ოსტეოპოროზი — პრევენცია და მკურნალობა

მოკლედ

ოსტეოპოროზი არის ძვლოვანი ქსოვილის სისტემური დაავადება, რომელიც ხასიათდება ძვლის სიმკვრივის შემცირებით და მიკროარქიტექტურის დარღვევით, რაც მნიშვნელოვნად ზრდის მოტეხილობის რისკს (WHO 2023). დაავადება ხშირად „ჩუმი ეპიდემიის" სახელითაა ცნობილი, რადგან სიმპტომები არ ვლინდება მოტეხილობამდე. პოსტმენოპაუზურ ქალებში სიხშირე 30%-ს აღწევს, ხოლო 50 წელს ზემოთ მამაკაცებში — 8-10%-ს. მკურნალობა მოიცავს კალციუმისა და D ვიტამინის სუპლემენტაციას, ბისფოსფონატებს (ალენდრონატი), ცხოვრების წესის კორექციას და ვარჯიშს. დროული დიაგნოსტიკა DEXA-სკანირებით და პრევენციული ზომები შეიძლება მნიშვნელოვნად შეამციროს მოტეხილობის რისკი და გააუმჯობესოს ცხოვრების ხარისხი.

რა არის ოსტეოპოროზი

ოსტეოპოროზი (ბერძნულიდან: „ფოროვანი ძვალი") არის ქრონიკული მეტაბოლური ძვლოვანი დაავადება, რომლის დროსაც ძვლის რეზორბცია (დაშლა) აჭარბებს ძვლის ფორმირებას. შედეგად, ძვალი კარგავს მინერალურ სიმკვრივეს, ხდება მყიფე და ადვილად იტეხება მინიმალური ტრავმის დროსაც კი (NICE NG146, 2017).

ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის (WHO) განმარტებით, ოსტეოპოროზი დიაგნოსტირდება მაშინ, როდესაც ძვლის მინერალური სიმკვრივის (BMD) T-ქულა ≤ -2.5 სტანდარტული გადახრით ახალგაზრდა ჯანმრთელი ადამიანის საშუალო მაჩვენებლისგან. T-ქულა -1.0-დან -2.5-მდე ოსტეოპენიად (ძვლის სიმკვრივის შემცირების წინარე მდგომარეობა) განიხილება.

რატომ არის მნიშვნელოვანი?

ოსტეოპოროზული მოტეხილობები წარმოადგენს მნიშვნელოვან ჯანმრთელობის პრობლემას:

• ბარძაყის ყელის მოტეხილობა — ერთ წელიწადში სიკვდილიანობა 20-30%-ს შეადგენს (IOF 2023)
• ხერხემლის კომპრესიული მოტეხილობა — იწვევს ქრონიკულ ტკივილს, სიმაღლის შემცირებას და კიფოზს
• მაჯის მოტეხილობა — ხშირია 50 წლის ზემოთ ასაკში

ძვლოვანი ქსოვილი მთელი ცხოვრების განმავლობაში განახლდება — ძველი ძვალი იშლება ოსტეოკლასტების მეშვეობით, ახალი კი იქმნება ოსტეობლასტების მიერ. 30 წლამდე ფორმირება ჭარბობს რეზორბციას, 30-35 წლის ასაკში მიიღწევა ძვლის პიკური მასა. ამის შემდეგ იწყება ფიზიოლოგიური კარგვა — წელიწადში დაახლოებით 0.5-1%. მენოპაუზის შემდეგ ქალებში ესტროგენის დეფიციტი მკვეთრად აჩქარებს ძვლის რეზორბციას — წელიწადში 2-5%-მდე პირველ 5-7 წელიწადში (NICE NG146).

ოსტეოპოროზი არ არის ბუნებრივი დაბერების შედეგი — ეს არის დაავადება, რომელიც პრევენციას და მკურნალობას ექვემდებარება.

სიმპტომები / ნიშნები

ოსტეოპოროზი ხშირად უსიმპტომოდ მიმდინარეობს წლების განმავლობაში, სანამ პირველი მოტეხილობა არ მოხდება. ამიტომ მას „ჩუმ დაავადებას" უწოდებენ. თუმცა, არსებობს გარკვეული ნიშნები, რომლებსაც ყურადღება უნდა მიაქციოთ:

ადრეული ნიშნები:

• სიმაღლის შემცირება (3 სმ-ზე მეტი წლების განმავლობაში)
• გარბილი/კუზიანი პოზა (კიფოზი)
• ზურგის ქრონიკული ტკივილი (განსაკუთრებით გულმკერდის ქვედა და წელის მიდამოში)
• ფრჩხილების მყიფეობა

