ალერგიული ასთმა

მოკლედ

ალერგიული ასთმა სასუნთქი გზების ქრონიკული ანთებითი დაავადებაა, რომელსაც ალერგენებზე (მტვერი, ყვავილის მტვერი, ცხოველის ბეწვი, ობის სოკო) იმუნური სისტემის გადაჭარბებული რეაქცია იწვევს. ეს ასთმის ყველაზე გავრცელებული ფორმაა — ასთმატიკთა 60-80% სწორედ ალერგიული ტიპის ასთმით იტანჯება. დაავადება ხშირად ბავშვობაში იწყება და ატოპიურ დერმატიტთან, ალერგიულ რინიტთან ერთად ე.წ. „ატოპიურ ტრიადას" ქმნის. გამოვლინდება ხიხინით, ქოშინით, მშრალი ხველით და გულმკერდის შეკუმშვის შეგრძნებით, განსაკუთრებით ღამით და დილის საათებში. მკურნალობა ეფუძნება ალერგენთან კონტაქტის მინიმიზაციას, საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდებს როგორც საბაზისო თერაპიას და ბრონქოდილატატორებს შეტევის მოხსნისთვის. სწორი მართვით პაციენტთა უმრავლესობა სრულფასოვან ცხოვრებას ეწევა.

რა არის და როგორ ხდება

ალერგიული ასთმა წარმოადგენს ბრონქული ხის ქრონიკულ ანთებით დაავადებას, რომელშიც ცენტრალურ როლს IgE-შუამავლობითი იმუნური პასუხი ასრულებს.

მექანიზმი ნაბიჯ-ნაბიჯ:

როდესაც ალერგენი (მაგალითად, მტვრის ტკიპის ნაწილაკები, ყვავილის მტვერი ან ცხოველის ეპითელიუმი) სასუნთქ გზებში მოხვდება, იმუნური სისტემა მას მტრულ აგენტად აღიქვამს. პირველი ექსპოზიციისას B-ლიმფოციტები წარმოქმნიან IgE ანტისხეულებს, რომლებიც მასტოციტებზე (ე.წ. პირუტყვა უჯრედებზე) მიმაგრდებიან — ეს სენსიბილიზაციის ფაზაა.

განმეორებით ალერგენთან კონტაქტისას IgE-ალერგენის ურთიერთქმედება მასტოციტებიდან ჰისტამინის, ლეიკოტრიენების და პროსტაგლანდინების გამოთავისუფლებას იწვევს. ეს მედიატორები რამდენიმე პროცესს უშვებენ:

1. ბრონქოსპაზმი — ბრონქების გლუვი კუნთების შეკუმშვა, რაც სასუნთქ გზებს ავიწროვებს
2. ლორწოვანი გარსის შეშუპება — ანთებითი უჯრედების (ეოზინოფილების, ნეიტროფილების) ინფილტრაცია
3. ლორწოს ჰიპერსეკრეცია — სქელი, წებოვანი ლორწოს გამოყოფა, რომელიც ბრონქებს კიდევ უფრო ავიწროვებს

ქრონიკული ანთების შედეგად ბრონქების კედელი რემოდელირებას (გადაკეთებას) განიცდის: გლუვი კუნთები სქელდება, ბაზალური მემბრანა ქოვდება, ლორწოვანი ჯირკვლები ჰიპერტროფირდება. ეს ცვლილებები ბრონქულ ჰიპერრეაქტიულობას — არაალერგიულ გამღიზიანებლებზეც (ცივ ჰაერზე, ვარჯიშზე, კვამლზე) გადაჭარბებულ პასუხს — განაპირობებს (GINA, 2024).

მნიშვნელოვანია, რომ ალერგიული ასთმა ორფაზიან რეაქციას ავლენს: ადრეული ფაზა (წუთებში) — ბრონქოსპაზმი; გვიანი ფაზა (4-8 საათში) — ანთებითი უჯრედების მიგრაცია და ქრონიკული ანთება.

