sertraline · INN
sertraline (sertraline) ხელმისაწვდომია საქართველოში 3 ბრენდის სახით. ქვემოთ მოცემული პროდუქტების ანოტაციები გადამოწმებულია ავტორიტეტული საერთაშორისო წყაროებიდან (BNF, EMA SmPC, NICE, DrugBank, WHO ATC) და ლოკალიზებულია ქართული ფარმაცევტული ბაზრისთვის.
სერტრალინი არის სეროტონინის შერჩევითი უკუმიტაცების ინჰიბიტორი (SSRI), რომელიც გამოიყენება დეპრესიის, შფოთვითი აშლილობების, ობსესიურ-კომპულსიური აშლილობის (OCD), პოსტტრავმული სტრესული აშლილობის (PTSD), სოციალური შფოთვითი აშლილობისა და პრემენსტრუალური დისფორიული აშლილობის სამკურნალოდ. პრეპარატი ზრდის სეროტონინის კონცენტრაციას სინაფსურ ნაპრალში მისი უკუმიტაცების დაბლოკვის გზით. სერტრალინი კარგად ატანადი, ეფექტური და ფართოდ გამოყენებული ანტიდეპრესანტია, რომელიც პირველი რიგის თერაპიად ითვლება მრავალი ფსიქიატრიული მდგომარეობისთვის (NICE CG90, BNF 87). საქართველოში ხელმისაწვდომია სხვადასხვა ბრენდის სახით, მათ შორის ასერტინი და სხვა გენერიკული პრეპარატები. ეფექტი ჩვეულებრივ ვლინდება 2-4 კვირის განმავლობაში.
სერტრალინი (INN: Sertraline) წარმოადგენს სეროტონინის შერჩევითი უკუმიტაცების ინჰიბიტორთა (SSRI) კლასის ანტიდეპრესანტს. იგი სინთეზირებული იქნა Pfizer-ის ლაბორატორიაში 1977 წელს და FDA-ს მიერ დამტკიცდა 1991 წელს სავაჭრო სახელწოდებით Zoloft®. ქიმიურად სერტრალინი წარმოადგენს ნაფთალინის წარმოებულს — (1S,4S)-4-(3,4-დიქლორფენილ)-1,2,3,4-ტეტრაჰიდრო-N-მეთილ-1-ნაფთილამინის ჰიდროქლორიდს.
SSRI კლასის პრეპარატებს შორის სერტრალინი გამოირჩევა შედარებით დაბალანსებული ფარმაკოლოგიური პროფილით. ტრიციკლური ანტიდეპრესანტებისგან განსხვავებით, სერტრალინი მინიმალურ აფინობას ავლენს მუსკარინულ, ჰისტამინურ და ადრენერგულ რეცეპტორებთან, რაც განაპირობებს მის უკეთეს ატანადობას (EMA SmPC).
სერტრალინი შეტანილია ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის ძირითადი წამლების ნუსხაში (WHO Model List of Essential Medicines), რაც ხაზს უსვამს მის მნიშვნელობას გლობალურ ჯანდაცვაში. პრეპარატი ხელმისაწვდომია ტაბლეტების და პერორალური ხსნარის ფორმით. გენერიკული ვერსიები ფართოდ ხელმისაწვდომია მას შემდეგ, რაც ორიგინალური პატენტის ვადა ამოიწურა 2006 წელს.
ფარმაკოლოგიურად, სერტრალინი ყველაზე პოტენციური SSRI-ია დოფამინის ტრანსპორტერის ინჰიბიციის თვალსაზრისით, თუმცა ეს ეფექტი კლინიკურად მნიშვნელოვანი ხდება მხოლოდ მაღალი დოზების დროს. ასევე აღსანიშნავია σ-1 რეცეპტორებთან მისი ურთიერთქმედება, რაც შეიძლება ხელს უწყობდეს ანქსიოლიზურ მოქმედებას.
სერტრალინის ძირითადი მოქმედების მექანიზმი ემყარება სეროტონინის (5-ჰიდროქსიტრიპტამინის, 5-HT) უკუმიტაცების შერჩევით ინჰიბიციას პრესინაფსურ ნერვულ დაბოლოებებში. პრეპარატი კონკურენტულად უკავშირდება სეროტონინის ტრანსპორტერს (SERT), რითაც ბლოკავს სეროტონინის უკუშეწოვას სინაფსური ნაპრალიდან პრესინაფსურ ნეირონში.