გვიანი ნიშნები (მოტეხილობასთან დაკავშირებული):

• მოტეხილობა მინიმალური ტრავმის შედეგად (დაცემა საკუთარი სიმაღლიდან ან ნაკლებიდან)
• ხერხემლის კომპრესიული მოტეხილობა — მწვავე ზურგის ტკივილი, რომელიც უეცრად ვითარდება
• ბარძაყის ყელის მოტეხილობა — ძლიერი ტკივილი თეძოს არეში, მობილურობის დაკარგვა
• მაჯის მოტეხილობა — ტიპურად დაცემაზე გაშლილ ხელზე

„წითელი დროშები" — როდის უნდა მიმართოთ ექიმს:

• 50 წლის შემდეგ ნებისმიერი მოტეხილობა მინიმალური ტრავმით
• 2 სმ-ით ან მეტით სიმაღლის შემცირება ერთ წელიწადში
• ოჯახური ანამნეზი ოსტეოპოროზით (განსაკუთრებით დედის ბარძაყის მოტეხილობა)

მიზეზები

ოსტეოპოროზის განვითარებაში მრავალი ფაქტორი მონაწილეობს. ისინი იყოფა შეუცვლელ და შეცვლად რისკ-ფაქტორებად:

შეუცვლელი რისკ-ფაქტორები:

• ასაკი — 50 წლის შემდეგ რისკი პროგრესულად იზრდება
• სქესი — ქალებში 4-ჯერ უფრო ხშირია, ვიდრე მამაკაცებში
• გენეტიკა — ოჯახური ანამნეზი ოსტეოპოროზული მოტეხილობით
• ეთნიკურობა — კავკასიური და აზიური წარმოშობის პირებში უფრო ხშირია
• ადრეული მენოპაუზა (45 წლამდე) ან ჰისტერექტომია

შეცვლადი რისკ-ფაქტორები:

• კალციუმისა და D ვიტამინის დეფიციტი — არასაკმარისი მიღება საკვებით
• მჯდომარე ცხოვრების წესი — ფიზიკური აქტივობის ნაკლებობა
• მოწევა — ამცირებს ესტროგენის დონეს და ძვლის ფორმირებას
• ალკოჰოლის ჭარბი მოხმარება (>3 ერთეული/დღეში)
• დაბალი წონა (BMI <19 კგ/მ²)
• არასაკმარისი კვება — ცილის, კალციუმის დეფიციტი

მეორეული ოსტეოპოროზის მიზეზები:

• მედიკამენტები — გლუკოკორტიკოიდები (≥5 მგ პრედნიზოლონი ≥3 თვე), ანტიეპილეფსიური პრეპარატები, არომატაზას ინჰიბიტორები, პროტონის ტუმბოს ინჰიბიტორები ხანგრძლივად (BNF 87, 2024)
• ენდოკრინული დაავადებები — ჰიპერთირეოზი, ჰიპერპარათირეოზი, კუშინგის სინდრომი, ჰიპოგონადიზმი
• გასტროინტესტინალური დაავადებები — ცელიაკია, ქრონის დაავადება (მალაბსორბცია)
• რევმატოიდული ართრიტი
• ქრონიკული თირკმლის დაავადება

გლუკოკორტიკოიდ-ინდუცირებული ოსტეოპოროზი (GIOP) განსაკუთრებულ ყურადღებას იმსახურებს, რადგან სტეროიდები პირდაპირ თრგუნავენ ოსტეობლასტების ფუნქციას და ზრდიან ოსტეოკლასტების აქტივობას (NICE NG146).

დიაგნოსტიკა

ოსტეოპოროზის დიაგნოსტიკის ოქროს სტანდარტი არის DEXA (DXA) — ორმაგენერგიული რენტგენული აბსორბციომეტრია, რომელიც ზომავს ძვლის მინერალურ სიმკვრივეს (BMD) წელის მალებსა და ბარძაყის ყელზე (WHO 2023).

T-ქულის ინტერპრეტაცია:

• ≥ -1.0 — ნორმა
• -1.0-დან -2.5-მდე — ოსტეოპენია
• ≤ -2.5 — ოსტეოპოროზი
• ≤ -2.5 + მოტეხილობა — მძიმე ოსტეოპოროზი

FRAX® კალკულატორი — WHO-ს მიერ შემუშავებული ინსტრუმენტი, რომელიც 10-წლიანი მოტეხილობის რისკს აფასებს ასაკის, სქესის, BMI-ის, მოტეხილობის ანამნეზის და სხვა ფაქტორების საფუძველზე.