ვინ რისკის ჯგუფშია

ალერგიული ასთმის განვითარების ალბათობა რამდენიმე ფაქტორზეა დამოკიდებული:

• ოჯახური ანამნეზი — თუ ერთ-ერთ მშობელს ასთმა ან ატოპიური დაავადება აქვს, შვილში რისკი 25-30%-ით იზრდება; ორივე მშობლის შემთხვევაში — 50-60%-მდე
• ასაკი — ყველაზე ხშირად 5 წლამდე ბავშვებში დებიუტირებს, თუმცა ნებისმიერ ასაკში შეიძლება დაიწყოს
• სქესი — ბავშვობაში ბიჭებში უფრო ხშირია, პუბერტატის შემდეგ გოგონებში/ქალებში ხდება უფრო გავრცელებული
• ატოპიური ფონი — ატოპიური დერმატიტის, ალერგიული რინიტის ან საკვების ალერგიის მქონე პირებში რისკი მნიშვნელოვნად მაღალია (ე.წ. „ატოპიური მარში")
• გარემო ფაქტორები — მტვრის ტკიპები, ობის სოკოებით დაბინძურებული საცხოვრებელი, შინაური ცხოველები, პასიური მოწევა ადრეულ ასაკში
• სიმსუქნე — ჭარბწონიანობა ასთმის რისკს 1.5-2-ჯერ ზრდის, ანთებითი ციტოკინების ჭარბი წარმოქმნის გამო
• ჰაერის დაბინძურება — ურბანულ გარემოში მცხოვრებ პირებში ალერგიული ასთმა უფრო ხშირია
• საოკუპაციო ექსპოზიცია — ქიმიური ნივთიერებები, მცენარეული მტვერი, ცხოველური ცილები სამუშაო ადგილზე
• ვირუსული ინფექციები — ადრეულ ბავშვობაში RSV ან რინოვირუსული ინფექციები ასთმის განვითარების რისკს ზრდის

სიმპტომები

ალერგიული ასთმის კლინიკური სურათი მრავალფეროვანია და სიმძიმის მიხედვით იცვლება.

ძირითადი სიმპტომები:

• ხიხინი (წისქვილი) — ამოსუნთქვისას ხმაურიანი სუნთქვა, რომელიც ბრონქების შევიწროვებას ასახავს
• ქოშინი — სუნთქვის გაძნელება, „ჰაერის უკმარისობის" შეგრძნება
• მშრალი, პაროქსიზმული ხველა — განსაკუთრებით ღამით და დილის საათებში; ზოგჯერ ხველა ერთადერთი სიმპტომია (ე.წ. ხველის ვარიანტის ასთმა)
• გულმკერდის შეკუმშვის შეგრძნება — პაციენტები აღწერენ როგორც „ვიღაც რომ მკერდზე მიზის"

ნაკლებად გავრცელებული სიმპტომები:

• ალერგენთან კონტაქტის შემდეგ ცხვირის გაჭედვა და ცემინება (თანმხლები ალერგიული რინიტი)
• თვალების წვა და ცრემლდენა
• ძილის დარღვევა ღამეული სიმპტომების გამო
• ვარჯიშისას სწრაფი დაღლა

სიმპტომების თავისებურებები:

ალერგიული ასთმისთვის დამახასიათებელია სიმპტომების სეზონურობა (ყვავილობის პერიოდში გამწვავება) ან კონკრეტულ ალერგენთან კონტაქტთან დაკავშირება. ღამით და ადრიან დილით სიმპტომები ძლიერდება ცირკადული ჰორმონალური რხევების გამო. გამწვავებისას (ასთმატური შეტევა) ვითარდება მძიმე ქოშინი, ტაქიკარდია, დამხმარე კუნთების ჩართვა სუნთქვაში, სიტყვიერი კომუნიკაციის გაძნელება. უმძიმეს შემთხვევაში ხიხინი შეიძლება გაქრეს — „ჩუმი ფილტვი", რაც კრიტიკულ ბრონქოობსტრუქციას მიანიშნებს და სასწრაფო სამედიცინო დახმარებას მოითხოვს (GINA, 2024).

დიაგნოსტიკა

ალერგიული ასთმის დიაგნოსტიკა კლინიკური, ფუნქციური და ალერგოლოგიური გამოკვლევების კომბინაციას ეფუძნება.