პირველადი სამიზნე — SERT: სერტრალინი მაღალი აფინობით (Ki ≈ 0.29 ნმოლ/ლ) უკავშირდება სეროტონინის ტრანსპორტერის ორთოსტერულ ადგილს. ეს იწვევს სეროტონინის კონცენტრაციის მომატებას სინაფსურ ნაპრალში, რაც აძლიერებს სეროტონინერგულ ნეიროტრანსმისიას.
მეორადი ფარმაკოლოგიური მოქმედება:
ადაპტაციური ცვლილებები: კლინიკური ეფექტის განვითარებისთვის საჭიროა 2-4 კვირა, რაც აიხსნება ნეიროადაპტაციური პროცესებით:
შერჩევითობა: სერტრალინს მინიმალური აფინობა აქვს ნორეპინეფრინის ტრანსპორტერთან (NET), მუსკარინულ ქოლინერგულ (M1-M5), ჰისტამინურ (H1), α1-ადრენერგულ და GABA რეცეპტორებთან, რაც განაპირობებს ანტიქოლინერგული, სედაციური და კარდიოვასკულური გვერდითი ეფექტების დაბალ სიხშირეს (BNF 87).
სერტრალინი ჩვენებულია შემდეგი მდგომარეობების სამკურნალოდ:
1. დიდი დეპრესიული აშლილობა (MDD) სერტრალინი წარმოადგენს პირველი რიგის თერაპიას ზომიერი და მძიმე დეპრესიის სამკურნალოდ (NICE CG90). ეფექტურია როგორც მწვავე ეპიზოდების მკურნალობისთვის, ასევე რეციდივის პროფილაქტიკისთვის.
2. ობსესიურ-კომპულსიური აშლილობა (OCD) დამტკიცებულია მოზრდილებში და 6 წელს ზემოთ ბავშვებში OCD-ის სამკურნალოდ. OCD-ისთვის ხშირად საჭიროა უფრო მაღალი დოზები, ვიდრე დეპრესიისთვის (EMA SmPC).
3. პანიკური აშლილობა აგორაფობიით ან მის გარეშე. თერაპია იწყება დაბალი დოზით პანიკური შეტევების საწყისი გამწვავების თავიდან ასაცილებლად.
4. სოციალური შფოთვითი აშლილობა (სოციალური ფობია) ეფექტურია სოციალური შფოთვის გრძელვადიანი მართვისთვის (NICE CG159).
5. პოსტტრავმული სტრესული აშლილობა (PTSD) დამტკიცებულია PTSD-ის სამკურნალოდ მოზრდილებში, განსაკუთრებით ქალებში უფრო მაღალი ეფექტურობით.
6. პრემენსტრუალური დისფორიული აშლილობა (PMDD) შეიძლება გამოყენებულ იქნას უწყვეტად ან მხოლოდ ლუტეინურ ფაზაში (ციკლის მე-14 დღიდან მენსტრუაციის დაწყებამდე).
7. გენერალიზებული შფოთვითი აშლილობა (GAD) თუმცა ეს ჩვენება ყველა ქვეყანაში არ არის ოფიციალურად დამტკიცებული, კლინიკურ პრაქტიკაში ფართოდ გამოიყენება off-label.
სერტრალინი ასევე გამოიყენება off-label პრემატურული ეჯაკულაციის, ბულიმიის, თმის გლეჯის აშლილობისა (ტრიქოტილომანია) და ზოგიერთი ქრონიკული ტკივილის სინდრომის სამკურნალოდ.
დეპრესია და OCD:
პანიკური აშლილობა, PTSD, სოციალური ფობია:
PMDD:
OCD (6–12 წელი):
OCD (13–17 წელი):
მსუბუქი-ზომიერი თირკმლის უკმარისობისას დოზის კორექცია არ არის საჭირო. მძიმე თირკმლის უკმარისობისას (GFR <30 მლ/წთ) მონაცემები შეზღუდულია, სიფრთხილეა საჭირო (BNF 87).
ღვიძლის დაზიანებისას სერტრალინის კლირენსი მნიშვნელოვნად მცირდება. მსუბუქი ღვიძლის უკმარისობისას — დოზის შემცირება ან დოზირების ინტერვალის გახანგრძლივება. მძიმე ღვიძლის უკმარისობისას — გამოყენება არ არის რეკომენდებული (EMA SmPC).
პრეპარატი მიიღება დღეში ერთხელ, დილით ან საღამოს, საკვებთან ერთად ან მის გარეშე. პერორალური ხსნარი უნდა განზავდეს მიღების წინ.
თერაპიის შეწყვეტა უნდა მოხდეს თანდათანობით, 1-2 კვირის განმავლობაში დოზის შემცირებით, მოხსნის სინდრომის თავიდან ასაცილებლად.