ლაბორატორიული კვლევები:

• სისხლის საერთო ანალიზი, კალციუმი, ფოსფორი
• D ვიტამინის დონე (25-OH-D)
• თირეოტროპული ჰორმონი (TSH)
• პარათჰორმონი (PTH)
• ძვლის მეტაბოლიზმის მარკერები (CTX, P1NP)
• კრეატინინი, ღვიძლის ფუნქციური სინჯები

რენტგენოგრაფია — ხერხემლის კომპრესიული მოტეხილობების გამოვლენისთვის (VFA — Vertebral Fracture Assessment).

მკურნალობა — წამლები

ოსტეოპოროზის ფარმაკოთერაპია მიზნად ისახავს მოტეხილობის რისკის შემცირებას ძვლის რეზორბციის შეფერხებით ან ძვლის ფორმირების სტიმულაციით (BNF 87, 2024; NICE NG146).

პირველი რიგის თერაპია

ბისფოსფონატები — ოსტეოპოროზის მკურნალობის საფუძველი. ისინი თრგუნავენ ოსტეოკლასტებს და ამცირებენ ძვლის რეზორბციას:

• ალენდრონატი 70მგ — კვირაში ერთხელ პერორალურად. პირველი არჩევანის პრეპარატი პოსტმენოპაუზურ ოსტეოპოროზში. მტკიცებულებები აჩვენებს ხერხემლის მოტეხილობის რისკის 50%-ით შემცირებას და ბარძაყის ყელის მოტეხილობის 40%-ით შემცირებას (NICE NG146). მიღების წესი: დილით, უზმოზე, 200 მლ წყლით, 30 წუთი არ დაწვეთ და არაფერი მიიღოთ.

კალციუმი და D ვიტამინი — ყველა პაციენტს ესაჭიროება ადექვატური მიღება:

• დექორალი კალციუმი — კალციუმის სუპლემენტაცია (1000-1200 მგ/დღეში კალციუმი საკვებით + სუპლემენტით)
• დეტრივიტი 1000სე — D ვიტამინის დაბალი დოზით სუპლემენტაცია
• დეტრივიტი 2000სე — D ვიტამინის ოპტიმალური შევსება (მიზნობრივი 25-OH-D ≥75 ნმოლ/ლ)
• დეტრივიტი ფორტე 5000სე — D ვიტამინის მძიმე დეფიციტის კორექციისთვის
• აქვადეტრიმი D3 — D3 ვიტამინი წვეთების ფორმით

მეორე რიგის თერაპია

დენოსუმაბი (Prolia) — RANKL მონოკლონური ანტისხეული, რომელიც 6 თვეში ერთხელ კანქვეშა ინექციით შეჰყავთ. გამოიყენება ბისფოსფონატების აუტანლობის ან უეფექტობის შემთხვევაში (NICE TA791).

ზოლედრონის მჟავა — ინტრავენური ბისფოსფონატი, წელიწადში ერთხელ. შესაფერისია პერორალური ბისფოსფონატების აუტანლობის ან ადჰერენტობის პრობლემის დროს.

რალოქსიფენი — სელექციური ესტროგენის რეცეპტორის მოდულატორი (SERM). ამცირებს ხერხემლის მოტეხილობის რისკს პოსტმენოპაუზურ ქალებში, თუმცა არაეფექტურია ბარძაყის მოტეხილობის პრევენციისთვის.

დამხმარე თერაპია

ტკივილის მართვა მოტეხილობის შემთხვევაში:

• ნუროფენი 200მგ — არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო, მსუბუქი-ზომიერი ტკივილისთვის
• დექსალგინი 25მგ — დექსკეტოპროფენი, ზომიერი-ძლიერი ტკივილისთვის
• არკოქსია 60მგ — ეტორიკოქსიბი, COX-2 სელექციური ინჰიბიტორი, ქრონიკული ტკივილისთვის
• არკოქსია 90მგ — უფრო ძლიერი ტკივილისთვის

ძვლის ჯანმრთელობის მხარდამჭერი:

• არკოკაფსი ომეგა-3 — ომეგა-3 ცხიმოვანი მჟავები, ანთების საწინააღმდეგო ეფექტით

მნიშვნელოვანი შენიშვნები:

• ბისფოსფონატების მიღების ხანგრძლივობა ჩვეულებრივ 5 წელია პერორალურ ფორმებზე, შემდეგ ფასდება „წამლის არდადეგის" საჭიროება (BNF 87, 2024)
• კალციუმისა და D ვიტამინის მიღება აუცილებელია ნებისმიერი ანტიოსტეოპოროზული თერაპიის ფონზე
• გლუკოკორტიკოიდების მიღებისას ოსტეოპროტექცია დაიწყეთ თერაპიის დაწყებისთანავე