1. კლინიკური შეფასება:

• დეტალური ანამნეზი: სიმპტომების ხასიათი, სეზონურობა, პროვოცირებული ფაქტორები, ოჯახური ანამნეზი
• ფიზიკალური გამოკვლევა: ხიხინი აუსკულტაციისას, ამოსუნთქვის ფაზის გახანგრძლივება

2. სპირომეტრია (ფილტვის ფუნქციის ტესტი):

• ძირითადი კვლევა, რომელიც ბრონქოობსტრუქციას ავლენს
• FEV1 (პირველ წამში იძულებით ამოსუნთქული მოცულობა) შემცირებული
• FEV1/FVC თანაფარდობა < 0.70
• ბრონქოდილატაციური ტესტი: სალბუტამოლის ინჰალაციის შემდეგ FEV1-ის ≥12% და ≥200 მლ-ით ზრდა ადასტურებს რევერსიბელურობას

3. პიკფლოუმეტრია:

• ფილტვის ფუნქციის სახლის მონიტორინგი
• დღეღამეური ვარიაბელურობა >10% (მოზრდილებში) ასთმას ადასტურებს

4. ალერგოლოგიური კვლევა:

• კანის პრიკ-ტესტი — ალერგენებზე ადგილობრივი რეაქციის შეფასება
• სისხლში სპეციფიკური IgE ანტისხეულების განსაზღვრა (ImmunoCAP)
• საერთო IgE დონის განსაზღვრა (ხშირად მომატებულია)

5. დამატებითი კვლევები:

• ამოსუნთქულ ჰაერში აზოტის ოქსიდის (FeNO) გაზომვა — მომატებული დონე (>25 ppb) ეოზინოფილურ ანთებას ადასტურებს (NICE, 2021)
• სისხლის საერთო ანალიზში ეოზინოფილია
• ნახველის ციტოლოგია — ეოზინოფილების სიჭარბე

მკურნალობა — წამლები

ალერგიული ასთმის ფარმაკოთერაპია საფეხურებრივ მიდგომას ეფუძნება (GINA, 2024). მკურნალობა ორ კომპონენტს მოიცავს: საბაზისო (ყოველდღიური კონტროლის) თერაპია და სამაშველო (შეტევის მოხსნის) თერაპია.

პირველი რიგის თერაპია

საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდები (ICS) — ალერგიული ასთმის მკურნალობის ქვაკუთხედია. ამცირებენ ბრონქულ ანთებას, ჰიპერრეაქტიულობას და გამწვავებების სიხშირეს.

• ბუდესონიდი 200მკგ — საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდი. მოზრდილებისთვის: 200-800 მკგ/დღეში, 2 მიღებით. ბავშვებისთვის: 100-400 მკგ/დღეში. ყოველდღიურად, რეგულარულად უნდა გამოიყენოთ, არა მხოლოდ შეტევის დროს. ინჰალაციის შემდეგ აუცილებლად ჩამოიბანეთ პირი ორალური კანდიდოზის პრევენციისთვის.

• ბეკლომეტაზონი 250მკგ — ალტერნატიული ICS. მოზრდილებისთვის: 200-1000 მკგ/დღეში, სიმძიმის მიხედვით. ეფექტურობით ბუდესონიდის ანალოგიურია.

სამაშველო ბრონქოდილატატორები — შეტევის სწრაფი მოხსნისთვის:

• ბეროდუალი N აეროზოლი — ფენოტეროლისა და იპრატროპიუმის კომბინაცია. 1-2 შესხურება შეტევისას, საჭიროებისამებრ. მაქსიმუმ 8 დოზა/დღეში. ორმაგი მოქმედებით (β2-აგონისტი + ანტიქოლინერგიკი) უფრო ეფექტურია, ვიდრე მონოკომპონენტები.

• ბეროდუალი საინჰალაციო ხსნარი 20მლ — ნებულაიზერით გამოსაყენებლად. მოზრდილებისთვის: 1 მლ (20 წვეთი) ფიზიოლოგიურ ხსნარში გახსნილი. განსაკუთრებით მძიმე შეტევების და ბავშვების შემთხვევაში.

• ატროვენტი N აეროზოლი — იპრატროპიუმის ბრომიდი. ანტიქოლინერგიკი, რომელიც ბრონქოდილატაციას იწვევს. 2 შესხურება 4-6 საათში ერთხელ. გვერდითი ეფექტები: პირის სიმშრალე.