აბსორბცია: სერტრალინი კარგად შეიწოვება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან. ბიოშეღწევადობა დაახლოებით 44%-ია გამოხატული პირველი გავლის ეფექტის გამო. საკვები ზომიერად ზრდის აბსორბციის ხარისხს (Cmax იზრდება ~25%-ით). პიკური პლაზმური კონცენტრაცია (Tmax) მიიღწევა 4.5–8.4 საათში (EMA SmPC).
განაწილება: მოცულობა განაწილების (Vd) დაახლოებით 20 ლ/კგ-ია, რაც მიუთითებს ფართო ქსოვილოვან განაწილებაზე. პლაზმის ცილებთან შეკავშირება 98%-ს აღწევს, ძირითადად ალბუმინთან და α1-მჟავა გლიკოპროტეინთან.
მეტაბოლიზმი: სერტრალინი ინტენსიურად მეტაბოლიზდება ღვიძლში. ძირითადი მეტაბოლური გზაა N-დემეთილირება CYP2B6, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 და CYP3A4 ფერმენტებით. ძირითადი მეტაბოლიტი — N-დესმეთილსერტრალინი — 5–10-ჯერ ნაკლებად აქტიურია in vitro.
ელიმინაცია: ნახევარდაშლის პერიოდი (t½) შეადგენს საშუალოდ 26 საათს (22-36 სთ). N-დესმეთილსერტრალინის t½ არის 62-104 საათი. სტაბილური მდგომარეობა მიიღწევა დაახლოებით 7 დღეში. გამოიყოფა შარდით (40-45%) და განავლით (40-45%) მეტაბოლიტების სახით.
წონასწორული მდგომარეობა: მრავალჯერადი დოზირებისას სერტრალინის კონცენტრაცია თანდათანობით იზრდება და სტაბილური მდგომარეობა დგება 1 კვირაში. ფარმაკოკინეტიკა წრფივია 50-200 მგ დიაპაზონში.
უეცარი შეწყვეტისას შეიძლება განვითარდეს: თავბრუსხვევა, პარესთეზია ("ელექტრო შოკის" შეგრძნებები), გაღიზიანებულობა, გულისრევა, ინსომნია, ცოცხალი სიზმრები (BNF 87).
MAO ინჰიბიტორები (მოკლობემიდი, სელეგილინი, ლინეზოლიდი): აბსოლუტურად უკუნაჩვენებია ერთდროული გამოყენება — სეროტონინის სინდრომის მაღალი რისკი. სერტრალინის მოხსნის შემდეგ MAO ინჰიბიტორის დაწყებამდე საჭიროა მინიმუმ 14 დღე.
პიმოზიდი: უკუნაჩვენებია — QT გახანგრძლივების რისკი.
სხვა სეროტონინერგული საშუალებები:
ამ კომბინაციებისას სეროტონინის სინდრომის რისკი მომატებულია.
ვარფარინი და ანტიკოაგულანტები: სერტრალინი ზრდის სისხლდენის რისკს — საჭიროა INR-ის მონიტორინგი.
NSAID-ები და ასპირინი: გასტროინტესტინალური სისხლდენის მომატებული რისკი.
CYP2D6 სუბსტრატები: სერტრალინი ზომიერად აინჰიბირებს CYP2D6-ს, რამაც შეიძლება გაზარდოს მეტოპროლოლის, კოდეინის, ტამოქსიფენის კონცენტრაციები.
ფენიტოინი და კარბამაზეპინი: შეიძლება შემცირდეს სერტრალინის ეფექტურობა (CYP ინდუქცია).
ალკოჰოლი: არ არის რეკომენდებული ერთდროული მოხმარება — ცნს-ის დეპრესიის გაძლიერება (BNF 87).
FDA კატეგორია: C (ადრეული კლასიფიკაცია).
ორსულობის მესამე ტრიმესტრში SSRI-ების გამოყენება ასოცირებულია ნეონატალური ადაპტაციის სინდრომთან (ტრემორი, გაღიზიანებულობა, კვების სირთულეები) და პერსისტენტული პულმონალური ჰიპერტენზიის მცირე რისკის მომატებასთან. თუმცა, მკურნალობის შეწყვეტის რისკები (დეპრესიის რეციდივი) ხშირად აჭარბებს პოტენციურ რისკებს (NICE CG192).
პირველ ტრიმესტრში სერტრალინის გამოყენება არ ასოცირდება ძირითადი თანდაყოლილი მანკების მნიშვნელოვან მომატებასთან. SSRI-ებს შორის სერტრალინი ითვლება ერთ-ერთ ყველაზე შესწავლილ და შედარებით უსაფრთხო ვარიანტად ორსულობისას.