ცხოვრების წესი

არაფარმაკოლოგიური ინტერვენციები ოსტეოპოროზის მართვის განუყოფელი ნაწილია:

ფიზიკური აქტივობა:

• წონის ტარების ვარჯიშები — სიარული, ცეკვა, კიბეზე ასვლა (კვირაში მინიმუმ 150 წუთი)
• წინაღობის/სიძლიერის ვარჯიშები — კვირაში 2-3-ჯერ (იზრდება ძვლის სიმკვრივე და კუნთოვანი ძალა)
• ბალანსის ვარჯიშები — ტაი-ჩი, იოგა (ამცირებს დაცემის რისკს 30%-ით) (NICE NG146)
• თავი აარიდეთ მაღალი დარტყმის ვარჯიშებს და მკვეთრ მოხრას

კვება:

• კალციუმით მდიდარი საკვები: რძის პროდუქტები, ბროკოლი, სარდინა, ბადემი, ტოფუ
• D ვიტამინით მდიდარი საკვები: ცხიმიანი თევზი (ორაგული, სარდინა), კვერცხის გული
• ადექვატური ცილა: 1-1.2 გ/კგ/დღეში
• თავი აარიდეთ ჭარბ მარილს, კოფეინს (>4 ფინჯანი/დღეში)

დაცემის პრევენცია:

• სახლის უსაფრთხოება: ხალიჩების მოცილება, კარგი განათება, მოაჯირი აბაზანაში
• მხედველობის რეგულარული შემოწმება
• სედატიური მედიკამენტების გადახედვა
• ორთოპედიული ფეხსაცმელი

თავი აარიდეთ:

• მოწევას (სრულად შეწყვეტა)
• ალკოჰოლის ჭარბ მიღებას

პრევენცია

ოსტეოპოროზის პრევენცია იწყება ბავშვობაში და გრძელდება მთელი ცხოვრების მანძილზე:

ბავშვობა და მოზარდობა (ძვლის პიკური მასის მაქსიმიზაცია):

• კალციუმით მდიდარი დიეტა
• რეგულარული ფიზიკური აქტივობა
• D ვიტამინის ადექვატური მიღება
• ბიოლანდი ჯუნიორი D3 — ბავშვებისთვის D ვიტამინის სუპლემენტაცია

ზრდასრულ ასაკში:

• რეგულარული ვარჯიში (წონის ტარების და სიძლიერის)
• ადექვატური კალციუმი (1000-1200 მგ/დღეში) და D ვიტამინი (800-2000 IU/დღეში)
• მოწევის შეწყვეტა
• ალკოჰოლის ზომიერი მოხმარება
• ჯანსაღი წონის შენარჩუნება

მაღალი რისკის პირებში:

• DEXA-სკრინინგი 65 წლის ზემოთ ქალებში და 70 წლის ზემოთ მამაკაცებში
• გლუკოკორტიკოიდების მინიმალური დოზით, მინიმალური ხანგრძლივობით გამოყენება
• სტეროიდების ≥3 თვით მიღებისას — ალენდრონატი 70მგ პროფილაქტიკური მიზნით (NICE NG146)

გართულებები

მკურნალობის გარეშე ოსტეოპოროზი იწვევს სერიოზულ გართულებებს:

მოტეხილობები:

• ბარძაყის ყელის მოტეხილობა — ყველაზე მძიმე გართულება; 20-30% პაციენტი იღუპება ერთ წელიწადში, 50% კარგავს დამოუკიდებელ მობილურობას (IOF 2023)
• ხერხემლის კომპრესიული მოტეხილობები — ქრონიკული ტკივილი, კიფოზი, სასუნთქი ფუნქციის გაუარესება
• კასკადური მოტეხილობები — ერთი მოტეხილობის შემდეგ მომდევნო მოტეხილობის რისკი 2-4-ჯერ იზრდება

ცხოვრების ხარისხის გაუარესება:

• ქრონიკული ტკივილი
• მობილურობის შეზღუდვა და ინვალიდობა
• დეპრესია და სოციალური იზოლაცია
• დამოკიდებულება სხვისი დახმარებაზე

თრომბოემბოლიური გართულებები — ხანგრძლივი იმობილიზაციის შედეგად (განსაკუთრებით ბარძაყის მოტეხილობის შემდეგ)

ხშირად დასმული კითხვები

რა ასაკიდან უნდა დავიწყო ოსტეოპოროზის სკრინინგი?