მეორე რიგის თერაპია

ICS-ით არასაკმარისი კონტროლის შემთხვევაში:

• ლეიკოტრიენის რეცეპტორის ანტაგონისტები — მონტელუკასტი (10 მგ/დღეში მოზრდილებისთვის) — დამატებით ICS-თან ერთად, ან ალტერნატივად, როცა ICS-ის გამოყენება შეუძლებელია. განსაკუთრებით ეფექტურია ვარჯიშით პროვოცირებული ასთმის და თანმხლები ალერგიული რინიტის შემთხვევაში.

• გრძელმოქმედი β2-აგონისტები (LABA) — ფორმოტეროლი, სალმეტეროლი — ყოველთვის ICS-თან კომბინაციაში, არასოდეს მონოთერაპიად (BNF 87, 2024).

• ბამბუტეროლი 10მგ — პერორალური გრძელმოქმედი β2-აგონისტი. 10-20 მგ ერთხელ საღამოს. გამოიყენება, როცა საინჰალაციო LABA მიუწვდომელია ან პაციენტს ინჰალატორის სწორად გამოყენება არ შეუძლია.

დამხმარე თერაპია

ანტიჰისტამინები — ალერგიული კომპონენტის და თანმხლები რინიტის მართვისთვის:

• ცეტირიზინი 10მგ — მეორე თაობის ანტიჰისტამინი. 10 მგ/დღეში. ამცირებს ალერგიულ სიმპტომებს. შეიძლება ძილიანობა გამოიწვიოს.

• დესლორატადინი 5მგ — მესამე თაობის ანტიჰისტამინი, ძილიანობის ნაკლები რისკით. 5 მგ/დღეში.

• დესლორატადინი ნორმონი სიროფი — ბავშვთა ასაკისთვის, 2-5 წლის: 2.5 მლ/დღეში; 6-11 წლის: 5 მლ/დღეში.

სისტემური კორტიკოსტეროიდები — მხოლოდ მძიმე გამწვავებისას, მოკლე კურსით:

• დექსამეტაზონი 4მგ ინექცია — სტაციონარულ პირობებში, მძიმე ასთმატური შეტევის დროს. ი/ვ ან ი/მ 4-8 მგ. ხანგრძლივი გამოყენება მიუღებელია გვერდითი ეფექტების (ოსტეოპოროზი, დიაბეტი, ნადვლის ჯირკვალის სუპრესია) გამო.

მუკოლიტიკები — ლორწოს გამოსახადად:

• ამბროქსოლი 30მგ — 30 მგ 2-3-ჯერ/დღეში. ხელს უწყობს ლორწოს გათხევადებასა და ევაკუაციას.

ალერგენის თავიდან ასაცილებელი ღონისძიებებთან ერთად, იმუნოთერაპია (ASIT) — სპეციფიკური ალერგენ-იმუნოთერაპია, 3-5 წლის განმავლობაში, ალერგოლოგის მეთვალყურეობით — ერთადერთი მკურნალობაა, რომელიც დაავადების ბუნებრივ მიმდინარეობას ცვლის (EMA, 2023).

ცხოვრების წესი

ალერგიული ასთმის მართვაში ცხოვრების წესის კორექტირება წამლების ეფექტურობას მნიშვნელოვნად ზრდის.

ალერგენთან კონტაქტის მინიმიზაცია:

• ანტიალერგიული თეთრეულის გადასაფარებლები; ლეიბის რეგულარული რეცხვა ≥60°C-ზე
• ხალიჩების, რბილი სათამაშოების, მძიმე ფარდების მოცილება საძინებლიდან
• ჰაერის ფილტრები (HEPA) მტვრისა და ყვავილის მტვრის შესამცირებლად
• შინაური ცხოველების საძინებლიდან გარიდება (იდეალურად — სახლიდანაც)

კვება:

• მდიდარი ანტიოქსიდანტებით: ხილი, ბოსტნეული, ომეგა-3 ცხიმოვანი მჟავები (თევზი, კაკალი)
• შეზღუდეთ გადამუშავებული საკვები და ტრანს-ცხიმები
• სიმსუქნის შემთხვევაში — წონის კორექცია 5-10%-ით ასთმის კონტროლს მნიშვნელოვნად აუმჯობესებს

ფიზიკური აქტივობა:

• რეგულარული, ზომიერი ინტენსივობის ვარჯიში (ცურვა, სიარული, იოგა)
• ვარჯიშამდე სამაშველო ინჰალატორის გამოყენება, თუ ვარჯიშით ინდუცირებული სიმპტომები გაქვთ
• ცივ ჰაერზე ვარჯიშისას შარფით ცხვირისა და პირის დაფარვა

