS Guidelines, 2024).

შემიძლია სამსახურში სიარული მკურნალობის დროს?

მწვავე ფაზაში (პირველი 2–3 კვირა) სამსახურში სიარული არ რეკომენდებულია — საჭიროა დასვენება, ცხელების კონტროლი და ადეკვატური მკურნალობა. კლინიკური გაუმჯობესების შემდეგ, ცხელების დაწევისა და ზოგადი მდგომარეობის სტაბილიზაციისას შესაძლებელია მსუბუქ სამუშაოზე დაბრუნება, თუმცა მძიმე ფიზიკური შრომა კონტრაინდიცირებულია სრულ გამოჯანმრთელებამდე.