NICE-ის რეკომენდაციით, DEXA-სკრინინგი რეკომენდებულია 65 წლის ზემოთ ყველა ქალს და 70 წლის ზემოთ მამაკაცს. თუმცა, თუ გაქვთ რისკ-ფაქტორები (ადრეული მენოპაუზა, გლუკოკორტიკოიდების მიღება, მშობლის ბარძაყის მოტეხილობა), სკრინინგი უფრო ადრე, 50 წლიდანაც შეიძლება იყოს მიზანშეწონილი. ექიმთან კონსულტაცია გირჩევთ FRAX® რისკის შეფასებისთვის.

შეიძლება თუ არა ოსტეოპოროზის სრულად განკურნება?

ოსტეოპოროზი ქრონიკული დაავადებაა, რომლის სრულად განკურნება შეუძლებელია, მაგრამ ეფექტური მართვა შესაძლებელია. მკურნალობით შეიძლება ძვლის სიმკვრივის სტაბილიზება ან მცირედი გაზრდა, ხოლო მოტეხილობის რისკის 50-70%-ით შემცირება. მნიშვნელოვანია მკურნალობის მუდმივობა და ცხოვრების წესის კორექცია.

რა განსხვავებაა ოსტეოპენიასა და ოსტეოპოროზს შორის?

ოსტეოპენია (T-ქულა -1.0-დან -2.5-მდე) წარმოადგენს ძვლის სიმკვრივის შემცირების ადრეულ სტადიას, ანუ ოსტეოპოროზის „წინარე მდგომარეობას". ოსტეოპენიის დროს მოტეხილობის რისკი ზომიერად მომატებულია. ყველა ოსტეოპენია არ გადავა ოსტეოპოროზში — ცხოვრების წესის კორექცია, კალციუმი და D ვიტამინი ხშირად საკმარისია. თუმცა, FRAX® რისკი თუ მაღალია, ფარმაკოთერაპიაც შეიძლება დაინიშნოს.

რა გვერდითი ეფექტები აქვს ბისფოსფონატებს?

ბისფოსფონატები (ალენდრონატი) ზოგადად კარგად აიტანება. ხშირი გვერდითი ეფექტებია: საყლაპავის გაღიზიანება, გულძმარვა, მუცლის ტკივილი. იშვიათი, მაგრამ სერიოზული ეფექტებია: ყბის ოსტეონეკროზი (ძალიან იშვიათია პერორალური ფორმებით — 1:10,000-100,000) და ატიპიური ბარძაყის მოტეხილობა (ხანგრძლივი, >5 წელი მიღების შემდეგ). სწორი მიღების წესის დაცვა (ვერტიკალურ მდგომარეობაში, უზმოზე) მნიშვნელოვნად ამცირებს გასტროინტესტინალურ გვერდით ეფექტებს (BNF 87, 2024).

საკმარისია თუ არა მხოლოდ კალციუმისა და D ვიტამინის მიღება ოსტეოპოროზის დროს?

არა. კალციუმი და D ვიტამინი აუცილებელი, მაგრამ არასაკმარისი კომპონენტებია დადასტურებული ოსტეოპოროზის მკურნალობისთვის. ისინი წარმოადგენს მხოლოდ ფონურ თერაპიას, რომელზეც ემატება ანტირეზორბციული პრეპარატი (ბისფოსფონატი ან დენოსუმაბი). მხოლოდ კალციუმი და D ვიტამინი საკმარისია ოსტეოპენიის ან პრევენციის ეტაპზე, როდესაც FRAX® რისკი დაბალია (NICE NG146).

დასკვნა

ოსტეოპოროზი სერიოზული, მაგრამ მართვადი დაავადებაა. დროული დიაგნოსტიკა, ადექვატური ფარმაკოთერაპია (ალენდრონატი 70მგ, კალციუმი, D ვიტამინი) და ცხოვრების წესის კორექცია მნიშვნელოვნად ამცირებს მოტეხილობის რისკს.

მიმართეთ ექიმს, თუ:

• 50 წელს გადაცილებული ხართ და გაქვთ რისკ-ფაქტორები
• განიცადეთ მოტეხილობა მინიმალური ტრავმით
• შეამჩნიეთ სიმაღლის შემცირება ან პოზის ცვლილება
• იღებთ გლუკოკორტიკოიდებს 3 თვეზე მეტ ხანს

ნუ დაელოდებით პირველ მოტეხილობას — პრევენცია ყოველთვის უკეთესია, ვიდრე მკურნალობა. კონსულტაცია ენდოკრინოლოგთან ან რევმატოლოგთან დაგეხმარებათ ინდივიდუალური მკურნალობის გეგმის შემუშავებაში.