სხვა რეკომენდაციები:

• მოწევის აბსოლუტური შეწყვეტა და პასიური მოწევის თავიდან აცილება
• სტრესის მართვა — ფსიქო-ემოციური დაძაბულობა ასთმას ამწვავებს
• ძილის ჰიგიენა — საკმარისი ძილი (7-9 საათი) იმუნურ ფონს ანორმალებს
• გრიპისა და პნევმოკოკის ვაქცინაცია — რესპირატორული ინფექციებით პროვოცირებული გამწვავებების პრევენცია

გართულებები

მკურნალობის გარეშე ან არასწორი მართვის შემთხვევაში ალერგიული ასთმა სერიოზულ გართულებებს იწვევს:

ბრონქული რემოდელირება — ქრონიკული, უკონტროლო ანთება 5-10 წელიწადში ბრონქების კედლის შეუქცევად სტრუქტურულ ცვლილებებს იწვევს: გლუვი კუნთის ჰიპერტროფია, სუბეპითელური ფიბროზი. შედეგად ასთმა ფიქსირებულ ობსტრუქციაში გადადის, რომელიც ბრონქოდილატატორებზე აღარ პასუხობს.

ასთმატური სტატუსი — სიცოცხლისთვის საშიში მდგომარეობა, როდესაც მძიმე ბრონქოსპაზმი სტანდარტულ თერაპიაზე არ პასუხობს. სასწრაფო რეანიმაციული ჩარევის გარეშე ფატალური შედეგი შესაძლებელია.

ფილტვების ქრონიკული ჰიპერინფლაცია — ჰაერის ხაფანგი (air trapping) ფილტვების ჭარბ გაფართოებას იწვევს.

ფსიქოლოგიური გართულებები — უკონტროლო ასთმა შფოთვითი და დეპრესიული აშლილობების რისკს 2-3-ჯერ ზრდის.

ბავშვებში — ფიზიკური განვითარების შეფერხება, სწავლის პრობლემები ძილის ქრონიკული დარღვევის გამო.

გრძელვადიანი პროგნოზი

ალერგიული ასთმის პროგნოზი, სწორი მართვის პირობებში, ზოგადად კარგია. პაციენტთა 70-80%, რომლებიც საბაზისო თერაპიას რეგულარულად იყენებენ, სრულ ან თითქმის სრულ კონტროლს აღწევს.

ბავშვთა ნაწილში (20-30%) ასთმა პუბერტატისთვის რემისიაში შედის, თუმცა მოზრდილობაში რეციდივი შესაძლებელია. მძიმე, ადრეული დებიუტის, მრავალმხრივი ალერგიული სენსიბილიზაციის და ოჯახური ატოპიური ფონის მქონე პაციენტებში ქრონიკული მიმდინარეობა უფრო სავარაუდოა.

თანამედროვე თერაპიით (ICS + LABA, ბიოლოგიური პრეპარატები მძიმე ფორმებისთვის) ასთმით სიკვდილიანობა მნიშვნელოვნად შემცირდა. საკვანძოა: ინჰალატორის რეგულარული გამოყენება, ალერგენის თავიდან აცილება და ექიმთან რეგულარული ვიზიტები (GINA, 2024).

როდის უნდა მიმართო ექიმს

სასწრაფოდ მიმართეთ ექიმს ან გამოიძახეთ სასწრაფო დახმარება შემდეგ შემთხვევებში:

• სამაშველო ინჰალატორი არ მოქმედებს — 2-3 შესხურების შემდეგ ქოშინი არ მცირდება ან მალევე ბრუნდება
• ლაპარაკი სუნთქვის გაძნელების გამო ვერ ხერხდება — პაციენტი მხოლოდ ცალკეულ სიტყვებს ახერხებს
• ტუჩების ან ფრჩხილების ცისფერი შეფერილობა (ციანოზი) — ჟანგბადის უკმარისობის ნიშანი
• მოსვენების დროს ქოშინი, რომელიც წოლის მდგომარეობაში ძლიერდება
• ღამეული გამოღვიძება ასთმის გამო კვირაში 2-ჯერ ან მეტად — მიუთითებს არასაკმარის კონტროლზე, თერაპიის კორექცია საჭიროა
• სამაშველო ინჰალატორს კვირაში 2-ჯერ მეტად იყენებთ — ექიმთან ვიზიტი საბაზისო თერაპიის დასაწყებად ან გასაძლიერებლად

ხშირად დასმული კითხვები

შემიძლია თუ არა ასთმის ინჰალატორის წაღება მოგზაურობისას?