სერტრალინი მცირე რაოდენობით გადადის დედის რძეში. ჩვილის შრატში კონცენტრაცია, როგორც წესი, განუსაზღვრელია ან ძალიან დაბალი. NICE და BNF რეკომენდაციების მიხედვით, სერტრალინი ითვლება ლაქტაციის პერიოდში შედარებით სასურველ ანტიდეპრესანტად (BNF 87).
საქართველოს ფარმაცევტულ ბაზარზე სერტრალინი ხელმისაწვდომია შემდეგი ბრენდების სახით:
პრეპარატები გაიცემა ექიმის რეცეპტით. დოზირების ფორმები მოიცავს 25 მგ, 50 მგ და 100 მგ შეგარსულ ტაბლეტებს. პაციენტებს ერჩევათ არ შეცვალონ ბრენდი ექიმთან კონსულტაციის გარეშე, განსაკუთრებით სტაბილური მდგომარეობისას.
სერტრალინის სრული ანტიდეპრესიული ეფექტი ჩვეულებრივ ვლინდება 2-4 კვირის განმავლობაში, თუმცა ზოგიერთი სიმპტომი (ძილი, მადა, ენერგია) შეიძლება გაუმჯობესდეს უფრო ადრე. სრული თერაპიული ეფექტის შეფასებისთვის საჭიროა მინიმუმ 4-6 კვირა ადეკვატური დოზით. თუ 6-8 კვირის შემდეგ არ შეინიშნება გაუმჯობესება, ექიმს შეუძლია დოზის გაზრდა ან მკურნალობის შეცვლა (NICE CG90).
არა. სერტრალინის უეცარი შეწყვეტა შეიძლება გამოიწვიოს მოხსნის სინდრომი — თავბრუსხვევა, გულისრევა, პარესთეზია, ინსომნია, გაღიზიანებულობა. რეკომენდებულია თანდათანობითი შემცირება 2-4 კვირის განმავლობაში. თუ მძიმე მოხსნის სიმპტომები განვითარდა, შეიძლება საჭირო გახდეს კიდევ უფრო ნელი შემცირება (BNF 87).
მოკლევადიან პერიოდში სერტრალინი უფრო ხშირად ასოცირებულია მადის და წონის შემცირებასთან. თუმცა, გრძელვადიანი გამოყენებისას (6 თვეზე მეტი) ზოგიერთ პაციენტში შეიძლება აღინიშნოს ზომიერი წონის მომატება. SSRI-ებს შორის სერტრალინი ითვლება წონაზე შედარებით ნეიტრალურ პრეპარატად.
სერტრალინი ზოგადად კარგად ატანადია ხანდაზმულ პაციენტებში და არ საჭიროებს რუტინულ დოზის კორექციას მხოლოდ ასაკის გამო. თუმცა, ხანდაზმულებში მომატებულია ჰიპონატრიემიისა და სისხლდენის რისკი. რეკომენდებულია თერაპიის დაწყება დაბალი დოზით (25 მგ) და ელექტროლიტების მონიტორინგი (EMA SmPC).
თუმცა სერტრალინი ფარმაკოკინეტიკურად არ ურთიერთქმედებს ალკოჰოლთან, მათი ერთდროული მოხმარება არ არის რეკომენდებული. ალკოჰოლი აძლიერებს ცნს-ზე დამთრგუნველ ეფექტს, ამცირებს ანტიდეპრესანტის ეფექტურობას და ზრდის იმპულსური ქცევის რისკს. დეპრესიის დროს ალკოჰოლის მოხმარება თავისთავად აუარესებს მდგომარეობას.
სერტრალინი გამოირჩევა: (1) დოფამინის ტრანსპორტერის ზომიერი ინჰიბიციით, რაც შეიძლება სასარგებლო იყოს ანჰედონიისა და დაღლილობისას; (2) შედარებით მოკლე ნახევარდაშლის პერიოდით ფლუოქსეტინთან შედარებით; (3) ნაკლები წამლთაშორისი ურთიერთქმედებით ფლუოქსეტინსა და პაროქსეტინთან შედარებით; (4) ორსულობისა და ლაქტაციის დროს შედარებით უკეთესი უსაფრთხოების პროფილით. ეფექტურობით SSRI-ები მსგავსია, ხოლო არჩევანი ხშირად ინდივიდუალური ატანადობის, გვერდითი ეფექტების პროფილისა და თანმხლები მედიკამენტების საფუძველზე ხდება (NICE CG90).