ინჰალატორი ყოველთვის თან უნდა იქონიოთ, მათ შორის ხელბარგში თვითმფრინავში. საერთაშორისო მოგზაურობისას მიიტანეთ ექიმის ცნობა ინგლისურ ენაზე, სადაც მითითებული იქნება პრეპარატის სახელი და დოზა. კლიმატის ცვლილებამ, ახალმა ალერგენებმა ან სიმაღლის ცვლილებამ სიმპტომები შეიძლება გააძლიეროს — ამიტომ სამაშველო ინჰალატორი ყოველთვის ხელთ გქონდეთ.

შეიძლება თუ არა ალკოჰოლის მოხმარება ასთმის დროს?

ზომიერი ალკოჰოლის მოხმარება უმეტეს პაციენტებში პრობლემას არ წარმოადგენს, თუმცა ღვინო და ლუდი სულფიტებისა და ჰისტამინის მაღალი შემცველობის გამო ზოგიერთ ადამიანში ბრონქოსპაზმს პროვოცირებს. თუ შენიშნეთ, რომ ალკოჰოლი სიმპტომებს აძლიერებს — აღნიშნული სასმელი თავიდან აიცილეთ. ალკოჰოლი ასევე ზოგიერთ ასთმის წამალთან ურთიერთქმედებაში შედის.

როგორ მოვიქცე ორსულობის დროს?

ორსულობის პერიოდში ასთმის კონტროლი განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია — უკონტროლო ასთმა ნაყოფისთვის ჟანგბადის უკმარისობისა და ნაადრევი მშობიარობის რისკს ზრდის. ბუდესონიდი 200მკგ ორსულობისას ყველაზე შესწავლილი და უსაფრთხო საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდია (FDA კატეგორია B). არასოდეს შეწყვიტოთ მკურნალობა ექიმის თანხმობის გარეშე — წამლების მოხსნის რისკი ასთმის გამწვავების რისკზე მეტია (BNF 87, 2024).

შემიძლია თუ არა მანქანის მართვა და მუშაობა?

ასთმის უმეტესი წამლები მართვისა და მუშაობის უნარს არ აფერხებს. პირველი თაობის ანტიჰისტამინებმა შეიძლება ძილიანობა გამოიწვიოს — ამიტომ უპირატესობა მიენიჭეთ მეორე/მესამე თაობის პრეპარატებს, როგორიცაა დესლორატადინი 5მგ ან ცეტირიზინი 10მგ. მძიმე გამწვავებისას, როცა ქოშინი კონცენტრაციას აფერხებს, მართვისგან თავი შეიკავეთ.

ჯენერიკი და ბრენდული წამალი ერთნაირია?

ჯენერიკული ტაბლეტები (მონტელუკასტი, ანტიჰისტამინები) ბრენდულის ბიოექვივალენტურია და თანაბარი ეფექტურობით მოქმედებს. საინჰალაციო პრეპარატების შემთხვევაში ოდნავ განსხვავდება ინჰალატორის მოწყობილობა, ნაწილაკების ზომა და მოხვედრის ტექნიკა — ამიტომ ინჰალატორის შეცვლისას ექიმს ან ფარმაცევტს მიმართეთ ტექნიკის ხელახლა შესამოწმებლად.

რამდენ ხანს უნდა ვიყენო საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდები?

საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდები ქრონიკული მკურნალობისთვისაა განკუთვნილი. მინიმალური კონტროლის მიღწევის შემდეგ (3-6 თვე სტაბილური კონტროლი) ექიმი შეიძლება დოზის შემცირებას სცადოს, მაგრამ მთლიანი მოხსნა იშვიათად არის სწორი გადაწყვეტილება. პრეპარატის თვითნებურმა შეწყვეტამ შეიძლება რამდენიმე კვირაში მძიმე გამწვავება გამოიწვიოს. ყოველთვის ექიმთან შეათანხმეთ თერაპიის ნებისმიერი ცვლილება.